Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10-37
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 38-50
1. Характеристика собственных клинических наблюдений 38-41
2. Характеристика методов исследования 41 -43
3. Принципы антибактериальной терапии в до - и послеоперационном периодах при кишечной деривации мочи 44-50
ГЛАВА III. ПРЯМАЯ УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ 51-72
ГЛАВА IV. КИШЕЧНЫЙ МОЧЕВОЙ РЕЗЕРВУАР 73-103
ГЛАВА V. УРЕТЕРОКОЛОСТОМИЯ С РАЗДЕЛЕНИЕМ ТОКА МОЧИ И КАЛА 104-129
ГЛАВА VI. СПОСОБ СОЕДИНЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА С
КИШЕЧНОЙ СТЕНКОЙ 130-144
ГЛАВА VII. РАСШИРЯЮЩАЯ ЦИСТОПЛАСТИКА 145-167
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 168-191
ВЫВОДЫ 192-193
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 194-195
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 196-226
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Характеристика собственных клинических наблюдений
- ПРЯМАЯ УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ
- КИШЕЧНЫЙ МОЧЕВОЙ РЕЗЕРВУАР
- УРЕТЕРОКОЛОСТОМИЯ С РАЗДЕЛЕНИЕМ ТОКА МОЧИ И КАЛА
Введение к работе
Актуальность проблемы. Недержание мочи обозначает постоянное истечение мочи из мочевого пузыря при отсутствии позыва к мочеиспусканию и самого мочеиспускания.
Понятие «недержание мочи» включает в себя большую группу как врожденных, так и приобретенных заболеваний, характеризующихся частичным или полным отсутствием накопительной функции мочевого пузыря, сократительных возможностей детрузора и потерей удерживающих механизмов, ответственных за регуляцию акта мочеиспускания.
Наиболее частыми врожденными нарушениями, сопровождающимися постоянным истечением мочи, являются экстрофия мочевого пузыря, суб- и тотальная формы эписпадии, нейрогенный мочевой пузырь вследствие пороков развития спинного мозга, проводящих путей тазовых органов, интрамуральной нервной системы.
Из приобретенных заболеваний потерю функции нижних мочевых путей вызывают травматические повреждения спинного мозга, мочевого пузыря и задней уретры. А также патологические состояния, приводящие к полному или частичному разрушению детрузора, такие как новообразования, туберкулез, интерстициальный цистит.
Несмотря на различие в патанатомическом субстрате этих пороков клиническая картина практически одинакова - невозможность удерживать мочу и регулировать акт мочеиспускания - и характеризуется прогрессирующим уменьшением (или отсутствием) емкости мочевого пузыря, беспрерывно рецидивирующей мочевой инфекцией, развитием обструктивных процессов в верхних мочевых путях вплоть до возникновения хронической почечной недостаточности.
Немаловажную роль играет социальная дезадаптация больного с недержание мочи. Дети рано осознают ущербность своего состояния, становятся замкнутыми, сторонятся сверстников. Все это нередко приводит к
серьезным психическим нарушениям.
Мировой опыт оперативного лечения заболеваний, проявляющихся недержание мочи, насчитывает уже более 150 лет. Большинство хирургических вмешательств, направленные на восстановление функций накопления, удержания и изгнания мочи, используют в качестве пластического материала собственные ткани дистального отдела мочевого тракта.
Однако такая возможность встречается далеко не всегда, так как присутствующие патологические изменения нижних отделов мочевых путей настолько выражены, что для адекватной хирургической коррекции необходимо или отведение мочи в непрерывную кишечную трубку (уретеросигаостомия), или создание артифициального кишечного мочевого резервуара, или соединение мочевого пузыря с изолированным кишечным сегментом (расширяющая цистопластика) (Hinman & Weyrauch 1936, Murphy 1972).
М.А. Ghoneim (1992) объединил операции по кишечной деривации мочи в три большие группы: без разделения тока кала и мочи, с частичным и с полным отведением кала. Тем самым, подчеркивая определяющий принцип инкорпорации мочевой системы в кишечник - не допустимость смешения двух основных конечных продуктов обменных процессов организма.
