Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Фармакоэпидемиологический анализ антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии 10
1.2. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии 14
1.3. Фармакоэпидёмиологическое и фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики при остром аппендиците 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Критерии включения и исключения 37
2.2. Описание исследования 37
2.3. Клиническая характеристика больных 45
2.4. Регистрация и обработка данных 48
2.5. Методы фармакоэкономического анализа 52
ГЛАВА 3. Фармакоэпидёмиологическое обоснование антибиотикопрофилактики при остром аппендиците 54
3.1. Анализ факторов риска развития раневой инфекции 54
3.2. Результаты ретроспективного анализа эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики 72
3.3. Анализ роли антибиотикопрофилактики с использованием метода 82
логистической регрессии 82
ГЛАВА 4. Фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики при остром аппендиците 100
4.1.Анализ затрат при применении антибиотикопрофилактики и ее отсутствии 100
4.2.Фармакоэкономический анализ с использованием логистических .регрессионных уравнений 103
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 115
5.1. Современные подходы к антибиотикопрофилактике с позиции медицины доказательств 115
5.2. Анализ эффективности антибиотикопрофилактики 119
5.3. Выбор тактики проведения антибиотикопрофилактики 120
5.4. Ограничения исследования 125
5.5. Перспективы исследований антибиотикопрофилактики 127
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии
- Клиническая характеристика больных
- Результаты ретроспективного анализа эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики
- Выбор тактики проведения антибиотикопрофилактики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Предупреждение развития инфекции области
хирургического вмешательства (ИОХВ) является одним из приоритетных
направлений обеспечения качества медицинской помощи в хирургии.
Ключевую роль в решении данной проблемы играет рациональная
антибиотикопрофилактика (Зайцев, 2003). Отсутствие адекватной
антибиотикопрофилактики или необоснованная антибиотикотерапия
оборачиваются увеличением количества ИОХВ, ростом
ан гибиотикорезистентности госпитальных штаммов и дополнительными расходами на лечение инфекционных осложнений (Маскин, 20С1; Страчунский, 2002; Петров, 2003; Григорьев, 1996). Целесообразность антибиотикопрофилактики при остром аппендиците не вызывает сомнений (Andersen, 2003). Тем не менее, пока не существует единого алгоритма, который позволил бы врачу подобрать антибиотик для конкретного пациента с учётом всех возможных факторов риска развития ИОХВ. Имеется более десятка различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при остром аппендиците (Брискин, 2000; Гельфанд, 2000; Гринберг, 2000; Тургунов, 2000; Страчунский, 2000; Бадиков, 2002; Гуляев, 2003; Andersen, 2003). Однако сравнительный анализ их клинической и фармакоэкономической эффективности не производился. Особый интерес представляет поиск адекватных моделей, позволяющих с высокой точностью прогнозировать ИОХВ в зависимости от факторов риска и антибиотика, выбранного для антибиотикопрофилактики.
Назначение антибиотика с более низкой закупочной ценой не всегда приводит к уменьшению стоимости антибиотикопрофилактики или антибиотикотерапии. Это определяет необходимость экономической оценки профилактики и лечения ИОХВ с анализом так называемой «общей стоимости заболевания для общества» (Яковлев, 2002). Поскольку подобные исследования в России только начинаются (Мгелиашвили, 2002), выполнение расчетов в отношении острого зппснднцита не проведено.
Цель исследования. Установить оптимальный по клинической и
экономической эффективности режим периоперационной
антибиотикопрофилактики при остром неосложнённом аппендиците.
Задачи исследования:
-
Оценить возможность прогнозирования развития ИОХВ при остром аппендиците в условиях применения различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики с помощью логистического регрессионного анализа.
-
Изучить клиническую эффективность различных схем антибиотикопрофилактики при остром аппендиците на основе «твёрдых» конечных точек (выздоровление или возникновение ИОХВ).
-
Провести сравнительную фармакоэкономическую оценку отдельных схем антибиотикопрофилактики.
