Введение к работе
Актуальность темы исследования
Послеоперационные когнитивные расстройства, и в частности делирий, являются темой особого внимания в гериатрической хирургии ( S.et al., 2009). Частота данного осложнения у пожилых больных в зависимости от типа хирургического вмешательства варьирует от 6 до 83% (Попугаев К.А. и др., 2012; Huang L.W. et al., 2012; Rudolph J.L. et al., 2011; T.G. et al., 2009; Chang Y.L. et al., 2008). У пожилых пациентов перенесших операции на органах брюшной полости частота ПД может достигать 73% (Ganai S. et al., 2007).
Доказано, что делирий связан с увеличением смертности как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах, способен вызывать долгосрочные последствия, которые могут приводить к социальной дезадаптации пациента (Соленкова А.В. и др., 2012; Давыдов В.В., Неймарк М.И., 2005). Кроме того, он связан с существенным увеличением экономических затрат и сроков пребывания пациента в стационаре ( T.G. et al., 2009; Inouye S.K., 1999). Исходя из этого, растет необходимость изучения клинических факторов риска послеоперационного делирия с целью выявления лиц, нуждающихся в мероприятиях по его профилактике ( B. et al., 2009).
Доказана многофакторность развития данного осложнения, но однозначные причины развития делирия до конца не ясны. Отсутствуют и единые подходы в профилактике диагностике и лечении данного состояния (Щеголев А.В. и др., 2011).
Известные факторы риска можно разделить на «преморбидные», «остро развивающиеся» и «ятрогенные» (Попугаев К.А. и др., 2012; Delvin J.W. et al., 2007; Pandharipande P. et al., 2003). К первым относятся такие предикторы, как функциональная зависимость (неспособность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению), деменция, выраженная сопутствующая патология - эти факторы трудно поддаются коррекции или лечению. «Остро развивающиеся» и «ятрогенные» факторы связаны с острыми состояниями или окружающей средой (анемия, гипоксемия, гипо/гиперкалиемия, наличие катетеров и зондов, применение лекарственных препаратов и др.) и часто могут быть модифицированы на разных этапах периоперационного периода (Page V., Ely E.W., 2011; B. et al., 2009; Inouye S.K. et al., 1996).
У пациентов пожилого возраста отмечают следующие факторы риска: исходные расстройства центральной нервной системы, сахарный диабет, интраоперационная трансфузия крови более 800 мл, уровень гемоглобина менее 100 г/л (Gao R. et al., 2008). Так же риск развития делирия у пожилых зависит от степени хирургического стресса (Robinson T.N. et al., 2008), наличия в анамнезе инсультов или транзиторно-ишемических атак, симптомов психологической депрессии (Rudolph J.L. et al., 2009), нарушений электролитного баланса (особенно натрия и калия), типа оперативного вмешательства (Marcantonio E.R. et al., 1994).
Авторы, проводившие исследования пожилых пациентов в абдоминальной хирургии, среди факторов риска развития ПД отмечают исходные когнитивные нарушения, гипоксемию тканей мозга, низкую концентрацию общего белка и альбумина (Morimoto Y. et al., 2009).
Несмотря на большое внимание, которое уделяется проблеме послеоперационных когнитивных расстройств в различных областях хирургии, на данный момент существует достаточно мало сведений о предикторах делирия при оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отсутствуют структуированные клинические протоколы его профилактики и лечения. При этом, задачами первостепенной важности в предупреждении делирия являются раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция (Попугаев К.А. и др., 2012; Page V., Ely E.W., 2011).
Учитывая тот факт, что послеоперационный делирий является одной из основных причин увеличения заболеваемости и летальности среди пожилых пациентов в абдоминальной хирургии, давно созрела необходимость создания действенных и простых в клиническом использовании мер по его предупреждению.
Степень разработанности темы исследования
Основой стратегии предупреждения послеоперационного делирия является раннее выявление пациентов с высоким риском его развития и последующая целенаправленная профилактика направленная на модифицируемые факторы риска данного осложнения (Popeo D.M., 2011).
