Введение к работе
Актуальность. За последние годы травмы заняли первое место среди причин смерти населения, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В.Г. и соавт., 1998} Лечебная тактика у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями предполагает частое проведение продленной и длительной ИВЛ, что является важнейшим способом коррекции острой дыхательной недостаточности, которая почти всегда возникает у пациентов с тяжелой механической и огнестрельной травмой.
Благодаря продленной и длительной ИВЛ и синхронизированной ВВЛ уменьшаются энергозатраты поврежденного организма, повышается напряжение кислорода в артериальной крови, уменьшается шунтирование крови в легких, улучшаются равномерность вентиляции и микроциркуляция, увеличивается разовая производительность сердца. Вместе с тем, продленная (в течение 6-24 ч) и особенно длительная ИВЛ (более 24 ч) ухудшает дренажную функцию трахеобронхиального дерева, снижает продукцию и активность сурфактанта, нарушает обмен воды в легких и местный иммунитет (Зильбер А.П., 1996; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1997). В то же время частота осложнений, связанных с ИВЛ, достигает 35%. При этом вентиляторассо-циированная пневмония и трахеобронхит отмечается у 35-40%, стеноз трахеи и гортани - у 12-18%, долевые ателектазы - у 4%, баротравма и волюмотрав-ма - у 13-20% пациентов (Кассиль В.Л. и соавт, 1997). Прогнозируемая летальность при проведении ИВЛ более 5 суток увеличивается на 50% (Pranikoff Т., Hirshl К.В., 1997). Это не зависит от уровня аппаратной поддержки, концентрации кислорода в подаваемой смеси, вида проводимой вентиляции. Длительная ИВЛ увеличивает экономические затраты на лечение раненых и пострадавших на 46% (Bach Р.В., Carson S.S., 1998). Так, общая стоимость лечения больного в отделении интенсивной терапии, которому требуется проведение ИВЛ, в 4 раза больше, чем стоимость лечения пациента, которому она не проводится. В то же время расходы на лечение пациентов, которых не удается успешно «отлучить» и которым проводится длительная ИВЛ (более 7 дней), в 16 раз больше, чем расходы на интенсивную терапию пациентов, которым она не проводилась (Wagner D.P., 1989).
Таким образом, оптимизация тактики респираторной терапии у раненых и пострадавших путем уточнения показаний и противопоказании к продленной и длительной ИВЛ является актуальной.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения раненых и пострадавших путем объективизации относительных показаний к продленной и длительной ИВЛ и разработки объективных критериев отказа от аппаратной поддержки внешнего дыхания.
Основные задачи исследования
1. Уточнить ведущие причины проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых ранениях и травмах.
1>ОСНАЦИОН/.Г.ЬН<\* БИБЛИОТЕКА
7$їЩ
-
Проанализировать частоту и характер осложнений, связанных с продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших.
-
Разработать объективные критерии необходимости проведения продленной и длительной ИВЛ при тяжелых травмах и ранениях при отсутствии абсолютных показаний к данному методу интенсивной терапии.
-
Разработать объективные критерии отказа от проведения продленной и длительной ИВЛ в остромпериоде травматической болезни.
Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у раненых и пострадавших с тяжелой механической и огнестрельной травмой были объективизированы противопоказания и относительные показания к проведению респираторной поддержки у этой категории пациентов.
Установлено, что объективизация противопоказаний и показаний к продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших, позволила не только снизить частоту проводимой респираторной поддержки в отделении интенсивной терапии, но и уменьшить число осложнений, связанных с ней, ускорить перевод данной категории пациентов в хирургические отделения. Подтверждено, что продленная и длительная ИВЛ занимает особое место в лечении раненых и пострадавших и что к наиболее встречаемым осложнениям, связанным с ней, относятся трахеобронхиты и вентиляторассоциирован-ная пневмония, ателектазы, пневмотораксы и стенозы трахеи.
.Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования доказана необходимость применения показаний и противопоказаний к проведению продленной и длительной ИВЛ у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности применения показаний и противопоказаний к проведению респираторной поддержки в лечении этой категории пациентов.
Результаты исследования продемонстрировали важность своевременного начала респираторной поддержки при определении тактики интенсивной терапии у раненых и пострадавших, что позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с ИВЛ и тем самым улучшить результаты лечения этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Характер травмы и тяжесть полученных повреждений у раненых и пострадавших преимущественно определяют тактику проведения респираторной поддержки.
-
Тактика респираторной поддержки у раненых и пострадавших при отсутствии абсолютных показаний к ИВЛ в основном зависит от величины кровопотери, тяжести черепно-мозговой травмы, травмы груди, живота, степени риска развития синдрома жировой эмболии.
-
Респираторная терапия у раненых и пострадавших с тяжелой огнестрельной и механической травмой должна начинаться как можно раньше,
подход к ее выполнению у этой категории пациентов должен быть дифференцированным и основываться на анализе объективных клинических показателей.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала с методами исследования, полученные результаты, их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 138 страницах, содержит 36 рисунков и 13 таблиц. Список литературы состоит из 134 источников отечественной и иностранной литературы.