Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Организация и методы исследования.. 39
2.1. Характеристика первой и второй групп футболистов, участвовавших в педагогическом эксперименте 39
2.2. Методы исследования 44
ГЛАВА 3. Педагогические технологии реабилитации футболистов 54
3.1. Ранний послеоперационный период 55
3.2. Период восстановления функции коленного сустава ... 60
3.3. Восстановительно-тренировочный период 78
3.4. Тренировочно-восстановительный период 84
ГЛАВА 4. Результаты педагогического эксперимента 87
4.1 Инструментальные методы исследований 87
4.2 Результаты выполнения двигательных тестов 101
ГЛАВА 5. Медико-педагогическая экспертиза и обсуждение результатов исследований 105
Выводы... 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 124
- Характеристика первой и второй групп футболистов, участвовавших в педагогическом эксперименте
- Ранний послеоперационный период
- Период восстановления функции коленного сустава
- Инструментальные методы исследований
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Футбол, по данным М.П.Лисицына [44], является одним из самых травмоопасных для капсульно-связочного аппарата видов спорта (р 0,01). Это мнение подтверждают также З.Г.Орджоникидзе и М.И.Гершбург [67], Башкиров В.Ф.[10-11], Франке К. [94], А.М.Ланда и Н.М.Михайлова [42] показали, что 91% спортсменов с разрывами крестообразных связок составляют футболисты.
Причина этих тяжелых повреждений связана с экстремальными нагрузками, которые испытывает капсульно-связочный аппарат коленного сустава (КС) футболиста: предельными сгибанием, разгибанием, ротационно-боковыми нагрузками при выполнении таких технических приемов, как мощные удары по мячу разными частями стопы, «подкаты», падения на газон, удары соперников по голени и коленному суставу. Такие нагрузки приводят к раннему изнашиванию связочного аппарата, и очередная травма, которую нужно рассматривать как провоцирующий момент, приводит к разрыву связки.
Следствием разрыва крестообразных связок является нестабильность КС, несовместимая с профессиональным футболом.
Методом выбора при лечении нестабильности КС, связанного с разрывами крестообразной связки, являются реконструктивные операции (как с использованием аутоткани, так и искусственных протезов) и послеоперационная реабилитация футболистов.
Известно, что длительные перерывы в тренировках, связанные с травмами, оказывают отрицательное влияние на спортивную карьеру футболистов. Вот, почему так остро стоит вопрос с сроках возобновления занятий спортом после артроскопических операций аутопластики крестообразных связок. Литературные данные об этих сроках противоречивы. Так, В.Н.Шубкин с соавт., [89] и В.Г.Голубев [19] называют срок от 2-х до 3-х месяцев, а З.Г.Орджоникидзе и М.И.Гершбург [67], D.Shelbourn & P.Nitz [165], W.Prentice [157] - от 4-х до 6-ти месяцев после операции. В связи с вышеизложенным, нам представляется весьма актуальным, провести настоящее исследование для оценки эффективности педагогических технологий послеоперационной реабилитации футболистов и оптимизации сроков возобновления их спортивной тренировки.
Артроскопическая аутопластика, казалось бы, открывает возможности ускорения послеоперационного восстановления, что особенно актуально для спортсменов (в частности, для профессиональных футболистов). В англоязычной литературе существует большое количество работ, посвященных реабилитации спортсменов после подобного рода операций (заметим, что работ, посвященных специально восстановлению футболистов мы в англоязычной научной литературе не нашли). Можно назвать такие имена исследователей, как Arnold & Shelbourn[104], Banovetz[105], Barber Westin[106], Burks[112], DeCarlo[116], Fu[119], Irrgang[128], Mangine&Kremchek[144], Noyes Frank& Barber Westin[150], Rebel [158] и др., но специальных научных исследований на русском языке, посвященных этому вопросу крайне мало, по существу, проблемы реабилитации спортсменов после таких операций разработаны весьма слабо. Можно назвать лишь статьи журнального типа З.Г.Орджоникидзе и М.И.Гершбурга[67], Т.Н.Налбандяна и В.А.Епифанова[61], В.Н.Шубкина с соавт.[89]. Отсутствует стройная, глубоко проработанная система методики педагогической технологии послеопера 5
ционной реабилитации спортсменов (в частности, футболистов, которые чаще других страдают от разрывов крестообразных связок).