-
На основе проспективного когортного исследования проанализировать «стоимость острого аппендицита для общества» в зависимости от схем периоперационной антибиотикопрофилактики/антибиотикотерапии Научная новизна.
Впервые в ЛПУ Приморского края проведена комплексная клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики на стационарном и амбулаторном этапах лечения острого неосложнённого аппендицита, рассчитанная с использованием твердых конечных точек (выздоровления или возникновения ИОХВ).
Доказана эффективность применения метода логистического регрессионного анализа для прогнозирования ИОХВ и оценки целесообразности антибиотикопрофилактики у различных категорий пациентов с острым аппендицитом.
Создана компьютерная программа для выбора оптимального антибактериального препарата для антибиотикопрофилактики.
Впервые проведена оценка «общей стоимости заболевания для общества» при нерациональном использовании антимикробных препаратов при остром неосложненном аппендиците. Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм, помогающий в выборе наиболее клинически - и затратно - эффективного антимикробного препарата, а так - же схемы его применения для антибиотикопрофилактики острого неосложнённого аппендицита на основе: вида аппендицита, предполагаемого расположения червеобразного отростка, сопутствующей патологии пациента, возраста.
Показана возможность отказа от применения антимикробных препаратов у пациентов с минимальными факторами риска при флегмонозном аппендиците, что позволит уменьшить селекцию устойчивых штаммов микроорганизмов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Логистическая регрессия как высокоточный метод анализа, может применяться в качестве основы для фармакоэкономических расчетов при остром неосложненном аппендиците.
2.Выбор антимикробного препарата и схемы его назначения для антибиотикопрофилактики при остром неосложненном аппендиците требует учета сопутствующих заболеваний, возраста, вида аппендицита, предполагаемого расположения червеобразного отростка.
З.При флегмонозном аппендиците, отсутствии факторов риска ИОХВ применение антибиотикопрофилактики клинически и экономически не оправдано.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.), II Международной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, 2004г.), XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), X Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, 2004г.), 61-й конференции
«Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 2004г.), VI Международном Славяно-Балтийском медицинском форуме «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2004г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения (индивидуальной регистрационной карты). В списке литературы 254 работ, в том числе 147 отечественных и 107 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 132 страницы машинописного текста, в том числе 38 таблицы и 22 рисунка.
Благодарности. Авторы выражают признательность за помощь и поддержку, оказанные при выполнении данной работы главному врачу ЦГБ ЗАТО г. Большой Камень Заслуженному врачу РФ Камаевой З.И., главному врачу МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока Заслуженному врачу РФ Новикову СП., ассистенту кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМУ к.м.н. Кондрашовой Н.М., доценту кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВГМУ к.м.н. Кривелевич В.Я.
Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии
Помимо определения класса операционной раны, необходим учет факторов возникновения ИОХВ, связанных с состоянием больного, с оперативной техникой и условиями проведения операции. Они могут быть универсальными для всех оперативных вмешательств. Факторами риска возникновения ИОХВ, связанными с состоянием больного являются: -давность заболевания (2-3 суток), мутный выпот в брюшной полости, сахарный диабет [18, 61, 185, 206], лечение стероидами, иммунодепрессия [3, 101, 134], опухолевая кахексия, ожирение 2-3 степени или превышение идеальной массы тела на 20% [235], возраст (старше 70 лет или ранний детский) [61, 241], витаминное голодание, плохое питание, нарушение свертывания крови, алкоголизм или наркомания [3], курение [41], ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения [145], цирроз печени [61], онкопроцесс [61], анемия [35], пол (мужчины страдают чаще женщин) [133].
Техническими факторами риска возникновения ИОХВ могут быть: -длительная предоперационная подготовка, квалификация хирурга [133], продолжительность операции более 2 часов [41] или 4 часов [61], повышенная влажность, перегревание [41], тщательность асептики, избыточное применение электрокоагуляции, дренирование раны [35], характер шовного материала: [61] применение плетеных материалов сопровождается большей частотой нагноения, чем применение мононитей. Наиболее биологически инертны лавсан, полипропилен и другие синтетики [133]. Имеет значение антибиотикотерапия до операции [61], длительная госпитализация до операции [61]. Время проведения операции: сведения противоречивы, но есть данные о неблагоприятном исходе операций, проведенных в ночное время [133].
