Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным мировой литературы, а также российских исследований, в последнее время отмечается рост числа регистрируемых случаев онихомикозов стоп в 2,5 раза [Разнатовский К.И. с соавт., 2003; Сергеев А.Ю. с соавт., 2004; Chabasse D., 2007; Richert B. et al., 2011].
Онихомикозы развиваются на фоне различных патологических состояний макроорганизма [Разнатовский К.И. c соавт., 2003; Cameron A.J. et al., 2004]. Предрасполагающими факторами могут являться нарушения работы между вегетативной и центральной нервными системами, а также нарушения микроциркуляции нижних конечностей [Grundy S.M., 2005]. У больных с метаболическим синдромом онихомикоз стоп встречался в два с половиной раза чаще, чем в основной популяции [Chang C.H. et al., 2008].
Существенную роль в развитии онихомикоза могут играть иммунодефицитные состояния, полинейропатии и нейропатии, а также стойкая декомпенсация сахарного диабета [Dogra S. et al., 2002; Chamontin B. et al., 2007; De Simone G. et al., 2007].
Кроме этого, значительную роль в развитии онихомикозов играет метаболический синдром. Доказано, что в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину развиваются гиперинсуиниемия, нарушения толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и снижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме крови, что приводит к артериальной гипертонии [Reaven G.M., 1988]. Основу патогенеза составляет комплекс патологических реакций, обуславливающих изменение скорости кровотока из-за развития внутрикожных ангиопатий и нарушения микроциркуляции, а также нарушения в системе комплимента и фибринолиза из-за повышения свертываемости крови. Формирующиеся атеросклеротические изменения кожи и ее сосудов потенцируют комплекс патологических реакций. Возникшие изменения на стенках сосудов существуют довольно длительное время из-за нарушения коллагенобразования, что в свою очередь приводит к изменениям кожи или ее придатков [Gupta AK. et al., 1998; Spravchikov N. et al, 2001; Ferringer T. et al., 2002].
В последние годы термин «метаболический синдром» стал встречаться в зарубежной и европейской литературе значительно чаще. Болезнь цивилизации или совокупность нескольких симптомов, среди которых имеется также и нарушение толерантности к глюкозе, является грозным предрасполагающим фактором для развития или обострения многих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз или инсульт [Ninomiya J.K. et al., 2004].
Несмотря на малое количество публикаций и противоречивость данных о сочетании метаболического синдрома с кожными заболеваниями или заболеваниями кожи, связанными с грибковой инфекцией, в литературе имеются сведения о коморбидных состояниях, характеризующихся сочетанием метаболического синдрома и различными дерматозами [Солошенко Э.Н. с соавт., 2006; Ткаченко С.Г. с соавт., 2011].
Стремительное развитие фармакологической промышленности, обусловленное успехом разработок качественно новых системных противогрибковых средств, в настоящий момент не может обеспечить высоких показателей излечиваемости онихомикозов у больных с метаболическим синдромом. В течение нескольких десятилетий в арсенале клинициста стоят все те же несколько препаратов, обладающих высокой, но недостаточной эффективностью в лечении онихомикозов с сочетанной патологией [Gupta A.K. et al., 2004].
Оценка эффективности антимикотической системной терапии является одной из актуальных задач современной дерматовенерологии. Системой экспертной оценки проводимой этиотропной терапии занимались многие российские авторы [Потекаев Н.Н., 2002; Самцов А.В., 2004; Климко Н.Н., 2005]. К настоящему моменту накоплен значительный опыт, свидетельствующий о высокой эффективности системных антимикотиков [Cribier B.J. et al., 2004; Baran R. et al., 2005; Chang C.H. et al., 2007; Bueno J.G. et al., 2010], что делает весьма актуальным изучение особенностей коморбидности у пациентов с онихомикозами и метаболическим синдромом и разработку алгоритма их лечения.
Степень разработанности темы исследования. Вопросами коморбидных состояний у лиц с онихомикозами занимались: Э. Н. Солошенко и др., С. Г. Ткаченко и др., И. Е. Чазова и др., F. Bonnet et al. и S. J. Chang et al.
В своих исследованиях они определили степень и особенности взаимоотношений между микро- и макроорганизмом в условиях патологических состояний, доказали взаимосвязь между нарушениями микроциркуляции и регионарного кровотока с ухудшением в течении онихомикозов, подтвердили гипотезу о более тяжелом течении онихомикоза у пациентов с сахарным диабетом.
