Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 6
1.1. Определение переношенной беременности 6
1.2. Причины перенашивания 10
1.3. Переношенная плацента и проблема её «старения» 15
1.4. Антенатальная диагностика переношенной беременности... 16
1.5. Современная тактика ведения женщин с переношенной беременностью 19
1.6. Морфофункциональные особенности последа при пролонгированной и переношенной беременности 21
1.7. Переношенная беременность как фактор риска для матери . 24
1.8. Постнатальный период при переношенной беременности 25
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 33
2.1. Группировка материала 33
2.2. Клинико-морфологическая оценка 33
2.3. Катамнестическая часть 37
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований CLASS 38
3.1. Патоморфология компонентов последа в группе сравнения . 38
3.2. Патоморфология компонентов последа при пролонгированной беременности 49
3.3. Патоморфология компонентов последа при истинно переношенной беременности 73
3.4. Корреляционные связи морфологических и функциональных показателей плаценты и новорождённого при нормальной доношенной, пролонгированной и истинно переношенной беременности 95
3.5. Динамика развития детей и их заболеваемость в течение первого года жизни 99
CLASS Глава 4. Обсуждение данных CLASS 104
Выводы. Практические рекомендации 118
Список литературы 121
- Переношенная плацента и проблема её «старения»
- Постнатальный период при переношенной беременности
- Клинико-морфологическая оценка
- Корреляционные связи морфологических и функциональных показателей плаценты и новорождённого при нормальной доношенной, пролонгированной и истинно переношенной беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Переношенная беременность, несмотря на очевидные успехи в количественном сокращении подобных случаев, в последние годы, остается серьезной проблемой в акушерстве, поскольку все авторы включают ее в группу высокого риска для матери, особенно для плода и новорожденного. Частота переношенной беременности колеблется в пределах от 3,5 до 16 % (В.Н. Серов, 1990; S. Mahjoub et al., 2000; M. Mongelli et al., 2001). По данным американской ассоциации акушеров-гинекологов частота ее составляет в среднем 10% (L. Hilder, K. Costeloe, 1998; L.K. Rand, J.N. Robinson, E.R. Norwits, 2000), а в Европе - около 3,5–5,92 % (Mongelli M. Wong Y.C., 2001; Mahjoub S. Lebbi I., 2000).
Переношенная беременность – это беременность, которая продолжается более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости и высоким риском анте- и интранатального дистресс-синдрома, а также с затрудненной неонатальной адаптацией. Фактически это та беременность, которая по состоянию новорожденного соответствует синдрому Клиффорда, с характерными для него: сухостью и темно-зеленым прокрашиванием кожных покровов, «банными стопами и ладошками», плотными костями черепа. Важным достижением в акушерстве стало выделение из общего понятия «переношенная беременность» ее варианта – «пролонгированная беременность», которая продолжается более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости; она рассматривается как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода (Чернуха Е.А., 1982, 2007;
Большакова Е.Е., 1998; Стрижаков А.Н. и др., 2006). При этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы в плаценте
(Яръков Л., Кацулов А.Т., 1971; Фефилов А.И., 1973;
Чернуха Е.А., 1977 Тимохина Т.Ф., 2003 и др.; Резниченко Г.И., 1991; Delerue J., 1972; Perlin I., 1960; Huntingford P., 1969; Delerue J., 1972; Alexander J.et al., 2001). Истинное перенашивание беременности в России отмечается в 1,4–16 % случаев
(Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Савельева Г.М., 2002;
Большакова У.У., 1998; Серов В.Н. с соавт.,1990).
