Содержание к диссертации
Введение
1 Современное состояние проблемы оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмой по данным литературы 16
1.1. Понятие «политравма» и основные причины увеличения количества пострадавших с политравмой 16
1.2 Этапы развития и совершенствования медицинской транспортировки пострадавших с политравмой 23
1.3 Современные подходы к проведению межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой 31
1.4 Резюме 40
2 Клинический материал и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика исследования 42
2.2 Методы исследования
2.2.1 Методы оценки тяжести состояния и тяжести травматических повреждений 50
2.2.2 Лабораторные методы исследования 54
2.2.3 Инструментальные методы исследования 55
2.3 Статистические методы 59
3 Лечебно-организационные аспекты межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой 60
3.1 Сравнительная эффективность лечения пострадавших с политравмой в стационарах I и II уровня 60
3.2 Организация службы межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой І
3.3 Состав транспортной бригады 77
3.4 Материально-техническое оснащение бригады 80
3.5 Этапы межгоспитальной транспортировки 88
3.6 Особенности профилактики негативного влияния стресс-факторов при проведении транспортировки 92
3.7 Особенности иммобилизации и обезболивания при проведении транспортировки 94
3.8 Особенности транспортировки пострадавших с политравмой воздушным транспортом 98
3.9 Резюме 102
4 Оценка тяжести состояния и определение транспортабельности у пострадавших с политравмой 105
4.1 Критерии транспортабельности у пострадавших с политравмой 105
4.2 Оценка транспортабельности у пациентов с политравмой при проведении межгоспитальной транспортировки 116
4.3 Резюме 124
5 Использование искусственной вентиляции легких при проведении межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой 126
5.1 Показания и тактика респираторной поддержки у пострадавших с политравмой при проведении транспортировки 126
5.2 Особенности проведения искусственной вентиляции легких в сочетании с положительным давлением в конце выдоха при транспортировке у пострадавших с политравмой 132
5.3 Влияние искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха на основные показатели оксигенации у пострадавших с политравмой 136
5.4 Влияние искусственной вентиляции легких с положительным
давлением в конце выдоха на показатели центральной гемодинамики у
пострадавших с политравмой 138
5.5 Резюме 140
6 Тактика инфузионной терапии при проведении межгоспитальной траснпортировки пострадавших с политравмой 142
6.1 Особенности использования гидроксиэтилкрахмалов в программе инфузионой терапии у пострадавших с политравмой во время транспортировки 142
6.2 Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики и кислородотранспортной функции в исследуемых группах 146
6.3 Сравнительный анализ гематологических показателей в исследуемых группах 153
6.4 Резюме 161
7 Особености интенсивной терапии у пострадавших с политравмой в зависимости от доминирующего повреждения при проведении межгоспитальной транспортировки 163
7.1 Базовая тактика интенсивной терапии у пострадавших с политравмой 163
7.2 Особенности тактикиинтенсивной терапии у пострадавших с доминирующей черепно-мозговой травмой 166
7.3 Особенности тактики интенсивной терапии у пострадавших с доминирующей скелетной травмой 172
7.4. Особенности тактики интенсивной терапии у пострадавших с доминирующей торакальной травмой 178
7.5. Особенности тактики интенсивной терапии у пострадавших с доминирующей абдоминальной травмой 183
7.6 Особенности тактики интенсивной терапии у пострадавших с доминирующей позвоночно-спинномозговой травмой 188
7.7 Протоколы лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от доминирующего повреждения у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке 193
7.8 Резюме 193
8 Эффективность предложенной тактики межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой 202
8.1 Критерии оценки эффективности проводимой интенсивной терапии 202
8.2 Экономическое обоснование предложенной схемы медицинской транспортировки 214
8.3 Резюме 216
Заключение 218
Выводы 241
Практические рекомендации 243
Список использованных источников
- Этапы развития и совершенствования медицинской транспортировки пострадавших с политравмой
- Лабораторные методы исследования
- Этапы межгоспитальной транспортировки
- Оценка транспортабельности у пациентов с политравмой при проведении межгоспитальной транспортировки
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы существенно изменилась структура травматических повреждений. Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев производственного, бытового и дорожного травматизма (Агаджанян В.В., 2003; Соколов В.А., 2005; Гуманенко Е.К., 2008; Самохвалов И.М., 2008; Scaela T., 1999; Demetriades D.. 2004). Травма, по данным ВОЗ, занимает третье место по общей смертности, а в группе мужчин 18-40 лет является основной причиной смертельных исходов (Журавлев, С.М. и др., 1998; Хлебников Н.И., 2006; Хубутия М.Ш., 2010; Aldrian S. et al., 2007; Dutton R.P., 2010). Вследствие крайней степени тяжести состояния пострадавших, в последние 10-15 лет тяжелые множественные и сочетанные травмы объединили новым термином «политравма», который на современном этапе уже стал общепризнанным понятием. Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, всегда сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и сложностью лечения.
