Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Теоретические основы формирования источников финансирования здравоохранения в Российской Федерации 13
1.1 . Финансовая политика государства - основа ресурсного обеспечения здравоохранения 13
1.2.Финансовые методы и инструменты формирования источников финансового обеспечения медицинских услуг 33
Глава 2. Методологические подходы к определению необходимого объема бюджетных ресурсов как основного источника финансирования здравоохранения 48
2.1 . Оценка состояния здравоохранения как предпосылка разработки эффективной системы бюджетных затрат 48
2.2.Нормирование бюджетных расходов - обязательное условие определения минимального объема финансовых ресурсов для обеспечения населения медицинскими услугами 71
2.3.Методика расчета нормативов финансирования расходов из бюджетов субъектов Российской Федерации на медицинское обслуживание населения 86
Глава 3. Проблемы и перспективы реализации платных медицинских услуг в системе источников финансирования здравоохранения 111
3.1. Необходимость и значение использования платных медицинских услуг 111
3.2. Усиление роли доходов от платных медицинских услуг как дополнительного источника финансирования отрасли на современном этапе 124
Заключение 146
Библиографический список использованных документов 154
Приложения 163
- Финансовая политика государства - основа ресурсного обеспечения здравоохранения
- Оценка состояния здравоохранения как предпосылка разработки эффективной системы бюджетных затрат
- Необходимость и значение использования платных медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Здравоохранение является одной из важнейших отраслей социальной сферы, функционирование которой должно быть направлено на восстановление и поддержание здоровья населения. От состояния системы охраны здоровья в стране зависит социальное благополучие общества.
В условиях экономической реформы существующая система здравоохранения России оказалась не способной эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Сложившиеся тенденции социально-экономического развития в России и связанные с этим оценки условий формирования здоровья свидетельствуют о сохранении в ближайшие годы неблагоприятных характеристик заболеваемости и смерти части населения. Нарастающая напряженность на рынке труда сдерживает не только обращения за медицинской помощью, связанные с профилактическими осмотрами, но и обращения, обусловленные заболеваниями, в результате чего последние не регистрируются полностью или становятся более тяжелыми. Падение уровня жизни, снижение общедоступности медицинской помощи коснулись в первую очередь социально менее защищенных слоев населения - детей, пожилых людей, безработных.
В настоящее время в Российской Федерации осуществляются целенаправленные меры по поэтапной структурной реорганизации здравоохранения. Основными задачами проводимой реформы должны являться: обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны здоровья, формирование многоукладности здравоохранения с сохранением лидирующих позиций за государственной системой, обеспечение устойчивого функционирования учреждений здравоохранения, повышение экономической и клинической эффективности использования материально-технических, финансовых и кадровых ресурсов отрасли.
В связи с этим особое значение приобретает проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения. Решение данной проблемы должно основываться как на поиске возможностей привлечения дополнительных источников финансирования, так и на более эффективном формировании и использовании имеющихся ресурсов.
Таким образом, чрезвычайно актуальным на сегодняшний день остается вопрос о формировании эффективной системы охраны здоровья населения в России. Финансовый аспект данной проблемы является наиболее сложным и требующим пристального внимания со стороны ученых и практиков.
Степень изученности темы исследования. Решение проблем финансов здравоохранения невозможно без обращения к основам теории финансов, которым посвящены труды выдающихся ученых: Александрова А.А., Вознесенского Э.А., Дробозиной Л.А,, Родионовой В.М., Романовского М.В., Сабанти Б.М., Сенчагова В.К. и др.
Исследовать финансовые отношения в здравоохранении нельзя также в отрыве от социальной сферы, проблемы которой рассматриваются Жильцовым Е.Н., Проскуряковым В.М., Романовой Т.Ф., Самоукиным А.И., Рождественской И.А., Шишкиным СВ.
Необходимость и пути реформирования экономических отношений в сфере медицинских услуг нашли отражение в работах Герасименко Н.В., Гришина В.В., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кричагина В.И., Кучеренко В.З., Лисицына Ю.П., Шамшуриной Н.Г., Шеймана И.М., Щецина СП. и других авторов.
Несмотря на интерес ученых и специалистов к указанным вопросам до сих пор отсутствуют единые комплексные представления о путях финансового обеспечения отрасли, вывода ее из кризисного состояния и адаптации к рыночным процессам экономики.