Эти факторы риска были обобщены и представлены в руководстве по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства (ШСРАС 1999). Но оставалось неясным, какие из них являются наиболее значимыми [207].
Поэтому в программе исследования эффективности контроля за нозокомиальными инфекциями (SENIC) была разработана новая классификация, основанная на оценке факторов риска развития ИОХВ у пациента, а не на степени контаминации операционной раны. Этот принцип положил начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SENIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем принадлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре переменные (фактора): - операции на органах брюшной полости; - длительность операции более 2 часов; - контаминированная и грязная операция; - наличие у пациента 3-х и более сопутствующих заболеваний [133, 207].
В указанном исследовании у пациентов без факторов риска частота ИОХВ оказалась низкой (1%), при наличии одного фактора риска - умеренной (3,6%), при наличии двух и более факторов риска - высокой (8,9-27%). В 1991 году специалисты национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS) предприняли попытку пересмотреть эти факторы риска. Они выделяли: 1.«Контаминированные» или «грязные» раны; 2.Высокий операционный риск, составляющий 3 и более баллов по шкале оценки операционно-анестезиологического риска, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA); 3.Продолжительность операции выше 75 перцентиля для данного хирургического вмешательства [109, 133, 173] (75 перцентиль означает меру продолжительности операции в минутах, в которую входят 75% всех оперативных вмешательств). Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью вероятности предсказывает риск развития ИОХВ после большинства видов хирургических вмешательств [17]. Некоторые специалисты предлагают считать показаниями для АБП только «чистые» операции I и выше степени риска по шкале NNIS и операции у пациентов с четко установленными дополнительными факторами риска развития инфекции [41]. Так, по данным Национальной системы контроля за нозокомиальными инфекциями (NNIS), в США за 1992-2002 год частота ИОХВ после аппендэктомии варьировала в среднем от 1,40% для операций с индексом риска NNIS=0, до 4,83% при NNIS=2, достигая в отдельных больницах 7,87% и более [213]. В этих условиях становится ясно, что для решения проблемы сопоставимости эпидемиологических данных о пациентах с ИОХВ необходимо разрабатывать способы стратификации показателей по факторам риска. При этом индексы риска можно использовать как для популяционной оценки риска, так и индивидуальной [51]. Вероятно, такая оценка будет обладать лучшими прогностическими способностями. Индексы риска для отдельных оперативных вмешательств разрабатывались, в частности, для абдоминальной травмы. Nichols et al. (1984) с помощью логистического регрессионного анализа показали, что высокий риск инфекции ассоциируется с увеличением возраста, повреждением толстого кишечника и возникшей необходимостью колоностомии, большой кровопотерей, и большим количеством поврежденньгх органов. Авторы предложили анализировать риск возникновения ИОХВ и необходимость повторного введения антибиотика индивидуально [214].
Фармакоэкономический анализ позволяет проводить оценку стоимостной эффективности новых альтернативных методов терапии, оптимизацию фармакотерапии, контроль расходов. В случаях, когда несколько препаратов подобны друг другу, предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые наиболее тщательно проверены, имеют наиболее подходящие фармакоэкономические параметры, и лучшее соотношение стоимость-эффект. Выбор типа фармакоэкономического анализа зависит от цели исследования его заказчика и источников результатов. В настоящее время используется пять основных видов фармакоэкономической оценки [140]. Анализ минимизации стоимости (cost-minimization)
Проводит оценку стоимости только прямых затрат для способов лечения с доказанной или предполагаемой одинаковой эффективностью [25]. Анализ минимизации стоимости (затрат) используется для подтверждения предпочтения более дешевому методу лечения. При этом в предварительных клинических исследованиях доказывается, что оба метода исследования или оба лекарства имеют одинаковую терапевтическую эффективность [72]. Метод минимизации затрат позволяет сопоставить альтернативные технологии, выбирая наиболее дешевые. Вместе с тем, он редко применяется в клинической практике, так как достаточно редко можно встретить технологии, отличающиеся только по цене [39].