Современная структура оказания помощи пострадавшим с политравмой далека от совершенства. В настоящее время значительная доля пострадавших с политравмой получает медицинскую помощь не в специализированных травматологических центрах, а в обычных районных и муниципальных больницах, что существенно снижает ее качество (Мальгинов С.В. и др., 2007; Щедренок В.В., 2008; Агаджанян В.В. и др., 2010; Самохвалов И.М. 2010). В специализированных травматологических клиниках летальность у данной категории пострадавших колеблется в пределах 15 % – 22 %, в муниципальных городских и центральных районных больницах летальность достигает 60 % (Федоров Ю.С., 2000; Агаджанян В.В., 2003). Такая ситуация обусловлена отсутствием возможностей в неспециализированных лечебных учреждениях провести лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме. По литературным данным, сложность диагностики повреждений при политравме приводит к тактическим ошибкам в 30 % – 70 % случаев (Пронских А.А., 2001; Агаджанян В.В. и др., 2008). По материалам РНИИТО им. Р.Р. Вредена, этот показатель по РФ составляет 42,4 % (Корнилов Н.В., 2005). Это объясняется как медицинскими, так и организационными причинами. Чтобы повысить качество лечения и снизить летальность у данной категории пострадавших, необходим их максимально ранний перевод в специализированный травматологический центр (Агаджанян В.В., 2003; Пелеганчук В.А., 2005). В настоящее время нет единого мнения по вопросам организации перевода пострадавших с политравмой, его технического и медицинского обеспечения. Далеки от своего решения вопросы преемственности между лечебными учреждениями при проведении транспортировки, нет решения вопросов по оценке степени тяжести состояния, что в конечном итоге превращает вопрос о проведении межгоспитальной транспортировки пострадавшего с политравмой в трудно решаемый. Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучения проблемы организации и тактики медицинского обеспечения межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой на примере такого крупного промышленного региона, как Кузбасс.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения у пострадавших с политравмой путем разработки комплекса интенсивной терапии при проведении максимально ранней межгоспитальной транспортировки в специализированные травматологические центры.
Задачи исследования
1. Обосновать необходимость перевода пострадавших с политравмой из неспециализированных лечебных учреждений (стационары II уровня) в специализированные травматологические центры (стационары I уровня).
2. Определить оптимальные сроки перевода пострадавших с политравмой в специализированные травматологические центры.
3. Разработать критерии оценки степени тяжести состояния у пострадавших с политравмой для определения эффективности проводимой интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке.
4. Оптимизировать тактику респираторной поддержки на основе использования режима положительного давления в конце выдоха у пострадавших с политравмой, осложненной ОРДС при проведении межгоспитальной транспортировки.
5. Оптимизировать тактику инфузионной терапии в зависимости от степени тяжести травматического шока у пациентов с политравмой во время проведения межгоспитальной транспортировки.
6. Разработать протоколы лечебно-диагностических мероприятий при проведении межгоспитальной транспортировки у пациентов с политравмой в зависимости от доминирующего повреждения.
