Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности роста и развития организма детей с минимальными дисфункциями мозга (Обзор литературы) 10
1.1. Этиология и распространенность синдрома минимальных дисфункций мозга 10
1.2. Проявления синдрома минимальных дисфункций мозга 16
1.3. Методы коррекции нарушений деятельности организма детей с синдромом минимальных дисфункций мозга 29
Глава 2. Организация и методы исследования 38
2.1. Организация исследования 38
2.2. Методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка материалов 49
Глава 3. Морфофункциональные показатели детей 4-7 лет с синдромом минимальной дисфункции мозга и их динамика в процессе коррекции (Результаты собственных исследований) 50
3.1. Результаты исследования показателей физического развития 50
3.2. Результаты исследования развития сенсорной системы и двигательных качеств детей 4-7 лет с синдромом минимальных дисфункций мозга при различных режимах коррекции 62
3.3. Результаты оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной системы 78
Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Этиология и распространенность синдрома минимальных дисфункций мозга
- Методы коррекции нарушений деятельности организма детей с синдромом минимальных дисфункций мозга
- Результаты исследования показателей физического развития
- Результаты оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается тенденция к росту числа детей, отнесенных с рождения к II (50—70%) или Ш группе здоровья (до 40%)). Истоки многих хронических патологических состояний у взрослых берут начало в пери- и неонатальном периоде [В.Р. Кучма с соавт., 1996; А.А. Баранов, 1999; М.А. Школьникова, 2000; Н.П. Котлукова с соавт., 2003 и др.]. В настоящее время особая значимость придается выявлению легких перинатальных поражений ЦНС, которые имеют стертую картину, с ростом организма и под влиянием провоцирующих факторов среды приобретают прогредиентный характер [Н.С.Нагибина с соавт., 2001; Е.В. Лукина, 2002]. К числу таких «легких поражений» относят синдром минимальной дисфункции мозга (МДМ), проявляющийся незначительными нарушениями и отклонениями в работе мозга, на фоне которых наблюдаются трудности школьного обучения, нарушения поведения, различные невротические реакции и неврозоподобные состояния [О.В. Халецкая с соавт., 1995; Б.Р.Яременко с соавт.,1999; Е.В.Лукина с соавт., 2003]. Эти нарушения с трудом диагностируются и носят обратимый характер [Л.В. Хрулева, 2002], поэтому их относят к пограничным состояниям, а дети с данным синдромом, как правило, не состоят на диспансерном учете и не получают адекватной помощи.
Особенно важное значение наличие минимальных дисфункций мозга приобретает на начальном этапе обучения в школе, когда у детей напряжение адаптивных механизмов возрастает. По данным ряда авторов, более чем для 20%) учащихся начальных классов характерно наличие школьных трудностей (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), около 40% детей составляют группу риска по данному состоянию, что определяет высокую социальную значимость решения проблемы ранней диагностики и адекватной коррекции отклонений в развитии детей с минимальными дисфункциями мозга [В.Р.Кучма с соавт., 1994; Л.А.Жданова, 1990;
М.М. Безруких, 2000; Л.В. Хрулева, 2004 и др.].
Акцент на успешности обучения детей с МДМ в школе сделал коррекцию выявляемых нарушений уделом педагогов и психологов, недостаточно внимания уделяется изучению развития сенсорной системы, оценке состояния сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции у детей с МДМ, а также методам коррекции отклонений в их развитии [Т.Н. Осипенко с соавт., 1993; А.В. Симонова с соавт., 2001; Букейр Айдрус Зейн Али, 2003].