Теоретическая и практическая значимость и недостаточная разработанность проблемы источников финансирования реализации
медицинских услуг в современных условиях обусловили выбор темы диссертационного исследования, его цели и задачи.
Научная цель диссертационного исследования состоит в разработке теоретических и практических рекомендаций по финансовому обеспечению реализации медицинских услуг, базирующихся на совершенствовании действующей системы финансирования здравоохранения.
Для достижения поставленной цели требовалось решение ряда более конкретных задач:
раскрыть направления финансовой политики государства, связанные с формированием источников финансирования здравоохранения;
выявить влияние состояния производства на финансовое обеспечение деятельности медицинских учреждений;
показать специфику элементов финансового механизма здравоохранения применительно к формированию и использованию финансовых ресурсов здравоохранен ия;
представить классификацию источников финансирования медицинских услуг;
исследовать практику нормирования бюджетных расходов на медицинское обслуживание населения на примере ряда субъектов Российской Федерации;
предложить методику расчета нормативов бюджетного финансирования расходов на здравоохранение;
выявить роль платных медицинских услуг на современном этапе развития отрасли и дальнейшие направления их развития.
Объект исследования - система финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации, Ростовской области, г.Ростова-на-Дону.
Предметом исследования в диссертации являются финансовые отношения, возникающие в сфере здравоохранения.
Теоретической основой диссертации послужили труды отечественных и зарубежных экономистов, посвященные исследованию экономики СОЦИЕІЛЬНОЙ сферы, отдельных экономических проблем здравоохранения, законодательные и нормативные акты, рекомендации научных конференций по изучаемой проблеме, материалы периодических изданий.
Методы исследования. Исследование проводилось с применением общих методов научного познания: наблюдения, сравнения, системного и логико-смыслового анализа. Анализ практических данных осуществлялся с использованием методов группировки, выборки, обобщения, а также графических методов. При оформлении работы использованы программные продукты Microsoft Word, Microsoft Excel.
Эмпирической основой исследования послужили данные Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения РФ, Министерства финансов Ростовской области, Управления здравоохранения г. Ростова-на-Дону, финансовая отчетность медицинских учреждений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Формирование адекватных потребностям источников финансирования системы медицинского обслуживания населения должно являться важнейшим направлением финансовой политики государства. В этой связи возникает необходимость дать трактовку финансовой политики государства в области здравоохранения как научно-обоснованной деятельности государства по формированию, распределению и использованию бюджетных и внебюджетных фондов финансовых ресурсов в денежной форме с целью повышения уровня жизни населения через улучшение демографических показателей, снижение заболеваемости населения в стране путем проведения диагностических, лечебно-профилактических и медико-реабилитационных мероприятий.
Формирование и использование источников финансирования медицинских услуг, как важнейшее направление финансовой политики государства в
сфере здравоохранения, должно опираться на соответствующий финансовый механизм. Элементами финансового механизма здравоохранения являются: управление финансами отрасли, правовое и нормативное обеспечение, финансовые методы, финансовые инструменты.
Развитие здравоохранения должно осуществляться прежде всего в направлении обеспечения многоканального финансирования за счет таких источников как средства бюджета, средства фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, средства благотворительных организаций, личные средства граждан и др. Неоднородность источников финансирования медицинских услуг требует теоретического обоснования их классификации. Это позволит более полно мобилизовать финансовые ресурсы на практике, так как их дефицит в современных условиях является сдерживающим фактором развития системы медицинского обслуживания населения. Группировка источников финансирования медицинских учреждений может быть представлена по следующим признакам классификации: по уровню централизации (централизованные и децентрализованные), по принадлежности (бюджетные и внебюджетные), в зависимости от характера деятельности (от основной и дополнительной деятельности). В свою очередь, каждая из указанных групп может быть разграничена по видам источников.
Среди централизованных источников финансирования медицинских услуг в России основная доля (примерно 80%) приходится на средства бюджетов всех уровней. В настоящее время наглядно проявляется несоответствие необходимых для реализации гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и имеющихся у государства источников финансирования при современном состоянии российской экономики. Поэтому необходимо четко определить и законодательно зафиксировать те виды и объемы медицинской помощи, которые предоставляются гражданам страны бесплатно, рассчитать затраты на их оказание, эффективно и рационально распределять имеющиеся ресурсы, и в то же время стремиться
к увеличению бюджетных и внебюджетных средств, направляемых на здравоохранение. В связи с этим одной из первоочередных мер, направленных на стабилизацию обстановки в планировании и финансировании бюджетных расходов на медицинское обслуживание населения, является разработка государственных минимальных стандартов в здравоохранении.