7. Разработать систему организации оказания специализированной медицинской помощи при проведении межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой.
Научная новизна. Внедрена и научно обоснована система организации ранней межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой в критическом состоянии в специализированные травматологические центры.
Определены и научно обоснованы критерии транспортабельности у пострадавших с политравмой, позволяющие определять оптимальные сроки проведения межгоспитальной транспортировки.
Разработана оригинальная тактика лечебно-диагностических мероприятий при проведении межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в критическом состоянии в зависимости от доминирующего компонента повреждения.
Обоснована тактика инфузионной терапии на основе кристаллоидов и гидроксиэтилкрахмала 130/04, в зависимости от тяжести травматического шока у пострадавших с политравмой во время межгоспитальной транспортировки. (Патент РФ № 2337659).
Научно обосновано применение способа искусственной вентиляции легких в сочетании с режимом положительного давления в конце выдоха при проведении межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой с ранними респираторными осложнениями (Патент РФ № 2329068).
Практическая значимость работы. Создана эффективная система организации медицинской транспортной службы в составе специализированного травматологического центра, позволяющая в любое время проводить межгоспитальную транспортировку пострадавших с политравмой.
Разработанная на основе предложенных протоколов лечебно-диагностических мероприятий, в зависимости от доминирующего повреждения у пострадавших с политравмой, тактика безопасной межгоспитальной транспортировки позволяет снизить риск развития возможных осложнений во время ее проведения.
Предложена методика ИВЛ с использованием положительного давления в конце выдоха при межгоспитальной транспортировке пострадавших с политравмой, позволяющая улучшать показатели кислородотранспортной функции крови без негативного влияния на гемодинамику.
Предложена тактика инфузионной терапии с учетом тяжести состояния, позволяющая в короткие сроки стабилизировать показатели гемодинамики при отсутствии негативного эффекта на коагуляционный потенциал у пострадавших с политравмой при проведении межгоспитальной транспортировки.
Разработанная тактика интенсивной терапии у пострадавших с политравмой при проведении межгоспитальной транспортировки позволила проводить их перевод в специализированные травматологические центры (стационары I уровня) из неспециализированных ЛПУ (стационары II уровня) в течение первых суток от момента травмы и снизить летальность на этапе лечения в стационаре на 23,6 % по сравнению с более поздним переводом на 4-е сутки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Шкала для оценки тяжести состояния у пострадавших с политравмой позволяет объективно оценить эффективность проводимой интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке.
2. Противопоказанием для проведения межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой являются только агональное состояние и продолжающееся кровотечение.
3. Предтранспортировочная подготовка на основе разработанных протоколов лечебно-диагностических мероприятий является наиболее существенной частью программы межгоспитальной транспортировки и позволяет значительно снизить риск развития возможных респираторных и гемодинамических нарушений во время проведения межгоспитальной транспортировки.
4. Ранний перевод, в течение первых суток, пострадавших с политравмой в специализированный центр позволяет снизить летальность у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования. Разработанная программа раннего перевода пострадавших с политравмой внедрена в практику Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), в Кемеровском областном центре медицины катастроф, Городской больнице № 1, Краевом центре политравмы г. Барнаула Алтайского края, в Красноярском краевом центре медицины катастроф. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре мобилизационной подготовки и Медицины катастроф и кафедре последипломной подготовки «Интегративной травматологии» Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), на Х съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), на международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции. «Политравма: Диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (Новокузнецк, 2007), на краевой конференции «Состояние и перспективы развития скорой медицинской помощи Красноярского края» (Красноярск, 2009), на региональной конференции Областного центра медицины катастроф «Организация и тактика медицинской транспортировки пострадавших после ДПТ» (Кемерово, 2009), на научно-практической конференции «Организация и лечение при политравме» (Ереван, 2009), на I съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа «Основные направления интенсивной терапии при политравме» (Белокуриха, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012), на международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ. Основные результаты представлены в 29 публикациях, из них 15 статей – в журналах и изданиях, которые входят в перечень ВАК Минобрнауки России, 3 статьи в зарубежных журналах, 1 монография, 2 патента на изобретение РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственного материала, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в который включены 240 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа содержит 69 таблиц, 2 приложения, иллюстрирована 33 рисунками.
