Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Частота ГВО после нейрохирургических вмешательств 10
1.2. Факторы, способствующие развитию ГВО 13
1.3. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность 18
1.4. Профилактика ГВО 20
1.5. Частота и причины летальности. 22
1.6. Экстракраниальные осложнения (пневмонии) 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28
2.1.Характеристика клинического материала выписанных больных по РНХИ им. проф.А.Л. Поленова и РКБ г.Нальчика 28
2.2. Характеристика клинического материала умерших больных .-. 32
2.3. Методы исследования 33
2.3.1. Лабораторные методы исследования З 3
2.3.2. Б актериологические методы исследования 3 4
2.3.3. Антибиотикопрофилактика - как метод профилактики ГВО
в плановой нейрохирургии 34
2.3.4. Математическая обработка результатов исследования 40
2.4. Характеристика лечебных учреждений. 42
ГЛАВА III. Результаты исследований выписанных больных 44
3.1. Частота встречаемости, структура интракраниальных ГВО в РНХИ им. проф.А.Л. Поленова и в РКБ г. Нальчика 44
3.2. Факторы риска развития ГВО у плановых нейро хирургических больных в послеоперационном периоде 48
3.2.1.Распределение больных по полу и возрасту 49
3.2.2. ГВО у больных оперированных повторно 50
3.2.3. Влияние продолжительности предоперационного периода нахождения больного в стационаре на количество ГВО 52
3.2.4. Общая продолжительность оперативного вмешательства. 53
3.2.5. Хирургический доступ, как фактор риска возникновения ГВО 55
ГЛАВА IV. Результаты антибиотикопрофилактики по данным обследованных стационаров
4.1. Влияние антибиотикопрофилактики на частоту развития ГВО в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова и в РКБ г. Нальчика
4.2 Эффективность применения различных антибиотиков 64
4.3. Динамика гнойно-воспалительных осложнений 66 за исследуемый период
4.4. Характеристика видового состава микроорганизмов по РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и РКБ г. Нальчика 68
4.5. Факторы риска, общие для РНХИ им.проф.А.Л.Поленова и РКБ г. Нальчика. 72
Глава V. Анализ умерших больных 73
5.1. Структура интракраниальных и экстракраниальных ГВО в группе умерших больных по РНХИ им. А.Л. Поленова. 73
5.2. Интракраниальные и экстракраниальных ГВО - как непосредственная причина смерти 79
5.3. Влияние антибиотикопрофилактики на количество интракраниальных ГВО в группе умерших больных. 82
5.4. Результаты бактериологических исследований в группе умерших больных 86
Заключение 91
Выводы 92
Практические рекомендации 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Факторы, способствующие развитию ГВО
- Характеристика клинического материала умерших больных
- Факторы риска развития ГВО у плановых нейро хирургических больных в послеоперационном периоде
- Эффективность применения различных антибиотиков
Введение к работе
Проблема гнойно-воспалительных осложнений в хирургии актуальна
столько, сколько существует сама хирургия. В разное время она решалась по
разному, но не исчезала до конца никогда. Новейшие антибактериальные
технологии в современных операционных, универсальные антисептики,
антибиотики, модуляторы иммунного ответа уменьшают количество ГВО, но
не до полного их исчезновения и непостоянно во времени. Так после
плановых нейрохирургических операций по данным разных авторов частота
ГВО колеблется от 1 до 11 % (Нуржиков СР. с соавт.1998; Лебедев В.В.,
1998; Царенко СВ., 2005; Старченко А.А., 2007; Balch М.К., 1967; Molman
D., et al., 1986; Post K.D., 1993). Достаточно хорошо изучены так называемые
«факторы риска» развития ГВО. Важно, что эти факторы не только по
разному проявляются в разных учреждениях, но и находятся в
диалектических противоречиях. Например, внедрение микрохирургической
техники в хирургию внутричерепных опухолей и сосудов с одной стороны
существенно снизили риск таких факторов как травматичность
хирургической операции, объем кровопотери, но продолжительность
вмешательства существенно увеличилась, и фактор времени начинает играть
первостепенную роль. Анализ данных литературы об эффективности
периоперационной профилактики ГВО с помощью антибиотиков показывает
неоднозначность результатов, порой до противоречивых мнений. Так, А /
Karimi - Neiad (1974) считают, что профилактика антибиотиками гнойной
инфекции, практически бесполезна и в противовес к этому эффективность
антибактериальной профилактики подтверждают множество
рандомизированных исследований (Malis L.F. et al., 1979; Blomstedt G.C et
al., 1988; Young R.F et al., 1987; Djindjian M. et al., 1990).
