Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы 39
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1 Клинико-демографические характеристики пациентов с ХЕГБ 52
3.2. Центральная сенситизация при ХЕГБ 62
3.3 Центральная сенситизация при ХМ и ХГБН 72
3.4 Центральная сенситизация при ХМ и ЭМ 76
3.5 Сравнение диагностической ценности различных методов оценки центральной сенситизации 85
Глава 4. Обсуждение 88
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Приложения ПО
Список литературы 113
Введение к работе
Актуальность
Распространенность хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) по данным мировой статистики составляет 2 - 4% [164]. При этом значительно чаще страдают женщины [164]. В специализированных клиниках число пациентов с ХЕГБ достигает 75% [72]. Заболевание ассоциировано со значительным снижением качества жизни, а также нарушает социальную активность пациентов и их трудоспособность [62, 84, 184].
Несмотря на широкую представленность ХЕГБ, её социально-экономическое влияние недооценивается. ХЕГБ является сложной проблемой как для врачей так и пациентов, а методы ее лечения недостаточно эффективны.
Наблюдения показывают, что при хронизации различных форм первичных головных болей (ГБ) появляются определенные сходства в их клинической и нейрофизиологической картине, а пациенты отвечают на одни и те же группы лекарственных средств. В свете этих данных появилась необходимость изучения механизмов хронизации ГБ и поддержания ее в хроническом состоянии.
Сенситизация обсуждается в качестве одного из основных механизмов боли. Периферическая сенситизация (ПС) - это увеличение возбудимости периферических ноцицепторов в ответ на воспаление. Центральная сенситизация (ЦС) - это повышение возбудимости нейронов в ЦНС при условии продолжения боли [124]. ЦС развивается вследствие сенситизации периферических рецепторов. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствии периферической стимуляции. Для центральной сенситизации характерным является феномен аллодинии (возникновение ощущения боли в ответ на неболевой стимул) [73].
Феномен ЦС, однако, изучен недостаточно. Большинство исследований посвящено изучению ЦС во время мигренозного приступа и эффективности триптанов [47, 53]. Изучение этого феномена при хронической головной боли является важным направлением в исследовании её патогенеза, а также может открыть новые терапевтические перспективы.
Несмотря на определенный прогресс в изучении ХЕГБ, данные о патофизиологии остаются ограниченными, не хватает комплексного подхода к диагностике этого заболевания. Используемые на практике методы лечения теоретически мало обоснованы и клинически недостаточно эффективны. Цель исследования
Определение признаков центральной сенситизации у пациентов с ХЕГБ и уточнение ее роли в хронификации первичных форм головной боли. Задачи исследования
Исследование клинических характеристик, эмоционального состояния (уровни тревоги и депрессии) и наличия аллодинии как маркера ЦС у пациентов с ХЕГБ
Исследование статической аллодинии и феномена wind-up у пациентов с ХЕГБ
Исследование мигательного рефлекса и ноцицептивного флексорного рефлекса для оценки состояния ноцицептивных нейронов 2-го порядка и состояния антиноцицептивной системы при ХЕГБ
Сравнительное исследование клинических характеристик и показателей болевой чувствительности у пациентов с хронической мигренью (ХМ) и хронической головной болью напряжения (ХГБН)
Исследование клинических характеристик и показателей болевой чувствительности у пациентов с эпизодической мигренью (ЭМ) со
сравнительным анализом ХМ и ЭМ 6. Сравнительная оценка результатов предлагаемого метода исследования болевой чувствительности и мигательного рефлекса для изучения ЦС при ХЕГБ.
Научная новизна
Проведено исследование ЦС при ХЕГБ при помощи различных
методов и показано наличие устойчивой ЦС у пациентов с ХЕГБ при минимальной и отсутствующей боли. Определены факторы, влияющие на ЦС (частота ГБ) и факторы, не имеющие значения для развития этого феномена (односторонность боли, длительность анамнеза ГБ, интенсивность ГБ, форма ГБ).
Проведено сравнение клинических особенностей и особенностей ЦС при патогенетически различных формах головной боли - ХМ и ХГБН. Не получено различий по показателям болевой чувствительности и данным анкет аллодинии и опросника для исследования качественных характеристик боли МакГилла, что позволило прийти к заключению о клиническом и нейрофизиологическом сходстве различных форм ГБ, возникающем в процессе их хронификации.
Показана сопоставимость результатов использованных
нейрофизиологических методик с методами исследования болевой чувствительности путём укола и давления. Определена диагностическая ценность простых клинических методов исследования аллодинии с помощью определения порогов боли от давления (альгометрия) и временной суммации боли от укола (wind-up).
Проведено сравнение клинических особенностей и особенностей ЦС при ХМ и ЭМ и показано, что ЦС отсутствует у пациентов с редкими приступами ЭМ в межприступном периоде и носит стойкий характер при ХМ. Продемонстрировано значение кожной аллодинии и wind-up в качестве маркеров начала хронизации ЭМ.
Практическая значимость
Продемонстрирована способность простого клинического метода исследования болевой чувствительности (альгометрия + исследование феномена wind-up) давать результаты (выявлять признаки ЦС), сходные с более трудоемкими и менее доступными нейрофизиологическими методиками.
Выявлен маркер начала хронизации ГБ - высокий показатель wind-up. Предложены стадии развития ЭМ на базе частоты приступов ГБ и наличия признаков ЦС.
Показано, что выявление признаков ЦС у пациентов с ЭМ является показанием к началу курса профилактической терапии с целью предотвращения прогрессирования заболевания. Положения, выносимые на защиту
Устойчивая ЦС у пациентов с ХЕГБ выявляется в период наименьшей боли или ее отсутствия. Ее выраженность и частота представленности не зависят от типа эпизодической ГБ в анамнезе, а также односторонности боли, длительности анамнеза ГБ, интенсивности ГБ и уровня депрессии.
