Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия (Аветисов Э.С., 1968). Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Белозеров А.Е., 2005; Плисов И.Л., 2011; Brooks S.E., 1997).
Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса (Хватова Н.В., 2008; Saw S.M. et al., 2003).
Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % (Шпак А.А. с соавт., 2002; Шамшинова А.М., 2006). Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста (Пильман Н.И. с соавт., 1969; Аветисов Э.С., 1987).
Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке каждого глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров (Шамшинова А.М. с соавт., 2002, Аветисов С.Э. с соавт., 2005).
До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50–70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы. Несмотря на широкое использование комплексных методов лечения амблиопии препаратами, улучшающими кровоснабжение глаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения. Важное место среди методов лечения в офтальмологии занимает лазерплеоптика (Аветисов Э.С., 1976; Федоров С.Н. с соавт., 1979, 1981; Гацу В.М. с соавт., 1990). В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией (Щуко А.Г., 1997; Короленко А.В., 2005).
Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток (Щуко А.Г., Пашковский А.А., 2006).
Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.
Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.
2. Установить изменение структурно-функциональных параметров у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.
3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.
4. Раскрыть неизвестные закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.
Научная новизна
Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.
Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам – ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии.
Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.
Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, колбочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.
2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия в сетчатке, проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометропической амблиопии.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании результатов анализа анатомо-функционального состояния и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазерплеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания.
Апробация работы
Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);
Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);
Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток – Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);
Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (184 источника на русском и 201 – на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.
