Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль и значение цитологического метода исследования в диагностике опухолей нервной системы (обзор литературы) 13
1.1. Частота возникновения опухолей центральной нервной системы 13
1.2. Классификация опухолей центральной нервной системы 14
1.3. Морфологическая градация степени злокачественности опухолей центральной нервной системы 18
1.4. Изменения и новые онконозологические единицы в классификации ВОЗ (2000, 2007) 20
1.5. Цитологическая диагностика опухолей центральной нервной системы в России 23
1.6. Цитологический метод в морфологической диагностике опухолей центральной нервной системы 25
1.6.1. Цитологическая диагностика опухолей центральной нервной системы по мазкам из ликвора 25
1.6.2. Цитологическая диагностика опухолей центральной нервной системы по мазкам-отпечаткам 26
1.6.3. Иммунофенотипирование при цитологической диагностике опухолей центральной нервной системы 31
1.6.4. Оценка пролиферативной активности опухолей центральной нервной системы в цитологических препаратах 31
1.6.5. Цитологическая характеристика астроглиальных опухолей 32
1.6.6. Цитологическая характеристика опухолей олигодендроглии 35
1.6.7. Цитологическая характеристика эпендимальных опухолей 36
1.6.8. Цитологическая характеристика опухолей сосудистого сплетения 37
1.6.9. Цитологическая характеристика нейрональньгх опухолей
1.6.10. Цитологическая характеристика опухолей эпифиза 38
1.6.11. Цитологическая характеристика эмбриональных опухолей 39
1.6.12. Цитологическая характеристика опухолей мозговых оболочек
1.6.13. Цитологическая характеристика краниофарингиомы и опухолей турецкого седла 41
1.6.14. Цитологическая характеристика опухолей гипофиза 42
1.6.15. Цитологическая характеристика гемангиобластомы 42
1.6.16. Цитологическая характеристика первичной лимфомы центральной нервной системы 43
1.6.17. Цитологическая характеристика метастазов первичных опухолей центральной нервной системы
в другие органы 44
1.6.18. Цитологическая характеристика опухолеподобных процессов 45
Материал и методы исследования 48
Характеристика материала 48
Методы исследования 50
2.2.1. Фиксация и окрашивание цитологических препаратов 51
2.2.2. Обработка гистологических препаратов 53
2.2.3. Методика микроскопического исследования 54
2.2.4. Статистическая обработка материала 57
Результаты собственного исследования 58
Цитологическая диагностика астроглиальных опухолей 58
3.1.1. Цитоморфологическая характеристика различных вариантов астроцитомы 58
3.1.2. Цитоморфологическая характеристика глиобластомы 82
Цитоморфологическая характеристика опухолей олигодендроглии 93
Цитоморфологическая характеристика эпендимных опухолей 103
Цитологическая характеристика опухолей сосудистого сплетения 117
Цитологическая диагностика эмбриональных опухолей 122
Цитоморфологическая характеристика менингиом 130
3.6.1. Цитоморфологическая характеристика элементов нормальных мозговых оболочек 131
3.6.2. Цитоморфологическая характеристика типической менингиомы 132
3.6.3. Цитоморфометрическая характеристика типической менингиомы 154
3.6.4. Критерии цитологической диагностики типической менингиомы 155
3.6.5. Цитоморфологическая характеристика атипической менингиомы 157
3.6.6. Цитоморфологическая характеристика злокачественной менингиомы 167 3.7. Цитоморфологическая характеристика неменинготелиальных опухолей мозговых оболочек 178
3.8. Цитологическая диагностика гемангиобластомы 187
3.9. Цитоморфологическая характеристика аденомы гипофиза 1 3.10. Цитоморфологическая характеристика краниофарингиомы 198
3.11. Цитологическая характеристика опухолей эпифиза 202
3.12. Цитоморфологическая характеристика герминогенных опухолей 204
3.13. Цитоморфологическая характеристика опухолей черепно-мозговых и параспинальных нервов и ганглиев
3.13.1. Цитологическая характеристика шванномы 206
3.13.2. Цитологическая характеристика злокачественной опухоли периферического нерва 210
3.13.3. Цитологическая характеристика опухоли ганглия симпатического ствола (PNET) 212
3.14. Цитологическая характеристика редких опухолей 216
3.14.1. Цитологическая характеристика хордомы 216
3.14.2. Цитологическая характеристика лимфомы центральной нервной системы 219
3.15. Цитологическая характеристика псевдоопухолевых процессов 223
3.15.1. Цитологическая характеристика лейкоэнцефалопатии 223
3.15.2. Цитологическая характеристика абсцесса мозга 228
3.15.3. Цитологическая характеристика сосудистых мальформаций
3.16. Цитологическая характеристика метастатических опухолей 231
3.17. Иммунофенотипирование в цитологической диагностике опухолей центральной нервной системы 235
ГЛАВА 4. Диагностический алгоритм и дифференциальная цитологическая диагностика первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы 243
4.1. Диагностический алгоритм 243
4.2. Дифференциальный диагноз опухолей нервной системы 247
4.3. Дифференциальная цитологическая диагностика первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы 253
Заключение 255
Выводы 266
Практические рекомендации 268
Список литературы
- Цитологический метод в морфологической диагностике опухолей центральной нервной системы
- Фиксация и окрашивание цитологических препаратов
- Цитологическая характеристика псевдоопухолевых процессов
- Дифференциальная цитологическая диагностика первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Получение достоверного морфологического диагноза перед нейрохирургическим вмешательством позволяет не только определить план лечения, объем операции, но и выбрать доступ для хирургического вмешательства (Меликян А. Г. и соавт, 1992), а в некоторых случаях вообще отказаться от операции в пользу лучевого лечения или гормоно(химио)терапии (Chandra-soma Р.Т. et al., 1989). Например, в настоящее время разработаны методы нехирургического лечения первичных лимфом головного мозга (агрессивная химиотерапия препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер) и лучевая терапия; поэтому актуальной становится долечебная морфологическая диагностика опухоли, где особенно велика роль цитологического метода при исследовании материала стереотаксической биопсии или аспирационной пункции тонкой иглой под контролем КТ (Губкин А.В., 2004; Namiki T.S. et al., 1988; Feiden W., Milutinovic S., 2002).
