Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы организации управления здравоохранением в условиях рынка 8
1.1. Организационно-экономические отношения в здравоохранении на современном этапе 8
1.2. Особенности функций управления в здравоохранении 21
1.3. Специфика рыночных отношений в здравоохранении 28
ГЛАВА 2. Современное состояние экономического потенциала в здравоохранении 47
2.1. Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в Хабаровском крае 47
2.2. Сравнительный анализ деятельности учреждений здравоохранения, работающих в системе бюджетного финансирования и ОМС 63
2.3. Экономический анализ состава и структуры платных услуг лечебного учреждения на примере Хабаровского краевого Центра психического здоровья 75
ГЛАВА 3. Пути преодоления организационно-экономических противоречий в механизме перехода лечебных учреждений на рыночные условия 87
3.1. Основные положения модели реформирования организации управления в здравоохранении 87
3.2. Совершенствование нормативной базы планирования в учреждениях здравоохранения 95
3.3. Методы реализации базовой функции здравоохранения путем расширения состава и структуры финансовых ресурсов лечебного учреждения 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
Библиографический список использованной литературы 130
Приложения 147
- Организационно-экономические отношения в здравоохранении на современном этапе
- Особенности функций управления в здравоохранении
- Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в Хабаровском крае
- Основные положения модели реформирования организации управления в здравоохранении
Введение к работе
Сложная экономическая и социально - политическая обстановка в стране в условиях коренных общественных преобразований негативно отразилась на системе здравоохранения. Её кризис усугубился тем, что в долгий советский период развития системы так и не были определены и регламентированы правовой, экономический и социально - правовой статус здравоохранения, его роль в народнохозяйственной инфраструктуре страны.
В современных условиях становится актуальным изучение проблем реформирования здравоохранения, как социально-экономической отрасли.
При выборе генерального направления реформирования отрасли в основу механизма реформы отечественного здравоохранения положены принципы страховой медицины. При этом эффективность формирующейся в настоящее время в стране бюджетно-страховой системы здравоохранения опирается на такое качество, как саморегулируемость, основанное на динамичном уравновешивании интересов, прежде всего финансовых, всех сторон, принимающих участие в страховании.
Кризис отечественного здравоохранения вызван не только общим экономическим положением экономики страны, но и несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг.
Обострение социально-экономических проблем здравоохранения тесно связано с экономическими трудностями, возникающими при переходе на рыночные отношения, причем ключевую роль в них играют финансовые проблемы. Реальная экономическая ситуация складывается таким образом, что на данном этапе доля бюджетных ассигнований, выделяемых на развитие здравоохранения, существенно возрасти не сможет. Бюджетный дефицит и прогрессирующая инфляция и в дальнейшем будут определять остаточный принцип финансирования отрасли.
В условиях формирования рыночного хозяйства важное значение приобретают вопросы поиска оптимальной модели финансового обеспечения здравоохранения, которая гарантировала бы экономическую устойчивость и стабильность как отрасли в целом, так и каждого лечебного учреждения в отдельности, и позволила бы поднять медицинское обслуживание населения на более качественный уровень.
Для выполнения основных задач здравоохранения лечебно-профилактическому учреждению требуется устойчивая материально-техническая база и достаточные финансовые средства.
Опыт стран рыночной экономики показывает, что именно общественная система здравоохранения, основанная на социальном страховании от болезни, наиболее соответствует целям и задачам развития общественного здравоохранения и обеспечивает условия для функционирования механизма конкурентно-ценового регулирования.
Особое внимание в работах отечественных экономистов уделяется необходимости увеличения ресурсов, направляемых на здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа финансирования и её отставания от отраслей производственной сферы. Вместе с тем фактическое состояние, резервы дальнейшего совершенствования и расширения финансовой базы учреждений здравоохранения изучены ещё недостаточно. Несмотря на интерес ученых и специалистов к данной проблеме до сих пор отсутствуют единые представления о действии организационно-экономического механизма отрасли, вывода её из кризисного состояния и адаптации к рыночным процессам экономики.
