Содержание к диссертации
Введение
1 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14
1.1. Общие принципы и основные модели финансирования здравоохранения в современном мире
1.2. Роль медицинского страхования в реформировании системы финансирования здравоохранения России
2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ И ЕГО РОЛЬ В СИСТЕМЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РЕГИОНА
2.1. Эффективность системы медицинского страхования: региональный аспект 63
2.2. Система медицинского страхования и ее роль в финансировании субъектов здравоохранения регионального уровня 87
3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 10? ДЕПРЕССИВНОМ РЕГИОНЕ 107
3.1. Проблемы и противоречия в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов
3.2. Резервы и механизмы повышения эффективности медицинского страхования в депрессивном регионе
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ
- Общие принципы и основные модели финансирования здравоохранения в современном мире
- Эффективность системы медицинского страхования: региональный аспект
- Проблемы и противоречия в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Совершенствование системы медицинского страхования в условиях рыночного реформирования российской экономики относится к числу проблем, не получивших широкой разработки в отечественной науке. Тем более данное утверждение справедливо для субъектов РФ, относящихся по критериям социально-экономического развития к категории депрессивных территорий. Результатом реформы системы финансирования здравоохранения в России явился преимущественный перенос ответственности за состояние здоровья населения, уровень и доступность оказания медицинской помощи эффективность расходования финансовых ресурсов в отрасли на региональный уровень.
Однако, предпосылки внедрения и условия реформирования системы медицинского страхования на различных территориях дифференцированны и во многих случаях определяются противоположными характеристиками. Так, в ряде регионов, обладающих значительным финансовым потенциалом была обеспечена возможность подготовки менеджеров, становления медицинских научно-исследовательских институтов, что позволило комплексно реализовать программы развития медицинского страхования. При этом в депрессивных регионах, не располагающих необходимыми финансовыми научными и управленческими ресурсами, проблемы реформирования системы медицинского страхования решаются в условиях значительных организационных и финансовых ограничений, а полученные результаты, как правило, не отвечают задаваемым параметрам.
Таким образом, проблемное поле российского здравоохранения до настоящего времени остается достаточно широким. При этом необходимость выработки подходов к совершенствованию системы медицинского страхования в депрессивных регионах, финансово-экономический технологический, организационный потенциал которых не позволяет на должном уровне осуществлять проводимые в данной сфере преобразования, в сложившихся условиях приобрела ранг приоритетной научной задачи, обладающей высокой научной актуальностью и практической значимостью.
В условиях реализации национального проекта «Развитие здравоохранения России» совершенствование системы медицинского страхования депрессивных регионов относится к числу важнейших проблем, которые сегодня лишь начинают осваиваться отечественной экономической наукой и хозяйственной практикой.
Выявление условий для эффективного развития здравоохранения депрессивных территорий на основе внедрения института страховой медицины позволяет раскрыть потенциал данной сферы, обосновать адекватные формирующимся рыночным условиям концепции и механизмы реформирования системы медицинского страхования, обеспечивающие максимальную доступность, всеобщий охват населения и высокое качество услуг, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями.
Степень разработанности проблемы. Исследование проблем рыночной трансформации здравоохранения как одной из основных систем социальной инфраструктуры рыночной экономики занимают важное место в работах ведущих ученых и практиков. Внедрение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС) способствовало активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены труды Галкина Р., Герасименко Н., Гришина В., Зельковича Р., Исаковой Л., Комарова Ю., Корчагина В., Кравченко Н., Кручининой С, Кучеренко В., Макаровой Т., Лебедевой Н., Семенова В., Стародубова В., Шевского В., Шеймана И., Щепина О., Шишкина С. и ряда других авторов. Общей характеристикой данных исследований является постановка проблемы реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе внедрения экономических методов управления. В процессе разработки направлений и механизмов рыночной трансформации российской системы здравоохранения в работе был исследован зарубежный развития страховой медицины, представленный в работах отечественных и зарубежных экономистов, в числе которых: Аарон Г., Антропов В., Аткинсон А., Беверидж У., Бультман Я., Данилевский К., Йессе М., Кучеренко В., Салтманн Р., Семенов В., Фигейрас Дж., Фотаки М., Хоканссон С, Шишкин С. и др.