В акушерской практике до сих пор существуют значительные трудности в определении тактики ведения пролонгированной и переношенной беременности. Для оценки выбранной тактики (стимулирование родовой деятельности или плановое оперативное родоразрешение) (Большакова Е.Е., 1998; Alexander J.M. et al, 2001) весьма полезны были бы соответствующие патоморфологические критерии при изучении родившейся плаценты. Однако, четких морфологических признаков пролонгированной и переношенной беременности не существует, либо имеются разноречивые оценки этих признаков
(Глуховец Б.И.; Глуховец Н.Г., 2002; Железнов Б.И.,
Чернуха Е.А., 1975; Fox G., 1997). В этой связи, важным представляется современное патоморфологическое исследование этих критериев. Кроме того, необходимо выяснить, какие гистологические признаки зависят от оперативного родоразрешения и как их дифференцировать с компенсаторными реакциями ворсин.
Цель исследования – изучение патоморфологических критериев различий пролонгированной и переношенной беременности с исследованием послеродового катамнеза переношенных детей в течение года.
Задачи исследования:
-
С помощью полуколичественной оценки 14-ти структурных показателей плаценты охарактеризовать группу сравнения последов от женщин с нормально протекающей беременностью, закончившейся самопроизвольными родами в срок.
-
Выделить морфометрические особенности плацент от женщин с пролонгированной беременностью, длящейся 42 недели).
-
Охарактеризовать патоморфологические особенности плацент с истинно переношенной беременностью и признаками перезрелости новорожденных в рамках синдрома Клиффорда.
-
Изучить катамнез во всех группах новорожденных с учетом состояния их здоровья после родов, в конце 1 месяца и в конце 1 года жизни ребенка.
-
Провести анализ корреляционных связей между структурными показателями плаценты, шкалы Апгар, массы плацент и динамикой росто-весовых показателей.
Научная новизна определяется выявлением структурных признаков в плаценте и плодных оболочках, позволяющих диагностировать среди последов от живорожденных детей две отличающиеся друг от друга формы переношенной беременности. Это пролонгированная, относительно легкая форма, которая является переходным состоянием между нормой и патологией и характеризуется умеренным уровнем заболеваемости и неврологических нарушений у детей до года. Другая форма - истинная переношенная беременность, отличающаяся более тяжелыми структурными нарушениями в плаценте, что подтверждается дефицитом масс тел младенцев к концу первого года жизни и более высоким уровнем заболеваемости и неврологических нарушений.
Выделение группы риска новорожденных после истинной переношенной беременности необходимо для целенаправленного наблюдения и раннего начала лечения детей.
Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической работе врачей патологоанатомов КУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» МЗ СР ЧР.
Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межлабораторной конференции в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук (г. Москва, 31 января 2012 г; на научной конференции «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 5-6 апреля 2012 г); на заседании общества патологоанатомов Чувашской Республики (Чебоксары, 10 октября 2012г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано четыре работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего труды отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 43 рисунками.
Переношенная плацента и проблема её «старения»
В 90-е годы прошлого столетия большое количество публикаций было посвящено проблеме «старения» плаценты и многие авторы отождествляли её с переношенной беременностью. Действительно, плацента как неотъемлемый компонент репродуктивной системы «мать-плацента-плод» имеет свой срок жизни, который включает в себя ранний этап развития -плацентацию, затем интенсивный рост по массе во 2-ом и до середины 3-го триместра и, наконец - замедление прироста массы плацентарной ткани с 36 недели [68;69]. Это подтверждают и ультразвуковые исследования зрелости плаценты, которые констатируют 3 степень зрелости на 36-37 неделях нормальной беременности без последующих эхографических признаков её дальнейшей дифференцировки [23;34;37]. Единственным регистрируемым ультразвуковым признаком является увеличение кальцификатов в течение последнего месяца беременности и далее на 41-42 неделе. Являются ли они признаком старения? Сложный вопрос, поскольку в медицине отсутствуют чёткие доказательные и всеми принимаемые признаки старения любой ткани, в том числе ворсин плаценты, плодных оболочек и пуповины. Наличие кальцификатов в плацентах J. Вогке (1989) расценивает как участие в барьерной функции плаценты. К физиологическим процессам старения ворсин некоторыми исследователями были отнесены фиброз ворсин, атрофия слоя Ланхганса хориальной пластинки, а также облитерация просветов сосудов.
