Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Общее представление о распространенности, этиологии, патогенезе болезни Паркинсона 10
1.2. Основные клинические проявления болезни Паркинсона 11
1.3-Физическая реабилитация пациентов с болезнью Паркинсона ...16
1.3.1. Физические упражнения 17
1.3.2. Лечебный массаж 19
1.3.3. Физиотерапия 20
1.3.4. Метод биоуправления с обратными связями по различным физиологическим параметрам 21
1.4, Заключение 28
ГЛАВА 2. Характеристика контингента больных и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Характеристика методов исследования 32
2.3. Организация педагогического эксперимента 38
ГЛАВА 3. Разработка технологии применения метода биоуправления с обратной связью по стабилограмме у пациентов с болезнью Паркинсона 42
3.1. Организация кабинета биоуправления в условиях неврологической клиники 42
3.2. Показания и противопоказания к обучению методом биоуправления по стабилограмме 43
3.3. Кпинико-стабилографическое обоснование использования биоуправления по стабилограмме для обучения управления позой у пациентов с болезнью Паркинсона 44
3.4. Изучение эффективности различных средств биоуправления по стабилограмме у пациентов с болезнью Паркинсона 50
3.4.1. Изучение эффективности обучения произвольным управлением центра давления при использовании компьютерно-реабилитационной игры «Мячики» 50
3.4.2. Изучение эффективности обучения произвольным управлением центра давления при использовании компьютерно-реабилитационной игры «Фигурки по кресту» 58
3.4.3. Изучение эффективности обучения произвольным управлением центра давления при использовании компьютерно-реабилитационной игры «Кубики» 65
ГЛАВА 4. Программа физической реабилитации для больных паркинсонизмом с использованием метода биоуправления по стабилограмме 71
4.1. Общие принципы построения программы обучения движениям у пациентов с болезнью Паркинсона 71
4.2. Программа физической реабилитации для больных с начальными стадиями болезни Паркинсона 74
4.2.1. Методика занятий физическими упражнениями 74
4.2.2. Особенности использования метода биоуправления по стабилограмме 76
4.3. Программа физической реабилитации для больных со средней тяжестью болезни Паркинсона 78
4.3.1. Методика занятий физическими упражнениями 78
4.3.2. Особенности использования метода биоуправления по стабилограмме 80
4.4. Программа физической реабилитации для больных с тяжелой стадией болезни Паркинсона 82
4.4.1. Методика занятий физическими упражнениями 82
4.4.2. Особенности использования метода биоуправления по стабилограмме 83
4.5. Изучение эффективности предложенной программы физической реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона 85
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 96
Практические рекомендации 99
Список литературы 103
Приложения 119
- Общее представление о распространенности, этиологии, патогенезе болезни Паркинсона
- Общая характеристика больных
- Организация кабинета биоуправления в условиях неврологической клиники
- Общие принципы построения программы обучения движениям у пациентов с болезнью Паркинсона
Введение к работе
Актуальность темы. Как известно, синдром паркинсонизма является одной из часто встречающихся форм патологии нервной системы, в основе которого лежат схожие клинические симптомы и патогенетические механизмы различной этиологии. Частота его колеблется в среднем 1 случай на 1000 человек в возрасте свыше 65 лет. С увеличением возраста частота его резко возрастает и достигает 1 случай на 100 человек в возрасте старше 75 лет [155].
Среди всех видов паркинсонизма наиболее распространенным является болезнь Паркинсона (БП), на долю которой приходится 80-82% случаев. Нередко причиной паркинсонизма является сосудистый процесс, нейроинфекция (эпидемический энцефалит), травма головного мозга, различные интоксикации центральной нервной системы. Это так называемый вторичный (симптоматический) паркинсонизм. Наконец, выделяют синдром «Паркинсонизм - плюс», возникающий на фоне различных наследственных и дегенеративных заболеваний ЦНС.