В процессе реформирования российской системы здравоохранения одной из наиболее сложных проблем является повышение эффективности использования финансовых ресурсов в здравоохранении. Данные аспекты финансирования медицинской сферы нашли отражение в исследованиях Андреева О., Антоновой Н., Богатовой Т., Бойкова В., Лебедевой Н., Петуховой В., Потапчика Е., Соковниковой Ф., Фили Ф., Чернец В., Шеймана Н. и др.
Кроме того, представляют интерес труды по общим вопросам управления лечебно-профилактическими учреждениями таких экономистов, как Агафонов Б., Атун Р., Баранов А., Вялков А., Денисов И., Попов Г., Проклова Т., Тишук Е., Черниенко Е., Щепин В., Юдин Б., Якобсон Л., которые оказали значительное влияние на формирование научной концепции диссертации.
Авторские предложения по совершенствованию системы медицинского страхования в депрессивном регионе основывалась также на изучении работ Воронина С, Горячева Е., Дуганова М., Когут А., Кравченко Н., Рохчина В., Слепакова С, Стародубова В., Таранова А., Шишкина С. И др., посвященных развитию региональных моделей здравоохранения, а также трудов Гудкова А., Лебедева Н., Попович Л., Семенова В., Решетникова А., обосновывающих необходимость развитии системы добровольного медицинского страхования (ДМС) в ходе рыночной трансформации данной сферы. Констатируя многообразие и разноплановость подходов к характеристике различных сторон очерчиваемой в диссертационном исследовании проблематики, следует отметить, что научные исследования, как правило, посвящены обоснованию механизмов и инструментария различных моделей медицинского страхования, а так же возможностей снижения уровня государственного участия в деятельности субъектов здравоохранения. При этом, по нашему мнению, к числу наиболее острых и наименее разработанных относится проблема совершенствования системы медицинского страхования, реализуемого в контексте реформы здравоохранения в депрессивных регионах, где в силу ограниченности необходимых финансово-организационных ресурсов и институциональных условий процесс связан с наибольшими трудностями.. Данное обстоятельство обусловило выбор темы исследования, формулировку его целей и постановку задач.
Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Работа выполнена в рамках специальности: 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит»: п. 6.4. «Резервы и механизмы повышения эффективности функционирования обязательного и добровольного медицинского страхования» Паспорта специальностей ВАК Министерства образования и науки РФ (по экономическим наукам).
Цель и задачи исследования. Цель диссертационной работы состоит в выявлении социально-экономической специфики рыночной трансформации системы здравоохранения России, разработке концептуальной модели и механизма совершенствования системы медицинского страхования в депрессивном регионе.
Для достижения поставленной цели в работе были сформулированы и решены следующие теоретические и практические задачи, определившие структуру и последовательность предпринятого исследования: • характеристика общих принципов и концептуальных моделей финансирования здравоохранения в современном мире;
• исследование роли медицинского страхования в реформировании системы финансирования здравоохранения России;
• анализ эффективности системы медицинского страхования в регионе;
• характеристика основных показателей системы медицинского страхования и ее роли в финансировании субъектов здравоохранения регионального уровня;
• определение проблем и противоречий в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов;
• выявление резервов и механизмов повышения эффективности медицинского страхования в депрессивном регионе.
Предметом исследования являются социально-экономические факторы и закономерности, обусловливающие современное состояние и подходы к совершенствованию применяемых моделей страховой медицины в системе финансирования депрессивных регионов России.
Объектом исследования выступают механизмы совершенствования системы медицинского страхования, реализуемые в условиях реформирования здравоохранения России.
Теоретико-методологическую основу диссертации составили концепции, теоретические положения и гипотезы, представленные в трудах отечественных и зарубежных ученых, определяющих системные подходы к разработке программ финансирования здравоохранения, а также предлагающих различные формы и методы государственного регулирования социально-экономических процессов в данной сфере.