Использование липофусцина, который, по данным Parmley R.T. et al. (1981), накапливается в синцитиотрофобласте ворсин и расценивается как явный признак старения плаценты, в дальнейшем был отвергнут [160], поскольку в переношенной плаценте продолжаются процессы синтеза ДНК, активная маточно-плацентарная перфузия и интенсивный обмен через плацентарный барьер. Специальные электронно-микроскопические исследования синцитиотрофобласта при пролонгированной беременности [157; 169] подтвердили наличие не столь выраженных ультраструктурных признаков ее патологии, несмотря на уменьшение микроворсинок на внешней поверхности синцитиотрофобласта, вакуолей в эндоплазматическом ретикулуме, уменьшение числа митохондрий, аппарата Гольджи и секреторных гранул. В целом же в синцитиотрофобласте сохранены высокие потенциальные возможности к синтезу плацентарных гормонов и белков. В последние годы предпринимались попытки с помощью иммуногистохимических реакций исследовать феномен «старения». Э.К. Айламазян и соавт. (2005) выявлял экспрессию CD34, CD35, NO синтатаза, мелатонин, Мс1-1 и р53 в плацентах доношенного и переношенного срока, и статистический анализ не выявил значительных различий. В иммуногистохимическом исследовании плацент родильниц разного возраста [60] мелатонин-содержацие клетки выявлялись во всех структурных элементах ворсинчатого хориона: синцитиотрофобласте, синцитиокапиллярных мембранах, синцитиальных почках и единичных клетках стромы и эндотелии сосудов, количество их снижалось только с увеличением возраста родильниц. Поэтому был сделан вывод, что «старение» плаценты обусловлено в большей степени общим состоянием организма беременной, нежели сроком гестации. 1.4. Антенатальная диагностика переношенной беременности Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко, поэтому ее диагностика вызывает некоторые трудности. Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатах лабораторного и инструментального обследования. Только данные анамнеза и клинического наблюдения могут дать определенные ошибки в дифференцировке пролонгированной и истинно переношенной беременности. Поэтому на современном уровне развития медицины стоит использовать комплексное динамическое ультразвуковое исследование. При ультра звуковом исследовании обращают внимание на степень зрелости плаценты, количество и качество околоплодных вод и двигательную активность плода. Во время беременности состояние плаценты характеризуют главным образом по шкале эхографической зрелости плацентарной ткани, которая оценивается от 0, 1, 2, 3 степени. По данным А.Н. Стрижакова (2006) для пролонгированной беременности оказались более характерными плаценты 2 и 3 степени зрелости без петрификатов при нормальном количестве околоплодных вод; для переношенной беременности более свойственной оказалась 3 степень с множественными петрификатами, которые в 2,7 раза выявлялись чаще, чем при пролонгированной беременности.
Важное значение в дифееренциальной диагностике переношенной беременности имеет характер эхографического изображения головки плода. Ввиду более выраженного окостенения черепа у переношенного плода при УЗИ контуры головки оказываются более четкими [34,35, 114].
В исследованиях Н.Т. Мачавариани и др. (2005) с помощью ультразвукового мониторинга выявлены различия пролонгированной и переношенной беременностей по толщине плаценты (истончение плацентарной ткани на фоне неоднородности структуры, диффузно расположенные гипоэхогенные участки и сокращение площади васкулизационных зон) и биометрии плода (увеличение размеров ядра Беклара).
Важным УЗИ-признаком было более частое выявление маловодия (в 1,6 раза) при переношенной беременности, чем при пролонгированной [101]. Наличие снижения объёма околоплодных вод при переношенной беременности согласуется с данными других авторов [14; 114; 132; 198;199; 164; 165]. Частота многоводия была достаточно одинаковой в обеих группах, пролонгированной и истинно переношенной беременности, что, по видимому, связано с высокой частотой инфекций, передающихся половым путём, и признаками внутриутробного инфицирования плода.