Инвазия кишечного содержимого в мочевую систему при прямом соединении мочеточника и непрерывной кишечной трубки приводит к осложнениям, более чем у 60% оперированных больных, в виде недержания мочи, повреждений верхних мочевых путей, возникновения почечная недостаточности, гиперхлоремического метаболического ацидоза, опухолей ободочной кишки (Stamey, 1956; Bennet, 1973; Spence et al, 1979; Warren et al, 1980; Crittes, 1986; Mesrobian et al, 1988).
В нашей клинике методику прямой уретеросигмостомии применяли более 20 лет ( с середины 60-х до конца 80-х годов ХХ-го столетия). Поэтому сравнительный анализ результатов этих операций с литературными данными
и, конечно, накопленный опыт, несомненно, послужил солидной основой к поиску оптимальных методов отведения мочи в непрерывную кишечную трубку или изолированный кишечный сегмент.
Вместе с тем, заманчивая перспектива использованием анального сфинктера в качестве удерживающего механизма приводит многих урологов к поиску всё новых способов соустья мочевых путей и нисходящего отдела толстой кишки. Но даже современные методы уретероколоностомии (операции Гонейма - Кока, Майнц-И,, Ринка-Ретика) можно отнести к группе кишечной деривации мочи лишь с частичным разделением её с током кала со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Обоснование, разработка и внедрение новой методики действительно препятствующей контакту кишечного содержимого с мочевыми путями при сохранении запирательной функции анального жома у детей явилась одной из главных задач нашего исследования.
Другая альтернатива - полная изоляция детубуляризированного и реконфигурированного кишечного сегмента от желудочно-кишечного тракта, пересадка в него мочеточников и формирование отводящей накожной стомы с удерживающей манжетой (мочевые резервуары Кока, Паркса, Манссона, Индиана, Майнц-П и т.п.).
Создание артифициальных мочевых резервуаров широко используется после цистэктомии по поводу новообразований, туберкулеза, интерстициального цистита.
Необходимость применения искусственного мочевого резервуар у детей чётко не обозначена. Считающиеся в литературе показаниями экстрофия мочевого пузыря и эписпадия, весьма сомнительны, так как существующие в настоящее время способы коррекции этих пороков развития с использованием собственных мочевых путей или непрерывного кишечного тракта, как в лечебном, так и социальном плане для ребенка намного перспективнее.
Но все-таки существует, по нашему мнению, достаточно узкий круг
б детей с патологией нижних мочевых путей и дистального отдела толстой кишки, которым создание мочевого резервуара необходимо.
Показания, способы формирования, предотвращение возможные осложнений и результаты этих операций у детей также явились предметом нашего рассмотрения.
Одним из главных звеньев при инкорпорации мочевой системы в кишку является анастомоз между мочеточником и кишечной стенкой.
Мочеточник не может нормально функционировать без антирефлюксной защиты. И, если при соединении с толстой кишкой подслизистый тоннель создать достаточно просто, то при соустье со стенкой тонкой кишки, в части формирования антирефлюксного механизма, это намного сложнее. Поэтому в настоящее время в мировой практике не существует метода имплантации мочеточника в тонкую кишку с полноценной антирефлюксной защитой.
Создание такого механизма при соустье мочеточника со стенкой тонкой кишки и его клиническое применение у детей стало одним из основных направлений нашего исследования.
Не менее актуальна проблема восстановления естественного процесса мочеиспускания при нейрогенном мочевом пузыре, экстрофии мочевого пузыря после пластики местными тканями, эписпадии, микроцистисе, когда существующая малая ёмкость пузыря не позволяет адекватно воспринимать поступающий объем мочи и адекватно же опорожнять его вследствие дезадаптации детрузора.
Для увеличения объемных характеристик мочевого пузыря применяется операция расширяющей цистопластики изолированным детубуляризированным сегментом тонкой или толстой кишки и/или комбинация операций - пластика шейки мочевого пузыря и кишечная цистопластика. Расширяющая цистопластика позволяет увеличить емкость пузыря, а значит в той же пропорции уменьшить внутрипузырное давление, что улучшает уродинамику верхних мочевых путей и значительно облегчает
работу замыкательных механизмов (Jaureguizar at al, 1993; Mahon at al, 1996; Nortes, Zambudio, 1996; Miguelez atal, 1996).