Создано достаточно большое количество прогностических шкал, применяющихся в различных отраслях медицины. В качестве критериев большинство шкал применяют давно известные и вновь выявленные факторы риска ПД.
Хорошо себя зарекомендовала шкала прогнозирования развития делирия у пожилых пациентов (PMRDOP) (MILLER М.О., 2008). Клиническое применение данной шкалы позволило снизить частоту делирия на 33% среди пожилых пациентов группы риска (Inouye S.K. et al., 1999). Основным недостатком данной шкалы является то, что она разработана для терапевтических пациентов, не переносивших оперативное вмешательство, что делает её не применимой в хирургических стационарах.
Китайский исследователь Shi Cheng-mei с соавторами (2010) предложили свою шкалу прогнозирования для пациентов после некардилогических операций. По сообщению авторов, пациенты высокого риска, оцененные по данной шкале, имеют частоту ПД до 95%.
Большой вклад в предупреждение исследуемого нами осложнения, у пациентов после сосудистых операций внёс , который в 2003 году с соавторами разработали прогностическую модель риска развития делирия. В качестве критериев риска ими применялись предикторы полученные путём многофакторной регрессии. Рассчитанные прогностические коэффициенты использовались в качестве баллов при оценке риска. При проведении ROC-анализа, данная модель показала специфичность 78,4% и чувствительность 81,0%, что, несомненно, говорит о её хорошем прогностическом качестве.
В кардиохирургии также была разработана шкала прогноза развития послеоперационного делирия ( J. L. et al., 2009). Все факторы риска в данном исследовании так же были определены путём многофакторного регрессионного анализа. При значениях MMSE < 23 пациенту присваивается 2 балла; при MMSE от 23 до 27 , при наличии ТИА, HAM-D > 4, низком альбумине присваивается по 1 баллу. Суммарная частота делирия для сумм балов 0, 1, 2 и 3 составила 19%, 47%, 63% и 86%, соответственно.
Не удалось найти прогностических шкал ПД в абдоминальной хирургии. В единственном исследовании c соавторами (2009), сообщается о высоком риске развития делирия после абдоминальных операций при навличии следующих критериев: региональная церебральная сатурация (rSO2) < 60%, < 16 баллов по шкале предоперационной деменции Кana-Нiroi test (KHT) и возраст более 76 лет. Но эти данные не предоставлены в виде прогностической модели, так же не проводилась статистическая проверка прогностической ценности.
В плане профилактики делирия, большое внимание уделяется улучшению качества окружающей пациента среды. Различными авторами рекомендуется создание максимального комфорта для пациента во время его пребывания в ОРИТ, ранняя физическая активизация, мероприятия, по повышению ориентации пациента, коррекции нарушений зрения и слуха, сна, сокращение сроков катетеризации мочевого пузыря, профилактика ятрогенных осложнений, наряду с поддержанием надлежащего нутритивного статуса (Inouye S.K., Bogardus S.T. 1999; Inouye S.K. et al., 2000; Rubin F.H. 2006; Щёголев А.В. 2011). Большое значение имеет контакт с родственниками и близкими. Медицинские манипуляции должны выполняться строго по показаниям, максимально в дневное время с учётом возможного урона для психики пациента (Царенко С.В., Добрушина О.Р. 2008).
Другие мероприятия направлены на предотвращение ПД при помощи профилактических препаратов, в частности, тех препаратов, которые используются при лечении делирия в частности галоперидола и атипичных нейролептиков (Kalisvaart K.J. et al., 2005; Schrader S.L. et al., 2008; Kaneko T. 2009; Larsen K.A., Kelly S.E., et al., 2010). Данная профилактическая стратегия может значительно уменьшить уровень делирия, но множественные побочные эффекты препаратов, включая увеличенный риск смерти, и неопределённость с дозированием лекарственных средств, весьма ограничивают их применение (Chahine L.M, Acar D., Chemali Z., 2010).