Личный вклад автора. Автором непосредственно транспортированы 297 пострадавших с политравмой, из них 98 с использованием ИВЛ. Лично разработаны протоколы диагностики и интенсивной терапии пострадавшим с политравмой в зависимости от доминирующего повреждения. Доля участия автора в сборе и накоплении материала более 60 %, а в обобщении и анализе материала – 100 %.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров» комплексной научно-исследовательской темы «Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах» (государственный регистрационный № 01200903895/2).
Этапы развития и совершенствования медицинской транспортировки пострадавших с политравмой
В последнее время существенно изменилась структура травматических повреждений. Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев производственного, бытового и дорожного травматизма [42,160, 162, 182, 198, 281, 356, 379]. Травма, по данным ВОЗ, занимает третье место по общей смертности, а в группе мужчин 18-40 лет является основной причиной смертельных исходов [73, 214, 215, 332, 243, 286]. В структуре травматизма преобладает бытовой (49,3%), на втором месте - производственный (28,1%), на третьем - уличный (11,8%), на четвертом - дорожно-транспортный (8,3%), на прочие виды травматизма приходится 2,5% травм. В детском возрасте бытовые травмы составляют - 52,3%, уличные - 23,3%, дорожно-транспортные - 4,8%, школьные -8,9%, прочие - 10,9% [213]. Повреждения опорно-двигательной системы при политравме являются одними из наиболее часто встречающихся травм. Примерно 27—72% больных с политравмой имеют переломы таза, позвоночника, конечностей [99. 146, 158, 241, 375], которые, в свою очередь, и определяют тяжесть состояния пострадавших. Одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательной системы в структуре политравмы являются повреждения таза: сочетанные 25-85%, множественные повреждения 3,3-16,3% [108, 197, 228, 242, 260, 318, 325, 349, 350, 358].
На долю пострадавших с политравмой приходится до 28 % от общего числа травматологических больных [98]. Это связано с возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжелого производственного и бытового травматизма, а также с увеличением количества крупных катастроф, с постоянно возникающими военными конфликтами, в которых используются новейшие виды оружия. При современных травмах значительно увеличивается тяжесть повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный, а нередко, и комбинированный характер. Политравма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения многих специалистов -реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, также специалистов диагностических служб, психологов. Впервые в нашей стране представление о политравме как о большой научной проблеме прозвучало на III Всероссийском съезде травматологов-ортопедов в 1976 году. В последнее время этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания [2, 62, 231]. Тем не менее, пока еще нет государственной статистики такого рода повреждений, и только начинают определяться важнейшие организационные принципы оказания помощи данной категории пострадавших.
В настоящее время нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на раннем госпитальном и межгоспитальном этапах, вследствие чего показатели летальности у данной категории пациентов до сих пор остаются высокими [83, 89, 127, 338]. Существует мнение, что пострадавшие с политравмой должны лечиться только в специализированных травматологических центрах [69, 201, 213, 284]. Но вопросы «что для этого нужно сделать?» и «как они туда попадут?» пока не решены и требуют дополнительного обсуждения. Более того, по-разному употребляются и термины, характеризующие данный вид повреждений. Поэтому для более четкого понимания проблемы необходимо определиться в самом понятии «политравма». По мнению некоторых авторов, термин «политравма» идентичен отечественному обозначению сочетанной травмы, если она сопровождается гемодинамическими и дыхательными расстройствами [219]. По другим источникам, политравма -это сборное понятие, в которое входят понятия «множественные» и «сочетанные» повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении [158]. Другая группа авторов считает, что политравма -это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [160]. Таким образом, «политравма» - это обобщающее понятие, которое определяет состояние больного как тяжелое вследствие сочетанной или множественной травмы. Политравма не может быть легкой - это всегда жизнеугрожающее состояние. Однако было бы неправильным ограничиваться констатацией факта политравмы при формулировке диагноза, ибо он должен быть руководством к действиям врача при лечении пострадавших. В настоящее время лечение политравмы основывается на концепции течения травматической болезни. Теоретический смысл концепции травматической болезни состоит в логичном построении причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно-приспособительных процессов в каждом конкретном временном интервале и на этой основе моделирования течения болезни в каждом индивидуальном случае. Практический смысл ее заключается в прогнозировании и своевременном выявлении этих процессов, в управлении защитно-приспособительными факторами и устранении патологических процессов, в своевременной профилактике и опережающем лечении осложнений. В течении травматической болезни выделяются периоды. Каждому периоду соответствуют характерные патологические и защитно-приспособительные процессы.
