Совершенствование режимов работы блока доменных воздухонагревателей с целью повышения эффективности процесса нагрева дутья [Электронный ресурс] Рябчиков Михаил Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Этиология и патогенез 10

1.2. Клинические проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 14

1.3. Диагностика аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита 21

1.3.1. Рентгенологическое исследование 21

1.3.2. Эндоскопическое исследование 24

1.3.3. Провокационные методы выявления рефлюкс-эзофагита 25

1.4. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы 27

1.5. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 31

1.5.1. Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 31

1.5.2. Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 34

Глава 2. Материал и методы 40

2.1. Общая характеристика больных 40

2.2. Распределение больных на группы и подгруппы 46

2.3. Методы исследования больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 51

2.4. Методы лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - — 58

2.4.1. Консервативное лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 58

2.4.2. Хирургическое лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 59

2.5. Методы статистической обработки полученных данных 71

Глава 3. Результаты собственных исследований 73

3.1. Частота выраженности симптомов заболевания 73

3.2. Результаты консервативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени 75

3.3. Оценка эффективности оперативного лечения пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной эзофагитом тяжелой степени 81

3.4. Сравнительная оценка результатов консервативного и оперативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной эзофагитом легкой и средней степени 85

3.5. Осложнения и причины неудач оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы 92

Глава 4 Обсуждение полученных результатов 95

4.1. Обоснованность активной хирургической тактики при лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом 95

4.2. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при эзофагите легкойи средней степени 98

4.3. Обоснованность применения оперативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в объеме терескардиогастропексии в сочетании с задней крурорафией 102

Выводы 105

Практические рекомендации 106

Список литературы 108

• Диагностика аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
• Методы исследования больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
• Результаты консервативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени
• Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при эзофагите легкойи средней степени

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сегодня, по мнению многих авторов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Крылов В.Т., Землянов А.Г., Михайлович В.А., Иванов A.M., 1997; Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2001; Adamek R.J., Wegener М., Wienbeck М., 1993). Доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2-3 место, конкурируя лишь со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь желудка и холецистит. Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что если двадцатый век в гастроэнтерологии был веком язвенной болезни, то двадцать первый век будет веком гастроэзофагеальной болезни, которая чаще всего развивается на фоне ГПОД (Соловьев Г.М., Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Наумов Б.А., Котаев А.Ю., 2000; Tutgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. С, Wienbeck М. N., 1996). Подобное предположение основано, прежде всего, на широком распространении этого заболевания во многих странах.

Нередко течение ГПОД происходит очень агрессивно и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, является причиной таких тяжелых осложнений, как пептическая язва или стриктура пищевода, укорочение пищевода, развитие пищевода Barrett (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., 2001; Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., СтилидиИ.С.,2003).

По данным А.А.Залевского (2002), рефлюкс-эзофагит при ГПОД различной степени выраженности имеется у 30 % населения. Данное заболевание независимо от возраста одинаково часто выявляется как у

мужчин, так и у женщин (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Ивашкин В.Т., 2002).

Несмотря на достаточно длительную историю развития учения о ГПОД, до настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов страдающих от этого заболевания. Так, ряд авторов считает, что лечение у большинства больных данной группы должно быть консервативным (Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Пиманов СИ., 2000; Rubin Е., Farber J., 1994). Такое мнение обосновывается тем, что при использовании современных препаратов можно достичь стойкой ремиссии заболевания. По мнению сторонников консервативной терапии, операцию следует выполнять лишь при развитии каких-либо осложнений.

Другие исследователи отстаивают более активную хирургическую тактику, указывая при этом на достаточно большой процент резистентного к терапии течения заболевания (Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Ручкин Д.В., 1997; Залевский А.А., 2002). При этом все авторы приводят различные данные об эффективности того, или иного вида лечения, что лишний раз показывает неоднозначность проблемы выбора тактики при этом заболевании.