Основными клиническими симптомами паркинсонизма являются гипокинезия, ригидность и тремор покоя дистальных отделов конечностей. В настоящее время достигнуты определенные успехи в использовании заместительной медикаментозной терапии [116] и применении нейрохирургических стереотаксических операций при этой патологии [27, 94, 125]. Вместе с тем известно, что нарушение функции поддержания вертикальной позы (нарушение позного контроля), в отличие от других симптомов паркинсонизма (ригидности, брадикинезии, тремора покоя), плохо поддается специфической фармакотерапии и рядом авторов рассматривается в качестве самостоятельного симптома. Нарушения позы в свою очередь приводят к неустойчивости больных, особенно при незапланированных движениях, к спонтанным падениям, нарушениям походки [105, 107, 121, 142, 144, 146, 147]. Причем, по мнению многих клиницистов нарушения позы и склонность к падениям возможны при любых клинических формах паркинсонизма.
До настоящего времени механизмы постуральной неустойчивости у пациентов с БП точно не установлены.
Для повышения устойчивости пациентов с БП и снижения риска падения используется ряд мероприятий, среди которых важная роль принадлежит физическим упражнениям, направленным, прежде всего, на тренировку координации движений и функции равновесия. Однако эти лечебно-реабилитационные мероприятия не всегда отвечают требованиям, предъявляемым современной медицине. В последнее время, как в зарубежных, так и отечественных клиниках все большее распространение приобретает метод биоуправления, при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции общего центра давления (ЦД) на плоскость опоры. Данный метод позволяет обучать больного произвольно контролировать перемещение ЦД без потери равновесия в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ). Данные о применении этого метода у больных с БП немногочисленны (36, 63, 65). По литературным данным отсутствуют четкие представления о методиках тренинга и об их роли в комплексной реабилитационной программе больных с разными стадиями БП.
Гипотеза. Предполагается, что разработка технологии применения биоуправления по стабилограмме (СТГ) и внедрение ее на разных этапах программы физической реабилитации пациентов с разными стадиями БП будет способствовать повышению эффективности проводимой физической реабилитации этих больных
Цель работы заключалась в разработке технологии обучения произвольным управлением центром давления и изучению эффективности комплексной физической реабилитации с использованием этой технологии у пациентов с БП в стационарных условиях.
В соответствии с этим были сформулированы следующие задачи исследования:
1) Изучить особенности обучения с использованием КСИ у больных с разными стадиями заболевания;
Разработать программу физической реабилитации с включением метода биоуправления по СТГ для разных стадий заболевания;
Изучить эффективность разработанной программы физической реабилитации пациентов с БП в педагогическом эксперименте;
Предмет исследования - система физической реабилитации пациентов с БП.
Объектом исследования являлись пациенты с БП, обучавшиеся произвольному контролю вертикальной позы методом биоуправления по СТГ в условиях стационара.
Научная новизна.
Изучены клинико-стабилографические сопоставления, позволившие выявить особенности постуральных нарушений у больных с разными стадиями БП и обосновать использование метода биоуправления по СТГ у этой категории пациентов.
Впервые выявлены особенности формирования двигательного навыка произвольного управления позой у пациентов с разной тяжестью заболевания при предъявлении различных по сложности двигательных задач.
Впервые показано, что больные с тяжелыми стадиями болезни Паркинсона утрачивают способность к обучению общей стратегии управления позой, но сохраняют способность к формированию точных позных координации.
На основании полученных данных разработана технология обучения произвольного управления позой при разных стадиях БП с помощью КСИ;
Впервые разработаны программы физической реабилитации для больных разных стадий БП с включением метода биоуправления по СТГ и физических упражнений.
Практическая значимость работы.
Проведенное исследование расширило комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов с БП, доказав возможность и необходимость включения в него метода биоуправления по СТГ;
Показана возможность использования метода биоуправления по СТГ у пациентов с БП на разных стадиях заболевания.