Клиническая картина и уроданамика у детей с "малым" мочевым пузырем, показания, методы расширяющей цистопластики и результаты хирургической коррекции также анализируются в нашей работе.
Таким образом, основной целью нашего исследования являются способы создания с помощью непрерывной кишечной трубки и/или изолированного кишечного сегмента замкнутого регулируемого мочевого тракта у детей с заболеваниями и пороками развития нижних мочевых путей.
Задачи исследования:
-
Анализ результатов прямой уретеросигмостомии.
-
Выработка показаний, способы формирования и анализ результатов создания искусственного кишечного мочевого резервуара с замыкательным механизмом у детей.
-
Обоснование и разработка техники операции уретероэнтеросигмостомии.
-
Определение показаний, клиническое применение и результаты оперативного лечения методом уретероэнтеросигмостомии у детей.
-
Обоснование и разработка техники операции имплантации мочеточника в стенку тонкой кишки спосбом "двойной тоннелизации".
-
Проведение оценки результатов операций с применением метода "двойной тоннелизации".
-
Исследование уродинамики и клиническая картина, как определение показаний, к расширяющей цистопластике у детей с малым объемом мочевого пузыря.
-
Анализ методов расширяющей цистопластики изолированным сегментом кишки и оценка результатов оперативного лечения.
s Научная новизна.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод инкорпорации мочевой системы в дистальный отдел толстой кишки у детей, полностью защищающий мочевые пути от кишечной инвазии. Метод основан на создание буфера между мочеточниками и сигмовидной кишкой в виде изолированного сегмента подвздошной кишки. Главное достоинство в технике уретероэнтеросигмостомии - простота формирования и надежность функционирования бесшовного антирефлюксного клапана в дистальном отделе тонкокишечного сегмента, внедренном в просвет сигмовидной кишки. Ниппель-клапан свободно пропускает мочу, оттекающую из подвздошного мочевого резервуара, и не дает содержимому толстой кишки попадать в область соединения мочевых путей с подвздошным сегментом.
Впервые показано, что изолированный циркулярный кишечный сегмент при длительном контакте с мочой может менять свою форму, увеличиваясь в диаметре и изменяя конфигурацию, тем самым подавляется его перистальтическая активность, и улучшаются возможности восприятия определенных объёмов мочи.
Впервые разработан и апробирован в клинике новый способ имплантации мочеточника в тонкую кишку. Этот способ качественно отличается от используемых в настоящее время тем, что создается полноценный антирефлюксный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи в мочеточник. Погружение дистального отдела мочеточника в двойной тоннель, состоящий из серозно-мышечного и слизисто-слизистого, формирует антярефлюксную защиту и предотвращает развитие рубцового процесса в зоне анастомоза.
Впервые способ "двойной тоннелизации" применен при соединении мочеточников с афферентным коленом артифициальных мочевых резервуаров низкого давления по Коку и Парксу.
Впервые доказано, что новый способ антирефлюксной защиты верхних мочевых путей одинаково эффективен при создании любых мочевых
резервуаров из тонкой кишки как высокого, так и низкого давления.
Практическая значимость.
В результате, полученных в работе данных, при необратимых патологических изменениях в дистальном отделе мочевой системы у детей показана обоснованность деривации мочи в кишечный сегмент.
Подтверждена нецелесообразность выполнения прямой
уретеросигмостомии у детей вследствие возникновения большого числа осложнений, причем не зависимо от метода имплантации мочеточника в сигмовидную кишку.
Определены показания к созданию артфициального мочевого резервуара у детей. Описаны осложнения и даны рекомендации по формированию ниппель-клапана эфферентной стомы.
Выяснено, что при соединении мочеточника со стенкой толстой кишки его подслизистая имплантация должна дополняться манжетой по Рикарду для усиления антирефлюксного механизма и профилактики стеноза.
Описаны технические детали выполнения уретероэнтеросигмостомии с "двойной тоннелизацией" мочеточников и особенности ведения послеоперационного периода.
