Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 3
1.1. Симптомы, причины, формы и методы коррекции последствий детского церебрального паралича 15
1.1.1 .Симптомы детского церебрального паралича 15
1.1.2.Формы детского церебрального паралича. 18
1.1.3. Причины детского церебрального паралича 19
1.1.4. Методы коррекции последствий детского церебрального паралича 21
1.2. Методы массажа при детском церебральном параличе . 23
1.3. Методы адаптивной физической культуры при детском церебральном параличе 25
1.4. Устройства и оборудование для физической культуры. 36
1.5. Оказание ДЦП-ребёнку правильной физической помощи 41
CLASS ГЛАВА 2. Задачи, методы и организация исследования 4 CLASS 3
2.1. Задачи исследования 43
2.2. Методы исследования. 43
2.2.1. Перечень методов исследования 43
2.2.2. Статистическая обработка результатов измерений 47
2.2.3. Методы оценки по системе «Лонгитюд» состояния здоровья и уровней развития ребёнка-пациента. Осмотр детей-пациентов 48
2.2.3.1. Пример начального (первого) обследования ребёнка-пациента 53
2.2.3.2. Пример заключительного (второго) обследования ребёнка-пациента. 60
2.2.3.3. Расчёты величин показателей параметров развития ребёнка 63
2.2.3.4. Сравнительная оценка оздоровительной эффективности методов адаптивной физической культуры 66
2.2.4. Использованные материалы и оборудование 67
2.3. Организация исследования и учебного процесса 69
CLASS ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение. 7 CLASS 6
3.1. Разработка и принципы выполнения адаптивной онтогенетической гимнастики . 76
3.1.1. Особенности психомоторного развития детей первого года жизни 76
3.1.2. Последовательность развития базовых движений ребёнка на первом году жизни. 80
3.1.3. Захваты, используемые тренером для удержания тела ребёнка при онтогенетической гимнастике. 86
3.1.4. Упражнения онтогенетической гимнастики для развития основных двигательных умений и навыков 89
3.2. Разработка и принципы выполнения фиксационного массажа. 93
3.2.1. Особенности проведения массажа ДЦП-детей 93
3.2.2. Принципы проведения фиксационного массажа ДЦП-детей. 94
3.3. Исследование применения адаптивной онтогенетической гимнастики
и фиксационного массажа для коррекции последствий детского
церебрального паралича. 100
3.3.1. Порядок проведения исследования. 100
3.3.2. Развитие общей моторной активности у ДЦП-детей. 103
3.3.3. Развитие тонкой моторной активности у ДЦП-детей. 111
3.3.4. Развитие зрительно-моторной координации у ДЦП-детей. 120
3.3.5. Ускорение угасания патологически задержанных
тонических рефлексов. 125
3.3.6. Развитие подвижности суставов у ДЦП-детей со спастическими тетрапарезами 131
3.3.7. Ускоренное умственное развитие ДЦП-детей. 139
3.3.8. Ускоренное речевое развитие ДЦП-детей. 148
3.3.9. Развитие скорости ходьбы ДЦП-детей 156
3.4. Новое педальное устройство для формирования согласованных навыков ползания на четвереньках 161
3.4.1. Проблема обучения ДЦП-детей навыкам ползания на четвереньках 161
3.4.2. Принцип действия разработанного педального устройства. 164
3.4.3. Исследование возможностей использования педального устройства для обучения ДЦП-детей навыкам ползания на четвереньках 166
3.5. Новое шарнирное устройство для формирования согласованных навыков ходьбы. 170
3.5.1. Проблема обучения ДЦП-детей навыкам ходьбы 170
3.5.2. Принцип действия разработанного шарнирного устройства. 175
3.5.3. Исследование возможностей использования шарнирного устройства для обучения ДЦП-детей навыкам ходьбы 175
Заключение 180
Выводы. 180
Литература 183
- Симптомы, причины, формы и методы коррекции последствий детского церебрального паралича
- Методы массажа при детском церебральном параличе
- Статистическая обработка результатов измерений
- Разработка и принципы выполнения адаптивной онтогенетической гимнастики
Введение к работе
Актуальность исследования. Детский церебральный паралич (ДЦП) в большинстве случаев относится к числу наиболее тяжёлых (и пока не излечимых полностью) нарушений физиологического состояния организма. [Семенова, 1968; American academy, 1986; Бадалян и Журба, 1988; Pellegrino, 1997; Кіиїлили Мари, 1998; Liptak, 2001; Щипщина и Мамайчук, 2001; Thorogood and Alexander, 2001; Финни, 2001; Hawamdeh et al, 2007; Hoare et al, 2007; и др.]. Это заболевание является причиной тяжёлой инвалидизации и выраженной социальной дезадаптации (неприспособленности) пациентов [Семёнова, 1985]. В России, как и в США, количество пациентов с диагнозом ДЦП исчисляется сотнями тысяч (около миллиона) человек. Для лечения ДЦП, независимо от применяемых медикаментозных и операционных методов лечения [Варфоломеева и Созонтов, 2002; Свадовский, 2002; Семёнов и Шварков, 2001; Копылов и др., 1997; и др.], в подавляющем большинстве случаев обязательным является проведение адаптивной физической культуры (физкультуры для лиц с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидов) [Журба и Мастюкова, 1981; Бортфелъд и Рогачева, 1986; Дмитриев и Сахно, 1993; Грейс, 1996; Дедюхина и др., 1999; Финни, 2001; Иванова, 2002]. Адаптивная физическая культура позволяет формировать, и развивать двигательные умения ДЦП-пациентов, повышать их интеллектуальное развитие и социальную приспособленность-[Д/дшш/ыня и Мамайчук, 2003; Семенова, 1972; Коробов, 1999; Карасаева, 2007'; Каптелин и Лебедева, 1995; Государев, 2000; DeLuca, 1996; Petersen and Palme, 2001 ].