Клиническая характеристика больных
При проверке статистической значимости различий относительных величин применялся критерий х2- В случаях, когда ожидаемые частоты были менее десяти, использовался точный критерий Фишера [23, 54]. Оценивалась вероятность принятия нулевой гипотезы о равенстве частот. Если эта вероятность была меньше 0,05, то считалось, что частоты в группах достоверно различны [81].
В нашем исследовании на вероятность возникновения ИОХВ одновременно влияло несколько факторов. Они могли быть связаны как друг с другом, так и с изучаемым исходом. Один фактор мог изменять эффект другого, а общий эффект двух или нескольких факторов иногда больше, чем простая сумма их эффектов. Многофакторный анализ использовался для того, чтобы одновременно корректировать эффекты многих переменных для выявления независимого действия одного фактора [48]. Кроме того, метод позволял выделить из большого числа переменных малое их подмножество, которое вносит независимый и существенный вклад в исход, и упорядочить переменные по силе их влияния на исход [49, 132].
Применение метода логистической регрессии для анализа. Метод применялся для оценки связи бинарного признака (в нашем исследовании это была регистрация ИОХВ по стандартным критериям NNIS [133]) с несколькими прогностическими признаками, как и во множественном регрессионном анализе. Логистический регрессионный анализ позволял строить статистическую модель вероятности ИОХВ по имеющимся критериям. Зависимым признаком Y являлось не само значение зависимого признака, а его логгит - преобразование: Logit(P)=In(P/(l-P)). Логгит преобразование позволяло вместо значений Р, определяемых на интервале [0;1] перейти к интервалу [-со;+оо]. Вследствие этого возрастала чувствительность данной функции к изменению комбинаций, сочетаний разнообразных прогностических факторов. В этой модели предсказываемые значения для зависимой переменной больше или равны 0 и меньше или равны 1 при любых значениях независимых переменных. Результатом логистического регрессионного уравнения явился расчет оценок регрессионных коэффициентов уравнения Y=b0+bl Xl+b2X2+...bnXi. где XI, Х2, Xi.-независимые (объясняющие) признаки. Y=In(P/(l-P). Были проверены условия применимости метода: -зависимый признак (ИОХВ) был качественным (бинарным); -независимые (объясняющие) признаки любые качественные или количественные; -независимые признаки не были кореллированы между собой, (значимым считали значение коэффициента корелляции 0,4 и больше). Интерпретация результатов. Значения коэффициентов Ы представляли собой натуральные логарифмы отношения шансов (OR) для каждого из соответствующих признаков Xi. Для і-го признака OR вычислялось по формуле: OR=ebl где е - математическая константа, приблизительно равная 2,72. Значение Y в уравнении регрессии - это натуральный логарифм OR для изучаемого события. Вероятность этого события для каждого конкретного объекта вычислялась по формуле: р1 = loge{p/(l-p)}
После оценивания регрессионных параметров, существенной стороной анализа явилась проверка пригодности модели в целом. Для этого анализировалась доля дисперсии, объясняемая данным методом [105].
Объясненная доля дисперсии. Вне зависимости от рассматриваемой модели, мы оценивали полную дисперсию зависимой переменной (полную сумму квадратов - total sum of squares, SST), долю дисперсии, приходящейся на остатки (сумму квадратов ошибок - error sum of squares, SSE), и долю дисперсии относительно регрессионной модели (сумму квадратов относительно регрессии 51 regression sum of squares, SSR=SST-SSE). Отношение суммы квадратов относительно регрессии к полной сумме квадратов (SSR/SST) обозначалась термином объясненная доля дисперсии зависимой переменной (у) в регрессионной модели. Таким образом, эта доля эквивалентна значению R квадрат (0 R-квадрат П, так называемому квадрату смешанной корреляции (коэффициенту определенности- coefficient of determination)). Даже если распределение зависимой переменной не являлось нормальным, это отношение помогало оценить, насколько хорошо подобранная модель согласуется с исходными данными.