Была разработана и внедрена в практику работы отделения нейрореабилитации НИИ неврологии РАМН программа физической реабилитации для пациентов с БП с использованием метода биоуправления по СТГ и физических упражнений. Разработанная программа может быть использована для восстановления пациентов с БП в лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Больные с разной тяжестью БП характеризуются разной степенью нарушения постурального контроля при спокойном стояниии, выявляемые как при клиническом (шкала PIGD), так и при стабилографическом исследовании (пробы с открытыми и закрытыми глазами, тест на устойчивость).
Успешность обучения произвольному перемещению центра давления (ЦД) с использованием компьютерно-стабилографических игр, основанных на использовании зрительной обратной связи по стабилограмме, различается у больных с разной тяжестью БП в зависимости от цели обучения.
Больные с легкой тяжестью БП одинаково успешно обучаются как общей стратегии управления позой, так и формированию точной позной координации, в то же время больные с более тяжелыми стадиями БП утрачивают способность обучения общей стратегии управления позой и сохраняют способность формирования точной позной координации.
Включение биоуправления по стабилограмме по разработанной технологии в комплексную реабилитацию больных с БП повышает эффективность проводимого лечения.
Общее представление о распространенности, этиологии, патогенезе болезни Паркинсона
Как известно, болезнь Паркинсона (БП) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев, которое было впервые описана Джеймсом Паркинсоном в 1817г. под названием «дрожательный паралич». По данным разных исследователей [15,26,32] распространенность БП колеблется от 65,6 до 187 случаев и в среднем составляет 100 случаев на 100 000 человек. Эта болезнь редко встречается в возрасте до 40 лет и её распространенность существенно увеличивается после 50 лет и достигает наибольшей величины в возрасте 70 - 79 лет (до 300 - 1800 на 100 000 населения). По данным Штока Н.Ф., Федоровой Н.В.[70] средний возраст больных к началу заболевания БП составляет 54,8+9,9 лет, причем наиболее многочисленной является возрастная группа от 51 до 70 лет.
Как отмечают Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. [25] и другие авторы [23, 79, 106] этиология БП остается недостаточно ясной. Выделяют семейные случаи с четко наследственной передачей заболевания [39], при этом, у многих больных обнаруживаются определенные преморбидные особенности личности. В то же время в результате эпидемиологических исследований, проведенных в США, было показано, что процент заболевших БП среди сельских жителей выше, чем среди городского населения. По мнению авторов, это можно объяснить широким употреблением в сельском хозяйстве пестицидов и химических удобрений. Таким образом, в настоящее время развитие БП рассматривается как результат сочетанного воздействия генетических [37] и экзогенных факторов [159,163]. Одним из экзогенных факторов, по мнению некоторых авторов [8, 122, 128], может быть психоэмоциональный стресс.
При БП максимальные изменения происходят в черной субстанции, которые приводят к истощению гранул меланина, являющегося источником тирозина, В свою очередь недостаток тирозина приводит к недостатку диоксифенилаланина (ДОФА) или ДОПА, который под действием ДОФА-декарбоксилазы переходит в допамин (ДА). Наибольшее количество ДА в норме содержится в хвостатом ядре, куда он поступает из черной субстанции. При паркинсонизме нарушается баланс ДА и ацетилхолина в подкорковых образованиях с преобладанием последнего. Дисбаланс нейротрансмиттеров между моторной корой - базальными ганглиями - моторной корой способствует прогрессивной гибели нейронов компактной части черной субстанции [1]. Эти нейроны в норме секретируют ДА, который играет роль в обеспечении быстрого и плавного выполнения хорошо выученного движения. Почему погибают именно клетки черной субстанции неизвестно, хотя генетическая предрасположенность рассматривается в качестве одной из гипотез [25].
До недавнего времени к основным клиническим проявлениям БП причислялась триада основных двигательных симптомов - гипокинезия, мышечная ригидность и тремор покоя [12, 32, 56, 69, 70, 74]. В основе гипокинезии (замедленности инициации и производства движений), одного из ведущих симптомов БП, лежит нарушение связей между базальными ганглиями и премоторными и моторными отделами коры на фоне прогрессирующей дофаминовой недостаточности [75]. Гипокинезия не зависит от выраженности ригидности и проявляется уменьшением или потерей спонтанных и автоматических движений, гипомимией лица, отсутствием мигания, отсутствием синергических движений рук при ходьбе (ахейрошнез), трудностями поднимания из кресла, микрографией (почерк становится мелким, неразборчивым), монотонной, затухающей речью, семенящей походкой мелкими шажками («пти-марш») [106].