По-видимому, наряду с общими закономерностями имеются и
регионарные особенности использования различных методик профилактики
ГВО. Поэтому представляется актуальным направлением изучение
результатов применения периоперационнои профилактики в конкретных условиях в определенный период времени. На основании таких исследований возможна разработка реальных, адаптированных к конкретным условиям, методов антибиотикопрофилактики ГВО. При этом предметом исследований должен быть не только «микробиологический пейзаж», но и выявление значимости других факторов риска.
Цель исследавания
На основании изучения закономерностей, характера, частоты возникновения, влияния антибиотикопрофилактики на ГВО в двух различных хирургических стационарах, разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики ГВО у плановых нейрохирургических больных.
Задачи исследования
Выявить частоту возникновения, характер, сроки развития ГВО после плановых внутричерепных операций.
Изучить влияние факторов риска (пол, возраст, предоперационный период нахождения больного в стационаре, кратность оперативных вмешательств, продолжительность операции, хирургический доступ) на различные аспекты ГВО у этой категории больных.
3. Изучить влияние антибиотикопрофилактики на частоту
возникновения, характер и течение ГВО.
4. Провести сравнительный анализ ГВО и обстоятельств их развития в
условиях типовой больницы, как РКБ г. Нальчика и в стационаре
проводящем научно-исследовательские работы и обучение врачей.
Научная новизна исследования
На основании изучения закономерностей и особенностей развития ГВО у плановых нейрохирургических больных показано, что независимо от травматичности, объема кровопотери, продолжительность хирургической операции является фактором риска развития ГВО, при этом хирургический доступ не оказывает на этот процесс достоверного влияния. Периоперационная антибиотикопрофилактика является достаточно эффективным методом профилактики в условиях исследованных стационаров. В тех случаях, когда антибиотикопрофилактика оказывалась неэффективной отмечалось одновременное влияние нескольких факторов риска.
Практическое значимость работы.
В условиях стационаров где плановые внутричерепные операции проводятся в операционных без системы специальной обработки воздуха, на операции присутствуют обучающиеся врачи, в отделении реанимации и интенсивной терапии отсутствует возможность полноценного разделения потоков больных, периоперационная антибиотикопрофилактика является оправданным и достаточно эффективным методом. При выборе антибиотика для профилактики ГВО следует учитывать длительность пребывания больного в стационаре. Чем больше дооперационный койко-день, тем более вероятна нозокомиальная инфекция.По нашим данным, если больной находится в стацинаре до операции более 5 дней следует использовать цефалоспорины 3-4 поколений.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Основные факторы риска развития ГВО оказывают реальное влияние на процессы связанные с ГВО. Например: снижение кровопотери и травматичности операции при использовании микрохирургической техники
8 сводится на нет увеличением продолжительности оперативного вмешательства.
2. Периоперационная антибиотикопрофилактика ГВО является
достаточно эффективным методом профилактики в плановой нейрохирургии.
3. ГВО продолжают оказывать существенное влияние как на
летальность, так и на стоимость лечения при плановых нейрохирургических
операциях.
