Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Клинические особенности артериальной гипотензии 11
1.2. Эпидемиологические особенности артериальной гипотензии 19
1.3. Патогенетические механизмы артериальной гипотензии 21
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27
2.1. Контингент обследованных лиц. 27
2.2. Методы исследования 31
2.2.1 Суточное мониторирование артериального давления 31
2.2.2. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и интракраниальных артерий 33
2.2.3. Нейровизуализационные методы исследования головного мозга и его сосудов (MPT, MP А, СКТ) 36
2.2.4. Методы исследования индивидуальных свойств личности 38
2.3. Статистическая обработка материала 41
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ (собственные исследования) 45
3.1. Клиническая характеристика неврологических нарушений у больных идиопатической артериальной гипотензией 45
3.2. Динамика неврологических нарушений у больных идиопатической артериальной гипотензией 51
3.3. Характеристика основных клинических форм идиопатической артериальной гипотензии 55
3.4. Анализ эмоционально-личностных особенностей больных идиопатической артериальной гипотензией 58
Глава 4. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ 73
Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ 81
5.1. Ультразвуковая доплерография у больных идиопатической артериальной гипотензией 81
4.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография артерий головы у больных идиопатической артериальной гипотензией
Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ 93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Клинические особенности артериальной гипотензии
- Контингент обследованных лиц.
- Клиническая характеристика неврологических нарушений у больных идиопатической артериальной гипотензией
Введение к работе
Сосудистые заболевания мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день в мире около 9 миллионов человек страдает цереброваскулярными болезнями [Гусев Е.И. с соавт., 2003]. Смертность от сосудистых заболеваний центральной нервной системы уступает лишь смертности от заболеваний сердца и достигает в экономически развитых странах 11-12% [Bonita R. et. al, 1994]. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Изменить существующую ситуацию можно только путем создания адекватной системы лечебно-профилактической помощи населению.
Артериальная типотензия в последние годы вновь привлекаем внимание исследователей. Если в прошлом доминировала точка зрения, что она ухудшает лишь качество жизни больных, то в последние десятилетия было доказано, что взаимосвязь между артериальным давлением и риском развития сердечно-сосудистых осложнений носит бимодальный характер, становясь более тесной не только в диапазоне повышенных, но и пониженных значений. Так, в крупных исследованиях установлено, что у больных с артериальной гипотензией увеличен риск развития ишемической болезни сердца [ARIC study, 1989], что АГ-маркер физической слабости, независимый предиктор смертности у пожилых людей [Honolulu Heart Program, 1998], что артериальная гипотензия (АГ), вызванная антигипертензивным лечением, сопровождается риском, развития инсульта [SNEP, 1999].
Известно, что у мужчин с систолическим АД менее 110 мм рт.ст. повышен риск развития шнемических инсультов, инфаркта миокарда, и смерти от сердечно-сосудистых осложнений, особенно при наличии атеросклеротического поражения сосудов соответствующего региона, который сопоставим с риском возникновения сосудистых катастроф у мужчин с САД более 180 мм рт.ст. [Идрисова Е.М. с соавт., 2004]. W.I.Elliot (2003) указывает, что чрезмерное снижение АД в ночное время служит причиной повышения количества ишемических осложнений, включая явные и скрытые церебральные повреждения, инфаркт миокарда, ишемическую нейроофтальмопатию.
Среди многочисленных форм АГ идиопатическая артериальная гипотензия (ИАГ) по МКБ с цифрами АД ниже 100/60 мм рт.ст. наблюдается у 8-10,9 % населения. Заболевание значительно чаще встречается у женщин, так по данным Летуновской И.А(1995) ИАГ регистрируется примерно у 33% женщин и 4% мужчин.
По результатам эпидемиологических мировых исследований, ежегодно выявляется больше 500 тысяч пациентов с идиопатической артериальной гипотензией. На ранней стадии болезни большинство пациентов считают себя практически здоровыми, так как долгое время испытывают лишь какие-либо преходящие неприятные ощущения, в связи с чем у них отсутствует мотивация к обследованию и лечению. Вместе с тем, на ранних стадиях болезни эти пациенты отличается наибольшей чувствительностью к лечебным реабилитационным мероприятиям (Верещагин с соавт., 1996; PsattaD.M., etal. 1991).
При продолжительность болезни более 5 лет постепенно происходит социальная дезадаптация, снижение качества жизни, физической и умственной трудоспособности, что делает проблему ранней диагностики и лечения идиопатической артериальной гипотензии крайне актуальной.