Использование только медикаментозных средств не позволяет достичь успеха в коррекции выявляемых у детей с наличием синдрома МДМ нарушений, нередко имеются противопоказания к их использованию [А.Ю.Ратнер, 1990; Б.Р.Яременко с соавт., 1999; Е.В.Лукина, 2002; Ю.И. Барашнев, 1997, 2002; A. Garson et al., 1993]. В этой связи особую актуальность приобретает разработка и физиологическое обоснование новых немедикаментозных методов коррекции проявлений МДМ у дошкольников, базирующихся на использовании комплексного подхода к оценке соматического и нервно-психического статуса детей с МДМ [Т.Н. Осипенко, 1989, 1995; Л.В. Хрулева, 2004; М.М. Безруких с соавт., 2005 и др.]. В частности, недостаточно изучены эффекты применения биологически активных добавок к пище, воздействия на рефлекторно-сегментарные зоны и биологически активные точки с помощью рефлексотерапевтических устройств.
Вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить влияние различных методов коррекции на морфофункциональное состояние организма детей 4-7 лет с минимальными дисфункциями мозга.
Задачи исследования:
1. Определить особенности динамики физического развития, развития сенсорной системы и двигательных навыков у детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга.
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, физическую работоспособность и толерантность к гипоксии у детей 4-7 лет с минимальными дисфункциями мозга при различных методах коррекции.
Выявить особенности вегетативного статуса и механизмов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга и дать оценку воздействия на них различных методов коррекции.
Научная новизна. Впервые выявлены особенности развития сенсорной системы и двигательных навыков у детей 4-7 лет с минимальными дисфункциями мозга, характеризующиеся отставанием в развитии функций верхних конечностей, зрительного и осязательного восприятия.
Установлены особенности регуляции ритма сердца у детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга, заключающиеся в доминировании надсегментарного уровня регуляции при снижении общей мощности спектра и доли высокочастотного диапазона спектра по сравнению со здоровыми детьми. Определено, что вегетативный статус более 50 % детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга характеризуется наличием выраженной симпатикотонии и нарушениями вегетативного обеспечения деятельности, преимущественно по избыточному типу.
Показано, что коррекционные воздействия на сегментарном уровне нервной системы с использованием рефлексотерапевтических устройств, биологически активных веществ, упражнений для развития мелкой моторики приводят к нормализации темпов развития сенсорной системы и двигательных навыков, вегетативного обеспечения деятельности, снижению активности надсегментарного уровня регуляции ритма сердца у детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Результаты исследования дополняют данные возрастной физиологии об особенностях физического развития, развития сенсорной системы и двигательных навыков у детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга. Раскрыты особенности вегетативного статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции у детей 4-7 лет с минимальными дисфункциями мозга.
Физиологически обосновано включение в программу реабилитации детей дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга коррекционных воздействий на сегментарном уровне нервной системы с использованием рефлексотерапевтических устройств, биологически активных веществ и упражнений для развития мелкой моторики.
Полученные результаты внедрены в работу специализированных детских дошкольных образовательных учреждений г. Челябинска: МДОУ №181, 364, 403; используются в учебном процессе при преподавании курсов возрастной физиологии и реабилитации на кафедре физической и психической реабилитации Южно-Уральского государственного университета, кафедре лечебной физкультуры, спортивной и восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Челябинской государственной медицинской академии; кафедре дошкольной педагогики Челябинского государственного педагогического университета.
Положения, выносимые на защиту:
Дети дошкольного возраста с минимальными дисфункциями мозга по сравнению со здоровыми детьми характеризуются более низким уровнем физического развития, развития сенсорной системы и двигательных навыков, в наибольшей степени - зрительного и тактильного восприятия, функций верхних конечностей.
Особенностями функционального состояния сердечно-сосудистой системы дети дошкольного возраста с наличием синдрома минимальных
дисфункций мозга являются более низкий уровень физической работоспособности и толерантности к гипоксии, избыточное вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленное доминированием надсегментарного уровня регуляции и снижением в два раза доли высокочастотных колебаний ритма сердца по сравнению со здоровыми детьми.
3. Применение биологически активных добавок, воздействий на сегментарном уровне нервной системы с применением рефлексотерапевтических устройств, мазей и бальзамов, упражнений для развития мелкой моторики повышает эффективность реабилитации детей с минимальными дисфункциями мозга.