Однако, эффективность известных способов адаптивной физической культуры для ДЦП-пациентов недостаточно высока, и поэтому многие ДЦП-пациенты остаются пожизненно не способными к самообслуживанию и нуждаются в постоянной помощи со стороны родственников, воспитателей и врачебного персонала.
7 Объект исследования: процесс адаптивного физического воспитания
ДЦП-детей. Предмет исследования: методы, средства и устройства в
адаптивном физическом воспитании ДЦП-детей.
Гипотеза исследования. Научную основу гипотезы составляют положения о комплексной коррекции последствий ДЦП.
Предполагалось, что эффективность процесса адаптивной физической культуры ДЦП-детей можно существенно повысить, если будут реализованы следующие организационно-методические условия:
- соблюдение эволюционно сформировавшейся последовательности
онтогенетического развития движений ребёнка будет способствовать развитию
его двигательной активности;
- фиксация частей тела ДЦП-ребёнка во время его массажа будет
способствовать снижению патологических синкинезий и гиперкинезов;
- специальные устройства смогут улучшить процесс обучения ДЦП-детей
согласованным движениям при ползании на четвереньках и ходьбе.
Цель исследования. Повысить эффективность адаптивной физической культуры для коррекции последствий детского церебрального паралича. Задачи исследования.
1. Теоретически разработать и экспериментально оценить новый способ
коррекции последствий детского церебрального паралича, который бы
включал: новый метод оздоровительного массажа при ДЦП; новый метод
оздоровительной гимнастики при ДЦП.
Теоретически разработать и экспериментально оценить новые устройства для развития согласованных движений рук и ног ДЦП-детей при ползании на четвереньках.
Теоретически разработать и экспериментально оценить новые устройства для развития согласованных движений рук и ног ДЦП-детей при ходьбе.
Положения и результаты, выносимые на защиту.
1) Разработан и исследован новый высокоэффективный способ
8 коррекции последствий детского церебрального паралича, который включает
новый метод адаптивной онтогенетической гимнастики при детском
церебральном параличе, позволяющий значительно повысить эффективность
обучения ДЦП-детей жизненно необходимым двигательным навыкам, и новый
высокоэффективный метод оздоровительного фиксационного массажа при
детском церебральном параличе, позволяющий уменьшить или предупредить
развитие патологических (вредных) синкинезий, значительно улучшить
подвижность суставов и двигательную активность ДЦП-детей.
2) Разработанные новые способы фиксационного массажа и адаптивной
онтогенетической гимнастики значительно ускоряют у ДЦП-детей развитие:
общей моторной активности, тонкой моторной активности, зрительно-
моторной координации, подвижности суставов, умственных и речевых
способностей, навыков ходьбы, а также способствуют угасанию задержанных
(патологических) тонических рефлексов.
3) Разработаны новые высокоэффективные устройства, позволяющие
формировать и развивать согласованные двигательные навыки ползания на
четвереньках и ходьбы у пациентов с диагнозом ДЦП.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечены теоретической и методологической обоснованностью его исходных данных, позволяющих реализовать научный подход к исследованию проблемы доказательности выдвинутой гипотезы; использованием современных- методов исследования, адекватных цели, предмету и задачам; репрезентативностью выборки испытуемых, а так же длительной экспериментальной проверкой эффективности разработанных способов и устройств.
*
Научная новизна.
- Теоретически разработан, запатентован (патент RU № 2260417), апробирован и внедрён новый способ коррекции последствий детского церебрального паралича, включающий: массаж, фиксацию частей тела ребёнка в оптимальных физиологических положениях; вестибулярные пассивные и активные упражнения ребёнка на большом надувном мяче, диаметром не менее
9 45 см; гимнастические упражнения; обучение больного ребёнка жизненно необходимым и прикладным двигательным навыкам.