Апробация работы
Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Материалы диссертационной работы доложены на обществе нейрохирургов КБР г. Нальчика (2003, сентябрь), на юбилейной конференции посвященной 80-летию РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (апрель, 2006г.), на совместном совещании кафедр факультетской и эндоскопической хирургии с курсом нейрохирургии КБГУ г. Нальчик (май, 2006г.). По теме опубликовано 8 научных работ.
Внедрение в практику
Результаты исследоаваний внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в практику работы нейрохирургического и анестезиологического отделений и ОРИТ РКБ г. Нальчика. Теоретические положения используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии МАЛО г. Санкт-Петербург.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические
9 рекомендации и список использованной литературы, содержащий 220 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация включает 40 таблицы, 15 диаграмм.
Факторы, способствующие развитию ГВО
Изменение защитных сил организма в первую очередь за счет ослабления иммунологических антибактериальных реакций у больных с внутричерепными опухолями являются составной частью паранеопластического синдрома (Фаваз М.Ж.,1990; Даглави Д.И., 1992; Старченко А.А., 2001; Н. Бердиев.,1987; В.А. Дрожжин.,1993; R. Sawaja с соавт., 1998; М. Brell с соавт., 2000). Возможно, что определенное влияние на увеличение количества ГВО при повторных операциях по поводу опухолей головного мозга оказывают лучевая и химиотерапия, при чем не только за счет снижения иммунитета но и вследствии редукции васкуляризации опухоли вызываемой лучевой терапией (Robson М.С. et al.). (Salcman М.).
Основным предрасполагающим фактором к развитию гнойно воспалительных осложнений в нейроонкологии являются вторичный иммунодефицит вследствие неопластического процесса (Фаваз М.Ж.., 1990; Даглави Д.И., 1992; Старченко А.А., 2001), оперативного вмешательства и медикаментозной антибактериальной, глюкокортикоидной терапии (Лисаный Н.И. с соавт., 1991, 2000). Иммуносупрессия достигает максимума ко 2-3 послеоперационному дню с постепенной нормализацией показателей начиная с 8-Ю суток. Терапия глюкокортикоидами рассматривается как иммуносупрессивный фактор у нейрохирургических больных. По некоторым данным прием глюкокортикоидов повышает вероятность развития ГВО, но другие исследования эти данные не подтверждают, так же как и взаимосвязь гнойно-воспалительных очагов вне головы с частотой ГВО в послеоперационном периоде ( Molman Н D. et al.) (Quadery L.A., et al.) , (Wright R.L.).
Есть публикации в которых показано, что наличие очага воспаления вне головы («на отдалении») также повышает риск развития ГВО в послеоперационном периоде в 6 раз у нейрохирургических больных. (Ehrenkranz N. J.) (Molman Н D. et al.).
Но имеется и определенная специфика, характерная только для внутричерепных патологических процессов. Интракраниальные опухоли, патологические изменения церебральных сосудов вызывают множество реакций на уровне целостного организма. Формируется «патологический гомеостаз», или «нейродистрофический» синдром Бехтерева Н.П. Между тем в эксперименте на животных показано, что только депривация сна увеличивает смертность. Причиной гибели таких животных является массивное проникновение в кровоток микрофлоры из кишечника. Высеваемые из крови лишенных сна животных микробы хорошо знакомы врачам реаниматологам - Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Corynebacterium jejeikum (Everson CA, Toth LA: Systemic bacterial invasion induced by sleep deprivation Am J Physiol Regul Integn Comp Physiol 278: R 905-916,2000.)