Дополнительным признаком явилось наличие взвеси повышенной эхогенности в околоплодных водах [101].
Одним из показателей ухудшения состояния плода является снижение его двигательной активности [91;82].Что объясняется рядом факторов: повышением степени зрелости центральной нервной системы, длительным воздействием гипоксии, истощением симпатико-адреналовой системы и снижением количества околоплодных вод.
Важные дополнительные сведения получены при допплерометрическом исследовании внутриплацентарного кровотока и артерии пуповины. Несмотря на неоднозначные результаты, имеются данные о повышении резистентности в терминальных ветвях, в артериях пуповины и маточных спиральных артериях [14], средней мозговой артерии плода именно при переношенной беременности и отсутствуют - при пролонгированной [15].
Связь между неблагоприятными перинатальными исходами и повышением резистентности в артерии пуповины отметили и D. Rightmire, S. Campbell (1987). Однако некоторые авторы считают, что ухудшение плацентарного кровотока не приводит к повышению сосудистой резистентности в артериях пуповины [132; 198].
В ответ на внутриутробную гипоксию у плода при переношенной беременности включается универсальный защитно-приспособительный механизм централизации кровообращения. При этом резистентность кровеносных сосудов возрастает, а кровоснабжение головного мозга усиливается. В основе данного механизма лежат снижение симпатической иннервации сосудистой стенки в головном мозге и возрастание ее в периферических органах. При доплерометрическом исследовании это проявляется снижением сосудистой резистентности в средней мозговой артерии и возрастанием резистентности в артериях кожи, подкожно жировой клетчатки, пищеварительном тракте, печени, почках и легких. В исследовании Стрижакова А.Н. (2006) выявлено, что плодная гемодинамика при переношенной беременности изменяется последовательно и поэтапно: первоначально отмечаются нарушения внутриплацентарного кровотока, преимущественно за счет плодного звена (терминальные ветви артерии пуповины, в дальнейшем развивается механизм централизации кровообращения. Далее по мере прогрессирования централизации [198], включается сфинктер механизм венозного протока: средняя скорость в нем увеличивается и большее количество оксигенированной крови поступает в левые отделы сердца и головной мозг.
У всех женщин с переношенной беременностью при проведении кардиотокографии обнаруживались выраженные в той или иной мере признаки внутриутробного страдания плода: снижение амплитуды осцилляции, появление поздних децелераций различной степени выраженности [15].
Постнатальный период при переношенной беременности
Многократно было доказано, что здоровье новорождённого ребёнка во многом определяется течением антенатального периода. Нарушение функций плаценты - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [86;87; 74; 55;153; 176; 208;211; 172].
По мнению А.Н. Стрижакова (2009), при переношенной беременности большую роль играют антенатальные особенности: выраженные инволютивно-дистрофические изменения в плацентарной ткани, прогрессирующая централизация артериального кровообращения плода; понижение устойчивости мозговой ткани и миокарда плода к гипоксии и острая гипоксия плода.
Однако Иванова Н.А., (2009) считает, что на первое место у переношенных детей выходят интранатальные факторы: патологический прелиминарный период, индуцированные роды, прогрессирующая гипоксия плода и наличие клинически узкого таза, которые являются основными повреждающими факторами у таких новорождённых. Высок риск родовой травмы, включая дистонию плечиков и переломы костей [143].