В последние годы целый ряд субъектов Российской Федерации разработали и приняли в законодательном порядке нормативы минимальных расходов бюджетов на медицинское обслуживание населения. В условиях отсутствия единой нормативной базы и общих принципов расчета нормативов в каждом из субъектов РФ система показателей, порядок и база для их расчета существенно различаются. Это вызывает необходимость дальнейшего расширения и совершенствования нормативного подхода в практике бюджетного планирования и финансирования с целью ресурсного обеспечения здравоохранения в полном соответствии с нормативными потребностями, а не по остаточному принципу.
Методика расчета нормативов минимальной бюджетной обеспеченности в здравоохранении, применяемая в Ростовской области, учитывает ряд важнейших моментов, таких как соответствие федеральным нормативам сложившейся сети учреждений здравоохранения, показателей работы стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждений, подразделений скорой помощи, применяются коэффициенты роста цен, заработной платы, износа основных фондов, оборудования и инвентаря. Однако нормативные расходы должны быть скорректированы в зависимости от уровня и условий развития каждого муниципального образования области (состояние окружающей среды, наличие крупных, а также вредных для здоровья населения предприятий и т.д.), уровня заболеваемости населения, демографического состава населения, объема аккумулируемых средств обязательного медицинского страхования.
7. Общество, четко зная, что жизненно-необходимые медицинские услуги предоставляются ему бесплатно, будет готово платить за прочие услуги, при условии, конечно, достаточного уровня денежных доходов. В России в условиях недостаточности бюджетного финансирования доходы от платных услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, становятся значимым источником финансового обеспечения их деятельности. В то же время увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг выявило целый ряд проблем, связанных с определением их видов, методики формирования их стоимости, распределением полученного дохода и многие другие. Неразработанность нормативной базы по порядку их оказания ограничивает возможности медицинских учреждений в данной сфере, что способствует развитию нелегального сектора оплаты медицинской помощи в России. Предлагаемая методика расчета цены на платные медицинские услуги позволит повысить доходы бюджетных медицинских учреждений, а следовательно медицинского персонала, что явится одним из факторов легализации доходов в сфере здравоохранения. Научная новизна исследования состоит в разработке концептуальных подходов к формированию источников финансирования медицинских услуг. Новыми являются следующие положения:
определено содержание понятия "финансовая политика государства в области здравоохранения" как научно-обоснованной деятельности государства по формированию, распределению и использованию бюджетных и внебюджетных фондов финансовых ресурсов в денежной форме с целью повышения уровня жизни населения через улучшение демографических показателей, снижение заболеваемости населения в стране путем проведения диагностических, лечебно-профилактических и медико-реабилитационных мероприятий;
сформулировано определение "финансовый механизм здравоохранения" как системы взаимосвязанных элементов управления финансами на
основе соответствующего правового и нормативного обеспечения и финансовых методов и инструментов, посредством которых осуществляется эффективное формирование и использование финансовых ресурсов здравоохранения, а также раскрыта специфика его элементов применительно к формированию и использованию источников финансирования медицинских услуг;
разработана классификационная схема источников финансирования медицинских учреждений с выделением следующих классификационных признаков: по уровню централизации, по принадлежности, в зависимости от характера деятельности, по видам, что позволяет более четко выявить особенности структуры источников финансирования; уточнены теоретические положения об экономической сущности социальных норм, финансовых нормативов, государственных стандартов в области здравоохранения: даны определения "социальной нормы" как показателя, характеризующего уровень потребления населением медицинских услуг; "финансового норматива" как расчетной величины затрат финансовых ресурсов, необходимой для обеспечения соответствующей социальной нормы; "государственного минимального стандарта в здравоохранении" - закрепленного законодательством Российской Федерации минимального уровня конституционных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, рассчитанного в виде социальных норм и финансовых нормативов, носящих долговременный характер, на основе которых формируется соответствующий раздел территориальных бюджетов;
внесены предложения по совершенствованию методики нормативного определения бюджетных расходов на здравоохранение, применяемой в Ростовской области, позволяющие учитывать, в частности, уровень и условия развития каждого муниципального образования в отдельности, уровень заболеваемости населения, демографический состав населения, объем средств обязательного медицинского страхования;
предложен новый подход к расчету цены на платные медицинские услуги
посредством применения корректирующего коэффициента в направлении
доведения средней зарплаты в здравоохранении до средней зарплаты в
экономике всего, позволяющий повысить уровень доходов медицинского
персонала, оказывающего платные медицинские услуги.
