Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы профилактики осложнений, возникающих после экстракции зуба (обзор литературы)
1.1. Патофизиологические аспекты операционной травмы при экстракции зуба
1.2. Лечение и профилактика местных осложнений, возникающих после экстракции зубов
1.3. Альвеолопластика, как способ профилактики атрофии альвеолярных отростков челюстных костей
1.4. Резюме 31
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Материал и методы экспериментальной части исследования 31
2.2 Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных
2.3. Методики рентгенологического исследования плотности 40
костной ткани и определения степени атрофии альвеолярных отростков челюстей
2.4. Материал и методы статистической обработки данных 41
ГЛАВА 3. Патоморфологическая оценка процесса регенерации костной ткани экспериментальных животных после экстракции зубов
3.1. Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани и костного мозга
3.2. Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных
3.3. Результаты гистологического и морфометрического исследования препаратов челюстных костей в контрольной группе (кровяной сгусток)
3.4. Результаты исследования препаратов челюстных костей в первой основной группе («Тахокомб»)
3.5. Результаты исследования препаратов челюстных костей во второй основной группе («Индост Л»)
3.6. Резюме 84
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 87
4.1. Результаты рентгенологического исследования 90
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Лечение и профилактика местных осложнений, возникающих после экстракции зубов
- Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных
- Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных
- Результаты исследования препаратов челюстных костей во второй основной группе («Индост Л»)
Лечение и профилактика местных осложнений, возникающих после экстракции зубов
Последствиями операционной травмы при экстракции зуба являются прямые и непрямые повреждения тканей, как костной, так и связанных с ней тканей (ткани периодонта, пародонта, слизистая оболочка десны). Происходит разрыв кровеносных сосудов. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных кровеносных сосудов и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается, образуя сгусток. Вследствие нарушения кровоснабжения наблюдается гибель остеоцитов, отмирание части надкостницы и гибель ткани костного мозга стенок лунки. Погибшие остеоциты подвергаются лизису и окружающий их матрикс резорбируется остеокластами. Согласно данным литературы, таким образом, зона операционной травмы подготавливается к регенерации [106].
Особое значение придается развитию в костной ране гипоксии, и как следствие, нарушению проницаемости клеточных мембран, образованию дефицита макроэргических соединений и последующая гибель клеток. Течение этого процесса определяет степень некроза костных отломков в области лунки зуба. По мнению ряда авторов, распространенность зоны некроза зависит от силы травматического воздействия, степени расстройства кровообращения и образования «некрогормонов» в результате катаболического распада биополимеров [106, 111]. Этим продуктам распада придается большое значение как веществам, регулирующим репаративную регенерацию костной ткани [16, 104, 112]. Проникая в остеогенные клетки, они повышают активность их белоксинтетического аппарата и всей цепи биохимических реакций, ведущих к образованию воспалительного экссудата. Развитию его в немалой степени способствуют образующаяся после травмы гематома, мигрирующие сюда клетки крови и пролиферирующие клетки соединительной ткани (стромальные клетки костного мозга, клетки периоста, эндоста, гаверсовых каналов костных отломков).
Основу формирующегося после экстракции зуба регенерата составляют клеточные элементы и синтезируемые ими компоненты межклеточного матрикса. Клеточные элементы обеспечивают энергетические потребности синтетических процессов. Именно остеогенные клетки играют ведущую роль в заживлении лунки. Учитывая их ультраструктуру и функциональную способность, выделяют две основные группы клеток. К первой группе причисляют клетки, способные к активному фагоцитозу: моноциты, гистиоциты, макрофаги, хондрокласты, преостеокласты, остеокласты и мезенхимальные клетки; ко второй — фибробласты, хондробласты, хондроциты, остеобласты, остеоциты и эндотелиальные клетки, способные к продукции межклеточного вещества регенерата [105]. Если на первом этапе формирования костного регенерата биосинтез макромолекул межклеточного матрикса осуществляется преимущественно фибробластами, то в последующем эту функцию выполняют хондробласты, а затем и остеобласты.
