Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние учения о казеозной пневмонии 9
1.1. Эпидемиология, вопросы терминологии и классификации казеозной пневмонии 9
1.2. Состояние учения о патоморфозе, патоморфоз туберкулеза 14
1.3. Патологическая анатомия и механизмы развития казеозной пневмонии 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Принципы формирования групп и дизайн исследования 27
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика патогенетических вариантов казеозной пневмонии в свете учения о патоморфозе 36
3.1. Эпидемиологическая и медико-социальная характеристика остропрогрессирующих форм туберкулеза легких 36
3.2. Сравнительная патоморфологическая характеристика первичной казеозной пневмонии в анализируемых группах 50
3.3. Патоморфологическая характеристика вторичной казеозной пневмонии во временном аспекте в сравниваемых группах 59
Глава 4. Патоморфологическая характеристика первичной и вторичной казеозной пневмонии на современном этапе 69
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 97
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Состояние учения о патоморфозе, патоморфоз туберкулеза
- Патологическая анатомия и механизмы развития казеозной пневмонии
- Сравнительная патоморфологическая характеристика первичной казеозной пневмонии в анализируемых группах
- Патоморфологическая характеристика первичной и вторичной казеозной пневмонии на современном этапе
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности, увеличением числа случаев остро прогрессирующего туберкулеза легких, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП) (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996). В последнее время удельный вес этой клинико-анатомической формы туберкулеза составляет более 15-20% (Земскова З.С. и соавт., 1996; Берестова А.В., 1999; Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., 2003), а летальность приближается к 30% (Макиева В.Г., 2003). Смертность от туберкулеза на сегодняшний день составляет 17,5 на 100 тыс. населения (Хоменко А.Г., 1998, Алексеева Р.С. и соавт., 2006) и тенденции к снижению не имеет. Несмотря на то, что в ряде регионов отмечается некоторая стабилизация отдельных показателей, эпидемическая ситуация по туберкулезу в целом по России остается сложной (Ерохин В.В. и соавт., 1998, 2001; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Перельман М.И., 2001) и расценивается специалистами как эпидемия (Соловьева И.П., 1998).
Стойкие и существенные изменения клинико-морфологических проявлений болезней, происходящие под влиянием различных факторов среды, принято обозначать термином патоморфоз (Серов В.В., 1979; Серов В.В., Пальцев М.А., 1998). С позиций учения об изменчивости болезней, данная ситуация по туберкулезу расценивается авторами по-разному: как негативная фаза патоморфоза (Гринберг Л.М., 1996) либо как реверсия (Серов В.В., 1997). В создавшихся условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исследование структурных изменений при КП с позиций современного учения о патоморфозе представляется актуальным.
КП определяется как воспалительно-деструктивный процесс в легких с преобладающей экссудативно-некротической тканевой реакцией и характеризуется острым прогрессирующим течением, ранним развитием деструкции легкого с формированием пневмониогенных каверн (приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”). На современном этапе принято выделять два патогенетических варианта КП (Ерохин В.В. и соавт., 2008): первичную КП (ПКП), как нозологически самостоятельную клинико-анатомическую форму, и вторичную КП (ВКП), являющуюся основным морфологическим проявлением прогрессирования других форм легочного туберкулеза. Кроме того, считают, что ограниченные формы туберкулеза при прогрессировании и дальнейшем распространении процесса могут полностью трансформироваться в ПКП (Ерохин В.В.и соавт., 1996).
В основе современной концепции патогенеза КП лежит выраженный иммунодефицит, связанный с повышением интенсивности апоптоза иммунокомпетентных клеток, структурно-функциональными нарушениями системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) и Т-клеточного звена иммунитета (Мишин В.Ю. и соавт., 2000). При этом абсолютное большинство исследований этой проблемы базируются только на клиническом материале (Корнетова Н.В., Вавилин Г.И., 1993; Кобелева Г.В. и соавт., 1994; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2002). Работы, посвященные структурным изменениям легких при различных патогенетических вариантах КП, малочисленны и разноречивы (Ерохин В.В. и соавт., 1995; Краснов В.А., Пантелеева А.Г., 1998, Ерохин В.В. и соавт., 2000). Сравнительные иммуноморфологические исследования особенностей местных клеточных и внеклеточных протективных реакций при ПКП и ВКП в доступной нам литературе встретить не удалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать структурную характеристику патогенетических вариантов казеозной пневмонии на основе комплексного патоморфологического анализа аутопсийного материала с позиций учения о патоморфозе.