В этом плане одним из перспективных методов морфологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы является цитологический (McMenemey W.H., 1960; Morris А. А., 1947), который был предложен еще в 1930 г. Г. Кушингом. Метод не только дополняет гистологическое исследование, но в некоторых ситуациях конкурирует с ним по диагностическим возможностям (Silverman J.F. etal., 1986.; Nguyen G.K., JohnsonE.S., Mielke B.W., 1989). Особое значение методу цитологической диагностики придают в случае стереотаксической биопсии мозга или аспирационной пункции тонкой иглой через одиночное трефинационное отверстие в своде черепа (Ермолаев Ю.Ф., 1998; Moran C.J., et al., 1982; Silverman J.F., 1986). Однако первые серьезные работы, посвященные диагностическим биопсиям мозга (Adams J.H., Graham D., DoyleD., 1981; SugitaK.etal., 1975), опубликованы только в 1980-х годах после появления компьютерного томографа, когда нейрохирурги получили возможность направлять биопсийную иглу непосредственно в очаг поражения под контролем прибора. Одновременно появились работы по лечению неоперабельных глиом, для чего в ткань опухоли вводили источники короткофоку сного излучения (брахитерапия) (Gleason С.А., Wise B.L., Feinstein В., 1978; Mundinger F et al., 1980; Colombo F etal., 1984; LunsfordL.D. etal., 1995). Это требовало у становления гистологического типа опухоли и определения ее границ. К патоморфологу были предъявлены жесткие требования верификации диагноза в предельно короткие сроки (Colombo F et al., 1982). Именно в таких диагностических ситуациях стали очевидны преимущества цитологического метода, которые заключаются в его простоте и доступности. Метод мало травматичен; с его помощью возможно получение диагностически значимого материала из труднодоступных или нежелательных для открытой биопсии локализаций; имеется возможность
срочного интраоперационного (в т.ч. неоднократного) исследования небольшого объема такого рыхлого материала, как мозговая ткань; отсутствуют артефакты замораживания (Burger Р.С., 1985;CahillE.M.,HidvegiD.F., 1985). Это особенно важно, когда диагностика минимальных клинических проявлений заболевания не оправдывает травматическую диагностическую краниотомию (Munar С. et al., 1985), а объем взятого при стереотаксической пункции биоптата настолько мал, что полученные срезы бывают малоинформативны.
Самого серьезного внимания заслуживают вопросы цитоморфологической верификации этих опухолей, дифференциальной диагностики и правильной интерпретации цитологических данных, особенно, в связи с широким применением в комбинированном лечении высокоэффективных химиопрепаратов и средств таргетной терапии, а также с новейшими разработками в области лучевой терапии опухолей центральной нервной системы (гамма-нож и т. п.).
Указанные выше аспекты определяют возросший интерес к изучению вопросов цитологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы.
Вместе с тем к началу этой работы ряд вопросов цитологической диагностики не был решен:
отсутствовали объективные цитологические и морфометрические критерии дифференциальной диагностики ряда опухолей нарастающей степени злокачественности (менингиом, астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом), а также между опухолями и опухолеподобными поражениями центральной нервной системы;
не определена ценность клеточных и структурных диагностических признаков опухолей центральной нервной системы, а также митотического и пролиферативного индекса, гиперплазии сосудов, некрозов и других;
отсутствовала характеристика цитологической картины редких форм опухолей центральной нервной системы;
не проводился анализ ошибок цитологической диагностики опухолей центральной нервной системы;
не были оценены возможности иммунофенотипирования для определения гистогенеза, тканеспецифичности и органоспецифичности опухолей центральной нервной системы в цитологических препаратах, а также определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов в мазках менингиом;
не изучена эффективность комплексного обследования неврологических больных с использованием цитологического метода на разных этапах диагностики.