Экстракция зуба, сопровождающаяся механической травмой, в данном случае является стимулятором клеточной активности, включающим ее адаптационно-защитные механизмы, ответственные за выработку необходимых для процесса регенерации веществ, в том числе и ферментов. Первый этап в образовании костного регенерата осуществляется за счет повышения ферментативной активности остеогенных клеток [5. 15, 132, 144]. Для этого процесса характерен рост активности ферментов, контролирующих окислительное дезаминирование щелочной фосфатазы и лизосомальных энзимов. Перекисное окисление липидов, характеризующееся включением кислорода в молекулы насыщенных липидов активизируется за счет ускорения окислительного дезаминирования биогенных аминов. Этому процессу предшествует повышенный выброс нейтрофилами в кровь токсических продуктов – кислорода, перекиси водорода, супероксидного и гидроксильного радикалов. Происходит понижение активности мембранно-связанных моноаминооксидаз, ингибирование антиоксидантной системы и дальнейшее усиление процессов перекисного окисления липидов. Дискоординация этих реакций ведет к нарушению течения регенерации костной ткани [11, 18, 44, 105, 107].
Ведущую играет накопление в крови и костном регенерате малонового альдегида и диеновых конъюгатов. Образующиеся при этом липоперекиси повышают синтез аденозинтрифосфорной кислоты, а гидроперекиси -активность циклогеназы, участвующей в биосинтезе простогландинов [13, 55, 103]. Накапливающиеся в ткани регенерата свободные радикалы кислорода способны разрушать гиалуроновую кислоту и коллаген, а также инактивировать антитрипсин и повышать в крови количества церулоплазмина и других белков «острой фазы». Такое название эти белки получили в связи с особой их реакцией на повреждение различных тканей, в том числе и костной. Развивающаяся после экстракции зуба острая фазовая реакция вызывает специфические изменения содержания белков крови.
Для создания более физиологических условий течения воспалительной реакции в костной ране некоторые исследователи считают, что необходимо повысить уровень продуктов перекисного окисления липидов и обмена биогенных аминов, нормализующих взаимоотношения про- и антиоксидантной системы, биогенных аминов и утилизирующих систем. Необходимо учитывать, что описанные процессы протекают на фоне сложных биохимических изменений в белковом, углеводном, жировом и минеральном обменах, существенные нейрогуморальные сдвиги и весь сочетанный комплекс которых получил название «травматическая болезнь» [19, 102, 114].
Далее заживление сопровождается образованием в периосте своеобразной остеобластической грануляционной ткани. Таким образом, на 5-12 сутки формируется соединительнотканный сгусток (именуемый при переломах кости «мозоль»). В эту фазу в костеобразующих элементах резко возрастает интенсивность белкового и фосфорно-кальциевого обмена, активность ферментов - трансаминаз и щелочной фосфатазы, участвующих в биосинтезе коллагена, гликозаминогликанов и минерализации формирующейся мозоли [22, 29, 106, 114]. В сыворотке крови значительно повышается биосинтез и распад А, В, гамма-глобулинов, возрастает содержание ионов фосфора, кальция [5, 12, 19, 44, 67, 117].
Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных
Несмотря на некоторые успехи в лечении больных с дефектами зубных рядов, его эффективность до настоящего времени остается еще низкой.
Лишенный зубов альвеолярный отросток быстро атрофируется, что ухудшает условия для последующего зубного протезирования. В связи с этим С.П. Мудрый разработал методику пломбирования лунок (после удаления зубов) особой пастой, что предохраняет альвеолярный отросток от быстрой и чрезмерной атрофии, создает оптимальные условия как для непосредственного, так и отдаленного съемного протезирования. Кроме того, сохранение высокой десны имеет и большое косметическое значение, особенно для лиц молодого возраста [92].
В так называемую «КГФ-пасту Мудрого» в качестве основных ингредиентов входят костная стружка, гипс и фибрин. Для приготовления 100 см3 порошка пасты берется: костной стружки или костной муки - 35 см3, фибринного порошка или сухой плазмы крови - 25 см3, гипса - 40 см3, пенициллина - 1,000,000 ЕД, полуторахлористого железа - 8 г.
Методика применения КГФ-пасты Мудрого: для пломбирования одной лунки зуба насыпают на стекло 1-1,5 см3 указанного порошка и замешивают его (шпателем для замешивания цемента) на крови, взятой шприцем из лунки сразу после удаления зуба. Кюретаж лунки производят по показаниям. Высушенную марлевым тампоном лунку заполняют (при помощи того же шпателя) приготовленной пастой, а затем пасту «утрамбовывают» марлевым тампоном до уровня десны. После произведенного заполнения лунки целесообразно оставить марлевый тампон на 3-4 мин под давлением прикуса.