1. Охарактеризовать медико-социальный портрет больного казеозной пневмонией.
2. Дать комплексную общую патоморфологическую характеристику казеозной пневмонии в аспекте учения о патоморфозе.
3. Оценить патоморфологию казеозной пневмонии и состояние местных протективных реакций в легких при ее патогенетических вариантах на современном этапе.
4. Изучить роль внеклеточного матрикса легких в развитии первичной и вторичной казеозной пневмонии в настоящее время.
Представлена медико-социальная характеристика пациентов с казеозной пневмонией. Выполнено сравнительное морфологическое исследование казеозной пневмонии во временном аспекте, свидетельствующее об отрицательной фазе патоморфоза этого заболевания. В ходе проведенного морфометрического анализа клеточных протективных реакций местного иммунитета при различных патогенетических вариантах казеозной пневмонии установлено значительное снижение активности клеточного звена иммунитета, более выраженное при первичной казеозной пневмонии. Проанализировано состояние системы ММР 2 и 9, а также их ингибитора TIMP-1 при первичной и вторичной казеозной пневмонии. Выявлено значительное смещение баланса системы «протеазы-антипротеазы» в сторону ММР: при первичной казеозной пневмонии – за счет повышения уровня ММР 2, при вторичной – ММР 9.
Получение достоверной информации об удельном весе казеозной пневмонии как самостоятельной нозологической формы и как варианта прогрессирования других клинико-морфологических форм туберкулеза позволило объективно оценить и уточнить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в регионе проведения исследования. На основании полученных данных унифицированы подходы к диагностике первичной и вторичной казеозной пневмонии, что способствует повышению качества клинико-анатомических сопоставлений при данной патологии. Установленные морфологические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии позволят наметить дифференцированные пути к оптимизации терапии этого страдания.
-
На современном этапе имеет место отрицательная фаза патоморфоза казеозной пневмонии, заключающаяся в значительном “омоложении” контингента больных, высоком удельном весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к прогрессированию заболевания и, нередко, к летальному исходу. Для казеозной пневмонии на современном этапе характерны обширные поражения легочной ткани с выраженным лимфо- и гематогенным распространением инфекции, абсолютным преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций над продуктивными со структурными проявлениями угнетения клеточного звена иммунитета.
-
Первичная казеозная пневмония характеризуется обширными двусторонними поражениями легких (более 1 доли), значительным истощением местных клеточных протективных реакций. Одним из ведущих звеньев в патогенезе ПКП являются циркуляторные нарушения: продуктивные васкулиты, тромбоз сосудов, микроинфаркты легких с их казеофикацией.
-
При вторичной казеозной пневмонии, помимо обширных очагов некроза со слабо выраженным отграничением, закономерно присутствие признаков предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких, что обусловливает крайнее разнообразие и полиморфизм тканевых реакций.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделений Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам выполненных исследований разработан учрежденческий стандарт в ОГУЗ Челябинском областном клиническом противотуберкулезном диспансере.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе патологов (Стамбул, 2007), научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), юбилейной конференции Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008), III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2009).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 138 страницах, иллюстрирована 49 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 196 источник (135 отечественных и 61 зарубежных публикаций).
Состояние учения о патоморфозе, патоморфоз туберкулеза
Одной из функций патологоанатомического диагноза является научный анализ вопросов патоморфоза заболеваний (Хмельницкий O.K., 1979; Лиф-шиц A.M., Ахмеджанов М.Ю., 1980; Автандилов Г.Г., 1982; Рыков В.А., 1990).
Понятие «патоморфоз» впервые было использовано W. Hellpach (1929) как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происшедшие под влиянием различных факторов среды. В дальнейшем W. Doerr (1956) попытался установить границы и формы патоморфоза. Исследователь выделил: 1) естественный патоморфоз - спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних (изменения экологии человека), так и внутренних ее причин (изменения конституции человека); 2) индуцированный, или терапевтический, патоморфоз — изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.