Хроническая внутриутробная гипоксия и острая гипоксия в родах у переношенных плодов вызывает патологическую активацию системы гемостаза по типу хронической формы ДВС-синдрома [72]. Имеются и более тяжёлые осложнения переношенной беременности, оказывающие влияние на плод и новорождённого. Так, в статье L. Sanchez-Ramos et al. (2003) отмечены такие осложнения, как неонатальная гибель, мекониальная аспирация, незавершённое фетальное кровообращение, низкая оценка по Апгар, в связи с чем необходима ранняя интенсивная реанимация новорождённых. Высок риск и неонатальных потерь [153]. Перинатальная заболеваемость и смертность в группе детей с синдромом мекониальной аспирации остается высокой [105; 159].
Далее мы должны вернуться к синдрому Клиффорда (Clifford С, 1954), который дал стадийное описание клинической картины перезрелости ребёнка, выделив 3 степени перенашивания. При 1 степени адаптационная способность новорождённых нормальна или несколько снижена. Новорождённый сухой, но нормального цвета кожи, сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорождённого удовлетворительное.
При 2 степени адаптационная способность у новорождённого резко снижена, поэтому необходимы реанимационные мероприятия; сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода, склонность к аспирации, цианозу, пневмо- и энцефалопатии, которые обычно исчезают в течение 3-4 дней. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорождённого окрашены меконием.
При 3 степени адаптационная способность новорождённого резко снижена, он склонен к асфиксии, пневмо- и энцефалопатии, из которых его трудно выводить. Околоплодные воды жёлтого цвета, кожа и ногти имеют желтовато-зеленоватую окраску за счёт билирубина. Эти признаки указывают на длительную внутриутробную гипоксию плода, однако смертность ниже, чем во 2 группе.
По мнению некоторых исследователей [49;75] описанные выше признаки перезрелости плода не могут считаться патогномоничными, так как отсутствуют у 1/3-1/5 новорождённых при перенашивании беременности, они могут наблюдаться также у детей, родившихся в срок. Наличие признаков перезрелости у плода зависит от его индивидуальных особенностей, а именно от скорости созревания. Однако опасность для плода, у которого имеются признаки перезрелости, возникает независимо от того, есть ли календарное перенашивание или нет. Поэтому очень важно своевременно диагностировать переношенную беременность, если она есть.
Переношенность сказывается и на антропометрии новорождённых, несмотря на значительные разночтения по этому вопросу: одни авторы [36; 111; 144] указывают на более высокую массу новорождённых при переношенной беременности, другие же авторы не выявили этой закономерности. По уточнённым данным Е.А. Чернухи (2007), при переношенной и пролонгированной беременности наиболее многочисленной (43,98 % и 43,92 %) была группа новорождённых с весом 3501-4000 г, тогда как при доношенной беременности большинство (50,2 %) попало в группу с весом 3001-3500 г. Средняя масса новорождённого при переношенной беременности составила 3763,5±29,86 г, при пролонгированной -3667,32±32,17 г, что, несомненно, выше, чем средняя масса при доношенной беременности 3453,7±31,26 г. По данным других авторов, доминирует точка зрения о гипотрофии плода при переношенной беременности, что наблюдается в 30,0% случаев [148]. Задержку роста плода при мертворождении в случае удлинения беременности более 42 недель в 15,0 % случаев отмечал Clausson В. (1998). Возможно, столь значительный разброс при переношенной беременности зависит от разного соотношения девочек и мальчиков, поскольку при переношенной и пролонгированной беременности в группе детей, имеющих вес 2551-3000 г, преобладали девочки, а при доношенной - мальчики. В исследовании Skalkidou A. Et al., (2010) в ходе ультразвукового определения пола плода выявлено, что чаще неблагоприятные исходы переношенности затрагивают именно женский пол.