Паста является хорошим средством при затяжных и повторных луночковых кровотечениях; в этих случаях для остановки кровотечения необходимо под анестезией удалить остатки сгустка крови и произвести кюретаж лунки, после чего запломбировать лунку по вышеописанной методике. В некоторых тяжелых случаях затяжных кровотечений, особенно при размозжении и разрыве краев лунки, целесообразно поверх заполненной пастой лунки наложить на 4-24 ч гипсовую повязку подобно гипсоблоку и создать полный покой ране (наложение подбородочной повязки, пращи и т. п.).
КГФ-паста служит также эффективным средством остановки лункового кровотечения у лиц с геморрагическими диатезами. Хорошие результаты применения КГФ-пасты получены при пломбировании лунок зубов, пораженных пародонтозом. При этом отсутствуют послеоперационные осложнения, сокращаются сроки заживления ран, а регенерация кости в лунке значительно ускоряется [7, 18, 44].
В 2004 г. появилось сообщение (Г.Н. Вишняк, Г.П. Вернадская) о положительном результате применения смеси амбена с гемостатической губкой в качестве профилактического средства в отношении возможного кровотечения из лунки и альвеолита [109].
С. И. Лысенко и В. И. Сердюков (1989) у больных с неотягощенным гематологическим анамнезом установили снижение количества и функциональной активности тромбоцитов, нарушение резистентности капилляров, гипокоагуляцию за счет снижения концентрации фибриногена и уменьшения активности коагулирующих факторов крови, а также фибринолитической активности тканей в области кровоточащей лунки. В результате применения альгинатного гемостатического тампона, содержащего тромбин и амбен, достигали окончательной остановки кровотечения [9, 58]. В.В. Шашкин (2010) с этой же целью заполняет лунки эмбриопластом и фиксирует его П- образным или 8-образным горизонтальным швом [23, 79].
Несмотря на то, что операция удаления зуба и является наиболее массовой и хорошо разработанной, выполнение ее бывает иногда технически весьма сложным делом даже для опытного хирурга, занимающегося челюстно-лицевыми операциями. Это объясняется многими факторами, среди которых главными являются наличие воспалительного тризма или рубцовой контрактуры нижней челюсти, затрудняющих достаточное освещение операционного поля и доступ к нему.
Профилактика альвеолита должна базироваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого рекомендуют: после удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба, сблизить края раны путем сжатия их пальцами, после одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба - наложить швы на края раны; если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны; ксли рана долго кровоточит, принять срочные меры к достижению полного гемостаза.
Для профилактики альвеолита после травматичного удаления зуба Г.Г. Мингазов и О.Е. Кузнецов (2006) рекомендуют заполнять рану аллогенной плацентарной тканью, формой и размером соответствующей лунке. Она ускоряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита [35, 56, 109]. А. М. Медяник (2007) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутрикостной или интралигаментарной анестезией анестетиками в корпускулярной упаковке (например, 4% раствора артикаина с адреналином 1:200000) сухую лунку заполнял гидрофобной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой глазной, гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит [49].
Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных
Проведенный с помощью экспотенциальной средней анализ пролиферативной активности костномозгового и соединительнотканного компонента регенерата позволяет оценить противовоспалительную и регенеративную активность в первой и второй основных группах как между собой, так и по сравнению с группой контроля. Согласно полученным данным, наибольшее расхождение (=19,545) показателей экспотенциальной средней при сравнительной оценке пролиферативной активности соединительнотканного компонента регенерата в первой и второй группах наблюдается в сроки 3-7 суток, наименьшее (=0,099) в сроки 30 суток (рис. 14). 9 7 5 7 30 Рис. 14. Сравнительное изменение экспотенциальных средних, оценивающих пролиферативную активность соединительнотканного компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб» и «Индост Л»)
Согласно полученным данным, наибольшее расхождение (=24,219) показателей экспотенциальной средней при сравнительной оценке пролиферативной активности костномозгового компонента регенерата в первой и второй группах наблюдается в сроки 30-60 суток, наименьшее (=0,405) сроки 3-7 суток (рис. 15).
. Сравнительное изменение экспотенциальных средних, оценивающих пролиферативную активность костномозгового компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб» и «Индост Л»)
Таким образом, введение в лунку удаленного зуба препарата «Тахокомб», вызывает наиболее выраженное повышение пролиферативной активности соединительной ткани на 3-7-е сутки. Влияние данного препарата на костномозговой компонент регенерата к 30-60-м суткам сопоставим с группой контроля, но значительно уступает по потенциалу группе с препаратом «Индост Л».
Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных АЧНЧ интактных крыс состоят из губчатой костной ткани, покрытой со стороны десны кортикальными пластинками компактной кости. Губчатая кость представлена широкопетлистой сетью тонких костных трабекул, в промежутках между которыми видны полости различной величины и формы, содержащие соединительную ткань с кровеносными сосудами и остеогенными клетками – остеобластами, которые присутствуют здесь в достаточно умеренном количестве. Изредка вокруг сосудов встречаются крупные многоядерные клетки – остеокласты, способные разрушать костную ткань. Внутри костных балочек в удлиненных костных лакунах видны тела клеток - остеоцитов, содержащие округлые светлые ядра без четко контурируемой цитоплазмы. Отростки этих клеток уходят из лакун по костным канальцам. Губчатая кость характеризуется неупорядоченным расположением остеоцитов. Размеры костных балочек в разных участках ткани неодинаковы, также как и величины костномозговых полостей (рис. 16).
Патоморфологическое исследование строения АЧНЧ крысы. Граница губчатой и кортикальной костной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20. В результате отложения кости объем полостей уменьшается, а при ее резорбции – увеличивается. Губчатая кость входит в состав межзубных и межкорневых перегородок. Снаружи губчатую кость покрывает равномерной толщины плотный кортикальный слой, представленный продольными пластинками и остеонами. В костных пластинках видны остеоциты, лежащие внутри лакун удлиненной формы, но встречаются также и более округлые, по-видимому, более позднего происхождения. Костные пластинки пронизаны костными каналами, содержащими малодифференцированную соединительную ткань и кровеносные сосуды, где также встречаются остеогенные клетки и остеокласты. Остеобласты в большом количестве концентрируются и во внутреннем слое надкостницы, покрывающей кортикальные пластинки со стороны десны. В костной ткани АЧНЧ за счет присутствия остеокластов и остеобластов постоянно происходят процессы резорбции и новообразования кости, которые динамически уравновешены на уровне физиологических потребностей данного участка кости, создавая необходимые условия для укрепления зубов. Следы перестроечных процессов постоянно встречаются в виде лакун или ниш, возникающих вследствие резорбции кости остеокластами и участков утолщений кости за счет новообразования её остеобластами.
Примечание: - достоверность отличий в сравнении с интактными животными, р 0,05 Вновь образованная костная ткань четко очерчивается базофильно окрашенными линиями склеивания от более старой части костной ткани. Определение объемной плотности костной ткани АЧНЧ (Vv) показало, что у интактных животных этот показатель достоверно не различается в исследованных участках альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) и находится в пределах 87,68 – 88,23% (табл. 2).
Результаты гистологического и морфометрического исследования препаратов челюстных костей в контрольной группе (кровяной сгусток)
При микроскопической оценке серийных срезов АЧНЧ на 3-и сутки после операции выявлены признаки гнойного воспаления с инфильтрацией костномозговых пространств и прилежащими к кости мягких тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 17).
Результаты исследования препаратов челюстных костей во второй основной группе («Индост Л»)
Через 1 месяц после удаления зубов, у пациентов 3 группы еще можно было различить контуры лунок (рис. 58). Тень молодой костной ткани определялась преимущественно в области их дна. Структура тканей, заполняющих лунку, была оптически однородна. У больных данной группы некоторое отставание в процессах регенерации отмечено после удаления зубов по поводу хронических периодонтитов. Рис. 58. ЦОПТ больной Б. Костные контуры лунки удаленного 36 зуба через 30 суток после операции
На ОПТГ, сделанных через 6 месяцев после операции, у большинства пациентов определялись участки мелкоочагового остеопороза. Однако, регенераты, заполняющие лунки удаленных зубов, имели высокую плотность и мелкоячеистую структуру. Отмечалась незначительная атрофия альвеолярных отростков челюстей у пациентов с единичным и множественным удалением зубов (рис. 59). Таким образом, по данным компьютерной обработки ЦОПТ, представленным в таблице 10, атрофия АЧНЧ и АОВЧ у больных второй основной группа («Индост Л») после удаления зубов на верхней и нижней челюсти наблюдалась во всех отделах зубных рядов, хотя она значительно менее выражена к сроку 6 месяцев по сравнению с данными обследования больных контрольной и первой основной группы («Тахокомб»).