В отечественную медицину термин «патоморфоз» был введен Я.Л. Рапопортом (1962), который уточнил и расширил ряд относящихся к нему понятий. Автор, в частности, обозначил двоякий смысл термина: патоморфозом называют, с одной стороны, изменение «панорамы болезней», т. е. «изменение заболеваемости и смертности больших популяций», с другой — стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клиники и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды.
Более лаконично это положение сформулировал В.В. Серов (1979): «патоморфоз — это нозоморфоз в широком (панорама болезней) и узком (определенное заболевание) смысле». В связи с этим, автор считает целесообразным разграничивать понятия «общий» и «частный нозоморфоз».
При изучении эпидемиологических показателей по туберкулезу в нашей стране в динамике В.К. Попович (2005) выделяет 4 периода. Первый период, который длился примерно до 30-х годов XX столетия, отличался довольно быстрым снижением показателей смертности и заболеваемости, как и во всем мире. В 1930-50-х гг. наблюдался период стагнации на фоне продолжающегося в развитых странах снижения этих параметров. В 50-80-е вновь определилась тенденция к снижению эпидемиологических показателей с очень высокими темпами сокращения в 60-70-е гг. и постепенной стабилизацией этого процесса в конце 80-х годов. Последний, современный этап, обозначившийся с начала 90-х гг. и продолжающийся по настоящее время, характеризуется критическими показателями заболеваемости и смертности от туберкулеза. Отмечается, что группой риска для развития туберкулеза вновь стали лица старшего трудоспособного возраста (40-50 лет), как и вначале прошлого столетия.
Максимум работ, посвященных проблеме патоморфоза туберкулеза, приходится на период стабилизации эпидемиологической ситуации (Струков А.И., Соловьева И.П., 1976, 1980, 1986; Брауде В.И., 1982; Ященко Б.П., 1984; Нефедов В.П., Грицких Т.Г., 1984; Соловьева И.П., 1986). По мнению авторов, туберкулезная инфекция в этот период характеризовалась уменьшением частоты развития острых и распространенных форм заболевания, возрастанием сочетаний туберкулеза с другими хроническими заболеваниями, преобладанием неспецифических и продуктивных проявлений «туберкулезного» воспаления (Наго А., 1988; Ellender F. et al., 1997). В этот период экзогенной суперинфекции отводится меньшее значение в генезе туберкулеза, ведущую роль в развитии заболевания, по мнению ряда авторов (Рабухин А.Е., 1976; Nardell Е., 1986), играет эндогенная реинфекция из «старых» очагов-отсевов.
В понятие "патоморфоза туберкулеза" А.И. Струков, И.П. Соловьева (1976) включали 4 групповых параметра изменений: особенности эпидемиологии, патогенеза, клинико-анатомических проявлений туберкулеза и его исходов. Изменение выделенных параметров происходили под влиянием различных факторов: социально-экономических, лечебно-профилактических, экологических, эволюционно-приспособительных, т.е. описанные трансформации туберкулезной инфекции характеризовались зачастую как индуцированный патоморфоз. Авторы отмечают, что при ослаблении воздействия указанных факторов возможна реверсия заболевания к его "классическим" формам.
Современный период патоморфоза туберкулеза характеризуется неуклонным ростом заболеваемости и смертности, увеличением частоты специфических осложнений, высоким удельным весом среди форм туберкулеза легких ОПФТЛ (Репик В.И., Чуканов В.И., 2000; Gilks C.F., 1992; Raviglione МС et all, 1995). Среди эпидемиологических особенностей туберкулеза на современном этапе отмечают и повышение патогенетической роли экзогенной инфекции (Кибрик Б.С., Назаров А.В., 1996). Морфологически наблюдается преобладание среди тканевых реакций экссудативно-некротических, протекающих на основе гиперчувствительности немедленного типа, неполноценность репаративных процессов, определяющаяся, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита (Ерохин В.В. и соавт. 1996, Кобелева Г.В., 1999).
К формированию описанных трансформаций в эпидемиологии, клинике и морфологии туберкулеза причастны изменения макроорганизма, возбудителя инфекции и окружающей среды, в которой происходит взаимодействие макро- и микроорганизма. В настоящее время для популяции больных туберкулезом легких стало характерно развитие иммунодефицитных состояний, наблюдается достаточно высокий удельный вес ВИЧ-инфицированных среди больных туберкулезом легких, рост уровня наркомании и алкоголизма (Волкова К.И.и соавт., 2001; Покровский В.В. и соавт., 2001; Загдын З.М. и соавт., 2007).