Оценивая в целом степень научной разработанности указанной проблемы, автор полагает, что современная экономическая ситуация требует её глубокого, всестороннего рассмотрения для теоретического обоснования рекомендаций по созданию оптимальной экономической модели лечебного учреждения.
Цель исследования состоит в разработке теоретических и практических основ организационно-экономического механизма лечебного учреждения в условиях перехода к рыночной экономике.
Достижение поставленной цели предопределило решение следующих задач: проанализировать организационно-экономические отношения здравоохранения в рыночных условиях; оценить специфику сложившихся рыночных отношений в здравоохранении; - исследовать механизм формирования ресурсов лечебных учреждений Хабаровского края; провести экономический анализ состава и структуры платных услуг базовых лечебных учреждений; выполнить сравнительный анализ деятельности учреждений здравоохранения, работающих в системе бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования; - обосновать основные положения организационно-экономического механизма перехода здравоохранения на рыночные условия; - разработать методы реализации базовой функции здравоохранения путем укрепления экономического потенциала лечебного учреждения.
Объектом исследования является система экономических отношений, возникающих в процессе управления ресурсами учреждения здравоохранения в условиях формирования рыночной экономики.
Предметом исследования является организационно-экономический механизм реализации базовой функции лечебного учреждения.
Методологические и теоретические основы диссертации:
Методологической базой исследования являются Законы Российской Федерации, Постановления Правительства Российской Федерации, нормативные акты по правовым, хозяйственным и финансовым вопросам организации здравоохранения, а также классические труды отечественных и
6 зарубежных ученых и специалистов в области экономики непроизводственной сферы.
Теоретической основой исследования являются труды: Абалкина Л.И., Арутюнова Ю.А., Виханского О.С, Глазьева С.Ю., Гришина В.В., Жданова A.M., Зекий О.Е., Индейкина Е.Н., Кадырова Ф.Н., Кашггоненко Н.А., Козлова А.В., Корчагина В.П., Кравченко Н.А., Кучеренко В.З., Леонова С.Н., Лисицина Ю.П., Малаховой Н.Г., Минакира П.А., Семенова В.Ю., Стародубова В.И., Шеймана И.М., Шишкина СП., Шишмакова ВТ., Щепина О.П. и других авторов.
Информационной базой исследования являются рекомендации научных конференций по изучаемой проблеме; материалы периодических изданий; статистическая информация. Работа написана на основе глубокого исследования материалов финансовых органов и первичных данных системы здравоохранения Хабаровского края.
Исследование осуществлено на основе системного подхода, являющегося методологической основой изучения сложных явлений, процессов, объектов.
Методы исследования: статистический, социологический, экономического анализа, экспертных оценок, сравнительного анализа, эмпирический, моделирование.
Основные результаты исследования:
Осуществлена систематизация и выполнена комплексная оценка внебюджетной деятельности лечебных учреждений на примере двух краевых медицинских центров.
Произведен отбор и оценка факторов развития организационно-экономического потенциала лечебных учреждений.
Разработана методика расчета цен на услуги немедицинского характера и методика оценки результатов деятельности внебюджетных подразделений лечебного учреждения.
4. Разработана графическая и структурно-логическая модели финансового обеспечения лечебного учреждения, на основе которых можно оценивать предпосылки и возможности развития финансовой деятельности лечебного учреждения Хабаровского края.
Научная новизна работы заключается в следующем: обоснована система параметров финансового обеспечения в Хабаровском крае и предложен дуалистический подход к моделированию их организационно-экономической деятельности; выполнена оценка политики формирования бюджетного и внебюджетного потенциала лечебных учреждений края; теоретически обосновано реформирование организации здравоохранения; разработаны новые подходы к решению проблем финансового обеспечения здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям.
Практическая значимость исследования состоит в том, что основные положения и выводы, изложенные в диссертации, могут быть использованы для исследования и прогнозирования поиска дополнительных источников финансирования и рационального использования ресурсов конкретного лечебного учреждения для реализации базовой функции здравоохранения.
