Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система обязательного медицинского страхования: принципы организации и финансирования 9
1.1. Опыт реформирования системы здравоохранения в РФ 9
1.2. Экономическое содержание обязательного медицинского страхования и его роль в системе здравоохранения 25
1.3. Региональная система обязательного медицинского страхования 41
Глава 2. Организация и финансирование системы обязательного медицинского страхования в регионе (на примере г. Санкт- Петербурга) 62
2.1. Формирование финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга 63
2.2. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга 82
2.3. Финансирование медицинских учреждений 107
Глава 3. Совершенствование финансового механизма и организационной структуры системы обязательного медицинского страхования 117
3.1. Основные факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования 117
3.2. Направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования 128
Заключение 148
Библиографический список использованной литературы 156
Приложения 164
- Опыт реформирования системы здравоохранения в РФ
- Формирование финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга
- Основные факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования
Введение к работе
Реальным шагом на пути реформирования отечественной системы здравоохранения стало введение обязательного медицинского страхования как формы организации социальной защиты населения. В результате преобразований был выработан механизм поступления в сферу здравоохранения дополнительных средств, произошла децентрализация системы управления отраслью, введены механизмы оплаты медицинской помощи в зависимости от ее объема и качества, а также контроля целевого использования средств, расширились права граждан в получении медицинской помощи. Иными словами, обязательное медицинское страхование явилось важным элементом подготовки медицины к работе в рыночных условиях.
Однако проведенная реформа не дала ожидаемых социально-экономических результатов. На фоне ухудшающейся медико-демографической ситуации отечественная система оказания медицинской помощи продолжает функционировать с чрезвычайно низкой эффективностью. Сохраняется дефицитность средств системы обязательного медицинского страхования, существуют серьезные различия по территориям в общей величине страховых средств, обусловленные неодинаковыми социально-экономическими условиями в регионах, снижается качество и доступность медицинской помощи. Все это предопределяет необходимость анализа результатов проведенной реформы, установления причин неэффективности предложенной системы страхования и определения перспектив сохранения и дальнейшего развития системы ОМС, как важной составляющей социального страхования.
Проводимые исследования в области организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования не затрагивают комплексное изучение вопросов организации и финансирования системы ОМС на региональном уровне, что представляется не достаточно оправданным.
Во-первых, в результате реформирования сферы здравоохранения существенно возрастает роль субъектов РФ в системе управления отраслью.
Во-вторых, особенностью медицинских услуг является их локальность, определенная замкнутость на конкретные, административно-территориальные единицы, и, следовательно, наиболее эффективно их производство может быть организовано на региональном уровне, с учетом особенностей жизни населения, уровня развития социально-экономических структур территории, потребностей в медицинской помощи.
В-третьих, неодинаковые социально-экономические условия развития регионов приводят к различным вариантам реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Это означает, что объективно население поставлено в неравные условия медицинского обслуживания на территории страны.
В настоящее время требуются комплексные исследования региональных аспектов организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования. Научно-практическая значимость и недостаточная разработанность этих вопросов предопределили выбор данной темы диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Исходя из вышеизложенного, целью диссертационной работы стало комплексное исследование финансового механизма и организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне, и разработка на этой основе предложений по их совершенствованию.
Для реализации поставленной цели в работе поставлены следующие задачи, определившие логику исследования:
на основе критического анализа существующих теоретических и практических исследований в области организации и финансирования здравоохранения определить роль обязательного медицинского страхования в системе здравоохранения и обосновать необходимость его дальнейшего развития;
обобщить зарубежный и отечественный опыт организации и финансирования здравоохранения и выявить характерные особенности сформировавшейся в России системы обязательного медицинского страхования;
определить субъекты региональной системы обязательного медицинского страхования, их функции, место в системе медицинского страхования территориального уровня и провести анализ взаимосвязей между ними с точки зрения страхового механизма;
исследовать порядок формирования и использования финансовых ресурсов региональной системы обязательного медицинского страхования и на основе всестороннего статистического анализа установить основные тенденции реализации финансового потенциала системы;
выявить и систематизировать факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования, и на этой основе определить перспективные варианты развития системы обязательного медицинского страхования;
разработать предложения по совершенствованию организационной структуры и финансового механизма системы обязательного медицинского страхования.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования выбрана система обязательного медицинского страхования территориального уровня. Анализ проводился на основе данных о системе обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга.
Предметом исследования стали организационные и финансовые особенности системы обязательного медицинского страхования регионального уровня в современных экономических условиях.
Методология и методика исследования. С целью решения поставленных задач в процессе исследования использовались методы системного и сравнительного анализа, статистической обработки эмпирических данных и графической интерпретации рассматриваемых явлений и процессов.
В качестве теоретической и методологической основы исследования были взяты работы отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области экономики и организации здравоохранения, изложенные в научных трудах,
6 периодических изданиях, учебной и справочной литературе, методических и практических пособиях.