Отмеченные изменения различными авторами трактуются по-разному: как проявление эпидемии туберкулеза (Соловьева И.П., 1998), реверсия к "классическим" формам туберкулезной инфекции (Серов В.В., 1997), негативная фаза патоморфоза туберкулеза (Гринберг Л.М., 1997, 1999, 2005, 2006).
Помимо изучения изменчивости туберкулеза в целом (Нефедов В.П. и соавт., 2009), предпринимались попытки исследовать патоморфоз отдельных клинико-анатомических форм туберкулезной инфекции, в частности, фиб-розно-кавернозного туберкулеза (Соловьева И.П., 1973; Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н., 2003), инфильтративного туберкулеза легких (Черкасов В.А. и соавт., 2002), туберкулезного плеврита (Стогова Н.А. и соавт., 2009). Однако эти работы противоречивы и фрагментарны.
Патологическая анатомия и механизмы развития казеозной пневмонии
Для КП, являющейся самостоятельной клинико-анатомической формой туберкулеза легких характерны множественные, обширные и сливающиеся между собой очаги "казеозного" некроза с очень скудной специфической от-граничительной клеточной реакцией вокруг некроза (Ерохин В.В. и соавт., 1996; Мишин В.Ю. и соавт., 2000).
А.И. Струков, И.П. Соловьева (1986), в зависимости от объема поражения легочной ткани, рекомендуют выделять ацинозную, лобулярно-казеозную и лобарно-казеозную пневмонию. При ацинозной пневмонии процесс ограничивается легочным ацинусом, при гистологическом исследовании в центре определяется очажок некроза, по периферии - зона отека и экссуда-тивного воспаления. При лобулярно-казеозной пневмонии поражается легочная долька, иногда несколько долек сливаются и образуются сегментарные фокусы. Лобарная КП - наиболее тяжелая форма, при которой в процесс вовлекается большая часть доли легкого с формированием полостей распада. По мнению Д.Б. Гиллера и соавт. (2004), первые два варианта КП при своевременной комплексной антибактериальной, патогенетической, иммунокор-ректирующей терапии считаются "условно" обратимыми. При распространении поражения более чем на 1 сегмент процесс считается необратимым, больной нуждается в неотложной оперативной помощи по жизненным показаниям.
В ходе патологоанатомического вскрытия макроскопически очаги КП выгладят уплотненными, на висцеральной плевре определяются пленчатые желтовато-серые наложения фибрина. На разрезе легкое отечно, с обширными сливными желтовато-серыми участками творожистого некроза. Встречаются полости распада, заполненные грязно-серыми жидкими или полужидкими казеозными массами. Легочная ткань, окружающая очаги некроза, ма ловоздушная, отечная. Просветы крупных бронхов зияют, в них определяются массы слизисто-гнойного вида. Просветы крупных сосудов расширены, полнокровны (Абрикосов А.И., 1947; Ерохин В.В. и соавт., 2008).
При микроскопическом исследовании легкого при КП принято различать раннюю и терминальную стадию развития болезни (Ерохин В.В. и соавт., 2001). На ранних стадиях преобладает экссудативно-некротическая воспалительная тканевая реакция, на данном этапе процесс может ограничиваться ацинусом, долькой или несколькими дольками. На терминальной стадии развития КП процесс может охватывать более 1 сегмента, долю либо все легкое.
В единичных публикациях, посвященных проблеме ПКП (Земскова З.С. и соавт., 1996; Ерохин В.В. и соавт., 2001), авторы обращают внимание на более или менее выраженные гемодинамические изменения, проявляющиеся внутрисосудистым свертыванием крови, сладжированием эритроцитов, формированием микротромбов. При этом встречаются упоминания о вовлечение в процесс сосудистой стенки с формированием продуктивных специфических и неспецифических васкулитов.
Л.К. Суркова, М.И. Дюсьмикеева (2003) считают, что обширность поражения и высокая скорость распространения некроза при ПКП обусловлена развитием инфаркта легкого с последующим формированием казеозного некроза на его основе. В участках КП гранулематозная реакция в большинстве наблюдений скудная либо отсутствует. При ПКП обнаруживают изменения не только в легких, но и в других органах (печени, почках, сердце) в виде дистрофических (белковых и жировых) расстройств, выраженных гемодина-мических нарушений (продуктивных васкулитов), пареза и полнокровия сосудов, что, по мнению ряда исследователей (Мишин В.Ю. и соавт., 2008; Каминская Г.О. и соавт., 2009), может означать формирование синдрома системной воспалительной реакции.