Лабораторные методы исследования
Необходимо отметить, что у бригады всегда был второй комплект материалов и средств, которые использовались в стерильном состоянии, так как при транспортировке вероятность нарушения стерильности выше. Предложенная комплектация реанимобиля позволяла выполнять следующие виды манипуляций и объем мониторинга во время проведения транспортировки:
Если подходить к проблеме обеспечения мониторинга во время транспортировки более принципиально, то здесь нужно применять положения "Гарвардского стандарта" безопасности анестезии [107]. Это постоянное присутствие квалифицированного специалиста, мониторинг состояния цетральной гемодинамики, вентиляции, оксигенации, температуры. Реализация этих принципов может обеспечиваться сбором максимального объема информации путем инвазивного исследования центрального венозного давления, давления заклинивания в легочной артерии, артериального давления; измерением Ра02, РаС02 и Sp02, а также EtC02; регистрацией параметров механики дыхания; параллельной регистрацией кожной и ректальной температуры. Однако, разумное использование собственных знаний и предложенного нами перечня аппаратуры слежения позволяло объективно оценить состояние пациента с политравмой во время транспортировки.
Своевременно выполненная и рационально организованная межгоспитальная транспортировка пострадавших способна во многом определить не только прогноз течения, но и исход заболевания [33, 279, 323, 171]. Транспортировка пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, представляет собой сложную, а иногда и трудно выполнимую задачу. Ситуация осложняется тем, что в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют нормативные документы, определяющие медицинские и юридические аспекты межгоспитальной транспортировки.
Оказание специализированной медицинской помощи при проведении межгоспитальной транспортировки мы условно разделяли на следующие этапы: - первичный осмотр и оценка состояния пациента; - подготовка пациента к транспортировке; - транспортировка; - оценка состояния пациента после транспортировки.
При проведении межгоспитальной транспортировки нами был разработан и внедрен специальный протокол транспортировки пострадавшего с политравмой, который включал в себя все четыре этапа (Приложение 1).
Одним из важных моментов первичного осмотра пострадавшего с политравмой являлась правильная оценка тяжести его состояния. Проводилась оценка системы дыхания, оценка системы кровообращения, оценка неврологического статуса. Далее проводился осмотр и диагностика невыявленных повреждений головы, позвоночника, грудной клетки, живота, конечностей, таза и рассчитывался объем общей кровопотери (объем наружной или полостной кровопотери + ориентировочная кровопотеря при переломах).
Собрать анамнез у значительной части пострадавших не представлялось возможным, так как они находились в бессознательном состоянии. В этой ситуации ведущее значение приобретало физикальное обследование [59]. При осмотре грудной клетки обращали внимание на ее деформацию, в виде западения части грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, подкожную эмфизему. Пальпаторно определяли крепитацию отломков ребер, перкуссией и аускультацией наличие пневмо-и гемоторакса. Исследование брюшной полости было направлено в первую очередь на выявление внутреннего кровотечения и повреждения полого органа. Обязательной проводилась проверка функции мочеиспускания и макроскопическое (визуальное) исследование мочи.