Ригидность - своеобразное изменение мышечного тонуса, которое сами больные описывают как скованность движений. Она отличается от спастичности несколькими чертами [98, 111]: во-первых, сгибатели руки и ноги и туловища более поражаются, чем разгибатели; во-вторых, феномен «складного ножа» отсутствует и имеется сопротивление при пассивном движении как в агонистах, так и в антагонистах. Эта форма гипертонуса имеет свойство «свинцовой трубки». Эффект тремора накладывается на эту ригидность, изменяя её качество, и пассивные движения демонстрируют симптом «зубчатого колеса». Предполагается, что причиной ригидности является гиперактивность альфа-мотонейронов, возможно, и гамма-мотонейронов, в результате освобождения их из-под контроля базальных ганглиев, что приводит к нарушению активации рефлексов растяжения с длинным латентным периодом.
Тремор (дрожание), третий характерный признак БП, который редко встречается при других видах паркинсонизма [85, 153]. Паркинсонический тремор - это тремор покоя, уменьшающийся или полностью исчезающий при движении, что отличает его от эссенциального, интенционного и других видов тремора. Он чаще мелкоразмашистого типа в виде «скатывания пилюль», « счета монет», чаще всего тремор локализуется в дистальных отделах рук и проксимальных отделах ног. При БП редко встречается тремор головы, нижней челюсти и языка. Характерным признаком паркинсонического тремора является его низкая частота. Если физиологический тремор совершается с частотой 7-10 колебаний в секунду, то средняя частота дрожания при БП составляет 4-5 колебаний в секунду. Паркинсонический тремор отличается большой амплитудой, которая во много раз превышает амплитуду физиологического тремора. Полагают, что тремор при БП обусловлен изменением ритма пульсации нейронов зрительного бугра, хотя причина возникновения этих изменений неизвестна.
Общая характеристика больных
В основу данной работы положены результаты исследования больных, имеющих диагноз БП. Основными критериями отбора больных являлись: -двигательные нарушения различной степени выраженности; - отсутствие вестибулярных и зрительных нарушений; - отсутствие грубых нарушений когнитивных функций; -способность передвигаться в пределах помещения (самостоятельно, с опорой или без). Все больные находились на стационарном лечении в клинических отделениях НИИ неврологии РАМН, где им был поставлен диагноз идиопатическая БП. Всего было обследован 61 больной (28 женщин и 33 мужчин) в возрасте от 43 до 87 лет (средний возраст 60.7+9.53). Распределение больных по трем возрастным группам согласно классификации ВОЗ: молодого возраста (до 44 лет), среднего (от 45 до 59 лет) и пожилого и старческого (свыше 60 лет) представлено в таблице 1. Как видно из таблицы 1, большинство больных (68,8%) было в возрасте 60 лет и старше. Давность заболевания колебалась от 1 года до 16 лет (средняя давность заболевания составила 5.63+ 3.72 лет). Распределение больных по давности заболевания представлено в таблице 2. Оценка тяжести (стадии) заболевания проводилась по шкале Hoehn ММ, Yahr MD [114] в модификации Lindval О (1989). Среди наблюдаемых больных у 7 (11,5%) отмечалась 1,5 стадия заболевания, у других 7 (11,5%) - 2 стадия, у 27 (44,2%) - 2,5 стадия заболевания, у 16 (26,2%) - 3 стадия заболевания и у 4 пациентов (6,6.%) - 4 стадия заболевания. В связи с задачами настоящего исследования для объективной оценки двигательных нарушений, неврологических нарушений и функционального статуса больного в целом применялся набор различных тестов. Кроме того, для оценки динамики нарушений устойчивости вертикальной позы использовался метод компьютерно-стабилографического исследования. Клинико-неврологическое обследование. Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических проявлений болезни Паркинсона применялась унифицированная рейтинговая шкала оценки проявления паркинсонизма - UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale), части II и III (см. Приложение 1). С помощью II части данной шкалы оценивалась повседневная активность пациентов (речь, саливация, глотание, почерк, нарезание продуктов, гигиенические навыки, повороты в постели, падения, застывания во время ходьбы, ходьба, чувствительные нарушения, тремор). Использование III части шкалы UPDRS позволило оценить выраженность двигательных расстройств с применением ряда тестов, при этом исследовались речь, мимика, тремор покоя, постуральный тремор, проба с постукиванием пальцев, движения кистей рук, быстрые меняющиеся движения в руках, тест на движения в стопе, вставание со стула, поза, походка, постуральная устойчивость, гипокинезия. Каждый из вышеописанных признаков в шкале UPDRS оценивался в зависимости от степени выраженности от 0 до 4 баллов. На основании этого исследования у 17 больных была выявлена аки нети ко-ри гид ная форма БП, у 24 - ригидно-дрожательная и у 20 больного - дрожательно-ригидная. Для клинической оценки постуральной неустойчивости использовался комплексный показатель постуральной нестабильности и нарушения ходьбы -PIGD (Postural Instability and Gait Disorder) [95, 157], который позволяет характеризовать собственно постуральную неустойчивость и нарушения ходьбы с использованием следующих подпунктов шкалы UPDRS: 13 пункт - 33 падения, 14 - застывание, 29 - походка, 30 - собственно постуральная устойчивость. Каждый из признаков в зависимости от степени выраженности также оценивался от 0 до 4 баллов. Суммарный показатель PIGD равный или больше 1 балла расценивался нами как отклонение от нормы. Таким образом, чем больше показатель PIGD, тем больше выражена постуральная неустойчивость. Условно все больные по тяжести заболевания были разделены на три группы. В первую группу были включены больные с 1,5 и 2 стадией заболевания (всего 14 больных), у которых преобладала мягкая клиническая симптоматика без признаков нарушения функции равновесия. Во вторую группу были включены больные с 2,5 стадией заболевания, так называемой средней стадией заболевания, у которых в клинической картине наблюдались легкие постуральные нарушения (27 больных). И, наконец, в третью группу были включены больные с 3 и 4 стадией заболевания, в клинической картине которых выявлялись выраженные признаки нарушения равновесия (20 больных).
Организация кабинета биоуправления в условиях неврологической клиники
Обучение методом биоуправления по стабилограмме проводилось в программе комплексной реабилитации пациентов с БП в качестве отдельной реабилитационной процедуры. Поэтому для этих целей был оборудован отдельный кабинет. При оборудовании помещения учитывались соответствующие правила устройства, эксплуатации и техники безопасности кабинетов компьютерной техники. Перечень необходимого оборудования включал: -компьютер, монитор которого был установлен на уровне глаз стоящего человека среднего роста; -стабило метрическая платформа была установлена стационарно с обеспечением свободного подхода к ней со всех сторон; -опорные брусья (мобильные); -стулья (несколько штук) для отдыха; -шкаф для хранения документации. Во время проведения занятия обязательно соблюдались следующие меры безопасности: -контролировалось наличие у пациентов противопоказаний к обучению методом биоуправления и при обнаружении последних, они не допускались к занятиям; -проводилась страховка пациента во время его размещения на стабилографической платформе, в случае недостаточной устойчивости пациента использовались опорные страховочные брусья; -проводилось наблюдение за поведением пациента во время процедуры обучения и при появлении первых признаков утомления, сопровождающихся ухудшением состояния или жалоб больного на возникновение неприятных ощущений, занятие прекращалось. Показаниями к применению метода в условиях неврологической клиники является наличие у пациентов с БП: -нарушения статической и динамической позной устойчивости, проявляющиеся в склонности к падениям и необходимости дополнительной страховки; -выраженных нарушений походки, связанных с необходимостью дополнительной опоры; Противопоказаниями к использованию метода являются: -общие противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы к применению интенсивной физической нагрузки, так как выполнение двигательного задания требует одновременного напряжения большого числа мышечных групп туловища и ног; -грубая сенсомоторная афазия, грубое нарушение когнитивных функций, так как обучение методом биоуправления предполагает обязательное активное участие пациента, которое невозможно при отсутствии понимания со стороны больного основных условий выполнения двигательных действий; -нарушение зрения, так как сигнал обратной связи по стабилограмме является