В ходе работы к изучению процессов рыночной трансформации системы медицинского страхования в здравоохранении, применялся системно-функциональный подход в рамках которого использовались методы системного анализа и синтеза, моделирования и наблюдений, группировки и классификации, проектно-прогнозные расчеты, экономико-статистические группировки. Информационно-эмпирической базой исследования, обеспечивающей достоверность выводов, явились данные Государственного комитета статистики РФ, Госстроя РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, научно-исследовательских организаций, материалы монографий, научной периодики, справочных и отчетных документов, а также аналитические материалы и разработки автора.
В ходе работы были использованы законодательные и нормативные документы, решения органов власти различных уровней по вопросам реформирования системы медицинского страхования в сфере здравоохранения РФ, региональной и муниципальной политики, программные, прогнозные разработки государственных органов власти и научно-исследовательских коллективов по изучаемой проблеме.
Концепция диссертационной работы представляет ведущий замысел автора, согласно которому конструктивным принципом развития института медицинского страхования в национальной системе здравоохранения России должна служить системная оценка содержания и результатов реформы с учетом финансово-экономической, медико-технологической, организационной, социально-демографической специфики каждого региона.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Специфическими факторами, характеризующими концептуальные модели финансирования здравоохранения в развитых странах являются: влияние административного ресурса на управление отраслью, приоритет добровольного или обязательного медицинского страхования, уровень доступности для населения услуг лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), централизованные или распределенные денежные потоки в системе здравоохранения, использование государственных фондов или прямого финансирования субъектов отрасли.
2. Косвенной целью и одним из результатов внедрения страховой модели финансирования здравоохранения России явилось снижение социальной ответственности государства в данной сфере при сохранении затратного механизма использования ресурсов отрасли, а также дореформенной инфраструктуры медицинских организаций, которая не отвечает уровню современных социально-демографических и экономических требований. 3. Факторами, ограничивающими возможности рыночной трансформации систем здравоохранения депрессивных регионов России являются: несовершенство механизма согласования бюджетных и страховых средств в системе ОМС, порождающее диспропорции между объемом гарантированной бесплатной медицинской помощи и имеющимися в наличии финансовыми средствами; возникновение «выпадающих» доходов ЖГУ, обслуживающих неработающих граждан; сведение деятельности страховых медицинских организаций к посредническим функциям.
3. Проблемы финансирования здравоохранения специфичны для групп однотипных по своим географическим, социально-экономическим этнокультурным условиям депрессивных территорий, которые однородны в плане присутствия определенных рисков и возможностей их предотвращения, посредством реализации межрегиональных программ охраны здоровья и системы медицинского страхования.
4. Противоречия в экономической и социальной эффективности механизма предоставления медицинских услуг в сферах ОМС и ДМС обусловлены тем, что страховые компании не определяют профиль прогнозируемых заболеваний, не учитывают специфику городов и районов, в соответствии с которой должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ), не проводят мониторинг затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданам медицинской помощи.