Заключительным этапом первичного осмотра была общая оценка состояния пострадавшего, которая проводилась по шкале оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой на основе пяти интегральных параметров (критерии транспортабельности): АДсист., ЧСС, Sp02, ЧД (при проведении ИВЛ, дополнительно - РіОг) и уровень сознания по шкале ком Глазго (табл. 4.1.5). Исходя из величин оцениваемых параметров, состояние пострадавшего оценивалось как компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное.
Этапы межгоспитальной транспортировки
Из 144 пострадавших с доминирующей ЧМТ у 104 (72,2%) проводилась ИВЛ во время межгоспитальной транспортировки. Из них у 48 пациентов интубация трахеи и перевод на ИВЛ был осуществлен специалистами выездной консультативной бригады. Позднее начало ИВЛ так же, как и поздний перевод в специализированный травматологический центр, значительно увеличивали риск развития легочных осложнений (аспирационная пневмония, ОРДС) и утяжеляли течение заболевания на этапе лечения в стационаре.
Пример № 3. Проведение межгоспитальной транспортировки пострадавшего с политравмой, с доминирующей черепно-мозговой травмой в течение 1-х суток от момента травмы.
Пациент Л. 32 года. Травма автодорожная, 19.04.08. Машиной СМИ был доставлен в ЦГБ г. Междуреченска. Диагноз при поступлении: Тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Линейный перелом лобной, височной костей с переходомна основание черепа. Открытый осколъчатый перелом левого бедра в н/3 со смещением. Закрытый перелом левого бедра в с/3 со смещением, Перелом обеих седалищных костей. Несмотря на проводимое лечение, у пациента отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания общемозговой симптоматики. Для консультации и возможного дальнейшего перевода в центр охраны здоровья шахтеров были приглашены специалисты консультативно-транспортной бригады из
Пациент был осмотрен в ОРИТ. Состояние на момент осмотра тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелой скелетной травмой, общемозговой симптоматикой, дыхательной недостаточностью, постгеморрагической анемией. Уровень сознания по шкале ком Глазго 7 баллов (вне седации). С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ проводится медикаментозная седация (ГОМК+реланиум). Пациенту проводится ИВЛ, режим вспомогательный, F1O2-0,6. Аускультативно дыхание выслушивается во всех отделах, в нижних отделах ослаблено, выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы, большое количество, SpC 2-94 % - 95 %. Гемодинамика стабильная АД 115-125/70-80 мм. рт.ст., отмечается тахикардия 110-120 уд. в мин. Диурез на фоне стимуляции фуросемидом (40 мг в сутки) достаточный. Пациенту проводится скелетное вытяжение обеих нижних конечностей на шинах Беллера.
После осмотра пациента и оценки тяжести его состояния, на основе разработанных критериев транспортабельности состояние пациента признано субкомпенсированным и транспортабельным. Принято решение о переводе пациента в ФГБЛПУ НКЦОЗШ после проведения соответствующей предтранспортировочной подготовки. Проведена коррекция респираторной поддержки. Продолжена ИВЛ в режиме CMV, с измененными параметрами: Vt - б-7мл/кг, Ртах -30-35 см Н2О, PEEP 8-Ю mbar. На фоне проводимой ИВЛ в течение следующих трех часов отмечается увеличение показателя Sp(j2 до 97%, при ПО2 - 0,4. Инфузионная терапия составила: р-ор NaCe 0,9% - 700 мл и Волювен 500 мл. На фоне фуросемида 40 мг в/в получен диурез в объеме 600 мл. Гемодинамика: АД 120/70 ммрт.ст., отмечается уменьшение тахикардии, ЧСС 88 уд. в мин. Лабораторно отмечается увеличение Ра02 , а также Pa02/FiC 2.. Далее пациент был уложен в ПШК «Каштан», монтировано скелетное вытяжение. Секции над поврежденными отделами раздувались до 30-40 мм.рт.ст., остальные секции до 15-20 мм.рт.ст. Шейный отдел позвоночника фиксирован воротником «Филадельфия». Перед укладкой в ПШК «Каштан», за 30 мин, в/м введен промедол 2% -1 мл.