Малоизученным, спорным представляется вопрос и о роли функционального коленного брейса (ФКБ) в послеоперационном периоде. Ряд исследователей (C.Beck[108], T.Branch [111] и др.) считают применение ФКБ оправданным, т.к. он защищает КС от микро- и макротравм и, частично разгружает его при выполнении упражнений и ходьбы. Другие авторы (З.Г.Орджоникидзе и М.И.Гершбург [67] и Т.Н.Налбандян и В.А.Епифанов [61] и др.) в своих работах об использовании ФКБ даже не упоминают. F.Cooc[115] в своих исследованиях показал, что применение ФКБ существенно снижает электрическую активность мышц бедра и голени, что отрицательно сказывается на сроках восстановления спортсменов. Сомнения в целесообразности применения ФКБ высказывают также Ramsly[159], J.Richmond [160] и др. Таким образом, в теме диссертации есть малоизученные, вызывающие споры между различными исследователями вопросы, что делает ее весьма своевременной и актуальной.
Целью нашего исследования является создание эффективной методики послеоперационной реабилитации футболистов после артроскопической аутопластики крестообразной связки.
Гипотеза: Артроскопические операции менее травматичны, чем артро-томические, поэтому так важно использовать это обстоятельство, чтобы сократить сроки послеоперационной реабилитации профессиональных футболистов. Важную роль при этом играют эффективные педагогические технологии реабилитации (выбор средств, их последовательность и сочетания, методика их применения, интенсивность и объем упражнений и пр.). По данным литературы не выяснено влияние на сроки реабилитации функциональ 6
ного коленного брейса (ФКБ), которые очень важны для футболистов. Изучение этих вопросов, по нашему мнению, позволит повысить качество физической реабилитации футболистов, сократить ее сроки и определить критерии допуска футболистов к начальному этапу тренировки.
Научная новизна нашей работы заключается в том, что впервые разработаны и научно обоснованы педагогические технологии физической реабилитации для представителей конкретного вида спорта - футбола, рассчитанные на подведение футболистов после артроскопической аутопластики крестообразной связки к начальному этапу спортивной тренировки. При этом использованы эффективные средства и методы реабилитации, ускоряющие сроки восстановления спортивной работоспособности, а также разработана система медико-педагогической экспертизы для определения показаний к возобновлению спортивной тренировки и предупреждения рецидивных повреждений связок и других осложнений.
Выявлено влияние функционального коленного брейса на восстановление спортивной работоспособности футболистов.
Объектом исследования является процесс изменения состояния профессиональных футболистов, проходивших курс послеоперационной физической реабилитации.
Предметом исследования является методика использования средств реабилитации после артроскопической аутопластики крестообразной связки.
Практическая значимость нашей работы заключается в возможности применения разработанной нами методики послеоперационной реабилитации специалистами по реабилитации (врачами и методистами ЛФК) в различных центрах спортивной реабилитации, врачебно-физкультурных диспансерах. Это должно повысить эффективность послеоперационной реабилитации футболистов, сократить её сроки и предупредить осложнения. Основные положения, выносимые на защиту:
- организация и методика физической реабилитации профессиональных футболистов, перенесших артроскопическую операцию аутопластики крестообразной связки;
- методика заключительной медико-педагогической экспертизы футболистов;
- обоснование оптимальных сроков восстановления спортивной работоспособности футболистов после артроскопиче-ской аутопластики крестообразной связки.