Апробация результатов работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международных научных конференциях «Оздоровительные технологии XXI века» (Челябинск, 2002) и «Сотрудничество и инновации в физической культуре и спорте: проблемы и перспективы, актуальные проблемы современной реабилитологии» (Челябинск, 2006), V Российском научном форуме по реабилитации и спортивной медицине (Москва, 2005), Общероссийской научной конференции с международным участием Российской академии естествознания «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005), региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы специального (коррекционного) образования» (Челябинск, 2003) и «Модернизация общего и профессионального образования» (Челябинск, 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в лицензированных ВАК изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, трех глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы (219 источников, в том числе 49 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками и 25 таблицами.
Этиология и распространенность синдрома минимальных дисфункций мозга
Для большинства стран характерны высокие стабильные цифры различных психоневрологических расстройств, в том числе минимальных дисфункций мозга [Ю.И. Барашнев с соавт., 1981; Ю.И. Барашнев, 1994 и др.] Это связано с тем, что перенесенная ребенком гипоксия оставляет свои следы в центральной нервной системе, которые проявляются при провоцирующих состояниях (гипертермия, инфекция, стресс, повышенная умственная нагрузка и др.) [Ю.И. Барашнев, 2002].
Дети с неврологическими нарушениями, независимо от степени их тяжести, представляют значительный медико-социальный «груз» для общества. Как правило, у них имеются различные психоневрологические нарушения, ситуация обычно усложняется в школьном возрасте: возникают трудности в обучении, взаимоотношениях со сверстниками и др. [Ю.И. Барашнев, 2000]. Дети, требующие особого внимания взрослых, могут быть выявлены достаточно рано, однако система дошкольного воспитания не предусматривает широкого медико-психологического обследования детей [В.Р. Кучма с соавт., 1996]. Понимание истинных причин и механизмов школьных трудностей возможно только при учете морфофункциональной зрелости коры и регуляторных структур мозга, возрастных особенностей функционального развития когнитивных функций, системной организации новых видов деятельности, разработке критериев, позоляющих дифференцировать незрелость, недоразвитие или повреждение в системах регуляции психических функций [М.М. Безруких, 2000; Л.И. Переслени с соавт., 2000].
Подавляющее большинство современных исследований свидетельствует о том, что постоянно увеличивающаяся частота выявления отклонений в нервно-психическом развитии у детей раннего возраста является следствием воздействия перинатальных факторов [А.А. Баранов с соавт., 1999; Н.Н. Володин с соавт., 2000, 2003; S.M. Gauthier et al., 1999]. Каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий.
Частота регистрируемых случаев неврологических нарушений у детей первых лет жизни возросла от 27 до 60%, и пока нет тенденции к снижению [А.С. Буркова с соавт., 2003, 2004; Г.М. Савельева с соавт., 1999; Н.Н. Володин с соавт., 2001; B.S. Carter et al., 1998; М. Hack et al., 2000]. По данным А.Б. Пальчик с соавт. (1998) таких детей более 70% (712 на 1000). По его мнению, существенная разница в выявляемое перинатальных поражений мозга может быть обусловлена отнесением пограничных состояний нервной системы (в том числе - МДМ) к разряду патологических. В то же время, результаты клинико-нейрофизиологического исследования свидетельствовали о наличии почти у половины неврологически здоровых детей (44,3%) транзиторных физиологических изменений.
В зависимости от тяжести поражения и своевременности лечения может развиваться широкий спектр последующих психоневрологических и соматических расстройств [Н.С.Нагибина с соавт., 2001]. Так, детская инвалидность до 60% обусловлена патологией головного и спинного мозга [Е.С. Бондаренко с соавт., 1995].
Рост частоты перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) указывает на необходимость изучения их генеза, что является неотъемлемым условием для разработки методов ранней диагностики и коррекции [Б.А. Фоменко, 1995; И.И. Евсюкова, 1997; Б.А. Фоменко с соавт., 2002].