Комплекс консервативных мероприятий, применяемых при ГПОД, в целом отработан и не вызывает каких-либо дискуссий. Этого нельзя сказать об оперативных методах лечения. Уже сам по себе факт наличия более 40 различных вариантов операций указывает на неудовлетворенность результатами и сложность выбора конкретного вмешательства при этом заболевании (Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Donahue Р.Е., 1997). Внедрение эндоскопических методик оперативного пособия при ГПОД также пока не привело к отчетливому улучшению результатов лечения (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В., 1998; Aye R.W., Hill L.D., Kraemer S.J., Snopkowski P., 1994; Rey Moreno A., Oliva Munoz H., Navarro PineroA., 1996).

Таким образом, учитывая большую распространенность данного заболевания, задача лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем прогнозирования течения заболевания, выбора оптимальной хирургической тактики и способа оперативного лечения.

Задачи исследования

8. Изучить результаты консервативного лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

9. Оценить эффективность операции терескардиопексии в сочетании с задней крурорафией у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

10. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и оперативного способов лечения пациентов при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности.

11. Обосновать выбор метода лечения пациентов с ГПОД при различной степени выраженности эзофагита.

4. Объем и методика работы

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы осложненных рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности. Все

пациенты прошли лечение в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы.

Научная новизна

Определены показания к хирургическому лечению пациентов с ГПОД в зависимости от различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Доказано, что консервативное лечение РЭ тяжелой степени неэффективно.

Впервые доказано, что оперативное лечение больных с ГПОД при легкой и средней степенях выраженности эзофагита, показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев.

Определено, что операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективной кшс в плане коррекции ГПОД, так и лечения рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость

Полученные данные доказывают необходимость эндоскопического контроля, при оценке результатов лечения.

Полученные в работе данные помогут врачам гастроэнтерологических отделений, врачам общей практики полноценно оценивать течение заболевания у больных с ГПОД и своевременно направлять их на оперативное лечение.

Выработанная тактика, позволит хирургам четко устанавливать показания к хирургическому лечению больных с ГПОД осложненной РЭ и ориентироваться при этом, прежде всего на морфологические изменения слизистой пищевода.

Данные, полученные об эффективности операции

терескардиогастропексии и простота ее выполнения, позволят более широко применять данное вмешательство в хирургических отделениях.

Реализация результатов работы

Пропагандируемый в работе активный хирургический подход к тактике и способу оперативной коррекции ГПОД внедрен в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Результаты исследования включены в учебный план занятий студентов на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 122 страницах, содержит 12 таблиц, 19 рисунков и состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Список литературы содержит 108 отечественных источников и 71 иностранных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

12. Применение активной хирургической тактики при лечении пациентов с ГПОД осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом.

13. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения пациентов с ГПОД при рефлюкс-эзофагите легкой и средней степени выраженности.

3. Обоснованность оперативного лечения больных с ГПОД в объеме
задней крурорафци, терескардигастропексии.

Диагностика аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Предложено множество приемов рентгенологических исследований, посредством которых можно выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В основном все они сопряжены с созданием в момент исследования искусственного повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давлений.

Так Г.И. Вайнштейн (1964) считает целесообразным выполнять исследование больного в трех положениях, таких как согнутом вперед положении после приема пациентом 300 мл бария, в положении больного на корточках и в положении Тренделенбурга (8). Этот же автор предложил собственную методику исследования с использованием «бариевого -пищевого» завтрака. Он предложил после обильного завтрака больному в вертикальном положении давать выпить 100 мл бария, а затем производил рентгенологическое исследование с наклоном туловища пациента влево или лежа на левом боку. После этого больному предлагали выпить еще 100 мл бария. По мнению автора, посредством подобной методики возможно достоверно выявить наличие гастро-эзофагеального рефлюкса. Автор утверждал, что у «здоровых» людей методика «бариево-пищевого» завтрака не вызывает желудочно-пищеводного рефлюкса. А.А. Тагер с соавт. (1974), Д.И. Тамулявичуте и A.M. Витенас (1986) полагали, что подобная методика может спровоцировать рефлюкс и у совершенно здорового человека (76,78). Они также возражали против проведения исследования больного в положении Тренделенбурга, так как оно не является для человека физиологичным. Б.А. Борисов (1965) предлагал методику так называемого «залпового» приема 200 мл бариевой взвеси для выявления грыжи уже при исследовании пациента в ортопозиции (5). По его мнению при этой методике повышается внутрижелудочное давление, что позволяет получить врачу достаточно диагностической информации и без применения специальных методов рентгенологической диагностики. В.М. Араблинский (1972) предлагал исследовать больного в горизонтальном положении животом вниз с поворотом во второе косое положение для выведения пищеводно-желудочного перехода из-за тени позвоночника (3).