- Разработан и обоснован новый метод оздоровительного массажа (тот же
патент RU№ 2260417).
Впервые установлено, что фиксацию частей тела ребёнка сохраняют в процессе всего массажа, поочерёдно снимая фиксацию на время массажа лишь с того участка тела, который подвергают массажу (что обеспечивает максимальное подавление патологических синкинезий); фиксацию этих положений усиливают наложением на руки и ноги ребёнка мешков с песком, весом 1—5 кг, в зависимости от возраста ребёнка. Для большей эффективности фиксационный массаж следует проводить в следующем порядке: лицо, голова, грудь; более здоровые плечо, кисть и пальцы; менее здоровые плечо, кисть и пальцы; живот; более здоровые бедро, голень и тыльная часть стопы; менее здоровые бедро, голень и тыльная часть стопы; спина и ягодицы. Для рук и ног проводят массаж только разгибательных мышц, выполняя его по направлению сокращения разгибательных мышц, и биологически активных точек в зонах дистального прикрепления этих мышц, что обеспечивает поток импульсов для ослабления патологических лабиринтных рефлексов и синкинезий.
- Разработан и обоснован новый метод онтогенетической гимнастики.
Впервые установлено, что при выполнении гимнастических упражнений,
пассивных и с помощью* терапевта, полезно использовать реакции поз тела,
головы и рук ребёнка на движение его бедра в различных плоскостях, при этом
бедро приводится в движение терапевтом, что вызывает последующие
движения тела, головы и рук; при этом изменение позы ребёнка выполняется за
движениями бедра в следующей последовательности: перевороты со спины на
живот и с живота на спину, присаживание с опорой на более здоровую руку с
переходом в положение лёжа на спине, присаживание с опорой на менее
здоровую руку с переходом в положение лёжа на спине, переворот в положение
лёжа на животе, переход в положение на четвереньках, затем в положения стоя
на коленях, стоя на одном колене и стоя на ногах, а затем в обратном порядке,
10 используя при необходимости помощь терапевта, с учётом возраста и возможностей ребёнка. Вестибулярные упражнения на большом мяче проводят при следующих исходных положениях ребёнка, устанавливаемых в определённом порядке: на животе, на четвереньках, сидя на коленях и сидя ноги врозь, лёжа на спине, осуществляя при каждом исходном положении ребёнка по 8—12 покачиваний мяча вперёд-назад, вправо-влево, по часовой стрелке и против часовой стрелки, вверх и вниз. При этом, вышеуказанные вестибулярные упражнения на большом мяче сочетают с гимнастическими упражнениями на большом мяче, в которых используют реакции поз тела, головы и рук на движение бедра в различных плоскостях, при этом бедро приводится в движение терапевтом, что вызывает последующие движения тела, головы и рук и мяча, используя при необходимости помощь терапевта, с учётом возраста и возможностей ребёнка. Перед вышеуказанными вестибулярными упражнениями на большом мяче, дополнительно проводят тренировку реакции равновесия на качающемся полуцилиндре при различных исходных положениях ребёнка, устанавливаемых в определённом порядке: на животе, на четвереньках, сидя на коленях, стоя на коленях, стоя, сидя на корточках, сидя ноги врозь, используя при необходимости помощь терапевта, с учётом возраста и возможностей ребёнка.
- Выбраны и обоснованы 25 наиболее универсальных и удобных захватов
при обслуживании ДЦП-пациентов.
Теоретически разработано, запатентовано (патент RU № 2268026), апробировано и использовано новое педальное устройство для обучения пациентов навыкам ползания на четвереньках, обеспечивающее согласованные движения рук и ног.
Теоретически разработано, запатентовано (патент RU № 2277895), апробировано и использовано новое шарнирное устройство для обучения пациентов навыкам ходьбы, обеспечивающее согласованные движения рук и ног.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные научные результаты исследования существенно дополняют положения теории адаптивного физического воспитания и физиологии в вопросах коррекции последствий детского церебрального паралича.
Разработанные методики изложены в двух изданиях: «Онтогенетическая гимнастика при детском церебральном параличе» и «Фиксационный массаж при детском церебральном параличе» [Быковская и Жуковский, 2005-а и 2005-б], утверждённых к печати Учёным советом ИЭФБ РАН (29.03.2005 г.).
Практическая значимость работы.
Разработанные способы и устройства позволяют повысить эффективность процесса коррекции последствий детского церебрального паралича.