В последние годы придается особая значимость легким поражениям ЦНС. К числу таких «легких поражений» относят синдром МДМ - легкие нарушения и отклонения в работе мозга. Они имеют стертую картину, с трудом диагностируются и, как правило, носят обратимый характер [Л.В. Хрулева, 2002].
Считается, что распространенность синдрома МДМ значительно больше, чем иных хронических заболеваний. Ориентировочно в общей популяции дети с МДМ составляют от 10% до 20 % и более [Ю.И. Барашнев с соавт., 1981; Е.В. Лукина с соавт., 2003; И.А. Бочарова с соавт., 2004] и под влиянием провоцирующих факторов среды могут приобретать прогредиентный характер [Е.В. Лукина, 2002].
В некоторых регионах Российской Федерации и в Москве проведены исследования распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди учащихся начальных школ [В.Р. Кучма с соавт., 1994; В.Р.Кучма, И.П.Брязгунов, 1994; И.А.Бочарова с соавт., 2004], с использованием анкет для родителей и учителей из опросников М. Hersen (1984), D. Cohen (1989) и Т. Ollendick (1989). В.Р. Кучма с соавт. (1994, 1996) выявили, что от 15 до 21% учащихся начальных классов в обследованной выборке имели диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и около 40% составляли группу риска по данному состоянию. Данный синдром у мальчиков встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Эти данные практически совпадают с результатами наблюдений в Чехии и США [Z. Tresohlava, 1982; G. Thorley, 1984].
В настоящее время рассматриваются 3 блока причин синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: причины биологического характера; влияние окружающей среды; психосоциальные воздействия [В.Р.Кучма с соавт., 1996; D.M.Ross et al., 1982; СМ.McCormic, 1992; Н. Quay, 1988].
А.С. Буркова с соавт. (2003) выделяют четыре группы этиологических факторов перинатальных поражений нервной системы - гипоксические, дисметаболические и токсико-метаболические нарушения, последствия родовой травмы и перинатальных инфекционных заболеваний. Ведущим патогенетическим звеном служат гипоксия и гемодинамические нарушения различной степени тяжести [А.Ю. Ратнер, 1990; Н.С. Нагибина с соавт., 2001].
Генетическая концепция этиологии синдрома МДМ предполагает, что гиперактивность является разновидностью развития с врожденными характеристиками темперамента, биохимическими параметрами, низкой реактивностью центральной нервной системы. Низкая возбудимость центральной нервной системы предположительно объясняется нарушением в ретикулярной формации ствола мозга, что и вызывает двигательное беспокойство. Нарушенная функция генетически нормальной ретикулярной формации может быть обусловлена задержкой ее созревания до и после рождения. Так, А.А. Strauss et al. (1978) причиной синдрома считают повреждение мозговой ткани в первые годы после рождения. При ретроспективном изучении анамнеза этих детей выявляются различные нарушения в антенатальном развитии (осложненное течение родов у матери, различные заболевания в постнатальном периоде: энцефалит, черепно-мозговые травмы и др.).
Наиболее часто МДМ (73,7%) встречались у детей, рожденных женщинами со смешанным генезом невынашивания (их число составляет около 12,5%) [Р.И. Шалина с соавт., 2004]. Гипоксия плода наиболее часто встречается при наличии фетоплацентарной недостаточности [Г.М.Савельева, 1986; А.Ж.Оганесян, 1988; Е.А. Степанькова, 1990; Н.К. Никифоровский, 1993; Е.Н.Дьяконова, 1996; Л.А.Бабакова, 1997; В.М. Сидельникова, 1999; Н.А.Лазарева, 2000], при низком расположении плаценты [Т.А. Протопова, 2003].
Методы коррекции нарушений деятельности организма детей с синдромом минимальных дисфункций мозга
Среди многих этиологических факторов МДМ (наследственность, особенности внутриутробного развития, экологические условия, питание, условия жизни и т.д.) только один - гипоксия - оказывается общим. Таким образом, по существу, в каждом случае речь может идти об индивидуальном течении процесса и его коррекции [Ю.И. Барашнев, 1997].