По мнению большинства исследователей, наибольшие трудности вызывает диагностика небольших нефиксированных кардиальных грыж, что связано с необходимостью дифференцировать их с пищеводной ампулой. Отличительные признаки этих двух состояний были отражены еще в работах А.А. Липко, 1965 (76).

В сложных для диагностики ситуациях исследователи рекомендовали использование эффективных вспомогательных методик, таких как двойное контрастирование, латерография, рентгенокинематография, различные фармакологические пробы. Так D.O. Castell с соавт. (1985) считали, что, используя искусственную гипотонию атропином можно выявить у пациента даже небольшие скользящие ГПОД, которые до этого обычными методами не были установлены (124).

К прямым признакам недостаточности кардии у пациента относят рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Этот симптом определяется у 80% пациентов с ГПОД (8,77). Описывается так же симптом «колокола»- наличие депо бариевой взвеси над диафрагмой в указанной форме. Считается, что именно эту рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с пищеводной ампулой, которая является нормальным состоянием. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание и на выявление кардиальных «зарубок», а так же на появление рельефа слизистой желудка выше купола диафрагмы (3,26).

Кардиальные «зарубки» на рентгенограмме определяются в виде втяжения стенок на границе ампулы и собственно грыжи. Они могут быть асимметричными и неглубокими или в виде кольца. Это так называемое кольцо Гафтера. Эти два рентгенологических признака указывают врачу на границу смещенной в грудную полость кардии. Сегодня определено, что данные признаки при наличии нефиксированной грыжи будут выявляться только в горизонтальном положении больного.

Другим признаком позволяющим заподозрить ГПОД является сглаженность угла Гиса. Этот симптом выявляется у 39,7% больных (28,41,54).

Редким, но очень показательным является симптом, обусловленный инвагинацией пищевода. Это так называемое «кольцо Сатурна». Данный симптом проявляется тогда, когда у больного желудок смещен выше диафрагмы и «обволакивает» пищевод (38,54,119).

Методы исследования больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Всем больным при поступлении в клинику было проведено тщательное физикальное обследование. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие таких клинических признаков недостаточности пищеводно-желудочного перехода, как наличие изжоги, отрыжки, боли за грудиной, возникающей в горизонтальном положении тела больного и при наклоне туловища вперед.

Из лабораторных методов выполнялись исследования в стандартном общеклиническом объеме. Из инструментальных методов: электрокардиографию выполняли всем без исключения больным. С этой целью использовали четырехканальный кардиограф фирмы Fukuda (Япония).

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки выполняли так же всем больным. Посредством этого метода исследования верифицировали такие состояния, как наличие параэзофагеалъной грыжы, релаксации диафрагмы, выясняли наличие или отсутствие патологии органов дыхания. Для определения степени выраженности эзофагита в обязательном порядке выполняли фиброэзофагогастроскопию. Оценивались глубина морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, их распространенность. При необходимости выполняли биопсию слизистой пищевода и желудка. Кроме этого больным выполнялась рН-метрия желудочного содержимого. Кислотность желудочного сока оценивалась по критериям предложенным А.С. Логиновым и А.А. Ильченко (1995) (49). Результаты исследования рН-метрии желудочного содержимого представлены в табл. 7. Для верификации диагноза ГПОД выполняли контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода- и желудка, двенадцатиперстной кишки в вертикальном и горизонтальном положениях. Исследование было полипозиционным. Выполняли как тугое контрастирование пищевода и желудка, так и двойное контрастирование для лучшей визуализации слизистой оболочки. Снимки выполнялись на рентгеновском аппарате РУМ-20М. При этом оценивали размеры «выпадающей» части желудка, степень фиксации «выпавшей» части, степень укорочения пищевода, степень выраженности дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса. Результаты, полученные при рентгенологическом исследовании, представлены в табл. 8. Наиболее типичные рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представлены на рис. 4, 5, 6.