не установлены пределы цитологической диагностики опухолей ЦНС;
не систематизированы цитологические признаки опухолей ЦНС (отсутствует цитологическая классификация опухолей ЦНС);
Цель исследования:
Провести сравнительное цитологическое и гистологическое исследование опухолей нервной системы, создать их цитологическую классификацию, разработать диагностические цитологические критерии этой группы опухолей и определить рациональный алгоритм ихклинико-морфологической диагностики для использования в нейроморфологии и нейроонкологии.
Задачи исследования:
-
При сравнительном анализе результатов цитологического и гистологического исследования выявить критерии цитологической диагностики наиболее распространенных глиальных, нейрональных, эмбриональных, менингеальных, метастатических и других опухолей центральной и периферической нервной системы.
-
Определить воспроизводимость морфологических критериев и особенностей диагностики опухолей нервной системы в цитологических препаратах.
-
Определить диагностическую ценность цитологических признаков первичных и метастатических опухолей нервной системы.
-
Установить значение кариоморфометрии для определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности) опухолей центральной нервной системы в пределах одной гистогенетической группы (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы и менингиомы).
-
Разработать цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы (плеоморфной ксантоастроцитомы, рабдоидной, хордоид-ной менингиомы, гемангиоперицитомы, мезенхимальной хондросаркомы оболочек мозга).
-
Предложить критерии дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей нервной системы на основе иммуноцитохимического выявления маркеров тканеспецифичности и органоспецифичности, пролифера-тивной активности, а в ряде случаев также рецепторов стероидных гормонов.
-
Систематизировать типы опухолей центральной и периферической нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации. Разработать рациональный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей нервной системы.
-
На основании сопоставления результатов цитологического и гистологического исследования разработать и предложить для практической работы цитологическую классификацию опухолей нервной системы.
Научная новизна исследования
Впервые при использовании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования установлены цито-гистологические параллели строения опухолей нервной системы.
Систематизированы типы опухолей нервной системы в зависимости от их гистогенеза, локализации и цитологических особенностей.
Разработаны цитологические критерии диагностики редких опухолей нервной системы.
Доказано, что для ряда опухолей нервной системы данные цитока-риоморфометрии являются объективным критерием определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности) в пределах одной гистогенетической группы.
Иммуноцитохимическое определение маркеров органоспецифичности и тканеспецифичности, активности пролиферации, а в ряде случаев экспрессии рецепторов стероидных гормонов позволяет установить гистогенез, оценить степень дифференцировки опухоли, дифференцировать первичные и метастатические опухоли и обосновать выбор рациональной тактики послеоперационного лечения.
Разработан рациональный алгоритм цитологической диагностики опухолей нервной системы, основанный на цитологической, иммуноцитохи-мической и кариоморфометрической характеристике опухолей с учетом их гистологического строения и гистогенеза.
Предложена цитологическая классификация опухолей нервной системы, основанная на выявлении клеточных, структурных и функциональных особенностей различных новообразований.
Практическое значение
Разработан и предложен для работы цитологических лабораторий алгоритм диагностики наиболее сложных для верификации астроцитарных глиом, менингиом, редких и метастатических опухолей. Полученные с помощью морфометрии показатели площади ядра могут служить ориентиром для определения степени дифференцировки (косвенно степени злокачественности - G) астроцитом, олигодендроглиом, эпендимом, менингиом.
Внедрена в практическую работу цитологическая классификация опухолей нервной системы, предложен формализованный алгоритм макро-, микро-и цитологического исследования опухолей, что позволяет унифицировать совместную работу нейрохирурга и цитопатолога.
По результатам работы опубликованы цветные атласы: 1) Цитологическая диагностика опухолей нервной системы. - М. : Репроцентр, 2008. - 150 с; 2) Цитологическая диагностика опухолей мягких тканей. - М. : Репроцентр, 2009.-216 с.
Реализация результатов
Результаты исследования используются в практической деятельности лабораторий клинической цитологии «Иркутский областной онкологический
диспансер», «Иркутская областная клиническая больница», Центральной клинической больницы № 1 ОАО «РЖД» (г. Москва), Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД».
Выводы и практические рекомендации работы внедрены в педагогический процесс при чтении лекций и проведении практических занятий в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей на цикле тематического усовершенствования «Цитоморфологическая диагностика опухолей нервной системы».
В 2001 г. в практическую деятельность отделения опухолей головы и шеи Иркутского областного онкологического диспансера внедрен метод срочной интраоперационной цитологической диагностики первичных и метастатических опухолей головного и спинного мозга, а также метод иммунофенотипи-рования цитологических препаратов, что позволяет обеспечить оптимальный выбор дальнейшего лечения.
Материалы работы размещены в виде лекции-презентации «Возможности цитологической диагностики опухолей ЦНС» на сайте Ассоциации клинических цитологов России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Представлена цитологическая характеристика опухолей центральной и периферической нервной системы. Установлено, что цитологические признаки опухолей адекватно и объективно отражают гистологическое строение и степень дифференцировки различных опухолей нервной системы и позволяют с большой точностью верифицировать гистологическую форму опухоли.
