Введение к работе
Актуальность исследования и степень его разработанности
Хронический гастрит и его осложнения приводят к увеличению числа случаев временной и даже стойкой утраты трудоспособности, значительному росту не только уровня заболеваемости, но и смертности населения (Sipponen, P. et al. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26. P. 31-34. Suppl. 1.). Частота хронического гастрита достигает 78-80% среди всех обследованных пациентов (Хронический гастрит. Аруин Л.И. и соавт. Амстердам, 1993. 308 с; Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с). Заболевание начинается зачастую в детском или подростковом возрасте, имеет прогрессирующее и рецидивирующее течение.
Атрофический гастрит относят к факультативным предраковым поражениям слизистой оболочки желудка в связи с формированием кишечной метаплазии, имеющей генетическую связь с интраэпителиальной неоплазией (Correa P. et al. The gastric precancerous cascade. Journal of digestive diseases. 2012. Vol. 13. № 1. P. 2-9.).
Хронический атрофический гастрит, согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы (1996), может быть аутоиммунным и мультифокальным. Аутоиммунный гастрит представляет большую сложность для своевременной диагностики, что обусловливается скрытой субклинической формой течения заболевания, а также тесной взаимосвязью с прочими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 -го типа, первичным гиперпаратиреозом) (De Block СЕ. et al. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J. Clin. Endocrinol. & Metab. 2008. Vol. 93. № 2. P. 363-371.). При этом установлено, что у пациентов с аутоиммунным гастритом в 3 раза больше риск развития злокачественного эпителиального новообразования желудка и в 13 раз - ней-роэндокринного рака, чем у здоровых лиц (Гуревич Л.Е. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 4. С. 193-201.). Вместе с тем, многими исследователями допускается существование хронического ат-рофического гастрита с аутоиммунным (иммунопатологическим) компонентом, который предположительно может являться своего рода предшественником аутоиммунного гастрита (Кононов А.В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). Омск. 1993. 320 с). Но, по мнению некоторых учёных, такая трансформация не является обязательной (Исаков В. А. и др. Хеликобактериоз. М., ИД медпрактика М, 2003. 412 с). Кроме того, в последнее время вызывает большой интерес Helicobacter pylori (//./ту/ог/')-зависимый механизм развития аутоиммунизации, которому ряд исследователей придает ведущее значение в индукции и прогрессировании хронического ат-рофического гастрита с иммунопатологическим компонентом (D'Elios М.М. et al. Gastric autoimmunity: the role of Helicobacter pylori and molecular mimicry Trends in molecular medicine. 2004. Vol. 10. № 7. P. 316-323).
Существуют разные взгляды на выраженность процессов клеточного обновления в зависимости от присутствия H.pylori в слизистой оболочке желудка при хроническом атро-фическом гастрите без иммунопатологического компонента. Некоторые авторы полагают, что при //./ту/ог/'-ассоциированном варианте атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка происходит интенсификация и апоптоза, и пролиферации, во многом связанная с изменением экспрессии некоторых факторов роста и последующим изменением активности матриксных металлопротеиназ (Bodger К. et al. Altered gastric corpus expression of tissue inhibitors of metalloproteinases in human and murine Helicobacter infection J. Clin. Pathol. 2008. Vol. 1 (61). P. 72-78.).
По другим данным, H.pylori обусловливает некоторое замедление клеточного обновления, что удлиняет жизненный цикл покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки же-
лудка (Морфологическая характеристика и морфогенез хронического гастрита культи. Е.Л. Куренков и соавт. Челябинск. Изд-во ЧелГМА, 2006. 156 с). В исследовании СИ. Мозгового (2011) отмечается, что при //./ту/ог/'-неассоциированном варианте атрофического гастрита нередко повышается именно индекс апоптоза, что связано с часто встречающейся кишечной метаплазией (Мозговой СИ. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза, дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 2011. 485 с).