Одним из специфичных для нейрохирургической клиники факторов риска развития ГВО является наличие в ране свободных костных фрагментов, даже небольших размеров. Сформированный в ходе доступа костный лоскут при плановых нейрохирургических вмешательствах также является в определенной степени «свободным» за счет снижения кровоснабжения при отделении надкостницы. Так при оскольчатых переломах черепа количество ГВО увеличивается до 7% в сравнении с 3,1% без таковых ( Narotan Р. К. et al.). Некоторые авторы отмечают, что одним из опасных осложнений является ликворея. Известно, что менингиты могут возникать через несколько дней, недель, а в некоторых случаях через несколько лет после образования свища (Levin S. с соавт., 1972). Наличие ликвореи после травмы головы, или после плановой нейрохирургической операции увеличивает количество ГВО ВІЗ раз, у пациентов с черепно-мозговой травмой до 40 % (Molman Н D), (Aarabi В.), (Hagan). В Ирано-Иракском военном конфликте при ранении в голову с ликвореей, ГВО регистрировались в 36 % случаев, без ликвореи только в 1,7 %, т.е.количество ГВО возрастало в 20 раз (Aarabi В.). По данным американских военных нейрохирургов в ходе войны во Вьетнаме ранение в голову с ликвореей сопровождались ГВО в 49,5 % случаев, без ликвореи в 4,6 % (Meirowsky A.M.). После удаления мозжечка, по данным О. А. Сигуа (1973), чаще других отмечаются ликворея и гнойно-воспалительные осложнения которые развиваются в 13,5 % случаев.
Нарушение дренирования послеоперационной раны по данным некоторых авторов повышает риск развития ГВО с 4,9 до 7,7 %. (Wright). Но эти данные не нашли подтверждения в исследовании Molman Н D, Haines SJ. Также в этой публикации не было обнаружено разницы в частоте развитие ГВО в зависимости от того, проходил хирургический доступ через параназальные синусы или не проходил. В тоже время при краниофациальных операциях количество ГВО в послеоперационном периоде повышается с 2,3 % до 6,2 %, при этом у детей этот риск существенно, в 10 раз ниже, чем у взрослых ( David D.J., Looter R.D.), (Monro I.R., Sabatier R.E), ( Whitaker L. A., Monro I.R., et al.)
Характеристика клинического материала умерших больных
Группа умерших больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации за период с 1996 по 2004гг.
Анализ причин летальных исходов после плановых операций у нейроонкологических и сосудистых больных проводился по историям болезни, анестезиологическим и реанимационным картам, по журналам гистологического исследования биопсийного материала и протоколам патологоанатомических вскрытий больных отделений нейроонкологии и патологии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
За исследуемый период (1996 - 2004гг.) было прозведено 195 аутопсий. По нозологии выявлено пациентов с нейроонкологическими заболеваниями 143 (73,3 %), с сосудистыми заболеваниями — 52 (26,7 %), что представлено на таблице 7.
У 19 (9,7 %) больных признаков гнойного воспаления не было, эти больные умерли в 1-2 сутки пребывания в стационаре. У 32 (16,4 %) пациентов найдены интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, у 176 (90,2 %) пациентов - экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, в различных комбинациях. Данные представлены в таблице 8.
Наше исследование имело цель изучить динамику видового состава возбудителей гнойно-воспалительных осложнений в группе умерших больных за последние 9 лет и выявить специфику этиологического фактора этих процессов. Материалом для исследования служили бактериологические посевы спинномозговой жидкости, содержимое абсцессов, жидкости из-под кожного лоскута, отделяемое из ран у умерших больных. Всего посевов - 296. Положительные посевы в 214 случаях, отрицательные в 82; Грам положительная флора- 133 случая, грам отрицательная флора- 81;
Для установления дооперационного диагноза и определения показаний к хирургическому вмешательству у всех больных использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший клинико неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое обследования. Рентгенологическое обследование проводилось с использованием рентгенконтрастных методов, компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга, рентгенографии черепа в стандартных и специальных укладках.
Все больные были осмотрены до операции терапевтом.
Выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, при необходимости исследовалась спинномозговая жидкость. Если наблюдались отклонения уровня сахара в крови, то исследовалась сахарная кривая. В обязательном порядке делалась коагулограмма с определением протромбинового времени и времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена, тромботеста и этанолового теста, фибринолитической активности. . Проводились общий анализ ликвора с определением цитоза и белка, посев ликвора на флору и чувствительность к антибиотикам.