визуальным; -выраженные нарушения вестибулярной функции, так как слежение за курсором на экране монитора требует большого напряжения глазодвигательных мышц, что может сопровождаться нарастанием головокружения и неприятных ощущений. Как было отмечено выше (в Главе 2) все наблюдаемые больные были разделены на три группы, различающиеся между собой, прежде всего, по степени тяжести БП. Первую группу составили больные с начальными стадиями заболевания, для которых было характерно незначительное снижение амплитуды и скорости движения, при этом инициация движения и переключение с одного этапа движения на другой не страдали. В этой группе постуральные нарушения практически отсутствовали. Во вторую группу были включены больные со средней тяжестью БП, у которых отмечалось умеренное замедление движений, проявляющееся в уменьшении амплитуды и скорости движения. У этих больных наблюдалось некоторая задержка начала движения и небольшие трудности при одновременном выполнении не связанных между собой движений. Постуральные нарушения были небольшие и проявлялись в неустойчивости при выведении больных из равновесия, однако больные при этом не падали. Наконец, в третью группу вошли больные с выраженной степенью тяжести болезни, у которых отчетливо в клинической картине наблюдалось замедление движений и обеднение их рисунка. Для этой группы было характерно быстрое истощение амплитуды и скорости при выполнении последовательных движений, особенно вовлекающих несколько суставов. У больных этой группы выявлялась задержка при инициации движения и симптомы «застывания» во время ходьбы. Для этой группы было также характерно выраженное нарушение постуральной устойчивости, проявляющееся особенно при активном выведении больных из равновесного состояния. В таблице 5 представлены основные клинические характеристики этих трех групп больных.
Общие принципы построения программы обучения движениям у пациентов с болезнью Паркинсона
На основании полученных данных были разработаны дифференцированные программы физической реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона, учитывающие тяжесть двигательных нарушений и особенности используемых компьютерно-стабилографических игр.
В соответствии с основными дидактическими положениями обучения двигательным действиям обучение больных произвольному контролю вертикальной позы с использованием БОС рекомендуется проводить в три этапа.
Первый этап в среднем длится 3 - 4 дня. Целью этого этапа является формирование смысловой и координационной основы навыка произвольного перемещения ЦД. Занятия на этом этапе рекомендуется начинать с подготовительных упражнений. Если двигательные и функциональные возможности больного позволяют, упражнения также могут выполняться больным самостоятельно. Если больной ходит с опорой, целесообразно использовать во время игры дополнительную опору в виде мобильных брусьев. В случае, если больной может выполнять задание, не прибегая к опоре, брусья все равно должны оставаться в качестве страховочного средства. КСИ рекомендуется выполнять по 2 раза подряд для закрепления навыка. Интервалы отдыха (2-3 мин.) должны быть достаточными для полного восстановления двигательных функций. Общее время занятия может составлять 18-22 минуты.
Чрезвычайно важно на этом этапе грамотное проведение первого занятия. На первом занятии больному объясняется цель и задачи обучения произвольному контролю вертикальной позы с использованием БОС. Затем больной, стоя на полу, выполняет серию подготовительных упражнений. Первоочередная задача обучающего специалиста на этом этапе -проконтролировать правильность выполнения движений и оценить возможность дальнейшей тренировки с опорой или без нее. Далее для проведения процедуры пациент занимает вертикальное положение на стабилографической платформе в удобной для него позе. В соответствии с правилами компьютерной стабилографической игры перед пациентом ставится игровая задача и объясняются условия ее выполнения. Желательно комментировать двигательные действия пациента. Основные ошибки, встречающиеся на первом этапе - это использование для перемещения ЦД «тазобедренной» (менее физиологичной, требующей больших мышечных затрат) и других позных стратегий, как например, включающих наклоны головы, плечевого пояса, корпуса, а также ошибки в выборе мишеней и направлений перемещения ЦД.
