Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СТОПНЫХ РЕФЛЕКСОВ 7
Глава 2. МАТЕРИАЛ ПМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Обзор использованных в исследовании рефлексов 33
2.2. Клиническая характеристика больных 43
2.3. Математические методы анализа результатов исследований 53
2.3.1. Определение относительных величин частоты встречаемости 53
2.3.2. Расчет информативности 57
Глава 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 59
3.1. Определение частоты встречаемости 59
3.2. Определение информативности патологических стопных рефлексов 105
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 117
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 142
- КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СТОПНЫХ РЕФЛЕКСОВ
- Обзор использованных в исследовании рефлексов
- Определение частоты встречаемости
Введение к работе
Актуальность темы
Патологические рефлексы по-прежнему являются важнейшим признаком патологии центрального двигательного неврона. Их появление связывают с утратой корково-пирамидного контроля и растормаживанием спинальных автоматизмов, оказывающих в норме стойкое тормозное влияние на рефлекторную дугу этих рефлексов (J. Babinski, 1913; М.И. Аствацатуров, 1939; R. Wartenberg, 1944; Е.К. Сепп с соавт., 1950, 1962). В клинической практике особенно значимы стопные патологические рефлексы.
При всей важности и значимости патологических стопных рефлексов, данный вопрос не имеет четкой систематизации.
Известно нескольких десятков патологических стопных рефлексов. Существует большое количество модификаций характера и места раздражения, способных индуцировать экстензорный рефлекс: стимуляция поверхностной чувствительности, стимуляция глубокой чувствительности, метод пассивных движений, метод активных движений (Р. Вартенберг, 1961). Аналогичная ситуация и с патологическими стопными рефлексами флексорной группы.
Анализ литературы свидетельствует о существовании более 80 патологических стопных рефлексах. Несмотря на столь значительное количество, в настоящее время в учебных пособиях часто без должного обоснования и аргументации приводятся различные перечни из 4-6 патологических рефлексов. Это свидетельствует о том, что целенаправленного и систематизированного сравнительного изучения всех вариантов и модификаций симптомов не проводилось, что подчеркивает актуальность темы настоящего исследования.
Кроме разрозненности информации и отсутствия системного анализа в данном вопросе, необходимо определение ряда дополнительных понятий, иллюстрирующих ценность рефлекса при разных формах патологии на
разных этапах развития болезни. Сюда относятся частота встречаемости и информативность рефлексов. Необходимо отметить, что встречаются единичные работы, в которых исследуются частоты выявления незначительного количества рефлексов (Н.П. Барановский, 1911; Р.Б. Фейгина, 1926; Я.С. Рабинович, 1927; Rimbaud L., Anselme-Martin G., Partelides G., 1937; П.С. Бабкин, 1973), но практически отсутствуют те, в которых проводилось изучение всех или почти всех рефлексов. Также мы не встретили работ по сравнительному изучению информативности всей массы или большинства рефлексов.
Безусловно, предметом творческих дискуссий продолжает оставаться не только факт обнаружения патологических стопных рефлексов, частота их выявления, диагностическая значимость и информативность, но и генез этих важнейших клинических феноменов, поскольку нет единой гипотезы их происхождения (С.Н. Давиденков, 1918; М.И. Аствацатуров, 1939; R. Wartenberg, 1944).
В настоящей работе предпринята попытка систематизации сведений обо всех известных патологических стопных рефлексах и их модификациях, и сравнительного исследования с целью определения группы наиболее часто встречающихся и информативных рефлексов.
Цель исследования
Установить минимальную совокупность высокоинформативных и диагностически значимых стопных патологических рефлексов, охватывающих все наблюдения с клинической манифестацией этих рефлексов при патологии различного генеза.
Задачи исследования
Для решения цели сформулированы следующие задачи исследования:
Определить общую частоту обнаружения анализируемых симптомов и их модификаций; выявить редко встречающиеся и малоинформативные рефлексы.
Сравнить частоту встречаемости стопных патологических рефлексов при этиологически различных вариантах заболеваний головного и спинного мозга: а) цереброваскулярных; б) травматических; в) демиелинизирующих; г) опухолевых.
Установить информативность патологических стопных рефлексов, как в зависимости от этиологии заболевания, так и для всей совокупности наблюдений.
Научная новизна
Впервые за последние десятилетия предпринята попытка обобщения имеющейся информации обо всех известных патологических стопных рефлексах и их модификациях.
Рассчитаны частоты встречаемости для всех исследуемых рефлексов и их модификаций на относительно большой выборке пациентов (400 человек). Проведен сравнительный анализ, позволяющий проследить частоту каждого рефлекса при заболеваниях разной природы.
Разработан оригинальный алгоритм определения фактического значения информативности. Полученные значения позволили однозначно идентифицировать наиболее информативные группы рефлексов по отношению к различным нозологическим формам заболеваний.
Впервые получена минимальная совокупность, которая охватывает все наблюдения с патологическими стопными рефлексами с наиболее изученными этиологическими вариантами.