Результаты исследования могут быть реализованы: при организации учебного процесса педагогами-тренерами, воспитателями и родственниками в поликлиниках, больницах, санаториях, детских садах, детских домах, домах ребёнка, на дому и др.; в учебном процессе для ускорения физического, интеллектуального и социального развития ДЦП-детей; в учебном процессе улучшения безопасности и комфортности обучения ДЦП-детей.
Разработанные методики в марте 2007 года (вх. № 110/4 от 05.04.2007 г. ИЭФБ РАН) были включены в Программу специальных Всероссийских лекционно-методических семинаров, проводимых ИЭФБ РАН по распоряжению Минздрава для повышения квалификации специалистов различных министерства ведомств страны в области здравоохранения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на XIX съезде физиологов 19—24 сентября 2004 г. в г. Екатеринбурге; на Молодёжной научной конференции «Физиология человека и животных: от эксперимента к клинической практике» 7—8 апреля 2005 г. в г. Сыктывкаре; на Российской научной конференции «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» 29—30 ноября 2005 года в Санкт-Петербурге, посвященной 50-летию основания Кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова; на VII Всероссийской конференции нейроэндокринологов
12 «Нейроэндокринология—2005», посвященной 80-летию члена-корреспондента
РАН Александра Львовича Поленова (1925—1996) в Санкт-Петербурге 19—25
апреля 2005 года; на Международном конгрессе Европейской академии
естественных наук в Германии в г. Ганновер ("Euromedica — Hannover — 2005");
на II Всероссийской научной конференции «Адаптация биологических систем к
естественным и экстремальным факторам среды» 9—11 октября 2006 г. в г.
Челябинске; на Пятом Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого
стресса «Война и здоровье» 30—31 октября 2006 года в г. Москве, в
Государственном научно-исследовательском испытательном институте военной
медицины Минобороны РФ 30—31 октября 2006 года в г. Москве.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, описания методов исследования, изложения результатов работы; а также заключения, выводов и списка цитируемой литературы (231 источник, из них 109 иностранных); содержит 15 рисунков и 20 таблиц.
Публикации по теме диссертации. Основные результаты исследований изложены в 27 публикациях.
Симптомы, причины, формы и методы коррекции последствий детского церебрального паралича
Симптомы детского церебрального паралича очень разнообразны (индивидуальны для пациента) и могут появляться и изменяться с возрастом.
Признаками детского церебрального паралича, начиная с первого полугодия жизни ребёнка, могут быть следующие: - Высокий или низкий мышечный тонус. - Задержки в развитии статики и моторики. - Длительное сохранение рефлексов спинального автоматизма. - Наличие рефлекс-запрещающих позиций способствующих осложнению заболевания. - Проблемы с дыханием (остановка дыхания, затруднённое дыхание и др.). - Задержка стула, вызванная атонией кишечника. - Болезненное раздражение кожи (типа нейродермита), которое не проходит само по себе, и в некоторых случаях начинает сопровождаться выделением на коже серозной жидкости или крови.
- Физиологические проблемы питания: трудности или невозможность жевания пищи, невозможность глотания, кашель или удушье при попытке принятия пищи, искажённые вкусовые восприятия пищи [Blockley and Miller, 1971]. При таких проблемах питания ребёнок постепенно утрачивает вес тела, но нормально принимать пищу он не может.
- Проблемы контроля мочеиспускания (ребёнок долго не просится писать, после чего писает неожиданно для себя и окружающих) [Singh et al, 2006].
- Предугадать наличие у ребёнка церебрального паралича можно по низкой величине Апгар-показателя.
- У некоторых ДЦП-детей наблюдается постоянное слюнотечение изо рта, связанное с нарушением двигательной активности мышц рта, горла и языка. Постоянное слюнотечение приводит к тяжёлому раздражению кожи и, кроме того, осложняет социальное общение таких ДЦП-детей со здоровыми сверстниками [Guerin, 1979; Babut et al, 1988]. - Кровоточивость дёсен. - Увеличение общей неподвижности ребёнка. - Частые падения и несчастные случаи. В отличие от нормальных детей, ДЦП-дети хуже и медленнее преодолевают возникающие физические препятствия.
- Косоглазие (Strabismus). Оно встречается у половины всех детей со спастической формой церебрального паралича и вызвано неравномерным патологическим напряжением правой и левой мышц глаза. Косоглазие приводит к прогрессивному ухудшению зрения одного из двух глаз: один глаз превращается в главный (нормально функционирующий), а восприятие и обработка мозгом информации со второго глаза постепенно уменьшается (атрофируется). - Задержка в развитии гуления и лепета. - Задержка в развитии слуховых реакций. - Задержка в развитии речи.
- Необходимо учитывать огромную отрицательную роль патологических синкинезий в патологическом распределении мышечного тонуса, развитии контрактур и деформаций при ДЦП.