-
На основании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования установлена высокая точность, чувствительность и специфичность цитологического метода при диагностике опухолей нервной системы.
-
На основе цитологических критериев систематизированы типы опухолей центральной и периферической нервной системы в зависимости от их гистогенеза и локализации.
-
Разработан рациональный алгоритм дифференциальной цитологической диагностики опухолей центральной и периферической нервной системы, основанный на результатах цитологического, иммуноцитохимического и кариоморфометрического исследования с учетом гистогенеза опухолей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 4-м Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ивано-Франковск, 1991), XII Международном конгрессе цитологов (Мадрид, Испания, 1995), I съезде Ассоциации клинических цитологов России
(Воронеж, 1995), XXI Международном конгрессе патологоанатомов (Будапешт, Венгрия, 1996), XXII Международном конгрессе патологоанатомов (Ницца, Франция, 1998), заседании областного общества патологоанатомов (Иркутск, 1998), 3-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Самара, 1999), XIV Международном конгрессе цитологов (Амстердам, Нидерланды, 2001), 4-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Великий Новгород, 2001), Международной конференции «Физиопатология, иммунология и другие клинико-исследовательские аспекты рака» (Ханой, Вьетнам, 2002), 5-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Псков, 2003), XV Всемирном конгрессе цитологов (Сантьяго, Чили, 2004), Байкальском экономическом форуме (раздел «Медицина», Иркутск, 2004). 6-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Новосибирск, 2005), 6-м Российском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005), XVI Международном конгрессе цитологов (Ванкувер, Канада, 2007), 7-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Геленджик, 2007), ежегодной научно-практической конференции Иркутского государственного института усовершенствования врачей (Иркутск, 2008), Пленуме Ассоциации клинических цитологов России (Москва, Черноголовка, 2008), 3-м съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 8-м съезде Ассоциации клинических цитологов России (Уфа, 2009).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 6 работ, из которых 10 - в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, приложения, список литературы. Текст изложен на 311 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами, 1 диаграммой, 2 черно-белыми и 228 цветными микрофотографиями. Список литературы включает 372 источника, из которых 58 - на русском и 314 - на иностранных языках.
Цитологический метод в морфологической диагностике опухолей центральной нервной системы
Современные методы молекулярно-биологического исследования опухолей дают новые факты, осмысление которых является основанием для выделения новых онконозологических единиц, к которым относятся: мозжечковая липонейроцитома, хордоидная глиома, пиломиксоидная астроцитома, плео-морфная ксантоастроцитома, ангиоцентрическая глиома, папиллярная глионеирональная опухоль, розеткообразующая папиллярная глионеирональная опухоль, экстравентрикулярная нейроцитома, атипическая папиллома хорио-идного сплетения, питуицитома, веретеноклеточная онкоцитома аденогипо-физа, рабдоидная опухоль с наследственной предрасположенностью, спи-нальная параганглиома (параганглиома терминальной нити конского хвоста). Исключена «примитивная полярная спонгиобластома».
Хочется подчеркнуть, что ранее, при рассмотрении опухолей шишковидной железы (пинеалом), большинство авторов, в том числе и отечественных, смешивали различные по гистогенезу опухоли — истинные пинеаломы и первичные герминомы ЦНС, которые называли «пинеаломами двухклеточного типа». В клетках истинных пинеалом, как и в клетках нормального эпифиза, имеются признаки фоторецепторной дифференцировки, а морфология герминомы шишковидной железы неотличима от морфологии семиномы яичка и дисгерминомы яичника; в сыворотке крови таких больных повышен уровень онкофетальных белков. Эти опухоли отличаются по течению заболевания, протоколам лечения, мониторингу излеченности и прогнозу. К пинеаломам различной степени злокачественности добавлена папиллярная опухоль эпифиза, которая имеет признаки эпендимарной дифференцировки, часто рецидивирует и имеет неблагоприятный прогноз.
Расширен перечень эпендимом. Эпендимомы второй степени злокачественности разбиты на четыре типа; добавлена анапластическая эпендимома (третьей степени злокачественности). Эпендимомы второй степени злокачественности различают по клеточному фенотипу - клеточные, папиллярные, светлоклеточные и таницитарные (греч. tanyos — вытянутый).