Альгометрия в сочетании с исследованием феномена временной суммации боли (wind-up) являются адекватными методами исследования ЦС и могут быть использованы при недоступности более трудоемких нейрофизиологических методов
Наличие выраженной суммации боли (высокого wind-up) у пациентов с ЭМ является признаком начинающейся хронификации и показанием к назначению курсовой терапии с целью профилактики хронической ГБ.
Обзор литературы
Понятие хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) подразумевает частоту головной боли (ГБ) более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев. ХЕГБ не является нозологической единицей, а представляет собой синдром, который объединяет различные формы первичной и вторичной ГБ. Вторичные формы ХЕГБ развиваются на фоне другого заболевания или состояния, такого как злоупотребление анальгетическими препаратами, черепно-мозговая травма, заболевания шейного отдела позвоночника, сосудов и изменения внутричерепного давления. Первичные формы ХЕГБ не связаны с каким-либо органическим заболеванием и обычно подразделяются на формы, длящиеся более или менее 4 часов.
По данным популяционных исследований, распространенность первичных форм ХЕГБ была оценена как 4,1% в США [164], 4,35% в Греции [137], 3,9% в старшей возрастной группе в Китае [185] и 4,7% в Испании [56]. По данным популяционного клинико-эпидемиологического исследования, проведенного в Ростове-на-Дону в 2002-2003 г., распространенность ХГБН среди взрослого населения составила 5,7% [13]. В детской популяции распространенность ХГБН достигала 4,7 % [17]. Общая распространенность первичных форм ХЕГБ составляет 4,1% (5,0% среди женщин, 2,8%) среди мужчин; соотношение женщин и мужчин 1,8:1) [164].
Материал и методы
Исследование было одобрено Межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов и выполнялось в соответствие с этическим стандартами Хельсинской декларации. Все участники подписали форму информированного согласия до включения в исследование.
В исследовании приняли участие 99 пациентов с ГБ, которые вошли в 2 основные группы - ХЕГБ и ЭМ.
В группу ХЕГБ вошли 69 пациентов с ХМ, ХГБН (в соответствии с критериями Международной Классификации Головной Боли 2-ого пересмотра [89]) и смешанными формами ежедневной или практически ежедневной ГБ. Пациенты набирались в Клинике Головной боли академика Александра Вейна, а также направлялись неврологами из районных поликлиник.
В группу ХЕГБ включались пациенты, у которых частота ГБ превышала 15 дней в месяц, а длительность - 3 месяца без очевидных причин вторичной ГБ. После более точной диагностики группа пациентов с ХЕГБ была разделена на подгруппу ХМ, подгруппу ХГБН и подгруппу смешанной ХЕГБ.
Для набора пациентов с ХМ использовались следующие диагностические критерии: A. Головная боль, отвечающая критериям С и D для МбА и возникающая не менее 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев B. Не связана с другими причинами (нарушениями). Для диагноза ХГБН использовались следующие критерии: A. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год)1 и отвечающая критериям B-D B. Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий/давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) D. Оба симптома из нижеперечисленных: 1. только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота 2. головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой E. Не связана с другими причинами (нарушениями). В подгруппе смешанной ГБ находились пациенты с ХМ и ХГБН в сочетании с цервикогенной ГБ.
Клинико-демографические характеристики пациентов с ХЕГБ
Группа ХЕГБ представлена 57 женщинами и 12 мужчинами. Средний возраст пациентов в группе ХЕГБ составил 40 лет. Средняя частота ГБ составила 25 дней в месяц. Средняя сила боли составила 7 баллов по шкале ВАШ. В группе ХЕГБ у 21 пациента ГБ была преимущественно правосторонней, 16 пациентов - преимущественно левосторонней, у 5 пациентов наблюдалось чередование сторон боли, а у 27 пациентов боль носила двусторонний характер. При средней длительности анамнеза ГБ в 18 лет, наши пациенты страдали хронической ГБ в среднем в течение 6 лет. Злоупотребление анальгетиками (употребление более 10 таблеток триптанов или комбинированных анальгетиков в месяц либо более 15 таблеток простых анальгетиков в месяц) было выявлено у 25 (36%) процентов пациентов.
Все пациенты с ХЕГБ обследовались во время их наименьшей боли. Средняя частота боли в этой группе составила 25 дней в месяц, что означает, что боль у пациентов с ХЕГБ была практически постоянной. Пациенты, у которых были возможны безболевые периоды, обследовались во время отсутствия боли. Пациенты с постоянной болью обследовались во время минимально возможной для них ГБ. Сила боли во время обследования варьировала от 0 до 5 баллов по шкале ВАШ, средняя интенсивность боли в группе ХЕГБ составила 2,3 баллов.
В группу контроля вошли 13 женщин и 5 мужчин. Средний возраст участников группы контроля составил 43 года. По возрасту группа контроля была сравнима с группой ХЕГБ.
Среди провокаторов ГБ пациенты называли перемену погоды - 60%, эмоциональный стресс - 57%, недостаток сна - 48%, алкоголь - 28%, менструация - 20%, голод - 22%, физическое/умственное переутомление -22% и неудобное положение головы - 14%.
Среди факторов, облегчающих ГБ, пациенты называли анальгетики в 89% случаев, массаж болевых зон в области головы и шеи в 42% случаев, сон - 25%, тепло - 20%, стягивание головы полотенцем - 11% и определенное положение головы в 6% случаев.