Характеристика первой и второй групп футболистов, участвовавших в педагогическом эксперименте
Нами были созданы педагогические технологии физической реабилитации, которые, на наш взгляд, в наибольшей степени обеспечивают сокращение сроков восстановления спортивной работоспособности футболистов. При этом мы одновременно поставили задачу оценить роль ФКБ в восстановлении функции оперированного сустава. Для реализации этих задач были отобраны футболисты, проходившие курс комплексной реабилитации в Московском научно-практическом центре спортивной медицины (МНПЦСМ) после артроскопической аутопластики крестообразных связок. Футболисты были разделены на две группы. В первой группе в ходе реабилитации футболистов, в отличие от второй группы, ФКБ не использовался. Педагогический эксперимент состоял в разработке комплексной методики физической реабилитации футболистов и сопоставлении её хода и результатов в обеих группах (с применением ФКБ и без него). За исключением ФКБ подбор средств и методов реабилитации в обеих группах был идентичен. Представляет интерес распределение обеих групп по возрасту, спортивной квалификации, игровому амплуа, характеру оперативных вмешательств. Сопоставление этих данных даст возможность научно обоснованно сравнить обе группы футболистов в ходе педагогического эксперимента. Таким образом, и в первой, и во второй группах преобладают футболисты средней линии (полузащитники), в целом составляющие 44,4% всех наших пациентов. На наш взгляд, это связано с большей физической нагрузкой во время игры, которую выполняют эти футболисты. Исследования С.А.Савина [74] показали, что полузащитники по показателям игровой нагрузки (максимальный, субмаксимальный, умеренный и легкий бег) превышают на 2-3% нападающих и на 6-7% защитников. Это отражается, по данным С.А.Савина, и на величине физиологических сдвигов: прирост пульса после игры у полузащитников достигает в среднем 92% против 78% у защитников и 85% у нападающих. Полузащитники отличаются игровым универсализмом, выполняя технические приемы, характерные и для защитников (подкаты, силовые отборы мяча) и для нападающих (сильные удары по воротам различной стороной стопы, через себя, в падении и пр.). Это приводит к более быстрому изнашиванию различных структур коленного сустава, в том числе и крестообразных связок. Условные сокращения: ПКС - изолированный разрыв передней крестообразной связки. М- повреждение мениска. Знаком «+» обозначены сочетанные повреждения соответствующих структур. Как видно из таблицы 10, изолированные повреждения крестообразной связки в первой группе составили 70,0%,а во второй группе - 75,0% всех повреждений. Таким образом, обе группы весьма незначительно отличаются по количественному составу, среднему возрасту, спортивной квалификации, игровым амплуа, характеру повреждений, что делает их вполне сопоставимыми при статистическом анализе. Для объективной научной оценки динамики восстановления функциональных показателей спортсменов, участвовавших в педагогическом эксперименте, мы использовали следующие методики: 1. Гониометрия коленного сустава. 2. Миотонусометрия четырехглавой мышцы бедра. 3. Динамометрия мышц сгибателей и разгибателей голени. 4. Линейное измерение окружности бедер на симметричном уровне. 5. Специальные двигательные тесты, оценивающие физические качества и двигательные навыки футболистов. 6. Методы математической статистики для обработки полученных результатов исследований. Вышеперечисленные методы функциональных исследований опорно-двигательного аппарата (линейные измерения, гониометрия, миотонусометрия, динамометрия, двигательные тесты) широко применяются в современной системе медицинской реабилитации (С.М.Миронов, М.Б.Цыкунов, [57]; М.Вейсс, А.Зембаты, [14] и др.). Гониометрия (рис.1) позволяет оценить главную функцию сустава - объем активных движений (в нашем случае в коленном суставе - сгибания и разгибания). Рабочая амплитуда в коленном суставе футболиста отличается максимальными показателями: многие технические приёмы требуют не только его полной активной, но и пассивной гибкости. Гониометрия позволяет контролировать темп ликвидации контрактуры коленного сустава в процессе реабилитации.
Ранний послеоперационный период
Как правило, после артроскопических операций с аутотрансплантацией изолированно поврежденной ПКС не наблюдается выраженной послеоперационной реакции воспаления в виде гемартроза, отеков и сильных болей, поэтому в большинстве клиник, где оперируют спортсменов, отказались от иммобилизации конечности. Для дренажа КС оставляют выпускники, которые через двое суток удаляют.
В некоторых клиниках после операции используют функциональный коленный брейс (ФКБ) (рис.4) с шарниром, позволяющим принудительно регулировать амплитуду движений в
КС (от 0 до 90), от которого в дальнейшем постепенно отказываются. В первой группе футболистов ФКБ не применялся.
Футболисты, у которых в раннем послеоперационном периоде и, частично, в периоде восстановления функции коленного сустава (в среднем до 3-х недель после операции) использовали ФКБ, составили вторую группу. Задачами реабилитации футболистов в раннем послеоперационном периоде, как для первой, так и для второй групп футболистов были: Купирование послеоперационного воспаления и возможных «перегрузочных» осложнений; Борьба со сгибательно-разгибательной контрактурой КС; Проприоцептивная стимуляция мышц бедра; Поддержание общей работоспособности спортсмена. Отказ от иммобилизации в послеоперационном периоде -новый важный шаг в развитии физической реабилитации, позволяющий избежать ее (иммобилизации) вредных последствий: быстрого развития рефлекторной атрофии мускулатуры бедра; сморщивания капсулы, сухожилий, образования спаек, на длительное время ограничивающих подвижность суставов; дистрофических изменений в гиалиновом хряще и подлежащей костной ткани, что может служить пусковым механизмом развития артроза; вынужденной гиподинамии спортсмена.