В то же время выраженность процессов клеточного обновления при хроническом ат-рофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом остается малоизученной и практически неясной. Данные о влиянии H.pylori на развитие определённых форм нейроэн-докринной гиперплазии противоречивы и в литературных источниках освещены крайне недостаточно, вместе с тем её развитие, согласно различным взглядам, может быть связано как с гипергастринемией, так и со значительной выраженностью процессов атрофии в слизистой оболочке желудка (Capella С. et al. Endocrine tumours of the stomach. Pathology and genetics of tumours of the Digestive System, ed. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen. Lyon. IARCPress, 2000. P. 53-57.; Chao С et al. Gastrin, inflammation, and carcinogenesis. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. Obes. 2010. Vol. 17. № 1. P. 33-39.).
Вышеизложенное диктует необходимость уточнения механизмов развития, патомор-фологических особенностей и особенностей морфогенеза при данной патологии, свидетельствует о необходимости разработки и совершенствования комплексной морфологической диагностики хронического атрофического гастрита на ранних этапах его развития и течения, в период до формирования метаплазии. Изучение морфологических особенностей при различных вариантах данной нозологии, включая параметры клеточного обновления и нейро-эндокринной дифференцировки, поможет оптимизировать диагностические подходы, может явиться структурной основой для разработки этиологически и патогенетически обоснованной терапии этого страдания (Petersson F. et al. Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in the general population and in patient s with autoimmune chronic atrophic gastritis. Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. № 3. P. 262-266.).
Цель исследования - охарактеризовать особенности пато- и морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита на основании комплексного морфологического исследования гастробиоптатов.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную патоморфологическую характеристику вариантов хронического атрофического гастрита и выделить диагностические критерии этих вариантов.
-
Определить особенности патогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.
-
Определить особенности морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма (Давыдовский И.В. Общая патология человека М.. Медгиз, 1961. 504 с; Саркисов Д. С. и соавт. Общая патология человека. М., Медицина, 1995. 272 с). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуодено-фиброскопия с помощью фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией
слизистой оболочки. Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного). Из морфологических методов на начальном этапе использовались гистологические - окраска гематоксилином и эозином и гистохимические методики: ШИК-реакция с докраской альциановым синим, окраски пикрофуксином по ван Гизону, метиленовым зеленым пиронином - по Браше. Затем проводилось морфометрическое исследования, которое осуществляли с помощью электронного аналога сетки Г.Г. Автандилова (в 100 полях зрения). Для оценки апоптоза, пролиферативной активности эпителиоцитов и экспрессии ней-роэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка проводилось иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител к СРР32 (разведение 1:50), КІ67 (1:100), Chromogranin А (1:200) («Novocastra», Великобритания). Идентификацию H.pylori проводили при помощи гистобактериоскопического (реакция с метиленовым синим) и иммуногистохи-мического методов (моноклональные антитела к H.pylori в разведении 1:100) («Novocastra», Великобритания). Статистические методы исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Поскольку распределение в группах исследования отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера. Вариационный анализ при сравнении количественных параметров осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовали линейный коэффициент корреляции (г). Статистическое измерение связи проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р). Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости р < 0,05.
Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены на II Всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа (Челябинск, 2012); II и III международной (IX и X итоговой) научно-практической конференции молодых учёных (Челябинск, 2011, 2012); заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2011).
Автором проведен анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, обработка архивного материала - поиск и отбор медицинской документации: первичных заключений по биопсийному материалу, медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. Автором также проведен поиск и отбор биопсийного материала, лично автором осуществлялась его патоморфологическая оценка, морфометрическое и иммуногистохимическое исследование, статистический анализ полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту
-
Хронический //./ту/ог/'-ассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом имеет морфологические признаки, свойственные для «воспалительного» подтипа гастрита, и характеризуется более высоким уровнем показателей клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки по сравнению с хроническим H.pylori-неассоциированным атрофическим гастритом с иммунопатологическим компонентом.
-
Хронический //./ту/ог/'-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом характеризуется морфологической картиной, свойственной «метапласти-ческому» подтипу гастрита с выраженностью, в первую очередь, метапластической атрофии.