Стойкое существование пониженного АД приводит к формированию различных неврологических синдромов, эмоционально-личностных нарушений у больных ИАГ. Эти нарушения выявляются уже на ранних стадиях заболевания, однако не ясно, существуют ли какие-либо их особенности по мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
Клинические, патоморфологические, нейровизуализационные и
экспериментальные результаты свидетельствуют о многоаспектном
повреждающем воздействии артериальной гипотензии на головной мозг,
способствующей прогрессированию атеросклеротических изменений в
церебральных сосудах, возникновению ишемии головного мозга. Несмотря
на широкое использование новых технологий нейровизуализации, не
уменьшается значимость сопоставления клинических и
нейрофизиологических критериев прогрессирования неврологических нарушений при артериальной гипотензии. В тоже время остаются малоизученными прогностические критерии эмоционально-личностных и неврологических нарушений у данного контингента больных, их динамика и связь с провоцирующими факторами. Недостаточно полно разработаны лечебные программы при наличии эмоционально-личностных и неврологических расстройств у больных ИАГ.
Разнообразие психоэмоциональных нарушений у больных НАГ делает
актуальным проведение нейропсихологического исследования, а также
изучение эффективности психокоррекционных мероприятий,
способствующих развитию адаптивных механизмов у данного контингента больных.
Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является уточнение характера неврологических нарушений, эмоционально-личностных расстройств и ряда нейрофизиологических показателей у больных ИАГ для совершенствования диагностических подходов, определения прогноза течения заболевания и выбора оптимальной тактики лечения.
Задачи исследования:
Уточнить структуру и динамику неврологических симптомов, эмоционально-личностных нарушений при ИАГ в зависимости от формы и длительности течения заболевания.
Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных ИАГ, сравнить их с достоверностью офисных измерений АД.
Определить показатели церебрального кровотока у больных ИАГ по данным ультразвуковых методов исследования.
Уточнить нейровизуализационные признаки поражения головного мозга больных ИАГ с неврологическими синдромами при помощи МРТ, МРАиСКТ.
Обосновать необходимость применения медикаментозного лечения и психотерапевтической коррекции, неврологических и эмоционально-личностных нарушений при ИАГ и оценить их эффективность.
Научная новизна.
Впервые определена значимость неврологических, эмоционально-личностных нарушений и ряда нейрофизиологических показателей для диагностики, прогноза течения заболевания и оценки эффективности лечения ИАГ. Установлена роль показателей СМАД для диагностики ИАГ, как наиболее объективного показателя неинвазивного измерения АД. Произведено сравнение показателей СМАД с офисным измерением АД.
Определена роль медикаментозных, психокоррекционных, физиотерапевтических методов и регламентированных физических тренировок (РФТ) для лечения ИАГ.
Впервые проведена оценка влияния комплекса психокорректирующих мероприятий на больных ИАГ.
Практическая значимость.
Установлены основные типичные варианты неврологических и эмоционально-личностных нарушений у больных ИАГ.
Определена роль нейровизуализационных и ультразвуковых методов обследования при неврологических нарушениях, обусловленных артериальной гипотензией.
Предложены критерии диагностики состояния церебральной гемодинамики при артериальной гипотензии по данным ультразвуковой допплерографии.
Обосновано комплексное медикаментозное и психокоррекционное лечение ИАГ с неврологическими проявлениями.
Внедрение.
Результаты диссертационной работы используются при обследовании и
лечении больных ИАГ в неврологических отделениях клинической
больницы № 1 ФГУ «ЮОМЦРосздрава», ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», МУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко» г.Ростова-на-Дону.
Теоретические материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неврологические симптомы у больных ИАГ появляются через 5-7 лет от начала заболевания и существенно отягощают картину заболевания.
2 Эмоционально-личностные нарушения являются одним из синдромов ИАГ и выявляются уже на ранних стадиях заболевания.
3. Исследование особенностей неврологических и эмоционально-
личностных нарушений у больных ИАГ позволяет определить форму и
степень тяжести заболевания.
4. Неврологические нарушения у больных ИАГ развиваются на фоне
различных проявлений дизэмбриогенеза головного мозга и его сосудов,
прежде всего разобщения артериального круга головного мозга.