Стоит упомянуть и родовой травматизм после переношенной беременности, по данным Е.А. Чернухи (2007), при пролонгированной беременности со спонтанным началом родов или родовозбуждением у 102 пациенток констатировано следующее: 4,93 % новорождённых было отмечено нарушение мозгового кровообращения, в таком же количестве -кефалогематома, перелом ключицы выявлен у 2,08 % новорождённых. При переношенной беременности у 199 пациенток диагностировано нарушение мозгового кровообращения у 4,81 % новорождённых, 2,03 % имели кровоизлияния в мозг, 7,13% - кефалогематому и 4,09% - переломы ключицы. Столь высокий акушерский травматизм новорождённых объясняется более крупными размерами плодов, несоответствием таза и головки плода, асфиксией [36; 111; 144]. Интересно, что у переношенных плодов мужского пола было в 2-3 раза больше осложнений, чем у плодов женского пола [172]. Вместе с тем после проводимого кесарева сечения травм не выявлено.
Помимо повреждений во время родов при истинной переношенной беременности выявлялись гипоксические и ишемические повреждения ЦНС, которые диагностировались у 30,4 % новорождённых, в том числе синдром возбуждения - у 7,9 %, синдром угнетения - у 1,8 %, аспирационный синдром - у 1,3 % и кардиопатия - у 7,2% [101]. Отмечены признаки усиления церебральной перфузии в условиях гипоксии в средней мозговой артерии плода при переношенной беременности, что является проявлением компенсаторной реакции при централизации кровообращения, обеспечивающего относительную стабильность мозговой гемодинамики [11; 2; 50; 115;114; 97; 116;143].
Вследствие нарушения церебральных экстракардиальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы происходит поражение миокарда и коронарных сосудов [5].
Клинико-морфологическая оценка
Для стандартизации значений масс плацент и новорождённых, а также морфометрических показателей плацент в исследование включены только первородящие женщины в возрасте от 18 до 35 лет.
Патоморфологическая оценка включала в себя макро- и микроскопическую характеристику компонентов последов, а также балльную оценку 14 структурных показателей плаценты и 15-ый признак - масса плаценты без оболочек и пуповины:
1) межворсинчатый фибриноид - представлен диссеминированными депозитами: размер депозитов колеблется от 0,5-1 до нескольких миллиметров, поэтому такие образования фиксируются от небольшого количества мелких глыбок фибриноида, замещающего локальные дефекты синцитиотрофобласта (0,5-1 балл), до значительного объёма фибриноида во всех просмотренных полях (2-3 балла);
2) псевдоинфаркты - это группы ворсин, целиком замурованных фибриноидом, от небольших подобных очагов до более крупных участков в различных зонах плаценты. Строма этих ворсин подвергается фиброзу, фетальные сосуды (капилляры либо артериолы и венулы в опорных сосудах) и частично эпителиальный покров остаются интактными; именно эти признаки отличают участки псевдоинфарктов от истинных ишемических инфарктов, когда ворсины не воспринимают красители и поэтому явно некротизированы;
3) склеенные ворсины - небольшая группа или целый участок сближенных ворсин без окружающего фибриноида при сохранённости эпителия, стромы и сосудистой сети;
4) истинные инфаркты - тотальный некроз всех компонентов ворсин;
5) межворсинчатые кровоизлияния - наличие материнских эритроцитов среди ворсин: от небольшого количества эритроцитов в отдельных полях, что оценивается как 0,5-1 балл, до значительного количества эритроцитов, сладж-реакция в них либо нити фибрина, даже если на небольшом распространении, присваивается 2-3 балла;
6) воспалительные изменения - материнские лейкоциты в межворсинчатом пространстве, строме ворсин, в базальной и хориальной пластинках;
7) компенсаторный ангиоматоз - балльная оценка выставляется по возрастающему объёму полнокровных капилляров, увеличению их числа в терминальных, промежуточных и опорных ворсинах, где вместо 2-х видно до 5-6 сосудов;
8) синцитиальные активные почки - оцениваются по обнаружению скопления отдельных ядер в составе эпителия ворсин, где видны границы между ядрами;