Отмечено, что при расширяющей цистопластике улучшение адаптационных свойств мочевого пузыря способствует нормализации уродинамики верхних мочевых путей, в частности, редукции интенсивности пузырно-мочеточникового рефлкжса вплоть до его полного исчезновения.
Практическое внедрение.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения оперативной уронефрологии Детской городской клинической больницы № 13 им. ИФ.Филатова (г. Москва), кафедры детской хирургии РГМУ; отделения урологии Российской детской клинической больницы МЗ РФ (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры
хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии в детской хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФУВ.
Публикации
По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 38 работ. В том числе в журналах "Советская педиатрия", "Педиатрия", "Урология и нефрология", "Клиническая хирургия", "Вестник хирургии", "Хирургия", "Эндоскопическая хирургия", "Детская хирургия", в материалах научных симпозиумов и конференций.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии в детской хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ (1999 - 2002 г.), секции детских хирургов хирургического общества Москвы и Московской области (1996 г.), на съездах и конференциях урологов (Москва - 1995, 2002, Саратов - 1999, Ярославль -2001 г.г.).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 223 страницах машинописи (текстовая часть 196 страниц) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 268 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 72 рисунками и 21 таблицей.
Обзор литературы
Операции по замещению мочевого пузыря с использованием анального сфинктера в качестве удерживающего механизма предложены более ста лет тому назад.
Первая мочеточниково-кишечная имплантация при экстрофии мочевого пузыря выполнена Simon в 1852 году (267) и затем повторена Smith в 1878 году (цит. по 176). Уретеросигмостомия производилась "бок в бок".
В период с 1880 по 1910 год было описано множество вариантов этой методики, многие из которых оказались неудачными. Кроме того, после выполнения подобных операций стали выявляться достаточно тяжелые осложнения как в ближайшем - перитонит, обструкция мочеточников развитие пиелонефрита, вплоть до септических состояний, - так и в отдаленном послеоперационных периодах - электролитные нарушения, снижение функции почек, формирование конкрементов в мочевых путях, опухоли ободочной кишки. Летальность после этой операции часто достигала 30% (174). Поэтому, до 1950 года это оперативное вмешательство не было широко распространено.
Однако, впоследствии техника уретеросигмостомии пережила значительные качественные изменения.
В 1911 году Coffey (82) сообщил об экспериментальных исследованиях по созданию уретероинтестинального анастомоза, в котором впервые была применена антирефлюксная защита. Изучив область соединения мочеточника с мочевым пузырем на трупах и в эксперименте на собаках, Coffey выяснил, что дистальная часть мочеточника проходит в мочевом пузыре в подслизистом тоннеле. Он попытался имитировать эту анатомическую ситуацию при имплантации мочеточников в сигмовидную кишку. В двух группах собак Coffey выполнил два вида уретеросигмостомии. В первой группе мочеточник непосредственно соединялся со стенкой сигмовидной кишки по типу "конец в бок", а во второй - погружался в подслизистый тоннель. Все 6 собак первой группы погибли в ближайшем послеоперационном периоде от сепсиса. А из 9 собак второй группы 5 выжили и при вскрытии было подтверждено, что в верхних мочевых путях воспалительные изменения отсутствовали. Таким образом, Coffey доказал, что подслизистая имплантация мочеточников может надежно защитить верхний мочевой тракт от ретроградного заброса мочи (79).
Характеристика собственных клинических наблюдений
В клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета на базе Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова с 1980 по 2002 годы наблюдались 83 ребенка с пороками развития и заболеваниями нижних мочевых путей, проявлявшимися тотальным недержанием мочи, которым была выполнена инкорпорация мочевой системы в непрерывную кишечную трубку или в изолированный кишечный сегмент (табл.1).
Минимальный возраст пациента, которому произведена кишечная деривация мочи, был 16 дней, максимальный - 13,5 лет (табл.2).
Как видно из таблицы большинство составили больные с экстрофией мочевого пузыря. Показаниями к соединению мочеточника с кишечной стенкой у 52 из них явились малые размеры экстрофированной площадки, не более 5-6 см, не позволяющие после мобилизации и смыкания краев сформировать полый орган с объемом не менее 10-15 мл. А также полипозные разрастания слизистой оболочки и рубцовые изменения стенки мочепузырнои пластинки, что, как правило, происходило при откладывании оперативного пособия на 6-12 месяцев.