Отсутствие иммобилизации и раннее включение специальных упражнений позволяли нам предупредить формирование контрактуры КС, а это, в свою очередь, давало возможность в ранние сроки включать динамические упражнения для тренировки мышц бедра. Таким образом, существенно сокращались сроки реабилитации по сравнению с артротомическими типами операций, после которых используется длительная иммобилизация КС.
В целом, двигательная активность пациента на протяжении раннего послеоперационного периода (первые две недели) определялась состоянием зоны операции и общей реакцией организма на оперативную агрессию.
Средствами реабилитации в раннем послеоперационном периоде являлись физические упражнения (во второй группе в сочетании с использованием ФКБ).
Футболисты второй группы использовали ФКБ постоянно, как при выполнении физических упражнений, так и при отдыхе, включая ночной сон.
Мы создали собственную педагогическую технологию применения ФКБ: ограничители сгибания и разгибания ФКБ устанавливали примерно на 5-10 меньше максимально возможного объема движений в оперированном суставе, чтобы предупредить перенапряжение его капсульно-связочного аппарата при выполнении физических упражнений. В последующем амплитуду движений шарнирного соединения увеличивали каждые 2-3 дня вслед за увеличением предельной амплитуды сгибания оперированного КС. Футболисты передвигались только с костылями. С начала второй недели после операции назначалась легкая опора на ногу при ходьбе.
С первого дня после операции начинались занятия физическими упражнениями в палате. Выполнялись пассивные упражнения для КС 2 раза в день по 3-5 минут. Угол сгибания постепенно увеличивали до 100-90 к концу первой недели после операции. Помимо этого футболист выполнял изометрические напряжения мышц бедра длительностью 2-Зс. по 1 мин, повторяя их 3-5 раз в день. К 4-5 дню после операции они сменялись более длительными (по 6-8 с) напряжениями, с паузами на расслабление мышц длительностью 2-Зс. При отсутствии боли мышцы напрягались с максимальным усилием. Одновременно футболисты выполняли облегченные упражнения для голеностопного сустава, а также сгибание, отведение, разгибание и приведение в тазобедренном суставе. Для здоровых частей тела выполнялись общеразвивающие упражнения с целью поддержания общей работоспособности спортсмена.
Период восстановления функции коленного сустава
К концу раннего послеоперационного периода снимают кожные швы; отсутствует выраженная воспалительная реакция в зоне оперативного вмешательства; спортсмен передвигается с костылями или тростью, приступая на оперированную ногу; сохраняется умеренная сгибательно-разгибательная контрактура КС, гипотрофия и слабость мышц бедра; снижена общая работоспособность спортсмена. Задачами второго периода реабилитации для обеих групп футболистов было: Восстановление активной гибкости КС (полного активного сгибания и разгибания); Восстановление нормальной походки и адаптация футболистов к длительной и быстрой ходьбе; Тренировка силовой выносливости мышц бедра, ягодиц и голени; Восстановление общей выносливости кардио-респираторной системы футболистов; Психологическая реабилитация футболиста, внедрение в его сознание идеи быстрого и успешного возвращения в спорт. К началу второго периода реабилитации спортсмена выписывали из стационара и реабилитация продолжалась амбулаторно. При выборе средств физической реабилитации необходимо учитывать темп развития репаративно-регенеративных процессов. Начальная остеоинтеграция костных фрагментов "черенка" и его реваскуляризация требуют 2-3 месяца (см. главу 1), поэтому на протяжении указанного срока мы избегали интенсивных скоростно-силовых нагрузок, щадили разгибательный аппарат КС, а при планировании физических упражнений соблюдали принцип строгой постепенности. Главными средствами физической реабилитации во втором периоде являлись кинезо- и гидрокинезотерапия, различные виды массажа (классический ручной, вибро- и гидромассаж), отдельные виды физиотерапии. Ручной массаж проводился на протяжении всего этапа реабилитации прерывистыми курсами, по 10 процедур, с перерывами в одну неделю. При перегрузочных осложнениях использовались санирующие пункции, внутрисуставное и пероральное введение противовоспалительных препаратов; масляно-бальзамические повязки, втирание в болевую зону лечебных кремов, мазей, гелей (долгит-крем, диклофенаковая мазь, фастум-гель, траумель и пр.). Футболисты второй группы продолжали использование ФКБ в среднем до 3-х недель после операции в соответствии с рекомендациями оперировавшего хирурга. Использовались следующие организационные формы выполнения физических упражнений: Занятия в тренажерном зале для решения специальных задач реабилитации, длительностью до 1 - 1,5 часов; Общеразвивающие упражнения в тренажерном зале длительностью до 1 - 1,5 часов для здоровых частей тела; Физические упражнения в бассейне длительностью до 45-60 минут; Тренировки в ходьбе длительностью до 1 часа. Занятия специальными физическими упражнениями в тренажерном зале Мы проводили малогрупповые (4-5 чел.) или индивидуальные занятия с футболистами. Вводная часть длительностью 10-15 минут проводилась в исходных положениях (и.