Перед оперативным вмешательством каждый пациент был осмотрен терапевтом-кардиологом. При повторном поступлении больных в клинику им производили аналогичный комплекс исследований с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим исследованием пищевода и желудка. При этом оценивали эффективность выполненной хирургической коррекции или проводимого консервативного лечения.

Медикаментозное лечение проводилось совместно с гастроэнтерологами, и было направлено на улучшение моторики пищевода и желудка, на уменьшение гастро-эзофагеального рефлюкса, усиление защитных факторов слизистой пищевода и снижение агрессивности желудочного содержимого. В зависимости от выраженности у пациента явлений эзофагита лечение заключалось в назначении антацидов, прокинетиков, блокаторов протонной помпы. У тех больных, у которых определяли высокое значение кислотности желудочного сока, к лечению добавляли Нг- блокаторы.

Для улучшения моторной функции пищевода и желудка назначали церукал или мотилиум. Первый препарат вводили по 2 мл (10 мг) 3 раза в сутки внутримышечно или назначали по одной таблетке (10мг) перед каждым приемом пищи. Мотилиум назначали в таблетках по 1 таблетке (10 мг) перед каждым приемом пищи за 20-30 минут. Антациды - маалокс, альмагель назначали так же перед каждым приемом пищи за 15-20 минут. Предпочтительным считалось назначение препаратов в форме суспензий. Омепразол назначался по 20 мг 2 раза в день на протяжении первых двух недель, затем по 20 мг в день еще в течение двух недель. У больных с высокими цифрами кислотности желудочного сока ранитидин, фамотидин первые две недели назначали в дозе 300 мг 2 раза в сутки, затем в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Общая продолжительность курса лечения была не менее одного месяца. Перерыв между курсами лечения составлял 2 мес. Через б мес. оценивали эффективность терапии по клиническим проявлениям и данным эндоскопии. В дополнение к медикаментозному лечению каждому пациенту рекомендовали придерживаться диеты согласно столу № 1 по Певзнеру. Кроме того, рекомендовали принимать пищу 5-6 раз в день, малыми порциями и не позднее, чем за 3 часа до сна. Спать рекомендовали с приподнятым изголовьем. Запрещали подъем тяжестей больше 5 кг и работу, связанную с наклонами туловища вперед. Рекомендовали диету, направленную на предотвращение запоров и метеоризма. В плане подготовки к операции консервативные мероприятия включали в себя назначения антацидных препаратов и омепразола. Продолжительность подготовки не превышала 7-12 суток. При этом в стационар пациент поступал за 2-3 дня до операции. Если явления эзофагита стихали, то считали выполнение операции допустимой. При сохранении явлений тяжелого рефлюкс-эзофагита больному предлагали госпитализацию для подготовки к операции. Пациенты второй группы (тяжелая степень эзофагита) и подгруппы «А» первой группы (легкая и средняя степень эзофагита без эффекта от консервативного лечения), были оперированы. Показанием к хирургическому лечению считали ГПОД, осложненную тяжелым (фибринозным или эрозивным) рефлюкс-эзофагитом, сочетание ГПОД с желчно-каменной болезнью или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а так же если проводимое консервативное лечение у больных первой группы было неэффективным. Всем больным была выполнена операция в объеме терескардиопексии, тересгастропексии, задней крурорафии. Методика операции заключалась в следующем. В положении больного на спине с подложенным на уровне мечевидного отростка валиком выполнялась верхнее-срединная лапаротомия с обходом мечевидного отростка слева. При вскрытии париетальной брюшины проявляли осторожность, чтобы избежать повреждения круглой связки печени. После вскрытия брюшной полости проводили ее ревизию. Обязательно пальпаторно исследовали желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстнуя кишку. Проводили исследование пищеводного отверстия диафрагмы. Для контурирования пищевода в желудок устанавливали толстый зонд. Вторым этапом мобилизовывали круглую связку печени от передней брюшной стенки на протяжении от пупочного кольца до печени. После выделения связки её элементы освобождались от излишков жировой ткани и тщательно перитонизировались. Круглую связку отсекали от пупочного кольца. Данный этап операции представлен на рис. 7.