Мозг новорожденных чрезвычайно нейропластичен и обладает огромными компенсаторными возможностями за счет использования миллионов синапсов, с их организацией в новые функциональные единицы, отвечающие требованиям внешней среды; вероятность восстановления тем больше, чем раньше начинается стимуляция [J.C. Moor, 1986; N. Lenn, 1987].
Если в остром периоде гипоксической энцефалопатии терапия в значительной мере является патогенетической и направлена на выживание, то в последующем терапия, направленная на восстановление функций нервной системы, в значительной мере носит эмпирический характер и в основном нацелена на стимуляцию мозговых структур [Ю.И. Барашнев, 2002]. В связи с этим в последние годы резко возрос интерес к динамике последующего постнатального изменения мозговых структур, подвергшихся гипоксическому воздействию, с целью осуществления обоснованной их коррекции.
Коррекция выявляемых отклонений у детей с МДМ должна быть комплексной. В ней помимо педиатра участвуют психолог, педагог, родители [В.Р. Кучма с соавт., 1996; Е.В. Лукина с соавт., 2003; M.S. Adams, 1983]. По мнению Ю.И. Барашнева [2002] основные усилия должны быть направлены на коррекцию тех органов и систем (сердце, легкие, почки и др.), которые обеспечивают жизнедеятельность и нормальное функционирование центральной нервной системы. В частности, особое внимание предлагается уделить оценке нарушений ауторегуляции кровоснабжения сократительной функции миокарда. В лечении детей с МДМ наиболее активно используется фармакотерапия [В.Р. Кучма с соавт., 1996; R.T. Brown, 1986; R.Q. Bar, 1988; G.L. August et al., 1989]. Благоприятный эффект наблюдается при применении психотропных препаратов, которые уменьшают гиперактивность ребенка, импульсивные нарушения поведения, увеличивают способность к концентрации внимания (что подтверждается результатами нейропсихологических тестов) и улучшает двигательную координацию в течение недель и месяцев [СЕ. Cunningham, 1985; L. Hechtman, 1985]. Из медикаментозных средств наиболее часто применяются ноотропы, биогенные стимуляторы, а в последнее время - нейтротрофические факторы, улучшающие метаболизм, микроциркуляцию и репаративные процессы в мозге [Ю.И. Барашнев, 1997,2000]. Считают рациональным применение метаболических и кардиотрофных препаратов: актовегина, L-карнитина, инозина [Л.В. Симонова с соавт., 2001; Букейр Айдрус Зейн Али, 2003], гомеопатических средств [И.А. Матвеева, 2003]. Однако, рандомизированное изучение ряда предлагаемых медикаментозных методов лечения отрицает ожидавшийся эффект воздействия [Ю.И. Барашнев, 2002]. Успешность коррекции при МДМ, по мнению М.М. Greenell (1987), достигается, если применяется педагогическая программа (когнитивно-поведенческий тренинг, воспитательные меры и др.); психотерапия ребенка и родителей; фармакотерапия. Реабилитация детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, помимо медикаментозной терапии включает комплекс немедикаментозных методов: физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, арома-, цвето- и музыкотерапии. Используя комплексный подход, а также своевременное назначение лечебных мероприятий, можно добиться хорошего эффекта в лечении данной патологии и улучшить качество жизни ребенка [Н.С.Нагибина с соавт., 2001]. А.Ю. Ратнер (1990] рекомендует дифференцированно использовать в комплексе лечения лечебную физкультуру для укрепления мышечного корсета, массаж, иглорефлексотерапию, физиолечение (электрофорез, парафин). Традиционными методами не всегда удается добиться успехов в лечении и реабилитации детей с МДМ. Применение медикаментозных средств зачастую имеет ограничения, что делает необходимым поиск физических факторов коррекции. Представляется актуальным комплексный подход к лечению и внедрение эффективных способов коррекции клеточного метаболизма [Е.С. Бондаренко с соавт., 1995]. В этой связи автором предлагается использование лазеротерапии, которая является универсальным регулятором микроциркуляции, процессов ПОЛ, улучшает регенерацию тканей [Е.С. Бондаренко с соавт., 1995].
Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает нормализующее влияние на основные функции ВНС, способствует нормализации тонуса мозговых сосудов, дает более быстрый и стойкий эффект при его использовании в комплексе с медикаментозными препаратами [Е.В. Лукина, 2002; Е.В. Лукина с соавт., 2003]. Е.Ю. Литвинова (2004) для коррекции функций ВНС и ССС рекомендует применять магнитопунктурное воздействие, ведущее к нормализации систем регуляции энергии и вегетативного гомеостаза.
Широко используют в восстановительном периоде лечебную физкультуру и массаж, в том числе и точечный. Отдельные его элементы включают в общую схему лечения с конца первой недели жизни, основной комплекс вводят несколько позже [Е.И. Капранова, 2000].
Необходимость применения различных методик лечебной физкультуры в восстановительном лечении детей с поражением нервной системы с самого раннего возраста не вызывает сомнения [Е.А. Гореликова с соавт., 2002]. Однако в процессе терапии возникает необходимость оценки правильности выбора, адекватности или эффективности тех или иных назначений, правильной трактовки динамики в неврологическом и соматическом статусе ребенка. Эти данные позволяют дать прогноз в отношении дальнейшего психомоторного развития ребенка, а также решить вопрос о целесообразности выбора лекарственных препаратов для комбинированной терапии в том или ином случае.
Показано положительное влияние при реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии ЦНС методики ЛФК, основанной на принципах рефлекторной гимнастики В. Войта и онтогенетически ориентированной методики «Баланс», что объясняется использованием основополагающих принципов локомоции, построенных на распрямляющих механизмах и рефлексогенных поступательных движениях, перенесении центра тяжести, от совокупности которых зависит успех поступательных движений [А.Л. Виркерман, 2003].
Результаты исследования показателей физического развития
Оценка вегетативного обеспечения деятельности ССС. Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. Для оценки вегетативного обеспечения использованы рекомендации по оценке результатов активной ортостатической пробы A.M. Вейна (2000).
В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем испытуемый медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кушетки. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это повторяют через минутные интервалы. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать.
Нормальное вегетативное обеспечение деятельности характеризуется следующими признаками: при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. В вертикальном положении иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. Субъективных жалоб нет.
При избыточном вегетативном обеспечении наблюдается: подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст., диастолическое давление при этом также повышается или остается на прежнем уровне; самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании; увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин, при относительно неизменном артериальном давлении.
При недостаточном вегетативном обеспечении деятельности выявляется преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после вставания. Диастолическое давление при этом может повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Другой вариант: во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается. Третий вариант - падение диастолического давления.
Анализ показателей гемодинамики проведен методом импедансной реографии при помощи сертифицированной компьютерной технологии "КЕНТАВР" фирмы «Микролюкс», г. Челябинск. Перед обследованием осуществлялись измерения длины и массы тела с вводом данных в компьютер.
Импедансометрия регистрирует изменения кровенаполнения (прирост электрической проводимости) в режиме пульса. В системе «Кентавр» регистрируется электрическая проводимость трех основных участков сосудистой системы человека: центра и двух участков периферии большого круга кровообращения. Пульсацию импеданса в центре регистрировали путем наложения ленточных электродов на шею и грудную клетку; на периферии - на голени (в верхней и нижней частях) и на большом пальце стопы. Анализ осуществлялся путем вычисления объема кровенаполнения за период одного выброса крови сердцем, и перераспределения этой пульсации по периферии - в крупных и мелких сосудах нижних конечностей.
Нами изучены показатели центральной и периферической гемодинамики в горизонтальном и вертикальном положении (проба активного ортостаза). Показатели сократимости и фазовой структуры сердечного цикла в наших исследованиях представлены следующими показателями: Хитер-индекс (ХИ, ед.) и фракция выброса (ФВ%).