Обсуждая группу эмбриональных опухолей, необходимо остановиться на истории вопроса и терминологии. В 1973 году американские патологи M.N. Hart и К.М. Earle [167] выдвинули концепцию так называемых опухолей примитивной нейроэктодермы (primitive neuroectodermal tumors - PNET). В противоположность рассмотренным выше глиальным опухолям из дифференцированных клеток, PNET происходят из примитивных глиальных или нейро-нальных предшественников, которые могут дифференцироваться в различных направлениях. Следует указать, что в то время (1970-е годы) онкоморфология находилась в своеобразном методологическом тупике, т.к. резервы классической гистохимии были исчерпаны, электронная микроскопия не позволяла провести ретроспективный анализ формалин-фиксированного материала, а моле-кулярно-биологические методики еще не были разработаны. В определенной степени эта «умозрительная» концепция была своеобразным теоретическим прорывом в онкоморфологии, которая нашла поддержку у практических пато-морфологов и онкологов. Опухоли этого типа разделили на центральные (ме-дуллобластома, медуллоэпителиома, полушарная нейробластома, ганглионей-робластома, эпендимобластома, пинеобластома, ретинобластома, эстезионей-робластома) и периферические (костная и мягкотканная саркома Юинга, тора-копульмональная опухоль Аскина-Розаи (F. Askin, J. Rosai), нейробласто-ма/ганглионейробластома надпочечника, опухоли периферических ганглиев). Для мелко/круглоклеточных опухолей различной локализации со сходной морфологией в качестве одного из синонимов применяли термин «кругло/сине 22 клеточные» (round blue-cell tumors), поскольку при окраске азур-эозином клетки опухоли имеют округлую форму и базофильную цитоплазму темно-синего цвета. Таким образом, для этих опухолей была найдена своя гистогенетическая ниша. Использование в начале 1980-х годов диагностических моноклональных антител произвело революцию в онкологии и морфологии, дав инструмент для выявления гистогенеза клеток, тканей и опухолей; этому также способствовало применение появившихся молекулярных и генетических методов. Однако единый субстрат, клетка-предшественник этой группы опухолей не найден; наоборот, анализ иммунопрофиля и методы молекулярной генетики показали существенную разницу между опухолями этой группы. Вместе с тем существовавший более 30 лет термин сохранился в «лионских» гистологических классификациях ВОЗ (опухоли ЦНС - 2000, 2007 и в классификации опухолей мягких тканей и костей, 2002), в которых под названием «PNET/саркома семейства Юинга» объединены классическая саркома Юинга костей, опухоли мягких тканей с картиной саркомы Юинга и торакопульмональная опухоль Аскина-Розаи. В ЦНС опухоли семейства саркомы Юинга характеризуются диффузным ростом в оболочках головного и спинного мозга.
Менингиомы уточнены по типам; выделено девять вариантов типических менингиом, к числу которых были добавлены микрокистозная, секреторная, метапластическая, богатая лимфоплазмоцитарными клетками. Хордоидная и светлоклеточная менингиомы отнесены к атипическим, рабдоидная и папиллярная — к злокачественным. Из группы менингиом исключены гемангиобла-стические и гемангиоперицитарные варианты, которые включены в мезенхи-мальные опухоли оболочек. Хотя внеоболочечные гемангиоперицитомы теперь принято относить к опухолям группы солитарных фиброзных опухолей, гемангиоперицитома оболочек не только сохранила свое историческое название, но и выделен ее «анапластический» вариант.
Фиксация и окрашивание цитологических препаратов
Во всех случаях проводили цитологическое исследование, в части случаев (93 наблюдения) — срочное интраоперационное исследование. С поверхно 51 сти фрагментов опухоли, удаленной во время нейрохирургической операции, после макроскопической характеристики приготавливали мазки-отпечатки на сухих обезжиренных предметных стеклах. Реже приготавливали мазки из со-скоба, полученного с поверхности разреза опухоли. В некоторых случаях, при очень малых размерах биопсированных кусочков, исследуемый образец помещали между двумя предметными стеклами, получая таким образом «раздавленные» препараты по методике М. Takaschashi [331]. Из материала, полученного из опухолей головного мозга при диагностической дооперационнои АПТИ под контролем КТ, приготавливали мазки аналогично мазкам крови. Во всех случаях стереотаксической пункции выполняли срочное цитологическое исследование для определения адекватности выполнения процедуры (информативность материала). В случаях диагностики опухолей периферической нервной системы материал получали с помощью АПТИ; после открытой биопсии и плановой хирургической операции приготавливали мазки-отпечатки. В 14 случаях материал получали во время аутопсии. У подавляющего большинства больных (684 наблюдения) диагноз был верифицирован гистологически. У 18 больных диагноз установлен только на основании цитологического исследования, т.к. АПТИ была единственной диагностической процедурой (материала для гистологического исследования не было).
Для окрашивания мазков-отпечатков азур-эозином по Паппенгейму препараты высушивали на воздухе; для окрашивания гематоксилин-эозином немедленно фиксировали 96 этанолом; для иммуноцитохимического исследования подсушенные на воздухе мазки фиксировали в холодном ацетоне.
Окрашивание препаратов по ліетоду Паппенгейма. Эта окраска устойчива, хорошо выявляет структуру ядра и цитоплазмы. Методика проста, не требует больших затрат времени: 1. После подсушивания на воздухе мазки заливали краской Май-Грюнвальда. Так как раствор краски приготовлен на метаноле, то одновременно происходила фиксация материала. 2. Через 3-4 минуты краску смывали водопроводной водой. 3. Препараты заливали краской Романовского в разведении 1:12. 4. Через 12-14 минут краску смывали водопроводной водой.
