Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительное увеличение заболеваемости очаговыми образованиями печени опухолевой и паразитарной этиологии является актуальной проблемой хирургической гепатологии Первичные опухоли диагностируются у 2-8 человек на 100 тыс населения в Европе, метастатический рак — у 15-20 тыс человек в год в России, эхинококкоз и альвеококкоз - у 1-5 человек на 100 тыс населения (Шайн А.А 9 2000, Базин И С и соавт, 2002, Патютко Ю И, 2003, Buttenschoen К et al, 2004) Прогноз нелеченых злокачественных новообразований печени исключительно плохой - лишь единичные пациенты остаются в живых через три года после постановки этого диагноза, а средняя выживаемость не превышает одного года (Lange JF, 1995, Michel JM et al, 1996)
Разработаны различные методы терапии онкозаболеваний печени - системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия (Верри Т. et al, 2004, Chnstophi С et al, 2004, Takanashi К et al, 2004, Tepel J et al, 2004, Ehas D et al, 2005, Tateishi R. et al, 2005) Вместе с тем, ни одна из этих методик в изолированном применении не обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения (Helling Т S , 2000, Adam R. et al, 2004, Nunobe S et al, 2005) Операция резекции печени широко используется и считается единственно радикальным методом лечения злокачественных опухолей гепато-бшшарной системы (Гранов AM, 1999, Журавлев В А, 2000, Альперович Б И, 2002,- Вишневский В А и соавт, 2003, Патютко Ю И и соавт, 2004, Скипешсо О.Г и соавт., 2006) Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют снижению летальности после резекций печени На настоящий момент этот показатель в крупных хирургических центрах мира составляет 3-8%, однако, частота послеоперационных осложнений по-прежнему остается в пределах 30-56% (Fong Y et al, 1999, Jarnagin W R et al, 2002, Coelho J С et al, 2004, Ramacciato G et al, 2004, Koea J, 2005) Сообщения о послеоперационных осложнениях чаще всего отражают хирургические аспекты состояния гепато-бшшарной зоны, нарушения же со стороны других органов и систем организма (расстройства функции кардио-респираторной системы, почек, иммунные нарушения и др) освещаются недостаточно полно (Fong Y et al, 1999, Jamagm W R et al, 2002, Альперович Б.И, 2002, Chen M F et al, 2003, Ramacciato G et al, 2004, Nagmo M et al, 2005) В настоящее время в литературе широко обсуждается применение различных компонентов терапии после резекции печени (нутритивная поддержка, кортикостероидные препараты, антикоагулянты, препараты донорской крови), но мнения по этим вопросам различаются (Вретлицд А и соавт, 1990, Meng W.C. et al, 1999, Шандер А, 1999, Mangiante G et al, 2002, Martin R.C 2nd et al, 2003, Рогова 3 P и соавт, 2003, Cerutti E et al, 2004, Glanemann M et al, 2004, Simscalchi A et al, 2004, Kaiho T et а1,2005,ДзякГ.В и соавт, 2005)
Благодаря совершенствованию техники операций и анестезиологического обеспечения существенно изменился контингент оперируемых больных - увеличился возраст и число пациентов, имеющих в анамнезе курсы терапии цитостатическими препаратами; появилась возможность проведения хирургических вмешательств у больных, которые ранее считались инкурабельными в силу тяжести сопутствующих заболевании, чаще стали использоваться комбинированные, сочетанные, двухэтажные и повторные резекции печени (Poon R Т et al, 2004, Al-Sanea N et al, 2004, Патютко Ю И и соавт, 2004, Осипенко О Г и соавт, 2006) Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования по изучению результатов резекционных вмешательств на печени в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН
Цель исследования. Изучить послеоперационные осложнения и факторы риска при резекциях печени
Задачи исследования.
1 Определить особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени, используя клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
2 Установить частоту и характер послеоперационных осложнений при резекциях печени
3 Оценить влияние компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода при резекции печени
4 Исследовать динамику продуктов перекисного окисления лшшдов в периоперационном периоде у больных, перенесших обширную резекцию печени по поводу злокачественных новообразований
Научная новизна работы.
• На основании многофакторного анализа безлетальной серии резекций печени определены факторы прогноза развитая осложнений
• Сформулированы особенности течения послеоперационного периода при резекции печени и проанализированы осложнения по их частоте и характеру
• Указана важность и перспективность использования раннего энгерального питания у данной категории больных
• Установлено, что применение в раннем послеоперационном периоде препаратов донорской плазмы, неспециализированных растворов аминокислот, антакоагулянтов и кортикостероидных препаратов не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре
• Показана прямая зависимость между наличием химиотерапии в анамнезе и увеличением частоты развитая гнойно-септических осложнений после резекции печени
• Выявлена необходимость исследования перекисного окисления лшшдов после резекций печени как фактора изменения гомеостаза.
Практическая значимость. Своевременная диагностика и коррекция выявленных факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику гепато-билиарных, кардио-респираторных и гнойно-септических послеоперационных осложнений Факторы риска, недоступные для лечебного воздействия, являются прогностическими и несут информацию о вероятности развития определенного вида послеоперационных осложнений
Улучшению результатов хирургического лечения при отсутствии летальных исходов способствовало внедрение в клиническую практику разработанной тактики ведения пациентов с учетом исходного состояния, объемов резекции и кровопотери
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации применяются в практике отделения общей реанимации и интенсивной терапии и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН
Апробация работы. Основные материалы и результаты работы доложены и обсуждены на IX Международном Евроазиатском Конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), X Международном Конгрессе "Парентеральное и энтералъное питание" (Москва, 2006), научной конференции сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии-1 и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН 19 декабря 2005 г
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ
Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введешся, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 27 рисунков и 16 таблиц, ссылки на 215 отечественных и зарубежных литературных источника