Информационную базу исследования составили:
Бюджетный Кодекс РФ, Налоговый Кодекс РФ, Законы РФ в области организации и финансирования здравоохранения, Постановления Правительства РФ, методические и нормативные материалы Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
Законы Санкт-Петербурга, распоряжения Губернатора Санкт-Петербурга, нормативные материалы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и городского Территориального фонда обязательного медицинского страхования;
материалы статистических органов, Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций города.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что на основе всестороннего комплексного анализа современного состояния страховой медицины предложены организационные и финансовые меры по совершенствованию региональной системы обязательного медицинского страхования.
Наиболее существенными являются следующие результаты, характеризующие научную новизну диссертации:
определены характерные особенности отечественной системы обязательного медицинского страхования как отрасли государственного социального страхования;
уточнено с позиции использования страхового механизма понятие «системы обязательного медицинского страхования», представляющей собой взаимосвязанную совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования, распределения и использования внебюджетных фондов ОМС;
введено в научный оборот понятие «региональной системы обязательного медицинского страхования», являющееся ключевым термином, характеризующим специфику страховых отношений по поводу формирования территориальных фондов ОМС и использования их финансовых ресурсов для обеспечения территориальной программы ОМС граждан;
проведена оценка финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга и выявлены основные тенденции формирования и использования финансового потенциала региональной системы ОМС;
дана оценка деятельности субъектов региональной системы ОМС г. Санкт-Петербурга как участников страхового процесса;
определены и систематизированы с точки зрения возможности и необходимости управления факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования;
проведен сравнительный анализ перспективных вариантов развития здравоохранения РФ и предложены меры по совершенствованию функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности применения полученных выводов и рекомендаций в практической деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций.
Материалы диссертационного исследования могут найти применение в процессе обучения и профессиональной подготовки и переподготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования, а также при изучении дисциплин «Социальное страхование», «Экономика здравоохранения», «Финансы страховых компаний».
Апробация результатов исследования.
Результаты проведенного исследования были изложены на научной сессии профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов Санкт-Петербургского Государственного Университета Экономики и
Финансов (Санкт-Петербург, 1998 г.), втором всероссийском экономическом форуме студентов и молодых ученых «Возрождение и перспективы роста экономики современной России» (Санкт-Петербург, 1999 г.), третьем всероссийском экономическом форуме студентов и молодых ученых «Перспективы развития российской экономики в новом тысячелетии» (Санкт-Петербург, 2000 г.). По теме диссертационного исследования автором опубликовано 5 работ, общим объемом 0,5 п.л.
Опыт реформирования системы здравоохранения в РФ
Здоровье населения во все возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса, аккумулирующим, в конечном счете, все, что достигнуто обществом в экономическом, социальном и культурном плане.
Здоровье человека необходимо рассматривать как минимум с двух позиций. С одной стороны, это состояние организма человека с отсутствием болезней и физических дефектов в полном психическом и душевном благополучии, с другой, - это «экономическая категория, определяющая духовную потребность в обеспечении свободы выбора образа жизни, творческого созидания, быть природосообразной личностью». Экономическую ценность здоровья можно определять с помощью различных подходов. Например, сэкономленные материальные ресурсы за счет содержания стационаров, поликлиник, затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности, на медикаменты, диагностические и реабилитационные мероприятия, с одной стороны, и увеличение экономической эффективности производства за счет сокращения дней трудопотерь - с другой.2
К сожалению, на сегодняшний день, в России экономическая ценность здоровья практически никем не оценивается, уровень финансирования здравоохранения не соотносится с экономическими потерями, которые несет общество из-за преждевременной смертности, инвалидности и заболеваемости населения.
Начиная с 90-х годов, в России усиливаются депопуляционные процессы на фоне происходящих локальных войн, увеличения числа беженцев и вынужденных переселенцев, криминализации существенных сфер жизнеобеспечения общества. Здоровье населения определяют четыре основные группы проблем3:
1) Насильственные и неестественные причины смерти (убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия и пр.).
2) Заболевания, связанные с социально-бытовым неблагополучием.
3) Проблемы материнства и детства.
4) Основные хронические болезни.
Значительно вырос показатель заболеваемости туберкулезом, в том числе среди детей. Среди заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, большую значимость приобрели расстройства в связи с употреблением наркотиков и других токсических средств, хотя распространенность алкоголизма была, и остается, определяющей и по-прежнему находится на высоком уровне.
Напряженной является эпидемическая обстановка среди населения по болезням передающимся половым путем. Выросло число заболевших сифилисом, резко увеличилось количество ВИЧ - инфицированных.
В России по сравнению с другими странами в 2-3 раза выше младенческая смертность, что в значительной мере, обусловлено более высокой частотой многочисленных осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.
Более половины (55 %) всех случаев смерти, 48,4 % инвалидности, 14,1 % общей заболеваемости, учтенной при обращении во все лечебно-профилактические учреждения среди взрослого населения, 11,6 % случаев временной утраты трудоспособности приходится в России на долю болезней системы кровообращения.