Для выявления гликопротеинов в цитологических препаратах (подсушенных, но не фиксированных) ставили ШИК-реакцию по методу Шабадаша. С помощью ШИК-реакции выявляли нейтральные гликозаминогликаны. Сущность реакции состоит в том, что при гидролизе гликопротеинов перйод-ная кислота и ее соли окисляют в альдегид-1,2-гликолевую группу. Альдегидные группы, взаимодействуя с реактивом Шиффа (лейкофуксин), образуют цветные соединения. При ШИК-положительной реакции межклеточное вещество и гранулы гликозаминогликанов, находящиеся в цитоплазме клеток, окрашены в различные оттенки красного цвета. Контролем правильного проведения реакции служит выраженная ШИК-положительная реакция в сегмен-тоядерных нейтрофилах исследуемых мазков.
Иммуноцитохимическое исследование проводили на фиксированных в холодном ацетоне мазках и лабораторный этап аналогичен иммуногистохи-мическому исследованию, исключая депарафинирование. Использовали мазки-отпечатки, полученные из биопсийного и операционного материала, нанесенные на адгезивные стекла (DAKO), обработанные силаном. Исследование выполняли в 1-й, 7-й и 14-й день. Мазки не фиксировали, высушивали на воздухе и исследовали. Чтобы убедиться в наличии клеток опухоли, один мазок-отпечаток окрашивали обзорными красителями (азур-эозином или гематоксилин-эозином). Предназначенные для длительного хранения мазки заворачивали в фольгу и помещали в холодильник. Для выявления иммунного окрашивания использовали стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод.
Для гистологического исследования кусочки опухоли брали из разных участков, включая периферию и капсулу (в среднем 6-8 кусочков). Кусочки ткани опухоли в течение суток фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов и заливали в парафин. Окрашивание гистологических срезов толщиной 5 мкм включало окрашивание гематоксилин-эозином по стандартному протоколу и пикрофуксином по Ван-Гизону. Липи-ды определяли с помощью Судана III (замороженные срезы), гликопротеины -с помощью ШИК-реакции по Хочкиссу.
Для иммуноморфологического исследования использовали серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм, которые инкубировали с различными антителами. Для выявления иммунного окрашивания использовался стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод. Проведено изучение экспрессии протеина S-100, эпителиального мембранного антигена, виментина, глиально-го фибриллярного кислого протеина.
Цитологическая характеристика псевдоопухолевых процессов
Субэпендималъная гигантоклеточная астроцитома Анализировали 2 наблюдения гигантоклеточной субэпендимальной аст-роцитомы (см. табл. 3, 4).
Цитологическая картина. Характерны опухолевые астроциты больших размеров, с матовой азурофильной окраской цитоплазмы. Эти опухолевые клетки очень напоминают гемистоциты; часть клеток двухъядерные, некоторые многоядерные (рис. 9). Ядра с мелкозернистой структурой хроматина и отчетливыми ядрышками. Характерна ориентация продольной оси ядер, угол которой составляет 45. Неравномерно окрашенная цитоплазма имеет толстые короткие отростки. Среди крупных клеток встречают мелкие, вытянутой формы, расположенные в неравномерно распределенном фибриллярном матриксе. В мазках практически отсутствуют сосуды, миелиновые волокна и митозы.
Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (9384/1). Мазок-отпечаток из материала, полученного во время операции. Крупные клетки с широкой эозинофильной цитоплазмой. Гематоксилин-эозин. х400.
Гистологическая картина. При гистологическом исследовании опухоль имеет солидное строение, состоит их крупных и более мелких полиморфных астроцитов с широкой эозинофильной цитоплазмой. Ядра овально-округлой формы, имеют везикулярное строение, часто видны отчетливые ядрышки. Многие клетки содержат 2 ядра и более. Участки полиморфного строения перемежаются с участками пучкового строения из вытянутых астроцитов (рис. 10). В одном наблюдении в разнокалиберных сосудах опухоли был выражен кальциноз. Митозы и некрозы не найдены.
Рис. 10. Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (9384/1). Тот же случай. Гистологический препарат. Четкая граница опухоли и нормального вещества мозга. Гематоксилин-эозин. 400. Фибриллярная астроцитома
Этот вариант астроцитомы отмечен в 32 случаях (см. табл. 3, 4). Ее встречают в любом возрасте, без отчетливого преобладания в каком-либо из них. Средний возраст больных составляет 31,3 ±3,1 года. Соотношение мужчин и женщин 1,3:1. Супратенториальное расположение отмечалось в 15, субтенториальное - в 17 наблюдениях. При супратенториальном расположении опухоли чаще поражалась височная доля, при субтенториальном - полушария мозжечка.
Цитологическая картина. В мазках выявлено умеренное число клеточных элементов, расположенных преимущественно изолированно, реже в виде скоплений. Преобладают астроциты фибриллярного типа, которые имеют множественные длинные, мало ветвящиеся отростки (рис. 11, 12), хорошо определяющиеся при окрашивании гематоксилин-эозином и азур-эозином (рис. 13).