Практическая значимость диссертационной работы. Практическое
значение полученных результатов заключается в том, что теоретические и
практические рекомендации, полученные в результате исследования, могут
быть использованы как в дальнейших теоретических разработках данной
проблемы, так и в работах прикладного характера, направленных на решение
актуальных задач, стоящих перед здравоохранением России.
Результаты исследования активно используются соискателем в процессе преподавания курсов "Финансы", "Бюджет и бюджетная система Российской Федерации", "Расходы бюджета".
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены на научно-практических конференциях в г.Ростове-на-Дону, Всероссийских экономических форумах в Санкт-Петербурге, теоретико-методологических семинарах преподавателей РГЭУ.
Автор диссертационной работы принял участие в выполнении научных тем: "Рекомендации по разработке нормативов финансирования социально значимых расходов из бюджетов субъектов РФ", "Пути совершенствования финансирования социальной сферы в условиях перехода к рыночной экономике", а также в разработке Комплексной программы развития здравоохранения города Ростова-на-Дону на 2001-2004 годы.
Результаты, полученные в диссертационной работе при изучении проблем организации платных медицинских услуг, использовались при чтении лекций для главных врачей и экономистов лечебных учреждений Ростовской области, организованных Учебным центром РГЭУ "РИНХ" совместно с Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, общим объемом 2,5 п.л.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, содержащих семь параграфов, заключения, библиографического списка использованных документов и приложений.
Финансовая политика государства - основа ресурсного обеспечения здравоохранения
Финансовая политика российского государства в сфере здравоохранения должна быть направлена на обеспечение наиболее важной для человека ценности - его здоровья.
В отечественной экономической литературе всегда большое значение уделялось определению понятий «здоровье», «здравоохранение». Практически все диссертационные работы по проблемам здравоохранения содержат обзор имеющихся на тот момент определений указанных понятий. Среди последних работ наиболее широко и целостно понятие «здоровье» проанализировано в лолитэкономическом исследовании Паничкина В.М.[86,с.8-13] В результате анализа все определения здоровья были сведены «к двум дефинициям, которые взаимодополняют друг друга:
-здоровье - это такое состояние, которое обеспечивает оптимальные взаимоотношения организма с окружающей средой и способствует активизации всех видов жизнедеятельности человека;
-здоровье - динамический феномен, представляющий собой совокупность функциональных уровней организма и ожидаемых переходов между ними». [86,с.И]
Во многих научных трудах приводится определение, содержащееся в преамбуле Устава Всемирной Организации Здравоохранения, которое и нам кажется наиболее всеобъемлющим: «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».[43,с.15; 86,с.12; 87,с.220] В соответствии с этим определением необходимо различать два понятия: охрана здоровья в широком смысле и здравоохранение как специфическая сфера деятельности по оказанию медицинской помощи населению. Так, Популярная медицинская энциклопедия определяет здравоохранение как «систему социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом, функционирование которой обеспечивается наличием кадров, материально-технической базы, соответствующих технологий и развитием медицинской науки»[87,с.221], а также как «отрасль социальной сферы, деятельность которой направлена на укрепление и сохранение здоровья людей, увеличение продолжительности их активной жизни»[87,с.222]. В то же время необходимо относить к делу охраны здоровья реализацию мер по обеспечению нормальных жилищно-бытовых условий, безвредных и безопасных условий труда, охраны окружающей среды, социально-экономических условий для оздоровительных мероприятий, занятий физической культурой, спортом, полноценного питания и т.д. Эти мероприятия являются общенациональной, общегосударственной задачей, которая должна решаться соответствующими органами государственной законодательной и исполнительной власти, различными общественными структурами, предприятиями, непосредственно самим населением.
Задачей органов и учреждений, относящихся непосредственно к здравоохранению как отрасли, является организация деятельности по оказанию медицинской помощи населению, которая включает выявление заболеваний на ранних стадиях и предпатологических состояний, своевременную медико-социальную и психологическую реабилитацию, восстановление трудоспособности.