Организационно-экономические отношения в здравоохранении на современном этапе
Конституцией Российской Федерации, принятой в 1993 году, российское государство определяется как социальное государство. Иными словами, Конституцией декларирована ориентация на ту модель социального устройства, которая сложилась в развитых рыночных экономиках стран Запада. Обращение именно к этому типу социально-экономического устройства было бы вполне естественным, так как оно соответствует особенностям социально- экономического развития России и мировому опыту, который показывает, что успешное функционирование рыночной экономики непосредственно взаимосвязано со степенью социальной защищенности населения. От ориентации на такую перспективу в огромной степени зависит и поддержка реформ со стороны части общества. Однако на практике социальная политика стала развиваться по принципу остаточной модели. Такое отношение к социальной составляющей реформ неслучайно. Принятая стратегия экономической трансформации предусматривает лишь узкий круг мероприятий по социальной защите наиболее уязвимых слоев населения, а остальные социальные вопросы должен автоматически решать рынок. Государственная социальная политика в России в последнее время отличается двумя чертами. Во-первых, она сводится к реагированию на сиюминутную ситуацию, во-вторых, происходит стремительный уход государства из социальной сферы, разрушение сложившейся системы государственных гарантий. В результате население утрачивает поддержку со стороны ранее действовавших социальных институтов. Переход к рыночной экономике стимулировал разработки активной государственной социальной политики. Сложная экономическая и социально-политическая обстановка в период реализации радикальных реформ болезненно отразилась на системе здравоохранения. Её кризис обусловился тем, что в долгий советский период развития системы так и не были определены и регламентированы правовой, экономический и социально-правовой статус здравоохранения, его место и роль в народно-хозяйственной инфраструктуре страны. Наибольшие противоречия возникли в системе государственного финансирования здравоохранения. Неадекватное потребностям населения крайне недостаточное финансирование системы явилось одной из основных причин кризиса отечественного здравоохранения. Конечной целью реформаторских преобразований в здравоохранении должно стать повышение качества медицинской помощи населению путем фундаментальных преобразований системы финансирования и правовой базы отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных технологий, развитие конкуренции в здравоохранении, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача. Достижение обозначенной цели станет возможным только в условиях предоставления системе здравоохранения статуса социально-экономической отрасли с приоритетным финансированием, адекватным потребностям населения в медицинской помощи, в отличие от существовавшего ранее «антипринципа» остаточного финансирования. Современное состояние здравоохранения России характеризуется недостаточным финансированием, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения (см. табл. 1). Судя по данным таблицы 1, за период 1996-1998 гг. бюджет здравоохранения складывается преимущественно из бюджетов территорий (76,4%-85,3%). Расходы бюджета на здравоохранение снизились и составили: 1996 год - 15,7%, 1997 год - 13,9%, 1998 год - 13,8%, по отношению к ВВП: 2,6%, 3,1% и 2,4% соответственно. Оценку уровня предоставляемой медицинской помощи необходимо производить с помощью определенных критериев. К их числу относится и рекомендуемый ВОЗ для развивающихся государств критерий минимального порогового значения расходов на здравоохранение в процентном отношении к валовому продукту, которое составляет 5% ВВП. Как видно из таблицы 1, в России относительно невысокий уровень расходов на здравоохранение. Произошли изменения и в обеспеченности населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями и медицинскими кадрами. Показатели, отраженные на рисунке 1 свидетельствуют о том, что происходит снижение обеспеченности населения больничными учреждениями: по сравнению с 1980 годом - на 11,2%, по сравнению с 1996 годом - на 5,9%. Показатель обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями возрос на 12,8% по сравнению с 1980 годом и уменьшился на 4,5% по сравнению с 1996 годом. При сравнении показателей обеспеченности населения больничными койками наблюдается их значительное снижение (см. рис. 2): к 1980 году - на 4,7%, к 1996 году - на 5,3%. Сопоставление показателей обеспеченности медицинскими кадрами показывает, что в отрасли происходит постоянное изменение численности медицинских работников (рис.3). Система здравоохранения в России, как и в любом современном государстве, является мощной отраслью, потребляющих значительное количество материальных, кадровых и финансовых ресурсов. Последние годы в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению бюджетов, потребляемых здравоохранением.