Фибриллярная астроцитома (9420/3) полушария головного мозга у больного 43 лет. Мазок-отпечаток (№ 1370/94) из материала, полученного во время операции. Астроциты с малозаметным протоплазматическим телом дают множественные длинные разнонаправленные отростки. Азур-эозин. 200.
Цитоплазма скудная, границы часто нечеткие. Эксцентрически или центрально расположенные нерезко полиморфные ядра, округлой или овально-округлой формы, с нежной мелко глыбчатой равномерной структурой хроматина, плохо различимыми мелкими ядрышками; иногда хроматин несколько сконденсирован около ядерной оболочки. Иногда встречают одиночные двухъ ядерные клетки (см. рис. 13), митозы отсутствуют. Данные кариоморфометрии: D = 6,37-12,64 мкм, М± т = 8,22 ± 0,33 мкм, а = 2,68 мкм, CV = 23,23 %; S = 99,44-61,22 мкм2, М± т = 132,57 ± 6,46 мкм2, а = 16,42 мкм2, CV = 19,88 %. Вторичные изменения клеток опухоли и их отростков могут проявляться розенталевской дистрофией. Иногда обнаруживаются клетки, в цитоплазме которых выявляют суданофильные и ШИК-положительные включения. Ядра дистрофически измененных клеток часто вакуолизированы или пикноморфны. Характерной особенностью фона мазков является наличие сети из многочисленных глиальных волокон. В мазке постоянно отмечают форменные элементы крови, иногда протоплазматические астроциты и олигодендроциты, обрывки мелких кровеносных сосудов без пролиферации эндотелия.
Гистологическая картина. Фибриллярная астроцитома характеризуюется преобладанием вытянутых астроцитов, которые хорошо выявляются при окрашивании с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP) (рис. 14). Клетки опухоли располагаются довольно рыхло и равномерно, иногда образуют небольшие скопления. Клетки варьируют по форме и объему цитоплазмы, имеют нечеткие контуры.
Фибриллярно-протоплазматическая астроцитома (9420/3) мозжечка у больной 36 лет. Мазок-отпечаток (№ 2760/08) из материала, полученного во время операции. Хорошо видна звездчатая конфигурация астроцитов и их длинные отростки. Иммунофенотипирование с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку (хромоген-диаминобензидин). х400. Ядра клеток округлой, овальной формы, четко контурированы, гипо- и нормохромные, с зернистым или мелко-глыбчатым хроматином, часто сконденсированным около ядерной оболочки. В гипохромных ядрах нередко обнаруживают мелкие одиночные ядрышки или образования, напоминающие ядрышки. Изредка встречаются двухъядерные клетки, фигуры митоза не обнаружены. Межклеточные пространства заполнены многочисленными глиаль-ными волокнами разной толщины с четкими контурами, образующими волокнистый матрикс наподобие войлока различной плотности. Местами волокна располагаются рыхло, беспорядочно формируя сеть, в других участках более плотно, с формированием пучков. Строма опухоли образована немногочисленными, неравномерно распределенными кровеносными капиллярами. Вторичные изменения выражены кистами, очагами розенталевской дистрофии, кальцификатами. Микрокисты с мукоидным содержимым обнаружены в 26 (81,3 %) наблюдениях. Кальцификаты выявлены в 8 (25 %) наблюдениях, как правило, в стенках сосудов.
Рост опухоли инфильтративный, с узкой зоной инвазии прилежащей ткани клетками опухоли. Ткань мозга рядом с опухолью характеризуется умеренно или слабо выраженным отеком межклеточного матрикса, периваску-лярным и перицеллюлярным отеком, очаговой реактивной гиперплазией аст-роцитов.
Дифференциальная цитологическая диагностика первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы
Олигодендроглиома может быть составляющей бикомпонентной опухоли - 2 наблюдения олигоастроцитомы (G = II) и одно наблюдение анапластиче-ской олигоастроцитомы (G = III). В цитологических препаратах олигоастро-цитома бывает представлена клетками двух популяций: олигодендроцитами, число которых преобладало, и астроцитами, преимущественно протоплазма-тического типа (рис. 55, 56). Мазки олигоастроцитомы G = II умеренно-клеточные, фоном служил неравномерно распределенный нейропиль, окрашенный в красно-розовый цвет. Сосуды практически отсутствовали, митозы не обнаружены. В мазках анапластической олигоастроцитомы (G = III) выражен клеточный полиморфизм как в астроцитарном, так и в олигодендрогли-альном компоненте (рис. 57). Олигодендроциты содержали крупные гиперхромные ядра с неровными контурами; в цитоплазме отмечали выраженную вакуолизацию; обнаружены многочисленные митозы. Опухолевые астроциты представлены многоядерными формами. Фон мазка составляет некротический детрит и большое количество крупных отложений извести (рис. 58).
Олигоастроцитома (9382/3) полушария головного мозга у больной 68 лет. Мазок-отпечаток (№523/91) из материала, полученного во время операции. Неравномерно распределенный нейропиль, олигодендроциты и астроциты. Азур-эозин. х400.