У 6 детей после пластики местными тканями отмечалось прорезывание швов, образование свищей и прогрессирующее уменьшение ёмкости, созданного мочевого пузыря, что заставило выполнить кишечное отведение мочи.
Прямая уретеросигмостомия
Непосредственно перед основным этапом уретеросигмостомии выполнялось удаление экстрофированной площадки или цистэктомия.
Операция Коффи (Coffey). В классическом исполнении эта операция произведена 2 детям - девочке с экстрофией мочевого пузыря и мальчику с тотальной эписпадией. Причем обе операции были вторичные. В первом случае возник стеноз дистальных отделов мочеточников после операции Матисена, а во втором - оставалось полное недержание мочи и прогрессивно уменьшалась емкость мочевого пузыря после пластики шейки по Державину.
Техника операции. Нижняя срединная лапаротомия. Выделялись дистальные отделы мочеточников. В рану выводилась сигмовидная кишка. По противобрыжжеечному краю производился поперечный разрез стенки кишки длиной 1,5-2 см до подслизистого слоя. Затем в дистальном направлении тупым путем отсепаровывалась серозно-мышечная оболочка на протяжении 3-4 см. В конце созданного тоннеля выполнялся второй поперечный разрез и подслизисто-слизистый слой перфорировался. Мочеточник проводился по тоннелю (рис.4) и его конец подшивался к слизистой оболочке отдельными швами на катетере (рис.5), который выводился через прямую кишку наружу и оставлялся на 12-14 суток. К месту анастомоза подводился кишечный зонд.
Кишечный мочевой резервуар
Как видно из таблицы у всех детей тяжелая патология нижних мочевых путей сопровождалась не менее грубым пороком дистального отдела толстой кишки и его замыкательного аппарата, что предопределяло неудачу при попытке внедрения мочевой системы в непрерывный кишечный тракт.
Выбор метода создания искусственного мочевого резервуара не зависел от самого заболевания, а больше был ориентирован на возраст и физические параметры пациента. Так у ребенка 2-3 лет рационально использовать сегмент тонкой кишки, а не слепую и восходящую части толстой, которые в этом возрасте имеют небольшую длину и диаметр. А у старших детей толстокишечный кондуит образуется с достаточным объемом. Хотя весомое обоснование преимуществ создания кондуита из того или иного сегмента кишки вряд ли возможно.
Уретероколостомия с разделением тока мочи и кала
Следует подчеркнуть, что по методикам Гершуни и Мельникова больные были оперированы 20 и более лет назад и больше в нашей клинике эти операции не применялись. Поэтому описание операций будет приведено достаточно кратко, без углубления в технические детали.
Операция Гершуни-Лавсли (Gershuny - Lowsely). Оперированы два мальчика с экстрофией мочевого пузыря.
Техника операции. Нижнесрединная лапаротомия. После мобилизации сигмовидная кишка пересекалась в области сигморектального перехода. Мочеточники выделялись из забрюшинного пространства и имплантировались в культю прямой кишки, которая ушивалась двухрядным швом. Со стороны промежности производили разрез позади анального отверстия. Отступя 0,5 см от кожного края разреза и на 2/3 окружности, отслаивалась слизистая оболочка прямой кишки. В проксимальном направлении, на протяжении 4-5 см, между слизистой и серозно- мышечной оболочками формировался тоннель. Ретроректально, в созданный тоннель, на промежность низводилась сигмовидная кишка и передняя полуокружность слизистой оболочки её сшивалась со слизистой оболочкой прямой кишки, а задняя стенка подшивалась к коже (рис.39).
Операция Мельникова. Этот больной был оперирован не в нашей клинике, поэтому о способе хирургической коррекции, мы могли судить только по выписке из истории болезни.
Техника операции. Ход операции не отличался от описанного выше. Различие состояло в следующем: прямую кишку на всем протяжении отделяли от передней поверхности крестца. Сигмовидную кишку низводили между задней стенкой прямой кишки и крестцом и подшивали к стенке прямой кишки и коже внутри анального сфинктера (рис.40).