Формирование финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга
Распоряжением губернатора Санкт-Петербурга №1090-р от 16.10.2000г. была принята Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге, в состав которой входит Территориальная программа ОМС.
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий, медицинская помощь на территории Санкт-Петербурга предоставляется в объемах не ниже предусмотренных базовой программой государственных гарантий.
Структура обеспечения медицинской помощью практически соответствует базовой программе государственных гарантий. Расширен перечень медицинской помощи, финансируемой из бюджета Санкт-Петербурга. Дополнительно включено финансирование мероприятий: по закупке вакцин и сывороток для вакцинопрофилактики декретированного контингента и населения по эпидемическим показаниями; по проведению профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболеваний туберкулезом; финансирование медицинской помощи, оказываемой амбулаторными реабилитационными центрами, гериатрическими лечебно-профилактическими учреждениями и гериатрическими отделениями. За счет средств бюджета Санкт-Петербурга финансируются базы и склады специального медицинского назначения службы гражданской обороны, бюро медицинской статистики, молочные кухни и моло-кораздаточные пункты (кроме стационаров и родильных домов), а также медицинский персонал, обслуживающий государственные учебные заведения и промышленные предприятия.
При этом для жителей Санкт-Петербурга сохраняются действующие источники финансирования за счет средств ТФ ОМС и бюджета Санкт-Петербурга медицинских услуг, оказываемых при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита).
В 2001 году на территории Санкт-Петербурга действует та же Территориальная программа государственных гарантий, с небольшими изменениями, внесенными в соответствии с изменениями в базовой программе государственных гарантий, а именно, - функции финансирования стоматологической и онкологической помощи были переданы ТФ ОМС Санкт-Петербурга.
Губернатор города утверждает сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий на соответствующий год, включающий территориальные нормативы объемов медицинской помощи на 1000 жителей, территориальные нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования на одного жителя в год и объем финансирования программы по источникам.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26.10.1999 N 1194 медицинская помощь для 4,7 млн. человек должна стоить 7,5 млрд. рублей в год. Расчетная стоимость Территориальной программы государственных гарантий в Санкт-Петербурге на 2001 год составляет 6 262,6 млн. руб. Причем 50,5 % (в 2000 году - 57,1 %) составляют средства бюджета Санкт-Петербурга. Из них: 10,6 % предназначены для финансирования скорой медицинской помощи; 15,9 % - амбулаторно-поликлинической помощи; 30,6 % - стационарной помощи; 0,6 %- стационарно-замещающей помощи. Оставшиеся 42,3 % идут на поддержание системы здравоохранения и финансирование других видов помощи, что является, на наш взгляд, достаточно общим определением направлений использования средств.
Основные факторы и ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования
Отсутствие на территории страны единства реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в части обязательного медицинского страхования обусловлено влиянием различного рода факторов, действие которых имеет конкретную форму проявления в каждом регионе. Характер воздействия факторов позволяет их отнести либо к факторам развития, либо факторам ограничения развития региональной системы обязательного медицинского страхования. Основной целью этого параграфа является выявление факторов и ограничений развития, а также определение возможности и необходимости их управления регионом с целью повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования территории.
На основе теоретического и эмпирического анализа нами выявлены следующие основные факторы, влияющие на региональную систему обязательного медицинского страхования.
Во-первых, это общие факторы. Их действие определяется сложившимся социально-экономическим положением в стране, уровнем развития системы социального страхования и сферы здравоохранения, а также проводимой государством политикой по их стабилизации. На эти факторы регион не может оказывать влияния. К ним относятся:
- состояние экономики страны, определяющее расходы на здравоохранение;
- состояние и направления развития бюджетной и налоговой систем, обеспечивающих формирование финансовых ресурсов здравоохранения;
- объем государственных обязательств в области предоставления бесплатной медицинской помощи;
- состояние здравоохранения (доступность, качество, стоимость медицинской помощи) и принятые направления его стабилизации;
- состояние и тенденции развития законодательства в области страхования;
- роль органов государственной власти и тенденции ее изменения в управлении здравоохранением.
Во-вторых, - индивидуальные факторы. Действие этих факторов определяется наличием рычагов влияния на развитие территории и региональной системы обязательного медицинского страхования в частности, а также мерой их использования в конкретном регионе. Этими факторами регион может управлять. К ним относятся:
- используемая в регионе модель организации системы обязательного медицинского страхования, определяющая направления движения денежных потоков от страхователя в медицинские учреждения;
- медико-демографическая ситуация в регионе, определяющая уровень и характер потребления медицинских услуг;
- половозрастная структура и характер занятости населения, определяющие расходы бюджета и страхователей - хозяйствующих субъектов по уплате страховых взносов;
- величина фонда оплаты труда региона, от которого зависит объем поступлений страховых взносов за работающее население;
- величина регионального бюджета на здравоохранение, предусматривающего расходы по взносам за неработающее население;
- наличие сформированной региональной нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования.