5. Основными элементами формирования эффективной системы управления ОМС депрессивного региона являются: ориентация на единое региональное планирование в сферах оказания медицинской помощи и комплексного развития системы здравоохранения субъектов совмещение финансовых циклов бюджетной и страховой систем; формирование согласованных финансово-экономических инструментов регулирования и контроля; создание единых органов управления системами здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Научная новизна результатов исследования заключается в определении автором концептуальных подходов к решению социально-экономических проблем рыночной трансформации системы медицинского страхования депрессивных регионов, разработке организационно-экономических механизмов управления данной сферой. Реальное приращение научного знания выражается в следующем:
• обоснована определяющая тенденция реформирования систем финансирования здравоохранения в за рубежом, состоящая в переходе на комбинированную модель, с преобладанием свойств бюджетной или страховой систем, в зависимости от особенностей социально-экономического и политического устройства страны, потенциала бюджетной обеспеченности, уровня расходов государственного и частного сектора, медико-демографического профиля территорий и прочих факторов;
• доказана необходимость введения единой системы расчетов за медицинскую помощь, основанной на объединении двух основных финансовых источников: бюджетного финансирования и Фонда медицинского страхования, при реализации программы государственных гарантий в части Базовой программы ОМС, что позволит повысить уровень транспорентности и управляемости финансовой системы здравоохранения и эффективности использования ее ресурсов;
• обоснована целесообразность перехода к системе страхования затрат на медицинское обслуживание в депрессивных регионах исходя из стоимости лечения конкретной болезни, а не койко дня, для чего предложено внедрение системы мониторинга медико-демографических показателей учитывающих социально-экономическую специфику территорий, «предрасположенность» населения к тем или иным группам заболеваний, а также возможность использования потенциала превентивных мер по улучшению состояния здоровья населения с целью повышения эффективности расходования финансовых ресурсов территориальных фондов ОМС;
• определена зависимость эффективности ОМС от глубины дифференциации субъектов РФ по основным показателям здоровья населения, а также финансово-экономической базы региональных систем здравоохранения, на основании которой предложена система показателей эффективности системы здравоохранения и медицинского страхования, которая позволит оценить затрат территориальной системы ОМС на профилактику, лечение и реабилитацию населения по каждому из специфических для данного региона заболеваний;
• предложена система показателей оценки эффективности расходов системы медицинского страхования в территориально-экономическом разрезе, основанная на сопоставлении совокупных затрат региональной системы ОМС с рассчитанными для данной территории уровнями социальных потерь общества от болезней;
• доказано, что оптимизация расходов на финансирование здравоохранения может быть достигнута посредством законодательного исключения страховых компаний из системы ОМС (с последующим ограничением сферы их деятельности областью услуг ДМС), функции которых могут быть отнесены фонду ОМС.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется исследованием и обоснованием концепции трансформации социально-экономических отношений в системе медицинского страхования депрессивных регионов России и разработке предложений по корректировке алгоритма ее реализации. Теоретические выводы диссертационного исследования могут явиться концептуальной базой для дальнейшего совершенствования программ реформирования здравоохранения России, государственного регулирования социальной политики, схем и технологий финансирования лечебно-профилактических учреждений.
Авторская концепция предлагаемого хозяйственного механизма трансформации системы медицинского страхования может быть использована представительными и исполнительными органами власти различных уровней в процессе реализации программ реформирования здравоохранения регионов, социальной защиты населения в части совершенствования системы управления ЛПУ.
Материалы диссертации целесообразно использовать в процессе преподавания дисциплин: «Государственные и муниципальные финансы», «Страхование», «Государственное управление», «Финансы, денежное обращение и кредит» и при разработке материалов их методического обеспечения.
Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические результаты диссертационного исследования получили одобрение на международной научно-практической конференции «Проблемы регионального управления, экономики, права и инновационных процессов в образовании» в Таганрогском институте управления и экономики в г. Таганроге; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономики и права в современных условиях в Международной академии финансовых технологий, г Пятигорск.
Публикации изложены в 6 научных работах общим объемом 4,6 печатных листа, две из которых опубликованы в издании, рекомендованном ВАК.
Структура диссертационной работы отражает логику, порядок исследования и алгоритм решения поставленных задач, состоит из введения, трех глав, а также заключения и списка литературы, содержащего 170 наименований. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 17 рисунков.
Общие принципы и основные модели финансирования здравоохранения в современном мире
Развитие систем здравоохранения в зарубежных государствах основывается на различных принципах и формах реализации, определяемых политикой государства в данной сфере, степень вмешательства которого варьируется от полного контроля деятельности субъектов отрасли до так называемой «облегченной» формы регулирования, сводимой, как правило, к регламентации нормативно-правового поля функционирования данной сферы.