Предтранспортировочная подготовка проводилась в течение 3 часов. Транспортировка проводилась на расстояние около 300 км. Время транспортировки 3 час и 30 мин. Инфузионная терапия во время транспортировки составила: р-ор NaCe 0,9% - 400 мл и 500 мл Волювена. Диурез - 400 мл. Состояние пациента во время транспортировки без изменения.
Диагноз при поступлении ФГБЛПУ НКЦ ОЗШ (20.04.08 в 23:20): Политравма. Открытая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости справа с переходом на основание передней черепной ямки, перелом пирамиды височной кости слева (СЧЯ). Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением острой эпидуральной гематомой теменно-затылочной области слева, массивное субарахноидалъное кровоизлияние. Перелом скуловой кости справа, стенок правой гайморовой пазухи, пангемосинус. Ушибы и ссадины мягких тканей лица, головы. Закрытый перелом в/3 правой бедренной кости со смещением. Открытый перелом левой бедренной кости в н/3. Открытый перелом б/берцовой кости в в/3 слева. Перелом седалищной кости слева без смещения. Отмечается расхождение диагноза.
При поступлении проведено дообследование пациента: КТ таза, головного мозга и легких, рентгенография мест переломов. После кратковременной предоперационной подготовки 21.04.08 были проведены следующие оперативные вмешательства: 1. Костно-резекционная трепанация черепа в теменно-затылочной области слева, удаление и дренирование острой эпидуральной гематомы (объем до 40 мл). 2. Нижняя трахеостомия по Бьерку. 3. Закрытая репозиция, остеосинтез левой голени АВФ.
После операции пациент был транспортирован в палату ОРИТ. Где была продолжена предоперационная подготовка. Через 9 часов пациент был повторно транспортирован в операционную. Проведены следующие оперативные вмешательства: остеосинтез правой и левой бедренных костей штифтами PFN. После проведения выше указанных оперативных вмешательств пациенту в ч течение 15 суток проводилась ИВЛ. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика. С 4.05.08 дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. 7.05.08 трахеостомическая трубка удалена. 12.05.08 пациент переведен в отделение нейрохирургии №1. 30.05.08 пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями. На лечение в ОРИТ пациент находился 22 к/дня. В нейрохирургии 18 к/дней. Всего в стационаре 40 к/дней (рис. 14-15).
Оценка транспортабельности у пациентов с политравмой при проведении межгоспитальной транспортировки
Для анализа летальности от сроков пребывания в стационаре мы разделили умерших пациентов с политравмой на три группы, которые соответствуют острому (1-3 сутки), раннему (4-10 сутки) и позднему периодам (более 10 суток) травматической болезни. В 1-е сутки умерших пострадавших с политравмой не было. На 2-3 сутки умерло 4-й пациента с политравмой, что составило 6,2% от общего количества умерших пациентов с политравмой. Причиной смерти в данном случае у 1-го пациента было вклинение стволовых структур, вследствие нарастающего отека головного мозга, у 3-х пациентов -тяжелые реперфузионные осложнения, приведшие к развитию полиорганной недостаточности.
Наибольшее количество пациентов с политравмой умерло на 4-10-е сутки - 37 пострадавших, что составило 56,9%) от общего количества умерших с политравмой. Причинами летального исхода в раннем периоде травматической болезни явились осложнения со стороны дыхательной системы (ОРДС, пневмония) - 11 человек, полиорганная недостаточность - 9 человек, сепсис - 7 человек, тромбоэмболия легочной артерии - 1 человек, отек головного мозга и вклинение стволовых структур - 9 человек. В позднем периоде травматической болезни умерло 24 пациента с политравмой, что составило 36,9%) от общего количества умерших пациентов с политравмой. Причинами летального исхода в данном случае явились полиорганная недостаточность - 12 человек, сепсис -8, ОРДС и пневмония - 4 человека.