При бактериологическом анализе взятие исследуемого материала (мокрота из интубационной или трахеостомической трубки) посев и идентификация микроорганизмов проведены в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ об эпидемиологическом надзоре за лекарственной устойчивостью основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний и тактике антибактериальной терапии (1991г.). Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам использован метод диффузии противомикробного вещества из дисков в засеянную питательную среду.
Для решения поставленных задач были использованы микробиологические исследования ликвора, отделяемого из ран, свищей, абсцессов, крови, мочи, трахеостомы.
В первой половине XX столетия произошел качественный скачок в химиотерапии бактериальных инфекций: в 1935 году в арсенале врачей появился пронтозол (красный стрептоцид), а в 1945 году было первое клиническое испытание пенициллина. С этого времени создаются различные противомикробные лекарственные препараты, отрабатываются схемы их введения, оптимальные комбинации, но и микроорганизмы постоянно совершенствуют механизмы устойчивости, приобретают новые биохимические свойства.
Усовершенствованная медицинская технология «Профилактика гнойно-воспалительных осложнений» разработана для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений у нейрохирургических больных при плановых операциях..
Сущность методики заключается в периоперационном применении однократной ударной дозы пролонгированного антибиотика широкого спектра действия.
Применение данной методики позволяла минимизировать возможность развития побочных эффектов, уменьшала риск развития антибиотикоустойчивости бактерий и снижала стоимость лечения.
Технология предназначена для нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, может применяться в любых нейрохирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Показанием для применения методики антибиотикопрофилактики у нейрохирургических пациентов являлось наличие факторов риска: длительный предоперационный период нахождения в стационаре, повторные оперативные вмешательства, продолжительность хирургической операции, особенности хирургического доступа.
Факторы риска развития ГВО у плановых нейро хирургических больных в послеоперационном периоде
Достоверной зависимости возникновения гнойно-воспалительных осложнений от пола не выявлено (р 0, 05), можно отметить, что как у женщин, так и у мужчин они развивались с одинаковой частотой и составили у мужчин 2,8 % (69 из 2471) и 3,1 % (74 из 2401) у женщин.
Достоверной зависимости частоты развития ГВО от возраста пациентов мы также не нашли, хотя намечалась тенденция к увеличению в возрастной группе 17-29 лет.
Так в группе 17-29 лет - 4,2 % (45 из 1070) пациентов, 30-39 лет - 2,5 % (25 из 996), 40-49 лет - 2,8 % (38 из 1362), 50-59 лет - 2,2 % (19 из 879), 60 -69 лет - 2,9 % (16 из 560), и в возрасте старше 70 лет ГВО не найдено (5 больных).
Частота внутричерепных ГВО в разных возрастных группах представлена на таблице и в виде диаграммы. При повторных операциях внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения возникали в 2 раза чаще (р 0,05) 3,9 % (47 из 1200) случаев, чем у больных оперированных впервые - 1,7 % (55 из 3266) случаев.
У больных оперированных больше двух раз, внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения возникали в 2 раза чаще, чем у оперированных повторно: 9,6 % (30 из 311) и 3,9 % (47 из 1200) случаев, (р 0,05).
У больных, оперированных больше трех раз, внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения возникали достоверно чаще, чем у оперированных повторно: 10,9 % (7 из 64) и 3,9 % (47 из 1200) случаев, (р 0,05). Частота возникновения ГВО от повторности оперативного вмешательства, % представлена ниже в виде таблицы и диаграммы.
Продолжительный предоперационный период нахождения больного в стационаре также оказался реальным фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с интракраниальными оперативными вмешательствами.
Если операция была произведена в первые две недели от момента поступления больного в клинику, гнойно-воспалительные осложнения возникали у 1,7 % (56 из 3263) больных.
Если же больные были оперированы на третью-четвертую неделю после поступления в стационар, гнойно-воспалительные осложнения возникали достоверно чаще т.е. у 5,4 % (87 из 1609) больных (р 0,05).