Результаты консервативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени

Назначая консервативное лечение, мы предполагали, что оно должно привести к клиническому и морфологическому улучшению, а проявления рефлюкс-эзофагита будут купированы.

Для проверки правильности этой гипотезы были взяты пациенты, получавшие первоночально только медикаментозное лечение — пациенты первой группы.

Стационарное консервативное лечение в клинике прошли 236 пациентов (61.8%). В данную группу вошли пациенты с легкой и средней степенью выраженности эзофагита по классификации А.Ф. Черноусова (1973). Все эти пациенты получали только медикаментозную терапию и к 14-16 дню с момента начала лечения у большинства из них исчезали или значительно уменьшались не только клинические проявления, но и подвергались значительному регрессу эндоскопические изменения слизистой пищевода при контрольной ФГДС.

При выписке из стационара всем этим больным рекомендовали придерживаться диеты. Им разъяснялись правила антирефлюксного режима поведения (сон с приподнятым изголовьем, исключение поднятия тяжестей и работы связанной с наклоном туловища вперед, сон натощак, нармализация стула при склонности к запорам), тщательно расписывались рекомендации по медикаментозному поддерживающему лечению (антациды, прокинетики, блокаторы протонной помпы, Нг-блокаторы). Оценку результатов лечения проводили ретроспективно через 3-6-12 месяцев после стационарного консервативного лечения. Оказалось, что у 47 (19,9%) пациентов из этой группы в течение 6 месяцев отмечалось как клиническое, так и морфологическое улучшение.

Пример 1. Больная Г., 80 лет ИБ 660/117 поступила в КФХ 26.01 99. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающую изжогу. Шесть месяцев назад получила курс консервативной терапии в стационаре. При контрольном эндоскопическом исследовании от 29.01.99. пищевод свободно проходим, определяется не фиксированная ГПОД. Слизистая пищевода не изменена. В желудке слизь, складки сглажены. Данное состояние здоровья устраивает пациентку. Периодически возникающая изжога купируется приемом антацидов. Эффект от консервативного лечения, у этой больной был расценен как «хороший».

Всего результат от консервативного лечения как «удовлетворительный» был получен у 80 пациентов (33,7%) из первой группы. Но оказалось, что среди них были те, у которых клиническое улучшение не соответсвовало морфологическому. Таких больных было 69 (86%). Они обозначены нами, как «ложноположительный» результат.

Пример 2. Больной Ш. 20 лет, ИБ №8840/894 находился на лечении в КФХ с 27.05. по 11. 06.2002 года. При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающую отрыжку, изжогу. Около года назад проходил лечение в КФХ, а после этого рекомендованное амбулаторное лечение. Отмечал улучшение состояния, что проявлялось уменьшением интенсивности изжоги, урежением эпизодов отрыжки. При прекращении соблюдения рекомендаций вновь усиливались изжога и отрыжка. На ФГДС от 31.05.2002 года: пищевод свободно проходим, зубчатая линия расположена высоко, отмечается пролапс слизистой кардиального отдела желудка в пищевод. Слизистая н/3 пищевода гиперемирована, покрыта фибрином.