Критерий согласия /2 для регрессионных моделей логгит. Для нелинейной модели использовали оценивание по методу максимума правдоподобия (т.е. максимизации функцию правдоподобия). Мы непосредственно сравнивали правдоподобие L0 нулевой модели, где все параметры наклона равны нулю, с правдоподобием L1 подогнанной модели. А именно, вычисляли значение статистики %2 для нашего отношения по формуле: X -2 (log(L0)-log(Ll)) Число степеней свободы для этого значения х2 равно разности числа параметров для подогнанной и числа параметров для нулевой моделей. Поэтому число степеней свободы равно числу независимых переменных в подогнанной логгит регрессии. Если р-уровень, соответствовал этому значению %2, являясь значимым, то мы считали, что оцениваемая модель значительно лучше соответствует данным, чем нулевая модель, т.е. параметры регрессии статистически значимы [23, 81].
Значимость того или иного прогностического фактора определяли, используя значение р статистики %2 по Wald и отношение шансов OR (Леонов 2000). Оценивался процент корректности прогноза. Достигнутые уровни значимости теста Хосмера-Лемешова во всех итоговых уравнениях составили более 0,05, (до 0,7-0,9 в некоторых из них), что говорило о соответствии модели реальным данным.
Результаты ретроспективного анализа эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики
Для проведения логистической регрессии все антибактериальные препараты были закодированы. Величина кода зависела от широты спектра применяемого антибиотика и уровня резистентности основных возбудителей ИОХВ [121]. Так при отсутствии АБП присваивался код «1», при АБП с использованием ампициллина присваивался код «2», цефазолина «3», сочетанном применении цефазолина и метронидазола «4», цефотаксима «5», АМК «6». Исходы заболевания (есть или нет ИОХВ) также были закодированы. Наличию ИОХВ присваивался код «1», отсутствию - ИОХВ код «О». Вид кодировки расположения отростка выбирался в зависимости от частоты этого типа расположения отростка и трудностей при выполнении оперативного вмешательства при нем (табл.16). Расположение отростка, отмеченное в историях болезни как «не указано», кодировалось цифрой 2. Мы исходили из допущения, что расположение отростка чаще всего не указывается тогда, когда технических трудностей при выполнении оперативного вмешательства не возникает.
Оперативное вмешательство (вид произведенной операции) кодировалось цифрами «1» -аппендэктомия, «2» аппендэктомия, микроирригатор, «3» аппендэктомия, микроирригатор, дренирование. В связи с тем, что взаимосвязь между риском ИОХВ и видом проведенного оперативного вмешательства не носит характер линейной, мы при кодировке придали им статус категориальных вариант. Операции, проведенные в ночное время, могут чаще сопровождаться ИОХВ. Поэтому при кодировании они получили статус порядковых переменных. Оперативные вмешательства, выполняемые днем, кодировались цифрой «О», ночью цифрой «1». Так же был закодирован способ закрытия культи отростка. Цифрой «О» кодировалось закрытие отростка при помощи наложения лигатуры цифрой «1» кодировалось закрытие культи отростка комбинацией кисетного и Z-образного швов. Вид кодировки способа обезболивания представлен в таблице (табл.17). Таблица 17 Кодировка способа обезболивания, катаральный аппендицит Вид обезболивания Код Местное обезболивание 1 Общее обезболивание, без релаксантов 2 Общее обезболивание с релаксантами + местное 3 Спинномозговая анестезия 4 Общее обезболивание с релаксантами 5 Вид кодировки сопутствующих заболеваний выбирался по характеристикам, принятым SENIC. Для анализа в файле исходных данных был добавлен дополнительный столбец, объединяющий все сопутствующие заболевания. Учитывалось просто наличие заболевания, без учета характера и тяжести. Количество сопутствующих заболеваний просто кодировалось цифрами «1», «2», и «З» в зависимости от количества сопутствующих заболеваний. Дихотомические переменные, такие, как антибиотикотерапия до операции, наличие в анамнезе побочных реакций на АМП, при ответе «да» получали код «1», при ответе «нет» получали код «О». С помощью метода логистической регрессии можно исследовать зависимость дихотомических переменных от независимых переменных, имеющих любой вид шкалы. При применении логистического регрессионного анализа была выделена зависимая переменная (depended), и независимые переменные (independed). В нашем случае речь шла о событии (возникновении ИОХВ), которое может произойти или не произойти. Бинарная логистическая регрессия в таком случае рассчитывала вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных.