Реальным фактором риска развития ГВО является длительность хирургической операции. Так по нашим данным, при продолжительности операции менее одного часа ГВО в послеоперационном периоде развивались у 5 их 499 прооперированных, что составляет 1 %, при длительности вмешательства более 3-х часов ГВО возникли у 2,8 % (36 из 1255) оперированных. Различие между этими результатами достоверно (р 0,05). Если хирургическая операция продолжалась больше 5-6 часов ГВО регистрировались у 6,2 % (21 из 388) больных. В этом случае различие достоверно как с больными оперированными менее часа (р 0,01), так и с оперированными менее 3 часов (р 0,05). Конечно, длительность операции связана с характером, и с тяжестью основного заболевания. Но во всех наших случаях использовалась микрохирургическая техника, кровопотеря редко превышала 500мл.
В значительной степени фактор влияния длительности оперативного вмешательства на ГВО можно рассматривать как самостоятельный.
Таким образом, основным видом гнойно-воспалительных осложнений после нейроонкологических и сосудистых операций по РЕКИ им.-А.Л.Поленова был менингит, раневая инфекция занимает второе место в процентном отношении, реже встречаются остеомиелит и вентрикулит. Абсцесс головного мозга и эпидурит встречаются значительно реже.
По РКБ г.Нальчика основным видом гнойно воспалительных осложнений было нагноение послеоперационной раны, менингит занимает второе место, на третьем месте вентрикулит, абсцесс головного мозга и остеомиелит встречаются реже.
Факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений были: повторные оперативные вмешательства (р 0,05); продолжительные оперативные вмешательства, сопровождающиеся повышенным риском контаминации раны (р 0,05); длительный предоперационный период нахождения больного в стационаре, способствующий развитию нозокомиальной инфекции (р 0,05);
Пол и возраст больных на частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений не влияет. Можно отметить, что как у женщин, так и у мужчин они развивались с одинаковой частотой.
После начала систематического применения методики антибиотикопрофилактики с 1998 года, в РНХИ им. проф А.Л.Поленова количество ГВО достоверно снизилось. Но, как уже говорилось выше, несмотря на начало систематического применения методики АП с 1998 года, значительная часть больных АП не получала. Поэтому появилась возможность для анализа эффективности АП в одном временном промежутке для каждой группы. Неиспользование методики АП в основном связано с отсутствием жестких обязательных к использованию схем ведения больных. Медицинские противопоказания (аллергия, необычная чувствительность к препарату) встречались в единичных случаях. В таблице 17 представлены данные о влиянии АП на частоту возникновения ГВО с 1998 года.
Эффективность применения различных антибиотиков
При исследовании чувствительности микрофлоры к антибиотикам по РНХИ им. проф. А.Л.Поленова выявлено, что в большинстве наблюдений микроорганизмы сохраняли чувствительность к значимой части применяемых в клинике антибиотиков в целях профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.
В целях антибиотикопрофилактики чаще других антибиотиков применялись цефалоспорины и фторхинолоны. Сравнение антимикробной активности выявило статистически значимые различия между представителями различных поколений цефалоспоринов, между цефалоспоринами и фторхинолонами. Об антимикробной активности судили по количеству послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, выявляемых после проведения антибиотикопрофилактики конкретным препаратом. Достоверно низкий процент послеоперационных осложнений получен у цефепима (0,4 %) при проведении им антибиотикопрофилактики. Достоверно более низкая активность выявлена у цефоперазона, цефотаксима, цефозалина и самая низкая у цефуроксима - процент осложнений которого составил -3,6 %; Для оценки эффективности антибиотиков использовали понятие ODDS Ratio (отношение шансов).
Сравнение антимикробной активности выявило статистически значимые различия между представителями различных поколений цефалоспоринов, между цефалоспоринами II- III поколений и фторхинолонами.