Другие 11 пациентов из группы с удовлетворительным результатом от консервативного лечения имели сохраняющуюся клиническую картинурефлюкс-эзофагита, но при контрольной ФГДС у них наблюдались снижение выраженности проявлений РЭ. Данная часть пациентов была обозначена, как больные с ложноотрицательным результатом от консервативного лечения. Пример 3. Больная К., 70 лет, ИБ 12222/1114 находилась на лечении в КФХ с 4.08. по 11. 08 99. ДЗ: Аксиальная, кардиальная, нефиксированная ГПОД. Больной себя считает около двух лет, когда впервые появились, и стали нарастать жалобы на боли за грудиной, изжогу. Была диагностирована аксиальная ГПОД, осложненная рефлюкс-эзофагитом легкой степени выраженности. Больной был назначен курс консервативной терапии. Через 6 месяцев при поступлении в клинику у больной сохранялись клинические проявления заболевания, а при контрольной ФГДС от 5.08.99.были обнаружены следующие изменения: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается не полностью. В желудке большое количество слизи, складки воздухом расправляются, разлитая гиперемия слизистой желудка.

Остальные 109 (46,4%) пациентов первой группы не испытывали от проведенного лечения клинического улучшения и при этом у них сохранялись отчетливые эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Результат лечения этих пациентов был расценен нами как неудовлетворительный.

Пример 4. Больная К., 39 лет, ИБ№ 18997/1774 находилась на лечении в КФХ с 6.12.99 по 28.12.99. Предъявляла жалобы на постоянную отрыжку воздухом, чувство тяжести и боли в эпигастральной области. Считала себя больной с 1997 года. Неоднократно проходила консервативное лечение у гастроэнтерологов. Последний курс стационарной медикаментозной терапии пациентка проходила в сентябре 1999 года в клинике. При опросе пациентки было выявлено отсутствие клинического эффекта. При контрольной ФГДС оказалось, что пищевод свободно проходим, в нижней трети слизистая гиперемирована, зубчатая линия расположена высоко, кардия полностью не смыкается, отмечается пролапс слизистой кардиальнго отдела в пищевод.

Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при эзофагите легкойи средней степени

Аксиальная ГПОД является очень распространенным заболеванием, сопровождающимся различными по степени выраженности симптомами и полиморфизмом проявлений. Протекает это заболевание длительно и приводит к развитию такого осложнения, как рефлюкс-эзофагит. Все другие осложнения по сути своей являются осложнением рефлюкс-эзофагита. К ним относятся такие, как пептическая стриктура пищевода, короткий пищевод, изъязвления пищевода, кровотечения в пищеварительный тракт, пищевод Barrett (55,94). Кроме того, достаточно часто встречается сочетание данной патологии с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречающиеся сочетания - это с желчнокаменной и язвенной болезнью желудка (19,29,64). Мы полностью согласны с мнением ряда авторов в том, что наличие у пациента ГПОД всегда затрудняет принятие решения о тактике лечения больных с ЖКБ и язвенной болезнью желудка. При выборе метода лечения, у этих больных всегда необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, так, как без этого положительный эффект от лечения не может быть достигнут (51,86,90). По нашим данным подобное сочетание различных заболеваний было выявлено у 54 больных из 382, что составило 14%.

Другим важным моментом при выборе тактики лечения является то, что, несмотря на мощный арсенал медикаментозных средств, нельзя с уверенностью говорить о прогнозируемом положительном результате лечения пациентов с ГПОД, так как степень выраженности эзофагита не всегда соответствует размерам грыжи. Изучая отдаленные результаты лечения, пациентов с ГПОД без тяжелого эзофагита мы увидели, что хорошими можно было считать лишь у 30% пациентов. При этом все без исключения больные вынуждены были постоянно принимать медикаменты.

Оперативное же лечение, данной группы пациентов, наоборот было эффективно у 83% пациентов со стойким положительным эффектом, подтвержденным данными эндоскопического исследования. Различие оказалось статистически достоверным %2= 45,16, с надежностью более 95%. Необходимо так же отметить и то, что по нашим данным у 14,6% пациентов при определении тактики лечения возникает необходимость учитывать жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом могут появиться показания к активной хирургической тактике даже при отсутствии выраженного эзофагита, если доказано, что именно наличие ГПОД является причиной стенокардии и аритмии.