5. Проведение патогенетического медикаментозного лечения и
психокоррекционных мероприятий существенно улучшает общее состояние
больных ИАГ, способствуя снижению уровня тревожности, формированию
положительных установок на лечение.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства и врачей-неврологов клинических больниц № 6 и №86 ФМБА России, г. Москва 26 апреля 2006 года.
Публикации.
Результаты диссертации опубликованы в 3 печатных работах.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырёх глав, отражающих собственные результаты, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 158 источников, в том числе 122 на русском и 36 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 27 таблицами.
Клинические особенности артериальной гипотензии
Актуальность изучения ИАГ определяется ее высокой распространенностью, а также наличием обоснованных предположений о том, что пониженное АД может быть фактором риска возникновения цереброваскулярной недостаточности.
Механизмы возникновения артериальной гипотензии до сих пор не ясны. Экспериментальные исследования позволили А.В.Вальдману (1976) считать доказанной роль стволового сосудодвигательного центра головного мозга в регуляции данной функции и возникновенипи артериальной гипотензии.
Идиопатическая артериальная гипотензия по своей чрезвычайной распространенности уступает, по-видимому, лишь вегетативной дистонии. Реальная частота ИАГ существенно выше известных цифр. Часто наличие стабильно низких цифр АД, при условии хорошего самочувствия на момент медицинского осмотра, никак не интерпретируется. Определенную лепту в создавшуюся ситуацию вносит и обилие терминов, привлекаемых для обозначения ИАГ. Так, термину «ИАГ» в МКБ-9 соответствовала «первичная артериальная гипотензия». Известны и иные синонимы ИАГ: эссенциальная артериальная гипотензия, гипотоническая болезнь, хроническая гипотензия.
По данным A.M. Вейна с соавт. (1998) распространенность ИАГ в популяции неодинакова в разных возрастных группах: среди лиц моложе 20 лет у женщин — 16,6 %, у мужчин - 2,4 %; от 21 года до 30 лет — соответственно 38,5 % и 14,5 %; от 31 года до 40 лет - 18,1 % и 3,9 %; от 41 года до 50 лет — 4,4% и 1,95 %. Широко распространенная среди детей, подростков и взрослых ИАГ в пожилом возрасте нередко трансформируется в «нормотонию», которая не является для этого возраста физиологичной и в связи с атеросклеротическими изменениями сосудов головы препятствует полноценному кровоснабжению головного мозга. Во многих случаях ИАГ трансформируется в артериальную гипертензию, которую не совсем корректно обозначать как гипертоническая болезнь, хотя имеет место четкое повышение АД, превышающее уровень 140/90 мм рт. ст.. По мнению Ю.М.Никитина (2004), это особая группа больных с необычным генезом артериальной гипертензии и патофизиологическим процессом ее формирования.
По данным Е.В. Гембицкого (1982), Н.А. Летуновской (1994) и др., развитие раннего атеросклероза, поражающего церебральные и коронарные артерии, характерно для 20 - 30% лиц с ИАГ. Со временем ИАГ у 10-15% больных переходит в артериальную гипертензию, отличающуюся тяжелым течением и терапевтической резистентностью [Е.В. Гембицкий, 1996; Л.И. Осадчий с соавт., 2000]. В основе такой своеобразной трансформации может лежать общность генетических и гемодинамических механизмов развития гиперпарасимпатикотонического варианта ИАГ и гипертонической болезни.
Контингент обследованных лиц
Для решения поставленных задач нами проведены исследования 120 больных артериальной гипотензией на базе неврологического отделения клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦРосздрава» и кафедры неврологии и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, рандомизированных по полу и возрасту. Больные ИАГ были разделены на 4 возрастных группы: 1-я - 20 — 29 лет, 2-я — 30 — 39 лет, 3-я — 40 — 49 лет, 4-я — 50 - 59 лет.
Динамика заболевания была прослежена на протяжении 3 лет.
В работе использовалась Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10). Критерии диагностики ИАГ соответствуют традиционным представлениям:
1. Длительно существующая артериальная гипотензия, цифры АД ниже 105/65 мм рт. ст. у мужчин и 100/60 мм рт. ст. у женщин.
2. Указания на имевшиеся ранее гипотензивные кризы.
3. Хронический характер АГ, начиная с возраста 12-15 лет.
4. Отсутствие анамнестических и клинических признаков сердечно сосудистых, эндокринных и неврологических заболеваний, черепно-мозговой травмы.
5. Цифры АД, по данным суточного мониторирования, соответствующие принятым в Европе критериям диагностики гипотонических состояний [Stassen I., 1991, Paterniti S. et al., 2000; Jorm A.F., 2001].