Риск послеоперационных осложнений у других антибиотиков достоверно выше (р 0,05), чем у цефепима: у пефлоксацина в 1,9 раз, у цефтриаксона в 2,3; у цефотаксима - 4,1; у цефоперазона в 4,9; у цефазолина в 5,7 раз и у цефуроксима в 8,1раз.
Цефалоспорины 4-го поколения и фторхинолоны характеризовались достоверно более высокой активностью, чем цефалоспорины II и III поколений.
Проведен сравнительный анализ ГВО у нейрохирургических больных по годам за исследуемый период.
Как показано выше, в- годы (1996 и 1997 гг), когда антибиотикопрофилактика не проводилась прооперировано 1067 больных и выявлено 53 больных с ГВО.
С 1998 по 2004гг., когда систематически применяется методика антибиотикопрофилактики, прооперировано 3805 больных, из них у 90 больных возникли ГВО.
Выявлена достоверная зависимость возникновения гнойно-воспалительных осложнений от проводимой антибиотикопрофилактики. Можно отметить, что гнойно-воспалительные осложнения в 1996 и 1997 гг. встречались достоверно чаще (р 0,05), чем в последующие годы и составили 4,9 % (53 из 1067) и 2,3 % (90 из 3805) соответственно; данные представлены на диаграмме и таблице.
У 143 больных по РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и у 61 больного по РКБ г. Нальчика был произведен посев люмбального и вентрикулярного ликвора, посев крови, гнойного содержимого из ран, отделяемого из дренажей, находившихся в ложе удаленной опухоли.
В РНХИ им. проф. А.Л.Поленова были сделаны 237 посевов у 143 больных с гнойно-воспалительными осложнениями. В 105 (44,3 %) посевах не обнаружен рост микрофлоры, положительные высевы встретились в 132 (55,7 %) случаях.
Данные высевов представлены на таблице 39.
В материалах посевов выявлено, что Acinetobacter встречался в 10 (7,6 %) случаях, Staphilococcus aureus и Staphilococcus epidermidus в 32 (24,2 %) случаях, Klebsiella pneumoniae в 18 (13,6 %) случаях, Pseudomonas aeruginosae в 21 (15,9 %) случае, Proteus mirabilis в 7 (5,3 %) случаях, грибы рода Candida в 8 (6,1 %) случаях, E.coli 9(6,8 %) случаях. Acinetobacter был чувствителен к эритромицину, а чувствительность Staphilococcus aureus к различным антибиотикам была разная. Другие микроорганизмы встречались в единичных случаях.
Патогенная микрофлора при широком использовании антибиотиков претерпевает существенные изменения. Основным является образование устойчивых к антибиотикам форм и с течением времени изменилась роль отдельных видов микроорганизмов в этиологии воспалительного процесса.
При анализе результатов бактериологических исследований за 1996-2004гг. выявлено: если в 1997 году превалирует грамотрицательная микрофлора, то в 2004 году грамположительная и грамотрицательная флора встречается в равных долях (50,9 % и 49,1 %) соответственно.
Обращает внимание рост доли метициллинорезистентных штаммов стафилококков (MRSА) до 11,1 % в 2003 и в 2004 гг.
В лечении этой инфекции в отделении применяется ванкомицин, существенной динамики резистентности стафилококков к этому препарату не наблюдается. В лечении гнойно-воспалительных осложнений вызванных P.aeruginosae, применялись ципрофлоксацин и амикацин, в результате чего резистентность P.aeruginosae к этим препаратам выросла, а к редко используемым меронему и максипиму чувствительность сохранилась.
В структуре возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у нейрохирургических больных, оперированных в плановом порядке, доминируют Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosae, E. coli Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans.
По РКБ г. Нальчика из 61 бактериологического исследования у нейрохирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде у 15 (24,6 %) больных результат посева был отрицательным, т.е. в четверти случаях высев был стерильным, и в 46 (75,4 %) случаях - положительным.