- Многие ДЦП-дети нередко или постоянно совершают непроизвольные движения (различными частями тела), которые называют гиперкинезами. Локализация и распространенность гиперкинезов различны: от вовлечения лишь одной мышцы тела, например, мышцы лица, до нарушения деятельности мышц всех конечностей, а также мышц туловища, лица и шеи.
- Признаками ДЦП могут быть низкий уровень гормона щитовидной железы (тироксина - thyroxin), а так же - низкий уровень сахара крови (гипогликемия).
- Одним из главных наглядных проявлений болезни является ограниченная подвижность суставов - контрактура. Причинами контрактур при различных заболеваниях могут быть заболевания мышц или суставов, рубцовые стягивания кожи или сухожилий, болевые рефлексы и др.
- Деформации туловища, верхних и нижних конечностей формирующиеся под влиянием: повышенного мышечного тонуса, распределение которого зависит от тонических рефлексов; синкинезий; патологических реакций равновесия и длительного пребывания ребёнка в одной позе. Кроме обязательной врачебной помощи ДЦП-ребёнку, огромное значение для улучшения его жизни и здоровья имеет помощь и забота со стороны родителей, членов семьи и других родственников, или со стороны воспитателей [Chambers, 1963; Czochanska et al, 1983; von Wendt et al, 1984; Piggot et al, 2002; Barlow and Cullen, 2002; Piggot et al, 2003; Young et al, 2006; и др.].
І При оказании помощи ДЦП-детям следует, прежде всего, учить их самостоятельным действиям (постепенно развивать двигательные навыки), а не просто выполнять вместо них необходимые действия. Опросы повзрослевших ДЦП-пациентов, проведенные в различных странах мира, показали, к сожалению, что большинство из них считают, что родственники всю жизнь опекают их, как маленьких детей [Murphy et al, 2000].
Такое неправильное отношение родственников с годами приводит к отрицательным последствиям. Во-первых, становиться невозможным оказывать больному ребёнку в прежних объёмах необходимую физическую помощь, так как он, взрослея, становиться более тяжёлым и более габаритным, а физические возможности родителей начинают уменьшаться. Во-вторых, приближается период самостоятельного существования повзрослевшего ребёнка, когда он І главные заботы о существовании вынужден, будет взять на себя. Важно знать, что более 90 % ДЦП-детей доживают до взрослой жизни [Liptak, 2001].
Методы массажа при детском церебральном параличе
Известны многочисленные методы оздоровительного массажа, различающиеся по своему целевому предназначению, возможностям использования, эффективности, преимуществам и недостаткам.
Оздоровительный массаж является одним из главных средств, позволяющих формировать и развивать у ДЦП-детей жизненно необходимые двигательные уменья и двигательные навыки. К сожалению, достигаемая на практике эффективность оздоровительного массажа оказывается значительно ниже возможной. Это происходит по нескольким причинам. Так, во многих случаях массаж проводится без учёта физиологических особенностей строения организма пациента: массируются те мышцы, для которых массаж противопоказан; не соблюдаются требуемые направление массажа и очерёдность частей тела при массаже, используются неподходящие способы массажа и др. Накопленный нами опыт позволил выявить ещё один, причём очень серьёзный недостаток: известные способы проведения массажа не предусматривают необходимой фиксации частей тела пациента. Поэтому при проведении массажа на какой-то части тела ДЦП-ребёнка, происходит возникновение патологических синкинезий и возбуждаемых гиперкинезов на других, незафиксированных частях тела. Со временем патологические синкинезий и возбуждаемые гиперкинезы укрепляются и становятся непреодолимым препятствием для формирования у ребёнка правильного двигательного стереотипа, вплоть до полной невозможности выполнять необходимые целевые действия.