При ВКП, являющейся морфологическим проявлением других клини-ко-анатомических форм туберкулеза легких, наблюдается выраженный по лиморфизм тканевых реакций. Так, среди элементов демаркационного вала встречаются типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с наличием гигантских многоядерных макрофагов Лангханса и клеток инородных тел. Иногда определяются очаги бронхогенной диссеминации на различных стадиях их развития: от острых экссудативно-некротических очагов со слабо выраженным демаркационным валом и формированием полости распада в центре до продуктивно-некротических бугорков, представленных эпителио-идноклеточным валом с наличием гигантских многоядерных клеток. При ВКП зачастую удается зарегистрировать сохранение признаков предсущест-вующей формы туберкулеза легких - элементов 3-х-слойных каверн, очагов пневмофиброза с элементами гиалиноза рубцовой ткани, выраженный фиброз плевры (Ерохин В.В. и соавт., 2008).
Принято считать, что развитие и течение туберкулезной инфекции зависят от реактивности организма, состояния его защитных сил, биологических особенностей возбудителя (Абрикосов А.И., 1947, Струков А.И., 1948, Пузик В.И., 1973). Взаимодействие этих составляющих обусловливает характер тканевых реакций, отличающихся при туберкулезной инфекции большим разнообразием (Земскова З.С., Дорожкова И.Р., 1984; Струков А.И., Соловьева И.П., 1986; Ерохин В.В., 1987; Хоменко А.Г., 1996). Классическим типом реагирования, развивающегося при туберкулезной инфекции, считается формирование тканевой реакции гиперчувствительности замедленного типа. Она проявляется в виде эпителиоидноклеточных, гигантоклеточных гранулем, направленных, прежде всего, на изоляцию инфекта (Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000).
Сравнительная патоморфологическая характеристика первичной казеозной пневмонии в анализируемых группах
В наблюдениях ПКП 1-й группы двустороннее поражение легких регистрировалось у 6 (42,9%о) умерших, с такой же частотой встречались односторонние поражения правого легкого, реже - левого легкого (2; 14,3%). В 100%) случаев туберкулезные изменения локализовались в верхних долях легких, в 9 (64,3%) наблюдениях распространялись на среднюю или нижние доли с формированием очагов-отсевов в контрлатеральном легком в 6 (42,9%о) случаях. Полости распада (пневмониогенные каверны) были зафиксированы нами у 12 (85,7%о) умерших. В 5 (35,7% ) наблюдениях этой группы объем поражения ограничивался долей легкого, распространение воспаления за пределы доли определялось в 9 (64,3% ) случаях. Частота поражения долей легких при ПКП в 1-й группе умерших отражена на рис. 3.5.
Как видно из материалов рис. 3.5, наиболее часто встречалось поражение верхней доли правого легкого (78,6%) с распространением процесса на среднюю долю (50%), значительно реже - поражение нижних долей легких: правого - в 3 (21,4%) наблюдениях, левого - в 1 (7,1%).
Формирование лимфо-, гематогенных очагов-отсевов наблюдалось всего лишь в 3 случаях. Очаги-отсевы в виде продуктивно-некротических бугорков локализовались во внутригрудных лимфатических узлах, в 1 случае -в селезенке.
Во 2-й группе умерших для ПКП была наиболее характерна двусторонняя локализация процесса (88,3%), а одностороннее поражение легких встречалось в единичных случаях: правого легкого - в 5 (5,3%), левого - в 6 (6,4%) наблюдениях. У абсолютного большинства умерших (93,6%) определялись пневмониогенные полости распада, стенки таких полостей были представлены тканевым детритом без формирования специфической грануляционного ткани и фиброзного слоя.
Во 2-й группе (рис. 3.6) процесс, как правило, также начинался в верхних долях легких: в 93,6% наблюдений регистрировалось поражение верхней доли правого легкого, в 94,7% - левого. Для ПКП 2-й группы по сравнению с аналогическим показателем 1-й группы было более характерно поражение средней доли (62,7%) и распространение процесса на нижние доли легких (правого - 40,4%, левого - 39,3%).