Для оценки факторов, влияющих на ИОХВ, мы применили статистический показатель отношение шансов (Oddis Ratio или OR), который в последнее время получает все большее распространение. Отношение шансов рассматривается как отношение числа больных, имеющих интересующий нас фактор и не имеющих его в основной и контрольной группе. Этот показатель равен бесконечности и только при отсутствии зависимости равен 1 [112]. Чем больше 1 или меньше значение этого показателя, тем больше влияние интересующего нас фактора. Если OR меньше 1, то изучаемый фактор снижает вероятность ИОХВ, если больше - повышает. Для оценки достоверности OR мы оценивали доверительный интервал (95%). Если для разделяющего значения получалось значение меньшее 0,5, то мы предполагали, что событие не наступит; в противном случае предполагалось наступление события.
В своей работе мы пользовались Квази-Нъютоновским подтипом логистического регрессионного анализа. Этот метод вычисляет значения функции в различных точках для оценивания первой и второй производной, используя эти данные для определения направления изменения параметров и минимизации функции потерь. Угловой коэффициент - тангенс угла наклона графика функции в конкретной точке равен производной этой функции (в этой точке), а скорость его изменения в выбранной точке равна второй производной функции в этой точке [141]. Качество приближения регрессионной модели оценивалось при помощи функции правдоподобия. Функция потерь для этих моделей вычислялось как сумма натуральных логарифмов логит правдоподобия L1: log(Ll) = sin= 1 [yi log(pi ) + (1-yi ) log(l-pi)] где log(Ll) натуральный логарифм функции правдоподобия для выбранной логит модели, -yi - i-oe наблюдаемое значение; -pi - вероятность появления (предсказанная или подогнанная) (между 0 и 1). Мерой правдоподобия служило отрицательное удвоение значения логарифма этой функции. В качестве начального значения для -2LL применялось значение, которое получается для регрессионной модели, содержащей только константы. В нашем исследовании независимой переменной всегда была ИОХВ. При проведении логистической регрессии ИОХВ и АБП (рис. 18). R2 Нэйджелкерка=0,159. Общий процент корректных прогнозов составил 80,8%, однако развитие ИОХВ не было предсказано в 38%. OR=0,59 (0,42-0,81). При увеличении числа предикторов для адекватного представления результатов необходимо воспользоваться одним из пошаговых методов. Дальнейший анализ мы проводили в программе SPSS 12 с использованием прямого пошагового метода (Вальда). При этом зависимой переменной явилась ИОХВ. Предикторы: возраст, АБП, расположение отростка, сопутствующая патология, время проведения операции (день\ночь), продолжительность выполнения операции, пол, вид обезболивания, шовный материал. В результате анализа получили увеличившееся значение R2 Нэйджелкерка 0,66. х2=62,01, сс=6, р=0,00000001 (для модели в целом).
Выбор тактики проведения антибиотикопрофилактики
На рубеже 21 века, может быть очень болезненно, но все - же происходит медленный переход от медицины эмпирической, основанной на мнениях и впечатлениях, к медицине доказательств.
Одним из главных отличий «доказательной медицины» можно считать «математизацию» предлагаемых методов диагностики, лечения и профилактики.
Вторым основным отличием можно считать оценку методов диагностики и лечения не по «суррогатным» точкам, таким, как изменение физиологических параметров, а на основании твердых конечных точек. Выздоровел или нет, было осложнение или нет. Мы провели анализ, используя твердые конечные точки,- регистрацию ИОХВ. Этот метод рекомендован ВОЗ [251].
Инфекционные заболевания и нарастание антибиотикорезистентности является одними из самых глобальных проблем современного мира.