Известны различные методы детского массажа [Вербов, 1966 и 2002; Белая, 1974 и 1983; Куничев, 1979 и 1985; Коган и др., 1992; Дубровский, 1994; Васичкин, 1995 и 1997; и др.]. Но не все известные методы детского массажа могут быть использованы при работе с ДЦП-детьми, которые из-за своего заболевания не способны переносить интенсивных внешних воздействий на свой организм. У многих ДЦП-детей чувство боли возникает даже при лёгком движении их конечностей в суставах (из-за спазмированных или контрактурных мышц, вызывающих контрактуры суставов, и др.). Многие ДЦП-дети проявляют повышенную болевую чувствительность. Даже при лёгком надавливании на кожу у них могут возникать сильные боли, а у некоторых детей боль является постоянной, непроходящей. Кроме того, необходимо учитывать и другие патологические факторы, прежде всего, ограниченную двигательную подвижность ДЦП-детей и их склонность к патологическим позам, повышенную психическую возбудимость. Поэтому обычно не используются в работе с ДЦП-детьми методы массажа с применением точечных иглоукалываний, точечного прижигания, методы массажа при повышенных температурах (в банях, парилках, саунах), «жёсткие» методы массажа с применением большой физической силы или ударных приемов1 и др.,
Основными методами оздоровительного массажа, обычно применяемыми при детском церебральном параличе, являются: поглаживание [Саркизов-Серазини, 1957; Мошков, 1959; Куничев, 1979; Козлова и др., 2003], растирание [Белая, 1974], разминание [Крамаренко 1953; Саркизов-Серазини, 1957; Мошков, 1959 и 1982; Сосин, 1973; Комаров, 1979; Комарова и Благовидова, 1983; Вербов 2002; и др.] и точечный рефлекторный массаж [Тыкочинская, 1979; Лувсан, 1991]. Эти специальные виды массажа достаточно подробно изложены в нашей книге "Фиксационный массаж" [2005]. Основными недостатками известных способов массажа применяемых при ДЦП [Аристакесян и др., 1996; Копылов и др., 1997; Самигуллин, 1997; Терновская, Шмыков, 1998; Шамарин и Белова, \999\_Семёнова и Шварков, 2001 и др.] являются недостаточная эффективность в развитии кровоснабжения массируемых тканей и неэффективность в подавлении синергии, вызываемых массажем. Нами предложен и с успехом используется для ДЦП-детей новый вид оздоровительного массажа с повышенной эффективностью, который мы назвали фиксационным.
Статистическая обработка результатов измерений
Для решения поставленных задач в исследовании были использованы следующие методы: 1). Анализ специальной научно-методической литературы. 2). Анализ медицинских карт детей-пациентов. 3). Антропометрические измерения. 4). Тестирование психомоторных способностей. 5). Тестирование психологических способностей. 6). Педагогические обследования и наблюдения. 7). Педагогический эксперимент. 8). Количественный и качественный анализ результатов исследования. 9). Методы математической статистики. ). Для обоснования задач и выбора методов исследования изучалась литература по следующим отраслям науки: специальной (коррекционной) педагогике, теории и методикам адаптационной физической культуры и массажа, психологии, анатомии, физиологии, логопедии, математической статистики. Список литературы включает 231 источник, из них 109 зарубежных.
Теоретико-методологическую основу исследования составили современные основополагающие концепции: основ общей физиологии, физиологии движения, неврологии, анатомии [Бертитейн. 1966; Судзиловский и Петерсон, 1970; Эльнер, 1975; Бадалян, 1984; Семёнова, 1985; Шанько и др., 1985; Ухтомский, 1996; Васильева, 1996; Гузева, 1998; Pope, 1994]; теории физической культуры при ДЦП [Бортфельд, 1971; Робэнеску, 1972; Мастюкова, 1973; Евсеев, 1996; Vojta, \916\ Bobath and Bobath, 1989], теории массажа [Саркизов-Серазини, 1957; Вербов, 1966; Белая, 1974; Куничев, 1979; Лувсан, 1991], теории и методики физической культуры [Матвеев, 2000], основы психологии развития ребёнка [ Выгодский, 2004].
Гипотеза исследования. Научную основу гипотезы составляют положения о комплексной коррекции последствий ДЦП.
Предполагалось, что эффективность процесса адаптивной физической культуры ДЦП-детей можно существенно повысить, если будут реализованы следующие организационно-методические условия: - соблюдение эволюционно сформировавшейся последовательности онтогенетического развития движений ребёнка, будет способствовать развитию его двигательной активности. - фиксация частей тела ДЦП-ребёнка во время его массажа будет способствовать снижению патологических синкинезий и гиперкинезов. - специальные устройства смогут улучшить процесс обучения ДЦП-детей согласованным движениям при ползании на четвереньках и ходьбе.