Однако до сих пор остается неясен механизм формирования резистентности к антифунгальной терапии у больных с метаболическим синдромом. Недоказанным остается факт влияния дислипидемии, гипертонии и абдоминального ожирения на клинические проявления онихомикозов и сроки антифунгальной терапии. Отсутствие ответов на эти вопросы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, определило цель работы.
Цель исследования. Изучение особенностей этиопатогенеза и течения онихомикозов кистей/стоп у больных метаболическим синдромом и разработка алгоритма их диагностики и лечения.
Задачи исследования.
-
Определить клинические особенности онихомикозов кистей/стоп у больных с метаболическим синдромом.
-
Изучить этиологию и спектр возбудителей онихомикоза у больных с метаболическим синдромом.
-
Выявить факторы, способствующие развитию и влияющие на течение и сроки эрадикации грибов в ногтевых пластинках у больных онихомикозом с метаболическим синдромом.
-
Разработать алгоритм антифунгальной терапии и оценить сроки эрадикации грибов из ногтевых пластинок у больных онихомикозом с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования. Определена клинико-этиологическая характеристика онихомикозов у больных с метаболическим синдромом.
Выявлено, что клиническими особенностями онихомикозов у лиц с метаболическим синдромом являются тотальное и/или более значительное поражение ногтевых пластинок, а возбудителями грибковой инфекции являются преимущественно ассоциации патогенных и условно-патогенных дерматомицетов.
Установлено, что ведущим фактором, способствующим развитию онихомикоза, является гипергликемия, а факторами, определяющими сроки антифунгальной терапии, - высокий уровень липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и холестерина в крови пациентов.
Установлено, что сроки эрадикации грибов в ногтевых пластинках больных онихомикозом с метаболическим синдромом при использовании комплексной антифунгальной терапии увеличиваются на 4 недели.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы в качестве базисных данных для определения особенностей взаимоотношений микроорганизмов внутри вида, изучения основных звеньев патогенеза ангиопатии у больных с онихомикозом и метаболическим синдромом, определения эффективности системной антифунгальной терапии у больных онихомикозами и сопутствующей патологии.
Высокая этиологическая частота встречаемости ассоциаций грибковой инфекции и тотальное поражение ногтевых пластинок при онихомикозе с метаболическим синдромом определяют необходимость проведения культуральной диагностики для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антифунгальным средствам.
Обосновано назначение высокоэффективных средств патогенетической терапии, корректирующих гиперлипидемию у лиц с метаболическим синдромом во время системной антифунгальной терапии онихомикозов у больных с метаболическим синдромом.
Разработан алгоритм комплексной терапии больных онихомикозом с метаболическим синдромом, который предполагает назначение препаратов, корригирующих липидный обмен, и значимо повышает эффективность эрадикация грибов из ногтевых пластинок.
Методология и методы исследования.
Основу данного исследования составила методология научного познания с последовательным использованием принципов доказательств. В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный) и частно-научные: клинический, лабораторный, инструментальный математико-статистический, обработки полученных данных.
Положения, выносимые на защиту.
-
Клинические проявления у больных онихомикозом с метаболическим синдромом характеризуются наличием тотального поражения ногтевых пластинок и особым спектром возбудителей грибковой инфекции в виде микст- инфекции: патогенных и условно-патогенных дерматомицетов.
-
Ведущим фактором, способствующим развитию онихомикозов у больных метаболическим синдромом, является гипергликемия, а фактором, определяющим сроки антифунгальной терапии, - повышение уровня липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и холестерина в крови.
-
При использовании комплексной антифунгальной терапии у больных онихомикозом с метаболическим синдромом сроки эрадикации грибов увеличиваются на 4 недели по сравнению с пациентами без нарушения метаболизма.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), IX научной-практической конференции по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011), заседании клинической секции городского общества дерматовенерологов им. Тарновского (Санкт-Петербург 2011), заседании общества дерматовенерологов им. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).
Результаты исследования внедрены в научно-учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры дерматовенерологии и кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова, микологической клиники научно-исследовательского института медицинской микологии имени П.Н. Кашкина, Санкт-Петербургского городского кожно-венерологического диспансера.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 научные статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методика обследования больных онихомикозом с метаболическим синдромом, проанализированы клинико-лабораторные показатели, характеризующие течение этой ассоциированной патологии.
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех лабораторно-инструментальных исследований, самостоятельно выполнял большинство манипуляций. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 193 наименования, из которых 34 отечественные и 159 иностранные.