3. Хронический //./ту/ог/'-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом у детей с минимальными нарушениями процессов регенерации характеризуется слабой выраженностью атрофии, морфологическая картина больше соответствует «воспалительному» подтипу гастрита.
Научная новизна
Определены некоторые звенья патогенеза вариантов хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом - впервые дана оценка процессов клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки в слизистой оболочке желудка в их взаимосвязи при вариантах данного страдания. При хроническом //./ту/ог/'-ассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом отмечается более высокий уровень показателей клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки, чем при хроническом //./ту/ог/'-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом.
Описаны патоморфологические особенности каждого из морфогенетических вариантов у взрослых и детей: так, при хроническом //./ту/ог/'-ассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у взрослых пациентов отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, среди эпителиоцитов желудочных желез встречаются явления нейроэндокринной гиперплазии. При хроническом //./ту/ог/'-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у взрослых пациентов, по сравнению с предыдущим вариантом, также отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, достоверно реже встречаются явления нейроэндокринной гиперплазии эпителиоцитов желудочных желез, но значительно чаще наблюдаются явления кишечной метаплазии покровно-ямочного и железистого эпителия в слизистой оболочке желудка. При хроническом //./ту/ог/'-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у детей отмечается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, кишечная метаплазия и нейроэн-докринная гиперплазия отсутствуют.
На основе полученных данных выделены «воспалительный» и «метапластический» подтипы хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом с разной степенью выраженности процессов атрофии, показателей клеточного обновления. «Воспалительный» подтип гастрита характеризуется более высоким уровнем показателей клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, чем «метапластический» подтип. Атрофия в слизистой оболочке желудка при «воспалительном» подтипе гастрита преимущественно носит характер абсолютной, встречается главным образом у взрослых пациентов, при «метапластическом» подтипе гастрита атрофия в слизистой оболочке желудка является преимущественно метапластической.
Теоретическая и практическая значимость
В результате исследования была дана морфологическая характеристика вариантам хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом, были проанализированы во взаимосвязи процессы нейроэндокринной дифференцировки и клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, что существенно расширило представление о па-то- и морфогенезе данного страдания.
Данные, полученные в ходе исследования, позволяют представить понятие «хронический атрофический гастрит» в виде широкого спектра вариантов развития атрофического процесса в слизистой оболочке желудка, которые необходимо дифференцировать в клинической практике. Для выявления и характеристики некоторых из этих вариантов при формулировке патоморфологического диагноза хронического атрофического гастрита показана необ-
ходимость среди прочих параметров выделять иммунопатологический компонент хронического воспаления и гиперплазию нейроэндокринных клеток.
Выделение различных вариантов хронического атрофического гастрита обусловливает необходимость разработки индивидуального диагностического алгоритма и различной тактики патогенетической терапии при курации каждого больного.
Определен спектр дополнительных гистохимических и иммуногистохимических исследований, необходимых для унификации подходов к диагностике вариантов хронического атрофического гастрита на современном уровне. Для детализации характера атрофии из гистохимических реакций обязательно комплексное применение ШИК-реакции с докраской альциановым синим (для выявления кишечной метаплазии - метапластическая атрофия) и окраски пикрофуксином по ван Гизону (для регистрации уровня фиброза - абсолютная атрофия).
Иммуногистохимическое исследование требуется для выявления нейроэндокринной гиперплазии, наличие которой позволяет выделить среди пациентов группу риска по возникновению нейроэндокринного рака желудка. Иммуногистохимический метод выявления H.pylori оказался более специфичным при сравнении с гистохимическим методом детекции H.pylori по Гимзе.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в повседневную практику государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» и централизованного патологоанатомического отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №8» в г.Челябинск в соответствии с принятыми учрежденческими стандартами. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего и профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
Автор имеет 14 опубликованных работ по теме диссертации общим объемом 43 печатные страницы, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации.