В последние десятилетия наряду с бурным развитием медицины и значительными успехами хирургии наблюдается рост внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ИОХВ). Минздрав России, Департамент Госсанэпиднадзора серьезно озабочены этой проблемой [88, 91]. Наблюдается значительный рост антибиотико-резистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию дорогостоящих антибиотиков последнего поколения. Чрезвычайно важным фактором является нерациональное применение антибиотиков, которое приводит к возникновению госпитальных штаммов микроорганизмов. Учитывая, что в последнее время появились доказательства выхода госпитальных штаммов микроорганизмов из стен ЛПУ наружу, эта проблема становится, возможно, одной из самых главных в современной медицине. Одним из самых важных направлений борьбы с антибиотикорезистентностью является ограничение применения AMQ там, где их применение не оправдано, не спасает человеческие жизни.
Острый аппендицит при своевременной диагностике и своевременной, технично выполненной операции крайне редко приводит к летальным исходам. При проведении нашего исследования среди группы больных с КА, ФА и ФА с выпотом летальных исходов зафиксировано не было. В этом случае правомерна постановка вопроса о смысле применения антибактериального препарата при остром аппендиците, и выделении групп больных, которым его применение принесет наибольшую пользу. В данном случае цель оперативного вмешательства - удаление очага возможного инфицирования. Кроме того, оперативное вмешательство по поводу острого неосложненного аппендицита трудно назвать травматичным оперативным вмешательством, резко угнетающим иммунный статус больного. Поэтому к аппендэктомии нельзя подходить с мерками, применяемыми, например, для обширных кардиохирургических операций или онкологических операций, когда резко угнетен иммунитет.
В нашем исследовании, (и по данным других авторов) [97], среди больных с острым аппендицитом преобладали молодые люди. В этой ситуации уменьшается влияние возраста, как одного из основных факторов риска возникновения ИОХВ.
По нашим данным ожирение, как фактор риска ИОХВ, встречался редко. Объяснением этому может быть молодой средний возраст больных. С другой стороны, именно из-за молодого возраста более значимым фактором риска оказалась гипотрофия. На значимость гипотрофии как фактора риска ИОХВ указывают и другие авторы [212, 250].
Величина кровопотери в нашей работе не являлась фактором риска, так как аппендэктомия не является травматичной операцией, и максимально указанной величиной кровопотери было 100 мл. При других оперативных вмешательствах данный фактор риска имеет большее значение [207].
Остается спорным вопрос о влиянии качества шовного материала на частоту ИОХВ. В 2/3 случаев в историях болезни отсутствовали данные о применявшемся шовном материале, поэтому данная зависимость могла быть смещена. Применение качественного шовного материала сопровождается меньшим риском развития ИОХВ, хотя зависимость не была высоко статистически значимой. Данный вопрос уже практически не обсуждается. Об этом свидетельствует работы, проведенные 2-3 десятилетия назад [164, 168, 231].
Обращает на себя внимание тот факт, что во время нахождения больных в стационаре было выявлено только 59,4% ИОХВ, 40,6% инфекционных осложнений, то есть почти половина случаев, было выявлено на амбулаторном этапе лечения. Можно предположить, что оценка эффективности терапии с учетом критерия «койко-день» не всегда адекватна для острого неосложненного аппендицита. Большое количество случаев ИОХВ выявляется уже после выписки больного из стационара. Эти выводы согласуются с данными других авторов о большом количестве ИОХВ, появляющихся после выписки из стационара [150, 168, 174, 179, 189, 200, 208, 217, 230, 249].
До операции трудно определиться с характером аппендицита (катаральный или флегмонозный), хотя будущее, конечно — же, за точной предоперационной диагностикой формы острого аппендицита. Работы в этом направлении уже ведутся [9, 97].
В большинстве случаев оперативное вмешательство было выполнено без постановки дренажа и микроирригатора. Тампон ставился при наличии документированных технических трудностей, документированных показаний к постановке микроирригатора не было. Большинство случаев постановки микроирригатора и дренажа были в одном центре. Возможно, это свидетельствует о разных подходах к показаниям для их установки.