9) синцитиальные почки инволютивные - ядра находятся в виде конгломератов;
10) активность периферического цитотрофобласта - от единичных мелких клеточных островков с небольшим количеством вневорсинчатого цитотрофобласта, порой эти клетки с явной дистрофией (0,5-1 балл), до множества островков; если в их составе видны активные клетки цитотрофобласта, то фиксируют 2 балла; если же внутри островков формируются полости с рыхлым эозинофильным содержимым - 3 балла;
11) активность синцитиотрофобласта ворсин - оценивается от 0,5-1 балла при явной атрофии синцитиотрофобласта, 2 балла при нормальной толщине синцитиотрофобласта и его яркой окраске в большинстве срезов, а 3 балла наблюдается редко, в таких случаях просматривается явно двухслойный эпителий (помимо синцитиотрофобласта есть ворсинчатый трофобласт);
11) просвет сосудов опорных ворсин - оценивается по калибру артериол и венул в составе опорных ворсин 1, 2 и 3 порядков: при обычном калибре выставляется 0,5-1 балл; при сужении просвета и утолщении стенок этих сосудов - 1,5 балла; при типичной облитерационной ангиопатии, то есть резком сужении просвета при явной гипертрофии стенок сосудов, - 2,5-3 балла. В тех случаях, когда идёт увеличение числа и эктазия сосудов опорных ворсин, эти изменения расцениваются как компенсаторный ангиоматоз;
12) специализированные терминальные ворсины - самые мелкие терминальные ворсины с несколькими капиллярами-синусоидами, которые вместе с истончённым синцитиотрофобластом формируют синцитиокапиллярные мембраны;
14) кальцификаты - отложение солей кальция от отдельных мелких кальцификатов в базальной пластинке (0,5-1 балл) до фиксации кальцификатов в составе клеточных островков, септ, в массах фибриноида (2 балла) и разнокалиберных больших кальцинатов в тех же участках, которые в виде гранулярной зернистости видны на материнской поверхности.
Перечисленные показатели плаценты учитывались при обзорной окраске гематоксилином и эозином; для дополнительной объективной оценки склероза, фибриноида и сгустков крови матери использована окраска по Маллори.
Иммуногистохимическое исследование проводили в 10 плацентах в каждой из 3-х групп на депарафинированных срезах толщиной 4 мкм с использованием моноклональных антител фирмы Novocastra к CD 34 (clone QBEnd/10 с температурным усилением реакции антиген-антитело); к Placental Lactogen (NCL-PLp); к VEGFR (clone KLT9). Блокаду эндогенной пероксидазы проводили 3 % раствором перекиси водорода. Специфическое связывание выявляли с помощью вторичных кроличьих антиген-антитело фирмы «Labvision» (Германия) с докраской диаминобензидином (DAB, «DAKO», Дания). Срезы докрашивали гематоксилином.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (5). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в трёх сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Сравнение относительных величин между группами проводилось с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для относительных величин. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Исследование направления и силы связи между морфометрическими признаками и биометрическими параметрами новорождённого и ребёнка осуществляли на основе парного коэффициента корреляции Спирмена (г). 2.3. Катамнестическая часть
Контроль состояния детей осуществляли сразу после рождения (1 этап), в конце первого месяца жизни (2 этап) и через 12 месяцев жизни (3 этап). Были использованы официальные учётные материалы, полученные в родильном отделении и детской поликлинике МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары.
На 1 этапе учитывались следующие показатели: масса тела, длина тела, окружность головы в сантиметрах (см), оценка по Апгар на 1 и 5 минуте из записей истории развития новорождённого (учётная форма № 097-у). Для дальнейших этапов были взяты истории развития ребёнка (учётная форма № 112). На 2 этапе выписывались данные диспансерного осмотра в месячном возрасте: масса тела, длина тела и заключение невропатолога. На 3 этапе фиксировалась масса тела, рост, частота заболеваемости простудными заболеваниями и выставленный в индивидуальной карте ребёнка диагноз невропатолога.