Практическая значимость
Получены минимальные высокоинформативные совокупности стопных патологических рефлексов, обязательные для клинического исследования
5 при полиморфной патологии центральной нервной системы. Исследование остальных рефлексов при изучении неврологического статуса становится не обязательным вследствие их меньшей диагностической значимости и информативности.
Прямого параллелизма между информативностью стопных патологических рефлексов и частотой их обнаружения не прослеживается.
Основные положения, выносимые на защиту
Группа наиболее часто встречающихся патологических стопных знаков включает как широко известные, так и редко используемые в клинической практике рефлексы.
Информативность стопных патологических знаков слабо коррелирует с частотой их обнаружения.
Исследование 9 стопных патологических симптомов (рефлексов Бабинского, преодоления сопротивления, Россолимо, Жуковского, Пуссепа, Чаддока, Крафтса, Оппенгейма, Бехтерева-Менделя) необходимо и достаточно для верификации представленности стопных патологических знаков в неврологическом статусе.
Рефлекс преодоления сопротивления по Р. Вартенбергу обладает высокой мерой информативности и может быть рекомендован для внедрения в широкую неврологическую практику.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003г.); конференции «Давиденковские чтения», посвященной 80-летию со дня рождения выдающегося невролога, заслуженного деятеля науки РФ, профессора B.C. Лобзина (Санкт-Петербург, 2004г.). Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2003,2004).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в журналах, сборниках и трудах конференций.
Клиническое значение патологических стопных рефлексов
Исследование рефлексов составляет важнейшую часть неврологического обследования больного и позволяет получить ценные объективные данные для суждения о состоянии различных отделов нервной системы.
Особое значение при исследовании неврологического статуса придается обнаружению стопных патологических рефлексов. История изучения этих рефлексов претерпела значительную эволюцию. Однако до настоящего времени многие аспекты проблемы — генез симптомов, частота обнаружения и информативность отдельных феноменов, заслуги авторов в описании симптомов - продолжают оставаться предметом научных дискуссий.
Различные авторы нередко приписывают открытие одних и тех же рефлексов различным исследователям и называют их соответственно. Отдельные рефлексы называли по месту их вызывания, мышцам — эффекторам, получаемому в результате движению, суставу, на который они действуют или нервам, по которым проводится возбуждение. Некоторые рефлексы описывают как знаки или феномены, которые обозначают только именем автора, иногда с порядковым номером. Таким образом, можно прочитать: "Бехтерев 2 отрицательный", или "Бинг 1 и 2 умеренно положительные". Авторам, приводящим эти имена, понятно о чем идет речь, но не читателю. R. Wartenberg (1944) упоминал о ведущем европейском неврологе, который, сообщая о клиническом наблюдении в 1937 году, в одном параграфе и без каких либо комментариев употребил для описания рефлексов 14 имен (в т.ч. свое собственное). В большинстве случаев, автор, в энтузиазме открытия того, что он полагает новым рефлексом, даже не затруднял себя сопоставлением своего открытия с феноменами уже описанными. Таким образом, неясно - действительно ли "новый" рефлекс является новым феноменом или открыта просто новая техника вызывания уже знакомого рефлекса. В результате старые рефлексы многократно "переоткрывали" и большинство "недавно открытых" рефлексов в действительности являются лишь модификацией старых.
Большинство рефлексов "открывались" разными исследователями, часто с интервалом несколько десятилетий. Эти авторы, стремясь приписать свое имя "новому" рефлексу, совершенно пренебрегали работами своих предшественников. История описания рефлексов, по мнению R. Wartenberg a (1944), представляет собой интересную главу в книге о человеческом тщеславии, главу, не страдающую от недостатка трагических моментов.
Экстензорные патологические стопные рефлексы. Рефлекс Бабинского. Подошвенный рефлекс, или, как часто его называют, нормальный подошвенный рефлекс, был описан Wernice в 1881 г. (П.С. Бабкин, 1973). Он вызывается штриховым раздражением подошвы и проявляется сгибанием пальцев.
Большинство исследователей считают, что наряду с нижней (спинальной) дугой, проходящей через большеберцовый и седалищный нервы И S] - S2 сегменты спинного мозга, подошвенный рефлекс имеет надсегментарное звено дуги, которое замыкается в коре головного мозга. Спинальная дуга образована двумя нейронами, первый из которых представлен клеткой спинномозгового ганглия, а второй - двигательной клеткой (мотонейроном) переднего рога спинного мозга. «Оказалось, что строение двигательных клеток передних рогов спинного мозга неодинаково. Наиболее крупные из них обозначены как большие и малые альфа-мотонейроны. Кроме этого существуют и гамма-мотонейроны [Granit R., 1973]» (А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец, 2000, стр. 27). Существуют центральные (супрасегментарные) связи с большими и малыми альфа-мотонейронами и гамма-мотонейронами спинного мозга. Brodal и Kaada (1953), Walberg (1962) на основании экспериментов на животных пришли к заключению, что в составе пирамидных путей имеются восходящие афферентные волокна супраспинальной части дуги подошвенного рефлекса (цит. по П.С. Бабкин, 1973).