Особенности функций управления в здравоохранении
Управление ставит своей непосредственной задачей внести определённую упорядоченность в процесс, организовать совместные усилия людей, достичь согласованности, координации действий.
Управление лечебно-диагностическим процессом у пациента (индивидуальный уровень) предполагает с одной стороны - объединение лечащим врачом совместной деятельности разных специалистов - медиков, координации их действий и согласованности принятых решений, направленных на диагностику и лечение, упорядоченности в составлении планов диагностики и лечения. С другой стороны - объединение пациентов и членов их семей на создание, в первую очередь, соответствующей психологической настроенности, способствующей усилению веры в своего врача и медицину в целом, правильность выбора соответствующих методов обследования, лечения и профилактики, надежду на лучший результат.
Функции, осуществляемые в учреждениях здравоохранения, можно разделить на 6 групп: 1. Технические операции - производство. Для медицинских учреждений -производственные функции: диагностика, лечение, профилактика, экспертиза, реабилитация и т.д. 2. Коммерческие - покупка, продажа и обмен. В медицине: приобретение медикаментов, оборудования и т.д., продажа медицинских услуг. 3. Финансовые операции - привлечение средств и распоряжение ими для осуществления деятельности медицинских учреждений. 4. Страховые - страхование и охрана имущества лиц. 5. Учётные - бухгалтерия, калькуляция, учёт, статистика и т.д. 6.Административные (предвидение, организация, распорядительство, координирование и контроль) - или непосредственно управление. [203, с. 144]
Любой медицинский работник, независимо от занимаемой должности и уровня образования, как правило, может выполнять несколько из перечисленных функций. По мере иерархического перехода по служебной лестнице относительная важность выполнения технических функций убывает, а административная возрастает. И главная установка высших агентов (главврачей, руководителей предприятий, директоров клиник и т.д.) -административная.
Техническая функция позволяет врачу качественно выполнять медицинскую услугу, а руководителю - персонально участвовать в управлении предприятием. Под технической функцией как элементом управления деятельностью понимают выполнение технических операций во всех видах деятельности человека (производство, гуманитарная, в т.ч. лечебная деятельность). На техническую функцию влияют не только навыки и умения специалистов лечебного учреждения, но и его фондовооружённость, которая определяется стоимостью медицинского оборудования в пересчёте на одного врача, работающего в медицинском учреждении и другие факторы.
Маркетинговая функция даёт возможность адаптировать деятельность врача к потребностям медицинского рынка. Каждый элемент маркетинговой функции имеет самостоятельное значение для медицинской деятельности.
Коммерческая деятельность неотделима от маркетинга. И нередко именно выполнение на должном уровне этой функции приводит к общему успеху медицинскую организацию.
В условиях рынка население испытывает серьезные затруднения в сравнении качества медицинских услуг, оказываемых различными лечебными учреждениями, что отрицательно влияет на финансовый успех учреждения в целом и отдельного специалиста.
Все 6 функций находятся в зависимости друг от друга. Их удельный вес связан со многими факторами, в том числе, с видом медицинской деятельности, стажем, мощностью организации и т.д.
Управленческая (административная) функция позволяет врачу управлять лечебным процессом, а руководителю выполнять техническую функцию.
Административная функция ясно отличается от 5 других существенных функций. Важно не смешивать её с управлением.
Править - значит вести медицинское учреждение к его цели, стремясь извлечь возможно большие выгоды из всех ресурсов, которыми оно располагает, значит обеспечить действие 6 существенных функций.
Управление же является лишь одной из шести функций, действие которых должно быть обеспечено правлением, но в роли крупных руководителей предприятий (главврачей, начальников управлений, директоров) оно занимает такое значительное место, что иногда может казаться, будто роль эта исключительно административная.
Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в Хабаровском крае
Радикальные экономические, политические и социальные реформы в России вызвали резкое обострение внутренних проблем, вследствие которых в стране создалась сложнейшая медико-демографическая ситуация, не свойственная мирному времени. Резко снизилась рождаемость, уменьшилась доля детского населения, сократились коэффициенты фертильносте и воспроизводства населения, резко уменьшилась продолжительность жизни, возросла смертность населения (особенно трудоспособного возраста), продолжает оставаться высоким уровень материнской смертности. Все эти деструктивные процессы в Хабаровском крае развиваются по общероссийской модели, основной причиной которых является бедность значительных контингентов населения, в частности, родителей, имеющих детей, пенсионеров, инвалидов, подростков, безработных.
Физическое здоровье характеризуется ухудшением общего физического состояния развития детей и подростков, уменьшением средней продолжительности жизни, снижением гигиенической культуры, ухудшением качества питания за счет дефицита в пище витаминов, микроэлементов. Увеличивается число врожденных пороков, не снижаются инфекционные заболевания, инсульты, инфаркты, новообразования и др.
Социальное здоровье характеризуется с одной стороны резким возрастанием благосостояния около 10% населения, с другой стороны сужением сферы применения идей гуманизма и просветительства, утверждения прав человека и законности, резким снижением благосостояния большинства населения, роста доли нетрудоспособных граждан, инвалидов.
Появился для России новый феномен - исключение части населения из активных членов общества в результате длительной безработицы.
Экономическая реформа в России, наиболее радикальный этап, которой начался с 1992 года, обусловила существенное повышение уровня самостоятельности региональных экономических образований. Экономический кризис, который быстро приобрел характер общесистемного кризиса, и последовавшие за ним финансовые и бюджетные кризисы ещё более повысили значение регионального фактора в воспроизводстве, так как в связи с катастрофическим отсутствием финансовых ресурсов федеральный Центр стал всё в большей степени передавать на региональный уровень обязательства экономического и, особенно, социального характера, которые прежде являлись прерогативой центра.
Руководством региональных органов управления предложены приоритеты развития социально-экономической системы Хабаровского края в среднесрочной перспективе, которая могла быть реализована в виде программ развития отдельных отраслевых комплексов и секторов [61, с. 12]. Для обеспечения реализации системы программ предложен механизм привлечения финансовых ресурсов в регион со стороны внутренних и внешних потенциальных инвесторов. Отраслевой и функциональный анализ программы развития Хабаровского края дополнен субпрограммой санации и развития промышленно-транспортной агломерации Комсомольск - Амурск -Солнечный, которая при определенных условиях может стать полюсом роста не только краевого, но и регионального значения. Вместе с тем, реализация каких бы то ни было программ развития края теряет перспективу без учета решения проблем сохранения трудового потенциала населения, что напрямую связано с реализацией задач по охране здоровья населения Хабаровского края.
В течение последних лет проблема охраны здоровья населения Хабаровского края обострилась и достигла такого критического уровня, что задержка её решения повлияет не столько на социально - экономическое положение Хабаровского края сегодняшнего дня, сколько на его будущее. Ни одна территория России не может существовать без достаточного количества населения, тем более такая, как Хабаровский край, где плотность населения составляет менее 2-х человек на 1 кв. км.
Перспектива охраны здоровья населения в немаловажной степени зависит от усилий региональных органов управления. Чтобы применить имеющиеся организационные и медицинские технологии в интересах достижения поставленной цели, необходимы дополнительные материально - технические и финансовые ресурсы (см. табл. 3).
Судя по данным таблицы 3, видно, что финансирование здравоохранения Хабаровского края за период 1995 - 1998 гг. происходит неравномерно. По сравнению с 1995 г., в 1998 г. произошел рост расходов в номинальном выражении, но по сравнению с 1997 г. наблюдается снижение доли расходов на здравоохранение. В 1997 году на здравоохранение было израсходовано на 5-6% больше денежных средств краевого бюджета, чем в предшествующие и последующий годы.
Основные положения модели реформирования организации управления в здравоохранении
Неэффективность функционирования действующей системы здравоохранения в условиях рыночной экономики вызвала необходимость ее существенного реформирования, с переходом на более эффективные методы планирования и управления, к бюджетно-страховой и семейной медицине, на рыночные отношения в здравоохранении.