Корреляционные связи морфологических и функциональных показателей плаценты и новорождённого при нормальной доношенной, пролонгированной и истинно переношенной беременности
Мы вычислили корреляционные пары во всех 3-х группах (доношенной, пролонгированной и истинно переношенной беременности). Полученные результаты выявили следующее: степень зависимости между 14 структурными показателями плаценты и 7 органометрическими показателями и шкалы Апгар с разделением на 9-8 баллов, 7-6 баллов, 5 1 балла и 3 балла (последние 2 показателя фигурируют только при истинно переношенной беременности). Показатели плаценты: 1) межворсинчатый фибриноид; 2) псевдоинфаркты; 3) склеенные ворсины; 4) истинные инфаркты; 5) межворсинчатые кровоизлияния; 6) воспалительные изменения; 7) компенсаторный ангиоматоз; 8) синцитиальные активные почки; 9) синцитиальные почки инволютивные; 10) активность периферического цитотрофобласта; 11) активность синцитиотрофобласта ворсин; 12) просвет сосудов опорных ворсин; 13) специализированные терминальные ворсины; 14) кальцификаты. Использовались значения масс плаценты (15) и новорождённого (16), длина новорождённого (17). Катамнестически в конце 1 года жизни ребёнка регистрировали его массу (18) и рост (19). Также оценивали степень клинической балльной оценки по шкале Апгар сразу после рождения ребёнка: 8-9 баллов (20), 7-6 баллов (21), 5 балла (22), 3 балла и менее (23 показатель).
В группе сравнения, то есть при доношенной беременности структурные показатели плацент не выявляли большого количества корреляционных связей (рис. 39), кроме особо важных в функциональном отношении, таких как компенсаторный ангиоматоз (7), активность периферического цитотрофобласта (10), активность синцитиотрофобласта (11) и, наконец, специализированные терминальные ворсины (13). Практически слабо задействованы структурные показатели плаценты, кроме терминальных ворсин и активности периферического цитотрофобласта: 14x7=98; 9 пар связей - это 9,1 % (все связи положительные).В сравнении с нормальной продолжительностью беременности, в группе пролонгированной беременности возросло общее количество корреляционных пар за счёт вовлечения структурных показателей плаценты, в том числе воспаление (3 связи), инволютивные почки (2 связи), истончение синцитиотрофобласта (2 связи), утолщение стенки опорных ворсин (1 связь), уменьшение количества терминальных ворсин (3 связи) и наличие кальцификатов (1 связь).
Возросло количество связей между структурными показателями плаценты и шкалой Апгар (всего 8 пар связей в равном отношении его значения около 7 и 8-9 баллов: 14x7=98; 15 пар связей - это 15,3 % (60,0 % из которых составляют положительные связи).
В сравнении с доношенной и пролонгированной беременностями при истинно переношенной беременности резко увеличилось количество корреляционных связей со структурными показателями плаценты (18 -максимальное количество из всех проанализированных групп последов). Среди них особенно демонстративны по количеству связей оказались инволютивные синцитиальные почки (4 связи), сужение просветов опорных ворсин (3 связи) при явном уменьшении взаимосвязи с терминальными ворсинами (2 связи): 14x9=126 пар; 19 пар - это 15,7%, из них 9 положительных (47,6 %) и 10 отрицательных (52,4 %). 3.5. Динамика развития детей и их заболеваемость в течение первого года жизни
Для подтверждения групп высокого риска среди новорождённых после пролонгированной и истинно переношенной беременности предпринята катамнестическая оценка их развития и заболеваемости на 3 этапах жизни: 1 этап - состояние детей сразу после родов; 2 этап - состояние детей и их заболеваемость в конце 1 месяца жизни; 3 этап - состояние детей и их заболеваемость через 12 месяцев жизни. 1 этап. Сразу после родов все дети взвешивались, измерялась длина тела, оценивалась бальная оценка по Апгар (табл. 4 и 5). Записи взяты из истории развития новорождённого.