п.) лежа на спине, здоровом боку, животе, сидя, стоя на здоровой ноге. Выполнялись общеразвивающие упражнения (на развитие гибкости, силы и ловкости) для всех здоровых частей тела в чередовании с облегченными упражнениями для оперированной конечности с постепенным увеличением амплитуды. В основной части занятия (60-75 минут) выполнялись специальные упражнения для оперированной конечности: Изометрические напряжения мышц передней и задней поверхностей бедра с длительностью периода напряжения 6-8 с и расслабления 2-3 с. Количество повторений - до утомления; за время занятия изометрические упражнения повторяются 2-3 раза. Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) выполняются при непредельной амплитуде в КС (во избежание травмирования капсульно-связочного аппарата). Дозировка - до утомления. Разгибание голени на валике. Упражнение выполняется в медленном темпе, в преодолевающе-уступающе-удерживающем режиме, с максимальным напряжением ЧМБ в течение 3-5 с. при полном разгибании КС. Дозировка 1-2 мин.
Инструментальные методы исследований
Динамика восстановления сгибания коленного сустава в первой и второй группах представлена на рис.9.
В первой группе никаких затруднений в быстрой ликвидации контрактуры коленного сустава мы не наблюдали. Показатель «нормы» - 32,9±2,9 (показатель сгибания симметричного коленного сустава) был в этой группе достигнут уже к 5-6 неделе после операции. Во второй группе темп ликвидации контрактуры коленного сустава оказался более медленным. У трех футболистов второй группы (37,5%) контрактура оказалась настолько стойкой, что нам пришлось прибегнуть к постуральным упражнениям и пассивному сгибанию коленного сустава, чтобы её преодолеть. Полное сгибание коленного сустава во второй группе было достигнуто только к 7-й неделе после операции (на 1-2 недели позднее, чем в первой группе).Данные статистической обработки гониометрии оперированного сустава представлены в таблице .
Таким образом, на протяжение первых 7 недель после операции сохраняется статистически достоверное (Р 0,001) различие в темпе восстановления сгибания оперированного коленного сустава у футболистов двух групп.
Динамика сократительной способности четырехглавой м. бедра - важный показатель её функционального восстановления под влиянием кинезитерапии - отражена на рис.10.
У футболистов обеих групп оказались практически одинаковыми «стартовые» показатели сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, но в дальнейшем этот показатель более быстро восстанавливался у футболистов первой группы на протяжение 3-6 недель после операции. В дальнейшем показатели обеих групп значительно сблизились. Показателя «нормы» - 36,7±6,4 усл. ед. (сократительная способность четырехглавой мышцы здоровой ноги) обе группы достигли к 8-й неделе после операции.
Статистические показатели динамики сократительной способности четырехглавой мышцы бедра представлены в таблице 12.
Динамометрия проводилась нами с учётом сроков после операции, готовности футболистов к этому исследованию, когда сгибание оперированного коленного сустава достигало острого угла, отсутствовала боль при исследовании, и мы предполагали достаточный прогресс рапаративно-регенеративных процессов в зоне операции (не ранее 1,5-2 месяцев после операции). Раздельно исследовалась максимальная сила мышц сгибателей и разгибателей голени, которым принадлежит главная роль в стабилизации оперированного сустава. Затем вычислялся Индекс силы (отношение динамометрического показателя оперированной ноги к аналогичному показателю здоровой конечности). Динамика Индекса силы представлена в рис.11 и 12.
Как видно из рис.11, Индекс силы мышц разгибателей голени увеличивался быстрее на протяжении первых пяти месяцев послеоперационной реабилитации у футболистов первой группы. В первой группе 75% уровень Индекса силы (высчитывался от показателя здоровой конечности) достигнут был к 4-4,5 месяцам после операции. Во второй группе этот рубеж был достигнут на 0,5-1 месяц позднее.
Статистические показатели динамики Индекса силы мышц разгибателей голени представлены в таблице 13.