Обзор использованных в исследовании рефлексов
Классифицируя применяемые в нашей работе рефлексы, мы основывались на исследованиях Р. Вартенберга (1944). В соответствии с общепринятой систематизацией, он подразделял патологические стопные рефлексы на сгибательные и разгибательные.
По Р. Вартенбергу, патологические стопные разгибательные рефлексы вызываются с помощью стимуляции поверхностной чувствительности, стимуляции глубокой чувствительности, метода пассивных движений и метода активных движений. В свою очередь, патологические стопные сгибательные рефлексы вызываются с помощью стимуляции поверхностной чувствительности и стимуляции глубокой чувствительности.
Необходимо отметить следующее: Р. Вартенберг полагал, что существует только один патологический стопный рефлекс - рефлекс Бабинского. Остальные симптомы «экстензорного типа» — это не самостоятельные рефлексы, а варианты техники вызывания симптома Бабинского. Описывая эти симптомы, Р. Вартенберг называл их диагностическими тестами, и не указывал фамилии авторов, которым принадлежит приоритет в их описании.
Характеристика изучавшихся нами рефлексов в систематизированном виде представлена в таблицах 1-6.
Представленное исследование выполнено в период с 2001 по 2004 год в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии, в неврологическом отделении городской больницы № 31, в неврологическом отделении городской многопрофильной больницы № 2, в неврологическом отделении 442 ОКВГ им. З.П. Соловьева.
Обследовано 400 больных (191 мужчина и 209 женщин) с различной неврологической патологией (цереброваскулярные заболевания, травмы головного мозга, демиелинизирующие заболевания, опухоли головного мозга и др.). Возраст обследуемых больных — от 18 до 93 лет. Характеристика больных по возрастным группам в соответствии с нозологической формой представлена в таблице 7.
Первую группу составили 245 человек с сосудистыми заболеваниями головного мозга, в которую вошли больные с острой (134 человека) и хронической (111 человек) формами цереброваскулярной патологии.
Систематизация больных по клинико-патогенетическим болезням в данной группе проводилась в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга, рекомендованной НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985). Отбор больных в группы острых (ишемический и геморрагический инсульт) и хронических нарушений мозгового кровообращения проводился с учетом критериев диагностики основных патогенетических подтипов ишемического, геморрагического инсульта и хронической недостаточности мозгового кровообращения по версии НИИ неврологии РАМН.
Определение частоты встречаемости
Первой задачей исследования было выделение из множества рефлексов группы практически не встречающихся или не встречающихся вовсе. Для этого исследовалась контрольная группа из 100 человек с исследуемыми в данной работе нозологическими формами заболеваний в моменты поступления и выписки из стационара. По полученным данным рассчитывали относительные частоты встречаемости всех рефлексов. Рефлексы, относительная частота которых не входила в пятипроцентную зону, и они не встречались самостоятельно, исключали из дальнейшего рассмотрения. Результаты сведены в таблицу 8.
По результатам предварительного анализа из дальнейшего рассмотрения исключаются 37 рефлексов.
По приведенным в пункте 2.3.1. «Определение относительных величин частоты встречаемости» методам рассчитываем относительные частоты встречаемости рефлексов и оцениваем их точность и надежность. Результаты сведены в таблицы: при сосудистых заболеваниях - таблица 9 (острые - 10, хронические — 11), при травмах головного мозга — таблица 12 (острый период - 13, хронический - 14), при демиелинизирующих заболеваниях — таблица 15, при объемных образованиях головного мозга - таблица 16 и при всех исследованных случаях патологии - таблица 17.
Поля каждой таблицы отражают следующие данные:
Номер рефлекса. Нумерация рефлексов не сквозная; для однозначной идентификации, номера рефлексов даются по таблицам 1-6 пункта 2.1. «Обзор использованных в исследовании рефлексов».
Название рефлекса.
Число случаев, т. Отражает число случаев выявления данного рефлекса в исследуемой группе больных.
Относительная частота, Р, %. Отражает относительную величину частоты встречаемости данного рефлекса, вычисленную по формуле (1). В случаях, когда Р = 0% либо Р = 100% применялась поправка Иетса, вычисляемая по формуле (2).
Средняя квадратическая ошибка, mp. Отражает ошибку относительной величины частоты, вычисленную по формуле (3).
Переменная Фишера, q , рад. Отражает вспомогательную переменную Фишера в радианной мере, вычисляемую по формуле (5) в случаях Р 25% или Р 75%.
Средняя квадратическая ошибка переменной Фишера, т . Отражает ошибку вспомогательной переменной Фишера, вычисляемую по формуле (6).
95% доверительный интервал для Ф: фн-фв- Отражает 95% доверительный интервал для истинного значения вспомогательной переменной Фишера, определяемый по (7).
95% доверительный интервал для Р: Рн-Рв, %. Отражает 95%
доверительный интервал для истинного значения относительной частоты, определяемый по (8). Данные значения означают следующее: с вероятностью 95% можно утверждать, что вероятность выявления данного рефлекса при исследуемой нозологической форме заболевания находится в указанном интервале.
