Введение к работе
Актуальность проблемы. Мегауретер – один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей и составляет 25-30 % от их общего числа. Количество детей, имеющих расширение и нарушение функции мочеточника, продолжается увеличиваться из года в год. Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, так и с усилением действия терратогенных факторов, влияющих на течение беременности (Ю.Е.Вельтищев, 1979; В.Г.Гельдт, 1992).
Проблемам диагностики и способам лечения рефлюксирующего мегауретера в последние годы уделялось большое внимание, так как это наиболее тяжелая патология мочевыделительной системы.
В случае же нерефлюксирующего мегауретера до настоящего времени причиной нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника считается наличие зоны стеноза и наиболее распространенным способом лечения является хирургическая коррекция.
В тоже время у части пациентов расширение и деформация мочеточника исчезает самостоятельно. Эта группа детей составляет по различным источникам от 12 до 34 %. Такая положительная динамика связана с тем, что среди причин изменения уродинамики преобладают нарушения в созревании дистальных отделов мочеточников, которые могут нивелироваться к 3-4 годам жизни ребенка (Э.А.Рудакова, 1995; В.В.Ростовская, 1991; А.Г.Пугачев, 1997; E.F.Avni et al., 1992; S.V.Bakker, 1987).
Для оценки проходимости и функционального состояния уретеро-везикального соустья необходим целый комплекс диагностических мероприятий.
Одним из наиболее информативных и малоинвазивных методов оценки почечного кровотока в настоящее время являются цветовое доплеровское картирование (ЦДК) и импульсноволновая допплерометрия (ИДМ) (А.Г.Дыбунов, И.В.Дворяковский, С.Н.Зоркин, 2000; R.G.Notley, 1970; C.I.Price, R.S.Adler, 1989). Однако для изучения транспортной функции мочевых путей метод ультразвуковой диагностики используется недостаточно широко.
Наибольшее распространение в изучении степени проходимости уререро-везикального сегмента получила диуретическая сонография.
Внедрение же доплеровских технологий позволило получить изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики этих выбросов. В настоящее время возможности этого метода наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточников при мочекаменной болезни у взрослых (В.В.Митьков, А.И.Хитрова, И.Ю.Насникова, 1998). Имеются лишь единичные сообщения об использовании этого метода в детском возрасте, в которых определены допплерографические показатели мочеточниково-пузырных выбросов у здоровых детей (М.И.Пыков, К.В.Ватолин, 2001; А.И.Гуревич, 2003).
В отечественной и зарубежной литературе так же отсутствуют данные по комплексной оценке мочевыделительной системы при нерефлюксирующем мегауретере с использованием как традиционных рентген-урологических методов обследования, так и полного спектра обширных возможностей ультразвуковой диагностики.
Вышеизложенное определило цель нашего исследования: разработать диагностические критерии оценки нарушений уродинамики при функциональной и органической формах обструкции нерефлюксирующего мегауретера у детей для обоснования схем лечебных мероприятий в зависимости от формы обструкции.
Задачи:
-
Выявить основные особенности функционирования почек в зависимости от варианта нарушения уродинамики при нерефлюксирущем мегауретере.
-
Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике форм обструкции при мегауретере и провести сопоставление полученных результатов с данными рентген-урологического обследования.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах обструкции дистального отдела мочеточника.
-
Провести анализ проведенного лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером.
Научная новизна.
Впервые изучены и описаны интраренальная гемодинамика и допплерографическая характеристика мочеточниково-пузырных выбросов у детей с нерефлюксирующим мегауретером, полученные результаты сопоставлены с нормативными показателями для детей того же возраста.
Проведено сопоставление результатов комплексного ультразвукового исследования с результатами традиционного рентген-урологического обследования, на основании которого доказана эффективность применения методов ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне уретеровезикального сегмента.
Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере.
Обоснованы варианты консервативного и оперативного лечения в зависимости от характера обструкции в дистальном отделе мочеточника.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых признаков различных форм обструкции дистального отдела мочеточника создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и предотвращения развития тяжелых осложнений течения мегауретера.
Использование предложенных дифференциально-диагностических критериев в клинической практике позволит различать функциональный и органический характер обструкции в зоне уретеровезикального сегмента.
Выявленные закономерности изменения показателей почечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов дают возможность прогнозировать течение различных форм нерефлюксирующего мегауретера у детей.
Разработанные дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам в отборе больных для хирургической коррекции органического стеноза и консервативного лечения функциональной формы обструкции в дистальном отделе расширенного мочеточника.
Предложенная схема комплексного обследования нерефлюксирующего мегауретера у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 год, на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006 год.
По материалам диссертации опубликовано работ (2 в центральной печати).
Результаты исследования внедрены в Российском Государственном Медицинском Университете, на кафедре детской хирургии, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г.Москвы и хирургического отделения Областной детской клинической больницы г.Архангельска.
Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.
Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (ректор – академик РАМН В.Н.Ярыгин) на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой – профессор Гераськин А.В.), на базе отделения урологии и плановой хирургии Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова, г. Москва.
Объем и структура диссертации.