Вместе с тем, как в странах с развитой рыночной экономикой, так и в государствах с «переходной» моделью национального хозяйства признается необходимость участия государства в финансировании и регулировании системы здравоохранения. Об этом свидетельствуют результаты исследований ведущих зарубежных экономистов1, выявивших значительные изъяны рынка медицинских услуг, связанные с информационной асимметрией, внешними эффектами и др., а также представлениями о социальной справедливости, согласно которым люди должны иметь право на получение по крайней мере некоторого минимума медицинской помощи вне зависимости от уровня их дохода, и обеспечить такое право - обязанность государства. В этой связи, во второй половине XX века влияние государства на финансовые и управленческие аспекты деятельности субъектов сферы здравоохранения в значительной мере усилилось. Результатом этой политики явилось формирования в ведущих зарубежных государств институциональной структуры здравоохранения, доступного для большей части населения.
Эффективность системы медицинского страхования: региональный аспект
Обеспечение устойчивого социально-экономического развития регионов РФ в условиях кризисных тенденций актуализирует задачу сохранения и укрепления здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи. При этом одной из важнейших институциональных предпосылок функционирования здравоохранения в современной России является развитие системы медицинского страхования, эффективность которой во многом определяется социально-экономическими и организационно-управленческими особенностями строения субъектов РФ. Кроме того, существенный вклад в углубление различий вносит эффект социально-экономического кризиса, с различной глубиной затронувший регионы России. В настоящее время региональные различия состояния здоровья населения крайне велики, что говорит о наличии существенных резервов на неблагополучных территориях. Так, например, согласно данным рис. 2.1, ожидаемая продолжительность жизни при рождении по субъектам РФ колеблется от 79 (в Республике Ингушетия) до 58,7 лет (в Чукотском автономном округе) при среднероссийском уровне данного показателя в 67,5 лет.
Проблемы и противоречия в развитии региональной системы медицинского страхования депрессивных регионов
Очевидно, что столь низкий уровень основных социально-экономических показателей развития рассматриваемого региона в целом предопределил также и особенности развития системы медицинского страхования в здравоохранении республики.
Система здравоохранения КЧР является составляющей здравоохранения России, а это значит, что ей присущи все недостатки и неточности действующей в РФ системы финансирования медицины, которые осложняются достаточно тяжелой ситуацией в экономике данного «депрессивного» региона даже по сравнению с остальными субъектами РФ. В условиях постоянного недофинансирования проблема эффективного использования финансовых ресурсов является проблемой первостепенной важности. Но, как мы уже отмечали, особенностью системы здравоохранения бывшего СССР являлся именно недостаточный уровень эффективности финансовых ресурсов, а система здравоохранения России отличается от здравоохранения бывшего СССР только механизмом мобилизации средств здравоохранения с выделением части финансовых ресурсов в отдельный фонд ОМС, но отнюдь не методами их использования. То есть при разработке систем здравоохранения регионов РФ необходимо в первую очередь разрабатывать методы эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения, упорядочивания и рациональной организации финансовых потоков здравоохранения.
Основой системы здравоохранения КЧР является фонд ОМС. Он создан для аккумулирования взносов, обеспечения всеобщности страхования и выравнивания разницы в финансовых ресурсах различных территорий КЧР.
Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор, по которому обязан финансировать деятельность по ОМС на территории КЧР. В случае нехватки средств страховщика на оплату лечения он вправе обратиться в фонд ОМС за доплатой. В случае, если перерасход вызван объективными причинами, фонд ОМС не имеет права отказать страховщику. В КЧР фонд ОМС финансирует страховщика по методике расчета подушевого норматива.
Взаимодействие Фонда ОМС и Министерства здравоохранения республики позволило сохранить вертикальную структуру управления здравоохранением. В конечном счете, задача и фондов ОМС и территориальных органов управления здравоохранением заключается в создании условий, которые позволили бы сохранить материально-технические, кадровые, технологические ресурсы, управляемость системой, максимальную доступность и качество медицинской помощи для всех категорий населения. В республике это закреплено реальным управленческим решением. Правление фонда ОМС возглавляет Министр здравоохранения республики.
Несмотря на общую тенденцию роста размеров государственного финансирования здравоохранения КЧР (см. рис.3.1), на протяжении рассматриваемого периода уровень данного показателя находится ниже среднероссийского показателя.