Показатели производительности сердца представлены величинами ударного объема (УО, мл), частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), минутного объема кровообращения (МОК, л/мин), сердечного индекса (СИ, л/мин/м). О степени напряжения работы и кислородном запросе миокарда судили по величине коронарного индекса («двойное произведение») (ЧССхСАД):100.
Показатели периферической гемодинамики и сосудистого тонуса определялись по амплитудам реоволны сосудов пальца ноги (АРП, мОм), голени (АРГ, мОм), цифрам артериального давления.
Проведен спектральный анализ следующих показателей частоты сердечных сокращений, среднединамического давления, ударного объема, амплитуды реоволны сосудов пальца ноги. В каждом положении регистрировались за 500 ударов сердца (ЭКГ), автоматически регистрировались абсолютные значения параметров и их вариабельность по методу быстрого преобразования Фурье. Вариабельность (флюктуации) рассматривались как мера вегетативной (автономной) регуляции кровообращения. Мощность спектральной плотности (общая мощность спектра - ОМС, мс) (общая вариабельность R-R) анализировалась как функция частоты, показателем вариабельности служит среднеквадратическое отклонение продолжительности R-R-интервалов.
Анализ проведен в четырех диапазонах спектра: 1. ультра-медленные волны, самый низкочастотный диапазон (СНЧ) - до 0,025 Гц (отражает активность метаболической регуляции); 2. очень медленные волны (очень низкочастотный диапазон, ОНЧ) - 0,025 - 0,075 Гц, активность высших центров вегетативной регуляции; 3. медленные волны - низкочастотный диапазон (НЧ) (0,075 - 0,15 Гц) - отражают активность симпатического отдела ВНС; 4. высокочастотные волны (ВЧ) - 0,15-0,5 Гц - влияние парасимпатического отдела ВНС. При расчете величин мощности использовалась фильтрация спектра 60%. Это осуществлено для того, чтобы выявить и проанализировать только пиковую активность в спектрах [А.А.Астахов с соавт., 2002; А.Р.Сабирьянов, 2004, 2005].
Результаты оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной системы
Показатели функционального состояния кардиореспираторной системы оценивались по результатам импедансной реографии, проб Штанге и Руфье; состояние вегетативной нервной системы - с помощью расчета вегетативного индекса Кердо для определения исходного вегетативного тонуса, определялось вегетативное обеспечение деятельности ССС по реакции показателей гемодинамики на ортопробу и путем проведения спектрального анализа показателя ритма сердца.
Как видно из представленных в таблице 16 результатов, показатели центральной и периферической гемодинамики детей 4 лет с МДМ (1-я и 2-я гр.) соответствовали возрастным нормам и не имели достоверных различий с группой контроля - как в исходном, так и в вертикальном положении. Можно отметить, что показатель ударного объема при отсутствии достоверных различий был на 10% больше у детей контрольной группы. Показатель двойного произведения во всех группах соответствовал среднему уровню.