Данные о результатах консервативного лечения РЭ, которые встречаются в литературе, крайне разнообразны. По различным оценкам эффективность консервативного лечения рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД составляет от 30 до 80% (Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M. 1986., Пиманов СИ. 2000.). Проведенное нами исследование показало, что хороших результатов при этом можно добиться у 24,5% больных. Данные показатели в целом не противоречат данным литературы и подтверждаются такими авторами, как А.А. Залевский 2002, V. Bresadola, M.G. Patti, D. De Anna 1997. Поэтому следует согласиться с мнением авторов, считающих оправданным применение медикаментозного лечения у пациентов данной группы, особенно при первичном обращении больного в стационар.

Подобное количество хороших результатов у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания, конечно, не может устроить как врачей, так и пациентов. Являясь сторонниками активной хирургической тактики, мы, тем не менее, всегда начинали лечение пациентов с легкой и со среднетяжелой степенью эзофагита с курса консервативной терапии. Несмотря на то, что в ходе исследования была выявлена низкая прогностичность положительного результата от медикаментозного лечения у пациентов данной группы (PVP) равная 40%, считаем такую тактику обоснованной. С нашей точки зрения дело заключается в том, что: - во- первых часть пациентов имеет хороший клинический результат при явно положительной эндоскопической динамике. Этим пациентам, у которых есть морфологическое подтверждение эффективности консервативного лечения, можно без агрессивного хирургического вмешательства избежать проявлений заболевания и развития осложнений. Но при этом не следует забывать, что любое консервативное лечение, направленное на лечение осложнения, (а рефлюкс-эзофагит является таковым), а не самого заболевания, не может быть радикальным и лишь уменьшает выраженность клинических проявлений; - во- вторых при отсутствии стойкого эффекта от медикаментозной терапии курс лечения, который проходит пациент можно расценивать, как предоперационную подготовку. Очевидно, что оперировать пациента при стихших явлениях эзофагита всегда предпочтительнее, так как это облегчает задачу хирурга в техническом плане и улучшает течение послеоперационного периода (125,142). Не лишним будет указать и на то, что пациент, убедившись в малой эффективности консервативного лечения, более осознанно выбирает операцию. И, наконец, учитывая сложный патогенез развития рефлюкс-эзофагита у пациентов с ГПОД, выраженный полиморфизм клинических проявлений, частое сочетание данного заболевания с другой патологией органов брюшной полости, на фоне стихания явлений эзофагита могут проявляться не распознанные ранее заболевания. Проведенное консервативное лечение позволяет хирургу более полно оценить значимость тех или иных симптомов заболевания.

Похожие диссертации на Совершенствование режимов работы блока доменных воздухонагревателей с целью повышения эффективности процесса нагрева дутья [Электронный ресурс]

Разработка и исследование технологии непрерывного факельного конвертирования твердых никелевых штейнов с целью повышения эффективности и экологической безопасности процессаКлушин Сергей Дмитриевич

Исследование тепло- и массообменных процессов в кислородном реакторе с целью повышения эффективности производства первичного металлаМустафин Руслан Миниярович

Разработка и теоретическое обоснование рекомендаций по совершенствованию режимов комбинированного дутья на доменных печах Хелуанского металлургического заводаКхалед Саад Абд Эл Халием

Совершенствование конструкции и режима работы сверхмощных дуговых сталеплавильных печей Легостаев Геннадий Семенович

Совершенствование теплового режима доменной плавки с целью повышения технико-экономических показателей работы печи Мишин Юрий Петрович

Совершенствование работы и конструкции горна доменной печи большой мощности с целью повышения эффективности плавки Дик Марк Иосифович

Разработка энергосберегающего дутьевого режима конвертерной ванны с целью повышения эффективности производстваКарпенко Галина Абдулаевна

Совершенствование энерготехнологического режима выплавки стали в ДСП-150 при использовании горячебрикетированного железа в завалке с целью повышения эффективности производстваТимофеев Евгений Станиславович

Исследование металлургических свойств железосодержащих брикетов из техногенного и природного сырья с целью повышения эффективности их проплавки в доменной печиБольшакова Ольга Геннадьевна

Развитие теории и технологии струйно-плазменной ковшовой обработки стали с целью повышения эффективности производстваАгапитов Евгений Борисович