При оценке состояния указывалась степень выраженности АГ, выделялись доминирующие признаки.
Больные с артериальной гипотензией предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, обмороки, раздражительность, нарушения сна, рассеянность, ослабление концентрации внимания, снижение работоспособности, эмоциональную нестабильность, шум в голове. В неврологическом статусе отмечалась рассеянная симптоматика.
С целью объективной диагностики артериальной гипотензии была разработана адаптированная история болезни (позволяющая провести обработку данных), включающая в себя: подробные жалобы больного, их динамику, выраженность и периодичность; анамнез заболевания с учетом последовательности и динамики развития всех симптомов; анамнез жизни, время наступления болезни, ее длительность. Подробно указаны провоцирующие и наследственные факторы (снижение АД и наличие сердечно-сосудистых расстройств у ближайших родственников), особенности питания, клинические проявления заболевания: интенсивность, частота, качество неврологических жалоб.
Для более точного амбулаторного анализа клинического материала нами были разработаны анкеты-опросники, включающие в себя: подробные жалобы больного, субъективное исследование факторов риска, вопросы психологической и физической адаптации, эффект от проводимой терапии. Особое внимание уделялось обстоятельствам, влияющим на прогрессирование заболевания и ухудшающим состояние пациента.
Клиническая характеристика неврологических нарушений у больных идиопатической артериальной гипотензией
Таким образом, основной симптом ИАГ - головная боль носила чаще односторонний характер, была средней и сильной степени выраженности по визуально-аналоговой шкале боли, локализовалась преимущественно в лобно-височной области, чаще в утренние часы и провоцировалась условиями, требующими напряжения адаптационных механизмов. При прогрессировании болезни цефалгии характеризовались как постоянные, без четкой стороны и локализации, оценивалась пациентами как «пульсирующая, сверлящая», с иррадиацией в лицо, ухо, затылок. В качестве примера приводим историю болезни.
Больной С, 27 лет, медицинская карта стационарного больного № 384. Идиопатической артериальной гипотензией страдает 5 лет. Жалуется на упорные головные боли, распирающего характера. Чаще цефалгии были диффузными, иногда ограничивались лобной областью. Усиливаются при кашле, прыжках, езде в автотранспорте. Боли особенно интенсивны по утрам. Проснувшись, больной не может сразу встать с постели, так как боли при переходе его в вертикальное положение усиливаются, возникает головокружение. Напротив, если он неподвижно лежит с низко опущенной головой (без подушки), боли уменьшаются. Иногда утренние боли снимаются после прикладывания грелки ко лбу или темени. Днём, когда боли уменьшаются, становятся пульсирующими, тепло, наоборот, усиливает их, благоприятный же эффект достигается с помощью холодного компресса. Утренние боли сопровождаются тошнотой, позывами на рвоту (особенно при переходе больного в вертикальное положение).
В неврологическом статусе за исключением лёгкой сглаженности правой носогубной складки очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Больной вял, апатичен.
Артериальное давление в плечевых артериях 100/60 мм рт. ст., если больной во время измерения давления находится в горизонтальном положении и 90/50 мм рт. ст. - в вертикальном. ЭЭГ без патологических изменений. Заключение окулиста: расширение вен на глазном дне.
Головокружение зафиксировано у 43% больных, чаще оно носило системный характер (56,3% случаев). Как правило, головокружение нарастало при увеличении интенсивности головной боли, то есть входило в рамки постуральной гипотензии.
Кохлеарный синдром отмечался при длительности заболевания свыше 10 лет (46,7 ± 9,7% случаев) и характеризовался снижением слуха, звоном, чувством пульсации в ухе с одной или двух сторон.
Большинство больных (80,4%) отмечали общую слабость и повышенную утомляемость при дополнительных физических нагрузках или эмоциональном напряжении, тогда как в адекватных условиях они имели удовлетворительную работоспособность. Это свидетельствовало о физической и психической дезадаптации при артериальной гипотензии.
Вегетативная симптоматика наблюдалась у всех пациентов исследуемой группы, носила очерченный характер, имела свои специфические черты. Проявлялась жалобами на выраженную потливость, сердцебиение, «приливы». Синдром дезадаптации, который характеризовался плохой переносимостью эмоционального напряжения, снижением толерантности к физическим нагрузкам, был ведущим в клинической картине заболевания.