Целью обучения на втором этапе является дальнейшая координационная шлифовка навыка произвольного перемещения и контроля ЦД, обеспечение его стабильности и вариативности. На этом этапе обучения используемый диапазон КСИ должен расширяться. Игры подбираются с учетом постепенного повышения степени сложности и точности выполнения задания. На данном этапе обучения дополнительная опора должна использоваться только в случаях ее острой необходимости. Общее время занятия может составлять 22-28 минут. Длительность второго этапа обучения в среднем составляет 6-8 дней.
На последнем заключительном этапе (4-5 дней) проводится закрепление достигнутого результата. Используются только те игры, которые применялись на втором этапе. Дополнительная опора не должна использоваться. Общее время занятия - 25-30 минут.
Проведение занятия с использованием КСИ необходимо проводить ежедневно в первой половине дня, желательно не менее чем за 1 час до занятий физическими упражнениями, так как выполнение двигательного задания требует одновременного напряжения большого числа мышечных групп туловища и ног, т.е. идет интенсивная физическая нагрузка, после которой необходим отдых. Также следует учитывать, что занятие КСИ следует проводить на пике действия лекарственных препаратов, примерно через 1,5 часа после их приема, но это время определяется самим пациентом. С учетом всего выше перечисленного и определяется время проведения занятия компьютерно-стабилографическими играми.
Методика ФУ упражнений для пациентов с БП на ранних стадиях заболевания направлена, прежде всего, на уменьшение тремора, увеличение объема движений, силы и выносливости. Так как на ранних стадиях заболевания такие симптомы как: ригидность, гипокинезия, нарушение осанки и постуральная неустойчивость не имеют выраженных проявлений, физические упражнения, направленные на их коррекцию представлены в небольшом объеме. Большое внимание на этом этапе уделяется дыхательным упражнениям, направленным на профилактику застойных явлений в легких.
Каждое занятие продолжительностью 45 минут состоит и 3 частей: вводной, основной и заключительной.
В водной части (которая имеет продолжительность 5-7 минут) даются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения, подготавливающие больного к возрастающей физической нагрузке. Для повышения эффективности занятий необходимо обучить больного диафрагмальному дыханию. Можно использовать как динамические, так и статические дыхательные упражнения. Применяются гимнастические упражнения, в основном, динамические общеукрепляющего характера (повороты, наклоны).
Основной раздел занятия физическими упражнениями (продолжительностью 30-35 минут) решает наиболее важные лечебно-реабилитационные задачи и включает специальные и общеразвивающие упражнения, оказывающие положительное воздействие на отдельные функции и на весь организм больного. Специальные упражнения подбираются с учетом формы и стадии заболевания, преобладания тех или иных клинических симптомов, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний.
Так как на ранних стадиях заболевания основным симптомом является тремор, то физические упражнения направлены на уменьшение амплитуды и частоты его проявления, произвольное подавление или управление тремором. Для борьбы с ним применяются общеукрепляющие упражнения с помощью гимнастических снарядов (палка, эспандеры) с обязательным участием той конечности, где тремор отсутствует или менее выражен (рука или нога, в которой есть тремор, не должна касаться здоровой).
Для разработки ригидных мышц применяются пассивные, полупассивные и активные движения в различных суставах с полной амплитудой движений. Применение общеукрепляющих упражнений направлено на укрепление мышц шеи и надплечья, плечевого пояса, брюшного пресса и нижних конечностей. Это необходимо чтобы противодействовать формированию «согбенной позы». Так как со временем развивается амимия мышц лица целесообразно включать в комплекс упражнения, направленные на увеличение объема движений мышц лица.