Объем структурных изменений в 5 (5,3%) наблюдениях ограничивался несколькими сегментами, в 16 (17%) случаях характеризовался поражением доли, в 73 (77,7%) - выходил за пределы одной доли.
В этой подгруппе наиболее часто регистрировались лимфо-, гематогенные очаги-отсевы в виде продуктивно-некротических бугорков, немногочисленных эпителиоидноклеточных гранулем. Последние часто определялись во внутригрудных лимфатических узлах (85%), селезенке (34%), значительно реже - в печени (12,7%), почках (10,6%), надпочечниках (2,1%), в единичных наблюдениях — в головном мозге и предстательной железе.
При гистологическом исследовании как в 1-й, так и во 2-й группах КП характеризовалась преобладанием экссудативно-некротической тканевой реакции. Микроскопически определялись разновеликие сливные очаги казеоз-ного некроза с обширным пропитыванием масс тканевого детрита нейтро-фильными гранулоцитами и продуктами их распада (рис. 3.7). Очаги некроза были отграничены от окружающей легочной паренхимы скудным поли-морфноклеточным валом (рис. 3.8), представленным скоплениями лимфоцитов и макрофагов со слабо выраженной эпителиоидноклеточной трансформацией. Гигантские многоядерные клетки встречались преимущественно в наблюдениях 1-й группы, были единичными, имели небольшие размеры и немногочисленные ядра.
Перифокально и на удалении от очагов некроза определялись дисцирку-ляторные изменения, которые были более выражены во 2-й группе наблюдений и проявлялись резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла (рис. 3.9), парезом и стазом, а также сладж-феноменом эритроцитов.
Характерным признаком ПКП в обеих группах являлись продуктивные васкулиты различной степени выраженности (рис. 3.10, рис.3.11). При этом воспалительный инфильтрат был представлен скоплениями лимфоцитов и зачастую захватывал все слои стенок сосудов.
Патоморфологическая характеристика первичной и вторичной казеозной пневмонии на современном этапе
В данном разделе работы нами проведены морфологические параллели при ПКП и ВКП на современном этапе (2005-2008 гг.). При тщательном кли-нико-анатомическом анализе 374 наблюдений ОПФТЛ оказалось, что 94 пациента страдали ПКП, а 280 — ВКП. В абсолютном большинстве случаев обоих патогенетических вариантов КП нами отмечено двустороннее поражение легких (88,3% и 85,7% соответственно) (табл. 4.1).
Как видно из табл. 4.1, для ПКП наиболее характерным было поражение верхних долей, как левого, так и правого легкого, с последующим распространением процесса на среднюю и нижние доли. При анализе топографии поражений при ВКП определялась несколько иная картина: чаще очаги КП формировались в нижних долях легких за счет бронхогенного и лимфогенно-го распространения инфекции при прогрессировании, как правило, ФКТ. При этом более чем в половине случаев данной подгруппы регистрировались пневмонические очаги казеозного некроза в верхних и средней долях наряду с поражением нижних долей легких.
При макроскопической оценке структурных изменений у пациентов с ПКП (рис. 4.1) пораженные доли легкого выглядели уплотненными, имели неравномерно зернистый вид, париетальная плевра была мозаично покрыта желтоватыми пленчатыми наложениями. Преимущественно в верхних долях легких с распространением на среднюю и нижние доли определялись множественные полилобулярные очаги серо-желтого цвета, сливающиеся между собой и формирующие разновеликие поля без четких границ. В центре некоторых очагов формировались тонкостенные полости распада неправильной формы до 0,5-3 см в поперечнике. Шероховатые, тусклые стенки полостей были представлены разрушенной легочной тканью, содержимое полостей имело крошковатую или сливкообразную консистенцию, светло-желтый или грязно-серый цвет.
В качестве иллюстрации первичной казеозной пневмонии приводим одно из наших наблюдений этой подгруппы.