Рассматривая первичные реакции гемодинамики на ортопробу, связанные с изменением тонуса сосудов нижних конечностей, следует отметить менее выраженную реакцию сосудов голени и пальца ноги детей 1-й и 2-й групп по сравнению с группой контроля. Так, снижение АРГ у них составило 12,7% (в среднем на 17,8±2,04 мОм), снижение АРП 17,8% (в среднем 20,6±1,95 мОм), в группе контроля 19,3 % (25,1 ±1,45 мОм) и 34,4 % (40,1±2,12 мОм) соответственно. Подобное повышение тонуса сосудов нижних конечностей препятствует депонированию в них крови и вызванного этим снижения ударного объема. Как следует из полученных результатов, ударный объем снизился у здоровых детей на 22,9% (6,1±0,36 мл), в контрольной группе на 30,2% (7,3±0,45 мл). Компенсаторное повышение ЧСС составило у детей с МДМ (1-я и 2-я гр.) 24,80 % (в среднем 23,5±1,09 уд/мин), у здоровых 22,80 % (21,1±0,9 уд/мин). При анализе индивидуальных реакций ортостатическую пробу у детей с МДМ мы выявили некоторое рассогласование в реакциях показателей периферической гемодинамики: например, незначительное снижение показателя АРП. Такая реакция мелких сосудов приводила к депонированию крови в нижних конечностях и снижает величину венозного возврата, и в связи с этим - величину УО. Компенсаторной реакцией являлась тахикардия в вертикальном положении (выявлена у 40 % детей 1-й и 2-й группы). Такая реакция рассматривается как нарушение вегетативной регуляции деятельности ССС [A.M. Вейн, 2000]. В этой связи интерес представляют представленные в таблице 17 результаты показателей ВРІК и ИН. Таблица 17 Показатели исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности детей 4 лет (М±т) Примечание: - достоверность различий между показателями в положении лежа и стоя прир 0,05; при р 0,01. Показатели ВИК во всех группах свидетельствуют о симпатикотонии, что считается характерным для детей дошкольного возраста. Достоверных различий между группами не выявлено. Показатель ИН также не имел достоверных различий и характеризует удовлетворительное состояние адаптации ССС. Переход в вертикальное положение сопровождался возрастанием влияния симпатического отдела ВНС, показатель ВИК достоверно увеличился во всех группах (р 0,01), также увеличился ИН (р 0,05). В вертикальном положении между группами не было достоверных различий этих показателей. В то же время, характер индивидуальных реакций в сравниваемых группах существенно отличался. Нормальное вегетативное обеспечение деятельности выявлено только у 45 % детей с МДМ, в то время как у здоровых - в 70 %. Более 40 % детей с МДМ имели избыточное вегетативное обеспечение деятельности, в 2 раза больше, чем здоровые (23 %). По результатам ортопробы было выявлено, что у 4-летних детей с МДМ в положении стоя показатель АРП был выше на 20 %, чем у здоровых детей, показатель АРГ на 15 % выше (соответственно, тонус сосудов ниже), что свидетельствует о менее экономной реакции показателей центральной гемодинамики, и, соответственно, меньшей ортоустойчивости детей с МДМ. Полученные результаты согласуются с результатами изучения статокинетической устойчивости детей на основании пробы Ромберга и проба ходьбы Фукудо. В таблицах 18 и 19 представлены результаты изучения деятельности ССС и ВНС 5-летних детей с МДМ. В положении лежа не было выявлено достоверных различий изучаемых показателей ССС. Переход в вертикальное положение приводил к снижению показателей АРП, АРГ и ударного объема, повышению ЧСС (табл. 18). Большие сдвиги показателей центральной гемодинамики (УО, ЧСС) наблюдались во 2-й группе - 25 % и 30 %, в то время как в 1-й и 3 й группах соответственно 21 % и 19,5 % (УО) и 21 % и 23 % (ЧСС). Можно отметить одинаковую направленность изменений показателей 1-й основной группы и здоровых детей. Степень возрастания показателя ДП более высока во 2-й группе (27,7 %), что характеризует большую напряженность деятельности миокарда детей этой группы в ответ на ортостатическую пробу. Анализ реакций ССС в ответ на переход в вертикальное положение позволил констатировать, что при ортопробе у детей с МДМ 2-й группы и в более старшем возрасте (5 лет) сохранялись дезадаптивные реакции со значительным снижением УО и повышением ЧСС. Обращает на себя внимание и больший прирост у них показателя систолического давления. Вероятно, это является компенсацией недостаточного повышения тонуса мелких сосудов в вертикальном положении (14% против 30% в 1-й гр. и 39% в 3-й гр.) и согласуется с реакцией крупных сосудов (по показателю амплитуды реоволны сосудов голени). В 1-й группе реакции показателей центральной и периферической гемодинамики на ортостаз были близки к их динамике в контрольной группе (рис. 19).