Оценка состояния здравоохранения как предпосылка разработки эффективной системы бюджетных затрат
В современных условиях для здравоохранения первостепенное значение имеет такой элемент финансового механизма как нормирование расходов на содержание бюджетных медицинских учреждений. Нормы и нормативы должны определять плановую потребность в объеме финансовых ресурсов, которые должны быть привлечены в отрасль. Определение на основе научно-обоснованных норм и нормативов необходимых объемов бюджетного финансирования медицинских учреждений позволит преодолеть кризисные явления, проявляющиеся в здоровье населения страны и системе его охраны.
Для определения нормативной величины расходов государства на здравоохранение необходим комплексный анализ показателей, характеризующих здоровье населения, а также деятельность медицинских учреждений.
Последующее изложение данного исследования посвящено анализу современного состояния здравоохранения России с использованием фактологического материала в целом по РФ, по Ростовской области, г.Ростову-на-Дону.
Наиболее полно состояние здоровья населения характеризуется показателями рождаемости, смертности, продолжительности жизни, заболеваемости и т.п.
Демографические показатели наилучшим образом показывают состояние здоровья нации, т.к. они зависят от уровня экономического развития, от проводимой социальной политики, качества медицинского обслуживания, состояния окружающей среды и т.п.
Проведенный анализ современного состояния медико-демографической ситуации в России, Ростовской области и городе Ростове-на-Дону выявил негативные тенденции в демографических процессах. Так, вплоть до 1992 года численность населения России с середины 60-х до конца 80-х годов увеличивалась примерно равными темпами - в среднем от 5,5 до 7% за пятилетие. До середины 70-х годов население России увеличивалось исключительно за счет естественного прироста, т.е. превышения числа родившихся над числом умерших. Со второй половины 70-х годов включился дополнительный фактор - миграционный: приток населения в Россию оказался больше, чем отток из нее. Роль его быстро нарастала, компенсируя падение естественного прироста и маскируя закладывающуюся базу депопуляции.[69,с.8]
С 1992 года в России набирает темпы депопуляция населения. Так, в 1987 году родилось 2,5 млн. человек, в 1997 году - всего 1,3 млн. С 1991 года растет показатель естественной убыли населения России. Наибольшим этот показатель был зафиксирован в 1994 году: население страны уменьшилось на 893,2 тыс. человек в результате резкого роста смертности. В последующие годы показатель естественной убыли снизился, хотя остается пока высоким: в 1997 году составил 756 тыс. человек. Число умерших в расчете на 1000 населения снизилось до 13,6 человек в 1998 г. против 15,7 человек в 1994 г.
В Ростовской области основные демографические показатели незначительно отличаются от среднероссийских. Так, рождаемость в 1998 году в среднем по России составляет 8,6 человек на 1000 населения, в Ростовской области - 8,2; смертность - соответственно 13,6 и 14,5; естественная убыль населения - 5,2 и 6,3.
Необходимость и значение использования платных медицинских услуг
При формировании бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения в России не удалось преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения государственных гарантий предоставления населению базовых медицинских услуг в полном объеме. В то же время на практике на основе сети бюджетных медицинских учреждений сформировалась, как отмечается в последнем Послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ, "скрытая система платной медицинской помощи".[10] Поэтому наряду с поиском путей повышения реальной доступности и качества бесплатной медицины для широких слоев населения необходимо четко определить масштабы платного сектора в медицине и, как следствие, легализовать рынок платных услуг здравоохранения.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, платные медицинские услуги в настоящее время составляют 12% общего объема медицинских услуг, предоставляемых населению. Как показывают данные таблицы 3.1, в целом по России наблюдается рост платных медицинских услуг как в абсолютном, так и в относительном выражении. Объем медицинских услуг, оказанных за плату, возрос с 9,7 млн. руб. в 1997 г. до 19,8 млн. руб. в 1999 г. В расчете на душу населения данный показатель увеличился за анализируемый период в два раза. Если в 1997 г. одному жителю страны было предоставлено медицинских услуг на сумму 65,3 руб., то в 1999 г. - уже 136,1 руб. Четко проявляется тенденция увеличения доли медицинских услуг в общем объеме платных услуг, оказанных населению России: в 1997 г. она составляла 3,5%, в 1998 г. - 3,8%, в 1999 г. достигла 4,4%.