Больная Р., 38 лет, заболела остро в августе 2006 г., в экстренном порядке доставлена в стационар общего профиля с жалобами на кашель с мокротой серого цвета до 100 мл в сутки, повышение температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, похудание, выраженную слабость, боли в ногах, тошноту, рвоту съеденной пищей.. В приемном покое проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в ходе которого об наружены двусторонние инфильтративные тени в верхних и средних отделах легких. Из анамнеза известно, что в мае 2006 г. появился сухой кашель, а месяц спустя - кашель с отхождением сероватой мокроты. С 2000 г. по 2002 г. находилась в заключении, где имела контакт с больными туберкулезом. Злоупотребляет алкоголем и его суррогатами в течение 20 лет. При осмотре: состояние тяжелое, обусловленное интоксикацией; кожные покровы бледные, дыхание жесткое с единичными сухими хрипами в нижних отделах, ЧД 17 в мин., тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в мин., АД 110/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный, нижний край печени на 7 см выступает из-под реберной дуги. Диагностирован инфильтративный туберкулез легких, больная переведена в городской противотуберкулезный диспансер г. Челябинска.
В стационаре был назначен II б режим антибактериальной терапии (изониазид, ри-фампицин, этамбутол, пиразинамид, спарфло). В мокроте методом посева и люминесцентным методом неоднократно определялись кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшалось, появилась нарастающая одышка в покое; при аускультации легких - тахипноэ, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. Постоянно сохранялась тахикардия и артериальная гипотензия, усиливались отеки стоп и голеней. Состояние ухудшалось, прогрессировали одышка, гипотония, отеки. Смерть наступила при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности спустя 2,5 месяца после госпитализации. Реанимационные мероприятия эффекта не имели.
Заключительный клинический диагноз Комбинированное основное заболевание. Основное заболевание. Двухсторонняя казеозная пневмония с генерализацией во внутренние органы, МБТ+. Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм, запойная форма. Ослоэюнения. ДН III. Интоксикация. Кахексия. Легочно-сердечная недостаточность, декомпенсация. Непосредственная причина смерти. Прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность.
В ходе аутопсии: после вскрытия грудной полости легкие не спадаются. В плевральных полостях содержится по 200 мл желтоватой прозрачной жидкости с каждой стороны. Между висцеральным и париетальным листками в правой и левой плевральных полостях по переднебоковой и диафрагмальной поверхностям легких имеются множественные белесоватые плотноватые спайки, разделяющиеся тупым путем. Легкие пониженной воздушности, в верхних отделах плотной консистенции, в остальных участках - тестова-той консистенции. На разрезе - выраженное полнокровие, с поверхности разрезов стекает пенистая темно-красная жидкость. По всем легочным полям с обеих сторон, больше в верхне-средних отделах легких определяются множественные очаги неправильной формы серовато-желтого цвета размерами от 0,5 см до 3 см с тенденцией к слиянию в полилобу-лярные и полисегментарные поля. Во всех отделах легких с преобладанием в верхних долях видны тонкостенные полости распада неправильной формы до 2 см в поперечнике, заполненные грязно-желтыми крошащимися и сливкообразными массами. Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы до 2 см в диаметре, плотноэластической консистенции; на разрезе серо-черного цвета с участками серо-желтого цвета до 0,3-0,5 см в поперечнике.
Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование: в легких повсеместно определяются участки бесструктурных аморфных эозинофильных масс тканевого детрита, сливающиеся между собой, с обширными перифокальными полями фибрина и выраженной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и продуктами их распада (рис. 4.2, а). От окружающей легочной ткани участки некроза отграничены слабо выраженным полиморфно-клеточным валом (рис. 4.2, б), представленным преимущественно лимфоцитами, нейтрофильными гранулоцитами с немногочисленными эпителиоидными клетками и единичными гигантскими многоядерными клетками Лангханса. Перифокально полости альвеол выполнены эозинофильным гомогенным материалом (рис. 4.2, в), фибрином, нейтрофильными гранулоцитами, десквамированным альвеолярным эпителием, эритроцитами, большим количеством макрофагов с пенистой цитоплазмой. Определяются явления продуктивного васкулита различной степени выраженности, циркуляторные расстройства в виде полнокровия, очагового гемосидероза, пареза сосудов микроциркулятор-ного русла с формированием разновеликих очагов диапедезных кровоизлияний. Альвеолярные перегородки утолщены за счет отека, диффузной лимфомакрофагальной инфильтрации и полнокровия сосудов. При окраске материала по методу Ziehl-Neelsen (рис. 4.2, г) в фокусе некроза среди нейтрофильных гранулоцитов и продуктов их распада определяются диффузные скопления КУМ.