Специфичность реформы здравоохранения в России на принципах медицинского страхования заключается не только в том, что необходимо предотвратить проникновение «стихии рынка» и коммерциализацию здравоохранения, но и в том, чтобы создать саморегулирующийся механизм защиты отрасли от воздействия на нее усугубляющегося экономического кризиса.
Переход здравоохранения на рыночные отношения вносит кардинальные изменения в процесс управления, планирования учета и анализа всесторонней деятельности учреждений здравоохранения. Это влечет за собой не только изменение организационно-правового статуса лечебных учреждений, но и глубокое их участие в создании саморегулирующегося механизма отрасли.
Специфика функционирования рынка медицинских услуг состоит в том, что он не саморегулируется по законам открытого конкурентного рынка. Основной причиной этого является предмет регулирования - «общественные блага», а не товаропроизводство. Если стандартный рынок характеризуется наличием хорошо информированных покупателей, множеством производителей и продавцов товаров, свободным доступом на рынок, то на рынке медицинских услуг существуют диспропорции информации между продавцом и покупателем. Так проявляется монополия производителя на выбор форм и методов медицинского и лекарственного обслуживания пациентов.
Главной особенностью здравоохранения, как отрасли экономики, выполняющей важную социальную функцию, является то, что в нём нет прямой корреляции между затратами на медицинскую помощь и уровнем здоровья населения, а потребность на медицинскую помощь формируется не столько потребностью на нее, сколько её предложением.
Характерной особенностью медицинского рынка является то, что потребности в медицинской помощи у покупателя формируются продавцом. Такое поведение продавца характерно в любой отрасли, но в отличие от медицины, в этих случаях вступают в действие два мощных регулятора свободного рынка: конкуренция между производителями, которая снижает цену при чрезмерном производстве товаров и услуг, и второй -платежеспособный спрос населения, или доходы потребителя, сверх которого он не может платить за услугу.
Ни один из важнейших регуляторов свободного рынка в здравоохранении не действует и не может действовать в силу описанной нами специфики рынка медицинских услуг.
Особо следует остановиться на макроэкономической оценке роли медицинского страхования как регулятора спроса на медицинскую помощь. С введением обязательного медицинского страхования доходы населения, как ограничитель спроса на медицинскую помощь, перестали регулировать медицинский рынок. Каждый участник системы медицинского страхования защищает свои интересы: так как за пациента платит третья сторона (государство, страхователь), то пациент стремится воспользоваться наиболее дорогостоящей помощью, а производитель медицинских услуг старается предложить наиболее дорогие технологии. Когда спрос и цена на медицинские услуги стремятся к бесконечности, страховщики заинтересованные в доходах, также начинают завышать ставки страхового тарифа. Таким образом, создается такая ситуация, в которой медицинское страхование перестает выполнять свои социальные функции: универсальность охвата населения медицинской помощью и социальная ответственность за неё. И, как показал опыт многих развитых стран, рынок медицинских услуг перестал саморегулироваться. Здоровье, являясь товаром социальным, а не коммерческим, предопределило активное вмешательство правительства в развитие здравоохранения, которое вводит различные модификации социального страхования.
Процесс демонтажа государственно-монополистических структур и административно-командного стиля управления, господствовавших в экономическом механизме и во многом исказивших суть понятия «общественные потребности», вовсе не означает полную никем неконтролируемую децентрализацию и отказ от централизованного регулирования хозяйственной жизни страны.
Существует ещё один важный компонент хозяйственного механизма современного общества - централизованное регулирование в масштабе отрасли.
Централизованное регулирование позволяет на более или менее продолжительный срок выводить стратегически важные отрасли производства и сферу потребления из-под жестких ограничений рыночного механизма, стимулировать производителей повышенной рентабельностью, а потребителей - адекватной пониженной ценой.
Централизованное регулирование обеспечивает экономическую базу для реализации идей общества.
Переход от государственной, монопольной системы к многоукладной децентрализованной системе здравоохранения призван обеспечить более высокое качество медицинской помощи и активное вовлечение работодателей и всех граждан в охрану здоровья через их экономические интересы, стимулы, ценности.