Проведенное клинико-рентгенологическое исследование подтверждает возможность оптимизации репаративного остеогенеза после экстракции зуба с использованием препаратов «Тахокомб» и «Индост Л».
Полученные клинические данные позволяют рекомендовать в практику оба рассматриваемых лекарственных средства и целенаправленно применять их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки. Препаратом выбора при лечении альвеолита в условиях низкой гигиены полости рта может быть «Тахокомб», как наиболее эффективное средство, обеспечивающее надежную консолидацию кровяного сгустка и герметизацию лунки. Для профилактики атрофии костной ткани может быть рекомендован препарат «Индост Л».
В задачи нашего исследования входило несколько задач: в эксперименте на животных изучить патофизиологические особенности репаративного процесса при заживлении лунки удаленного зуба под кровяным сгустком; дать оценку активности клеток соединительной ткани и костного мозга с использованием индекса меченых ядер клеток после альвеолопластики различными материалами; провести анализ пролиферативной активности костномозгового и соединительнотканного компонента регенерата лунки удаленного зуба; определить свойства костного регенерата в основных и контрольной группах по морфологическим и стереометрическим показателям; оценить клинические перспективы использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л».
Результаты изучения патофизиологических особенностей репаративного процесса показали, что через два месяца после проведенной операции удаления зуба в костной ткани АЧНЧ животных всех опытных групп наблюдаются активные перестроечные процессы, сочетающие очаговую резорбцию костной ткани и активное ее новообразование. Эти явления наиболее выражены в зонах, окружающих место операции и значительно менее представлены на симметричной стороне нижней челюсти и на верхней челюсти в области зубов-антагонистов удаленного зуба. В кости вокруг зоны оперативного вмешательства достоверно снижается объемная плотность костной ткани, что, по-нашему мнению, является следствием атрофии костной ткани за счет уменьшения функциональной нагрузки и, возможно, за счет мобилизации неорганических компонентов кости в участок удаленного зуба, где идет активный остеогенез.
Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани по ИМЯК выявило, что у крыс контрольной группы этот показатель в области лунки удаленного зуба был меньше, чем у крыс из основных групп («Тахокомб» и «Индост Л»)..
Оценка клинических перспектив использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» показала, что под влиянием лечебной имплантации на фоне очаговой резорбции кости происходит активация новообразования костной ткани, выраженная по-разному в зависимости от вида использованного препарата. Наименьший остеостимулирующий эффект выявлен при изолированном использовании «Тахокомба». Этот факт свидетельствует о том, что содержащиеся препарате кальций и фосфор включаются в состав костной ткани не столько за счет роста своей концентрации в районе очага остеогенеза, а скорее, вследствие сложных биохимических процессов, для которых необходимы разнообразные биологически активные вещества. Подтверждением этого служат и полученные данные о более существенном остеогенном влиянии материала «Индост Л», содержащего композицию органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит кальция) компонентов в комплексе с другими веществами, задействованными в остеогенезе или помогающие ему косвенно.
С другой стороны, данные эффекты преобладали в сроки 30-60 суток, т.е. во время активного костеобразования, когда преимущества состава «Тахокомба» уже не играли существенной роли. На ранних сроках эксперимента в 3-7-14 суток в первой группе наблюдались наименее выраженные воспалительные реакции. Процессы рарефикации старой кости и активации репаративного остеогенеза в месте новообразования молодой костной ткани происходили плавно, чему во многом способствовало наличие в составе исследуемого препарата не столько коллагена, сколько антибактериального компонента – метронидазола, концентрированного фибриногена и тромбина.
Проведенное клинико-рентгенологическое исследование подтверждает возможность оптимизации репаративного остеогенеза после экстракции зуба с использованием препаратов «Тахокомб» и «Индост Л».
Этот результат позволяет считать оба исследуемых препарата перспективными для практического использования: «Тахокомб» для активной профилактики послеоперационных кровотечений и альвеолита, «Индост Л» с целью замедления атрофии альвеолярного отростка после операции удаления зуба.
Полученные клинические данные позволяют рекомендовать в практику оба рассматриваемых лекарственных средства и целенаправленно применять их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки. Препаратом выбора при лечении альвеолита в условиях низкой гигиены полости рта может быть «Тахокомб», как наиболее эффективное средство, обеспечивающее надежную консолидацию кровяного сгустка и герметизацию лунки. Для профилактики атрофии костной ткани может быть рекомендован препарат «Индост Л».