Одним из перспективных направлений в профилактике ПД, является применение препаратов с нейропротективной (церебропротективной) и нейротрофической активностью Влияние на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, является главной принципиальной особенностью их действия, что обеспечивает регуляцию познавательных процессов обучения, памяти – основы высшей нервной деятельности человека. Механизмы реализации ноотропов близки к естественным и отражают их нейрометаболическое действие. Кроме того, они обладают сосудистым действием, обусловленным улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови (Jelic V., Winblad B., 2003; Desmond D.W., 2004; Яворская В.А. и др., 2006).
Воздействие на отдельные факторы риска вряд ли приведет к успеху в профилактике ПД. Только одновременное воздействие на все модифицируемые предикторы позволяет снизить частоту послеоперационного делирия (Popeo D.M. 2011).
Обращает на себя внимание отсутствие чётких, структурированных алгоритмов профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов в различных областях хирургии, и в частности после обширных абдоминальных операций. Выполненная в данном исследовании, работа направлена на исключение данного пробела и создание действенных, простых в клиническом применении, мер по профилактике делирия, основанных на воздействие на модифицируемые факторы риска у пациентов старше 65 лет в хирургической гастроэнтерологии.
Цель исследования - снизить частоту развития послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергшихся обширным абдоминальным операциям за счет его профилактики на основе изучения факторов риска его развития.
Задачи исследования:
1. Определить факторы риска развития делирия после анестезии при обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов.
2. Разработать шкалу прогнозирования развития послеоперационного делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций.
3. Разработать и апробировать алгоритм профилактики делирия при обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов.
Научная новизна исследования
В выполненной работе впервые:
- определены конкретные критерии риска развития послеоперационного делирия среди клинико-лабораторных показателей: в частности установлено, что развитие ПД достоверно связано с предоперационными уровнями общего белка менее 68 г/л, альбумина менее 28 г/л, гемоглобина менее 100 г/л, интраоперационной концентрацией калия в крови ниже 3,4 ммоль/л, послеоперационными уровнями гемоглобина ниже 113 г/л, гематокрита ниже 31 %, общего белка ниже 61 г/л, альбумина ниже 24 г/л;
- подтверждена профилактическая польза применения кетамина при вводной анестезии и уточнена его индукционная доза;
- впервые выявлена взаимосвязь между развитием ПД и предоперационным уровнем АСТ выше 26 Ед/л.;
- расширены представления о сочетаниях факторов риска развития послеоперационного делирия – выявлено, что ПД развивается при сочетании от двух до пяти факторов, доминирующим фактором в сочетаниях является ХСН II ст. и выше по NYHA.
Теоретическая и практическая значимость работы
Впервые установлены комбинации факторов, свидетельствующих о высоком риске развития послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста в зависимости от этапа периоперационного периода.
Разработана прогностическая шкала, позволяющая выявить степень риска развития послеоперационного делирия у конкретного пациента на этапе рутинного предоперационного обследования.
Предложен алгоритм профилактики послеоперационного делирия, основанный на тщательной коррекции всех расстройств гомеостаза на всех этапах периоперационного периода и интраоперационном применении кетамина в дозе 1,12-2,0 мг/кг на этапе индукции анестезии. Использование предложенного алгоритма в практической деятельности ОАРИТ позволяет значительно снизить частоту развития послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергшихся обширным абдоминальным операциям.
Методология и методы исследования
Проведено исследование, в котором собраны и проанализированы периоперационные данные анамнеза, лабораторных и физикальных исследований пациентов старше 65 лет. Все пациенты подверглись обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости в МУЗ ГБ№2 «КМЛДО» г. Краснодара в период с 2009 по 2012 год. Физическое состояние пациентов соответствовало 2-4 классу по ASA (Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С., 2004). Средний возраст больных, включенных в исследование - 71,5 лет (от 65 до 84 лет).
Исследование выполнено в два этапа:
- на первом этапе проведено ретроспективное исследование (n=170), в котором производился сбор данных для последующего статистического анализа. На основании полученных (рассчитанных) факторов риска были разработаны шкала прогноза и алгоритм профилактики послеоперационного делирия;
- на втором этапе проведено проспективное исследование (n=132), в котором был применён разработанный алгоритм профилактики и проанализирована частота исследуемого осложнения.