Для теоретической разработки высокоэффективного метода коррекции последствий детского церебрального паралича (который бы включал: новый метод оздоровительного массажа и новый метод оздоровительной гимнастики), провели анализ и обобщение нормативных документов, результатов медицинского анамнеза, визуального осмотра и анкетного опроса ДЦП-детей по системе «Лонгитюд» [Иванова а Мирогиников, 2001]. Установили, что во многих случаях обычный оздоровительный массаж приводит к развитию и закреплению у ДЦП-ребёнка множественных патологических синкинезий и гиперкинезов и разработали новый метод фиксационного массажа, при котором тело ДЦП-ребёнка (конечности, туловище и шея) находятся в фиксированном положении, за исключением той части тела, которая подвергается массажу или послемассажной гимнастике. Предложили последовательность выполнения массажных процедур, пассивную и/или пассивно-активную, и/или активную послемассажную гимнастику мышц. При активной гимнастике в необходимых случаях, для развития силы и двигательной координации ребёнка, можно создавать для его сокращающейся мышцы небольшое дополнительное сопротивление (или силой педагога-тренера, или дополнительным грузом). Подробное изложение техники фиксационного массажа и выполнения 19-ти упражнений дано в последующем тексте диссертации. Фиксационный массаж является обязательной составной частью занятий по адаптивной онтогенетической гимнастике. Предложили сохранять полную или частичную фиксацию при- выполнении некоторых упражнений онтогенетической гимнастики. Установили, что во, многих случаях оздоровительную гимнастику проводят без учёта физиологических особенностей строения организма пациента, подбор и очерёдность следования гимнастических упражнений не всегда соответствуют требованиям физиологии. При выполнении гимнастических упражнений не принимают мер по фиксации частей тела ДЦП-ребёнка для предупреждения развития патологических синкинезий и вызванных гимнастикой гиперкинезов; не учитывают эволюционно сформировавшаяся последовательность развития у ребёнка двигательных навыков с использованием различных мышц тела. Поэтому мы разработали необходимую последовательность упражнений адаптивной гимнастики, соответствующую той обычной онтогенетической последовательности развития двигательной активности ребёнка, которая выработалась исторически в ходе эволюционного развития человека.
2). Для оценки состояния здоровья, нами составлялись и анализировались медицинские карты детей-пациентов. Примеры медицинских карт представлены в п. 2.2.3.1. и 2.2.3.2.
3). Антропометрические измерения. Для оценки физического развития детей-пациентов мы проводили антропометрические измерения: роста детей, массы (веса) их тела, окружности грудной клетки, жизненной ёмкости лёгких, кистевую динамометрию; и рассчитывали антропометрические индексы: жизненный индекс (ЖИ), весо-ростовой индекс Кетле (ИК), росто-весовой индекс Брока (ИБ), силовой индекс (СИ). Перечисленные индексы рассчитывали по следующим формулам: ЖИ = (жизненная ёмкость лёгких, мл)/(масса тела, кг), ИК = (масса тела, г)/(длина тела, см), ИБ = (длина тела, см)/(масса тела, кг), СИ = (динамометрия кисти сильнейшей руки, кг)/(масса тела, кг) .
Кроме того, использовались разнообразные другие антропометрические измерения, указанные в п. 2.2.3. 4). Тестирование психомоторных способностей проводили по системе «Лонгитюд» (см. п. 2.2.3). 5). Тестирование психологических способностей проводили по системе «Лонгитюд» (см. п. 2.2.3). 6). Педагогические обследования и наблюдения проводили на уроках физической культуры и на коррекционных занятиях, с целью получить более полное представление об особенностях проведения занятий с ДЦП-детьми. 7). Педагогический эксперимент был проведён с целью проверки эффективности разработанных способов и устройств для физической коррекции последствий детского церебрального паралича. 8) Результаты эксперимента были подвергнуты количественному и качественному анализу, с целью сравнительной оценки эффективности предложенных способов коррекции последствий детского церебрального паралича. 9). Методы математической статистики изложены в п. 2.2.2.
Разработка и принципы выполнения адаптивной онтогенетической гимнастики
Формирование полезных нервных связей в мозге ребёнка интенсивно происходит вследствие стимулирования мозга в первые годы жизни и приводит к его развитию Для того, чтобы у ребёнка формировались и подкреплялись такие связи, необходимо представлять ребёнку в младенчестве богатый спектр сенсорных ощущений. Стимуляция одной зоны мозга ребёнка приводит к увеличению возбудимости смежных областей-анализаторов, функционально задействованных в осуществлении какой-либо сложной позиционирующей реакции. Если такая связь оказывается полезной, то она закрепляется и может неоднократно использоваться ребёнком в его жизнедеятельности. Благодаря развитию мозга происходит формирование личности ребёнка как социального, эмоционального, интеллектуального индивида [Акредоло и Гудвин, 2004].
Двигательное развитие ребёнка в первый год жизни проходит в строго определённом порядке, определяемым онтогенезом. Вначале ребёнок учится управлять движениями глаз, затем движениями головы, без участия в этом туловища; далее развиваются проксимальные (расположенные ближе к центру тела) мышцы рук и ног. После того, как ребёнок овладел управлением «крупных мышц, стал сильнее и устойчивее, появляется условия для развития более мелких (дистальных, расположенных дальше от центра тела) групп мышц кистей рук, стоп и языка. От степени их развития зависит качество двигательного действия: его функциональность, красота, гармоничность, плавность и др. [Журба и Мастюкова, 1981].