При анализе летальности в группах в зависимости от тактики проводимой ИВЛ и инфузионной терапии во время межгоспитальной транспортировки было выявлена более низкая летальность на этапе лечения в стационаре в исследуемых группах, по сравнению с группами сравнения. При изменении тактики респираторной поддержки у пострадавших с политравмой в группе, где проводилась ИВЛ с ПДКВ, летальность на этапе лечения в стационаре была на 238 5,5% ниже по сравнению с группой сравнения. При проведении тактики инфузионной терапии на основе ГЭК 130/04 во время межгоспитальной транспортировки летальность у пострадавших с политравмой на этапе лечения в стационаре была на 7% ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, летальность у пострадавших с политравмой напрямую зависела от сроков их транспортировки в специализированный травматологический центр, от вида доминирующего повреждения, пола и возраста, а также и от тактики проводимой инфузионной терапии и респираторной поддержки во время проведения межгоспитальной транспортировки.
В среднем длительность пребывания в ОРИТ у пострадавших с политравмой составляла 8,2±0,5 к/дней, длительность проведения ИВЛ -4,6±0,4 к/дней и длительность лечения в стационаре - 34±1,2 к/дней. В зависимости от сроков перевода в ФГБЛПУ НКЦ ОЗШ существенно менялась и длительность лечения. Чем позже был осуществлен перевод, тем выше были и сроки лечения. Оценивались следующие показатели: длительность лечения в ОРИТ, длительность проведения ИВЛ и общие сроки лечения в стационаре.
Нами также было отмечено влияние проводимой тактики ИВЛ с ПДКВ во время межгоспитальной транспортировки на сроки лечения пострадавших с политравмой. В обеих группах использовался режим ИВЛ с малыми дыхательными объемами (Vt - 6-7мл/кг, Ртах -30-35 см Н20) и применялись только принудительные контролируемые режимы ИВЛ. Но в основной группе респираторную поддержку сочетали с ПДКВ (8-10 mbar). Статистически значимые различия между группами были получены по всем исследуемым показателям продолжительности лечения. В основной группе они были меньше. Изменение тактики инфузионной терапии, с включением в нее ГЭК 130/04, во время проведения межгоспитальной транспортировки также оказывало влияние на продолжительность лечения пострадавших с 239 политравмой. Несмотря на то, что продолжительность лечения в основной группе была меньше, статистически значимых различий между группами получено не было.
Проблема снижения летальности и сроков лечения пострадавших с политравмой, помимо медицинской, является еще и социально-экономической. По данным зарубежных авторов, стоимость одного дня лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем составляет 4000 долларов США [129].
Стоимость лечения пациента с политравмой в ОРИТ ФГБЛПУ НКЦ ОЗШ составляла 11267 рублей - 1 к/день (2011 год). В профильных отделениях стационара стоимость лечения за 1 к/день ниже и составляла 2015 рублей.
Анализ средней стоимости лечения пострадавших с политравмой в зависимости от сроков перевода из неспециализированных ЛПУ в нашу клинику выявил, что среди умерших пациентов она является максимальной при переводе на 5-е и более сутки и среди выживших пациентов - на 4-е сутки. Минимальные затраты были при переводе пациентов с политравмой в 1-е сутки. Они были в 2,5 раза меньше среди умерших пациентов по отношению к максимальным затратам при переводе на 5-е сутки и на 16% меньше среди выживших, по отношению к максимальным затратам при переводе на 5-е и более сутки.
В зависимости от тактики проводимой респираторной поддержки во время проведения межгоспитальной транспортировки в основной группе, где ИВЛ проводилась в сочетании с ПДКВ (8-10 mbar), сроки лечения, а следовательно, и стоимость были ниже по сравнению с группой сравнения, где ИВЛ проводилась без использования режима ПДКВ. Разница стоимости составила почти полтора раза.