Длительность операций составляла от 4 до 10,5 часов. Операции выполнялись в условиях сочетанной анестезии (СА) (сочетание ингаляционной и эпидуральной анестезии), тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе применения бензодиазепинов и кетамина и комбинированной анестезии на основе севофлюрана или изофлюрана в сочетании с фентанилом.
Критериями исключения из исследования явились злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, психические заболевания, экстренный характер оперативного вмешательства, перевод пациента в другой стационар, летальный исход в раннем послеоперационном периоде.
В контрольную (ретроспективную) группу вошли 170 больных из них 55,5% - мужчины (n = 94), 44,5% - женщины (n=76). С целью апробации разработанных шкалы прогноза и алгоритма профилактики послеоперационного делирия, выполнено проспективное исследование у 132 пациентов (53,7% - мужчины, (n=71), 46,3% - женщины, (n=61) с аналогичными критериями исключения, длительностью, видами анестезий и операций (основная группа).
Исследуемые больные контрольной и основной групп были сопоставимы по основной патологии и сопутствующим заболеваниям, что подтверждается отсутствием достоверных различий по критерию 2. Основная патология представлена преимущественно онкологическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, в структуре сопутствующей патологии доминирующее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Развитие делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций связано с наличием выявленных предикторов, имеющих четкие критерии риска.
2. Послеоперационный делирий у пожилых пациентов имеет многофактор-ную этиологию и развивается при сочетании от двух до пяти факторов риска.
3. Разработанная шкала позволяет прогнозировать развитие делирия у пожилых пациентов после анестезии при длительных абдоминальных операциях.
4. Выявленная причинно-следственная связь между развитием после-операционного делирия и рассчитанными предикторами позволяет сформировать стратегию его профилактики.
5. Применение разработанного алгоритма профилактики послеоперационного делирия у пожилых пациентов, подвергшихся обширным абдоминальным операциям, достоверно снижает его частоту.
Степень достоверности и апробация результатов
Объём клинического материала включает 302 наблюдения пациентов старше 65 лет, подвергшихся обширным операциям на органах брюшной полости). Результаты исследования обработаны статистически с помощью компьютерных программ STATISTICA - 6 (StatSoft. Inc., США) и MedCalk (MedCalc Software, Бельгия). Первичные материалы исследования (карты течения анестезии 302 больных; журналы общего и биохимического исследования крови 302 больных; карты лабораторного исследования газового состава крови 302 больных; листы назначения и карты динамического наблюдения 967 шт., пациентов находившихся на стационарном лечении в МБУЗ ГБ №2 «КМЛДО» (г. Краснодар) в период с 2009 по 2012 г., компьютерная база данных клинического исследования, таблицы статистического анализа данных, полученных в исследовании; оригиналы, копии и рефераты изученных литературных источников – 344 шт.; оттиски опубликованных работ – 8 шт.) проверены комиссией по достоверности ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России на основании приказа ректора № 518 от 11.09.2012 г., которая установила соответствие представленных материалов необходимым научным требованиям.
Диссертационная работа была рассмотрена на заседании этического комитета ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, протокол №16 от 07.12.2012г.
Работа является самостоятельно выполненным исследованием, текст диссертации проверен системой «Антиплагиат» (ЗАО «Форексис») на наличие заимствований.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных Высшей Аттестационной Комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Основные положения диссертации докладывались на I Всероссийской конференции молодых ученных «Инновации в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2011), на VIII и IX Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2011, 2012), XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012), XIV Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012).
Результаты внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации №3 и №5 ГБУЗ ККБ №2 МЗ КК г. Краснодар, отделения анестезиологии и реанимации №1 ГБУРО «РОКБ» г. Ростов-на-Дону, отделения анестезиологии и реанимации МБУЗ ГБ №7 г. Ростов-на-Дону, отделения анестезиологии и реанимации №1 для взрослых МБУЗ ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростов-на-Дону, а также на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 18 таблиц, 2 приложения. Библиографический указатель содержит 60 отечественный и 283 зарубежных источников.