По мнению В.А. Шишкиной [1992], можно выделить несколько основных жизненно необходимых двигательных навыков, которые исторически сформировались в результате эволюционного развития организма человека: бег и ходьба, прыжки и лазанье, метание. В последний период времени, с развитием науки и техники, двигательная активность людей намного уменьшилась и стала явно недостаточной: ученые установили генетическую необходимость в специальном увеличении двигательной активности людей.
Потребность в движении проявляется у маленьких детей намного сильнее, чем у взрослых. Нередки случаи, когда существенные ограничения двигательной активности детей, особенно из-за болезни, приводят к нарушениям их психического развития. Ученые-специалисты установили нормы необходимой двигательной активности детей. В качестве измерителя двигательной активности был выбран шаг, а в качестве прибора для её измерения шагомер.
Так уже к двум годам жизни объем двигательной активности ребёнка должен быть равен 5.5 тысяч шагов в день (при средней длительности нахождения на ногах около трех часов в день). Если длина шага ребёнка составляет около 10 см, то, чтобы пройти расстояние в один метр ему необходимо сделать 10 шагов.
Отсюда: для выполнения дневной нормы, равной 5.5 тысяч шагов, ребёнку необходимо пройти расстояние равное 550 м (5500 шагов/день : 10 шагов/м = 550 м/день). Это необходимо знать всем родителям ДЦП-детей, чтобы правильно нормировать двигательную активность ребёнка и не перегружать его. Если длина шага ребёнка.в два раза больше (не 10 см, а 20 см), то любому родителю «или воспитателю ребёнка, легко догадаться, что такому ребёнку ежедневно необходимо проходите не 550 м, а в два-раза больше, т.е. 1100 м(550м 2 = 1100м).
С возрастом ребёнка средний уровень его двигательной активности становится выше. Например, для возраста 2.5 года он составляет 6.3 тысячи шагов в день, а для возраста 3 года 6.8 тысячи шагов в день.
При этом, здоровым детям свойственна частая смена поз: примерно 550—1000 раз в день. С возрастом количество движений у здоровых детей увеличивается, чего нельзя сказать о ДЦП-детях. Если ребёнок не овладел вовремя навыком ходьбы, он вынужден постоянно находиться в условиях гиподинамии, что, безусловно, сказывается на работе внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, мышечной системы и психики.
Поэтому в работе с больными детьми следует обеспечивать им разнообразную двигательную активность, создавать условия для последовательного развития необходимых двигательных навыков. Знание этапов развития является основой для целенаправленной онтогенетической стимуляции развития статических и локомоторных (связанных с передвижением в пространстве) функций.
У каждого новорожденного имеются определённые: позы, спонтанная двигательная активность и ряд врожденных рефлекторных реакций, время и степень выраженности которых определяют его состояние и динамику развития. По мере роста ребёнка безусловные рефлексы обычно угасают, и на их базе формируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Но у ДЦП-детей многие безусловные рефлексы не угасают, а усиливаются (развиваются), что способствует развитию симптомов заболевания.
Безусловные рефлексы подразделяются на две большие группы: сегментарные двигательные автоматизмы и надсегментарные позотонические автоматизмы [Бадалян, 1984; 2001]. Первую группу автоматизмов подразделяют на оральные и спинальные.
К наиболее выраженным оральным рефлексам (автоматизмам) относят: поисковый, хоботковый и сосательный рефлекс.
К наиболее выраженным спинальным рефлексам (автоматизмам) относятся: хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс опоры и автоматической ходьбы, рефлекс ползания, рефлекс Переса, рефлекс Таланта.
Вторая группа автоматизмов - надсегментарные позотонические автоматизмы. К ним относятся : шейный тонический симметричный рефлекс, шейный тонический асимметричный рефлекс, лабиринтный тонический рефлекс, рефлекс с таза на туловище, рефлекс с головы на туловище, реакция опоры Магнуса, проба Шильберга [Семенова, 1985-а]. Тонические рефлекторные реакции являются естественными для детей первых месяцев жизни и фактически ограничивают преждевременное формирование у ребёнка вертикальных поз. Так, если ребёнок раньше положенных сроков начнёт принимать вертикальные позы, т.е. слишком рано научится сидеть или стоять на ногах, то это может привести к необратимой деформации различных его костей, суставов, органов и тканей, а также к нарушениям их физиологических функций. Начиная с 3-4 месяца жизни тонические реакции естественно угасают или трансформируются, и на смену им приходят установочные реакции, которые и обеспечивают затем развитие и формирование вертикальных позных реакций.
В первый год жизни здорового ребёнка на фоне нормального постурального мышечного тонуса примитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Безусловные рефлексы возникают спонтанно и действуют непостоянно. Но при церебральном параличе те же самые реакции становятся патологическими и действуют постоянно как однообразные стереотипные реакции, связанные с абнормальным постуральным мышечным тонусом.