Анапластическая олигоастроцитома (9382/3) головного мозга у больного 41 года. Мазок-отпечаток (№905/91) из материала, полученного во время операции. Плеоморфизм, кальцификаты (стрелки), детрит. Азур-эозин. х400.
Анапластическая олигоастроцитома (9382/3) головного мозга. Тот же случай. Гистологический препарат (№31593/91). Среди детрита видны полиморфные клетки опухоли, отложения извести. Гематоксилин-эозин. х400.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (2007), в этой группе анализированы случаи классической клеточно-отростчатои эпендимомы, папилляр 104 ной, светлоклеточнои, таницитарнои, анапластическои эпендимомы, а также особых видов эпендимомы (миксопапиллярный вариант и субэпендимома).
Материал получен при краниотомии (36), ламинэктомии (21), АПТИ (3) и представлен 60 наблюдениями. Распределение больных с эпендимомами представлено в табл. 10.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (2007), выделена эпенди-мома низкой степени злокачественности, включающая субэпендимому и мик-сопапиллярный вариант, собственно эпендимому и анапластическую эпенди-мому. Собственно эпендимома в свою очередь разделена на следующие гистологические варианты: клеточно-отростчатая (классическая), папиллярная, светлоклеточная и таницитарная.
Субэпендимома (9383/1)
Анализировали материал двух случаев (у мужчины и у женщины) (см. табл. 10, 11). В обоих наблюдениях опухоль исходила из стенок боковых желудочков, представляя хорошо отграниченные узелки, распространяющиеся в просвет желудочков.
Цитологическая картина. Выявлено сходство с картиной фибриллярной астроцитомы, диагноз которой ошибочно установлен в 1991 году и изменен при повторном изучении препаратов в 2008 году. В мазке-отпечатке представлены мономорфные вытянутые биполярные клетки с довольно длинными отростками. Ядра овально-округлой формы, структура хроматина мелкозернистая, ядрышки не видны. Фон мазка составляет густая, неравномерно распределенная сеть глиофибриллярного матрикса.
Максопаттлярная эпендимома (9394/1)
Этот вариант опухоли отмечен в 9 случаях (см. табл. 10, 11). Во всех наблюдениях опухоль локализовалась в конском хвосте и макроскопически представляла собой дольчатую, очень рыхлую массу студенистой консистенции, серого цвета.
Цитологическая картина. Миксопапиллярная эпендимома в препаратах имеет очень характерный вид: бросаются в глаза округлые шаровидные окси-фильные массы (от мелких, 15-20 мкм, до очень крупных, не вмещающихся в поле зрения при изучении с объективом 100), окруженные отростчатыми эпендимоцитами (рис. 59, 60); последние имеют вытянутую эпителиоподоб-ную форму с четкими длинными извитыми отростками; ядра овально 106 округлой формы, мономорфные, с нежно-зернистой структурой хроматина (рис. 61).
Цитологическая картина миксопапиллярной эпендимомы напоминает таковую аденокистозного рака слюнной железы (цилиндрому). ШИК-положительная субстанция дает более интенсивную окраску в межклеточном пространстве, но не в шаровидных структурах (рис. 62).
Эпендимома (собственно эпендимома) - самая частая форма эпендимных опухолей. Макроскопически она представляет собой опухоль с внутрижелу-дочковым распространением, имеет вид умеренно-плотных, серо-розовых масс, выполняющих просветы желудочков. Кровоизлияния и некрозы встречают редко. При паравентрикулярном расположении опухоль довольно хорошо отграничена от окружающей мозговой ткани.
Цитологическая картина. Зависит от гистологического варианта опухоли. По сходству цитологической картины клеточно-отростчатый (35 наблюдений) и папиллярный (4 наблюдения) варианты объединены и условно названы «классическим». В папиллярном варианте эпендимомы клеточный состав и строение не отличаются от элементов клеточно-отростчатого варианта, но в препаратах находят крупные трехмерные папиллярные структуры, которые образованы тесно прилежащими друг к другу клетками опухоли; в центре структур иногда видна строма с расположенными в ней сосудами. В мазках «классического» варианта опухоли клетки напоминают цилиндрический эпителий, в некоторых полях зрения - реснитчатый бронхиальный эпителий. Особое сходство с эпителием придают отростки цитоплазмы. Часто на противоположном длинному отростку краю цитоплазмы есть подобие щеточной каемки, хотя отдельные реснички различить не удается. Ядра овально-округлые, мономорфные, имеют мелкозернистую структуру хроматина, нередко видны мелкие ядрышки (рис. 63, 64). Митозы, как правило, отсутствуют. Опухолевые эпендимоциты расположены изолированно и в виде характерных скоплений, отражающих их строение (наличие папиллярных структур, истинных эпендимных и периваскулярных розеток). Обнаруживают классические (истинные) розетки в виде округлых структур из клеток опухоли с кольцевидным оксифильно окрашивающимся просветом в центре (рис. 65). Ядра расположены апикально, отростки клеток опухоли погружены в просвет розеток. Периваскулярные розетки имеют такую же конфигурацию, но в их центре расположен сосуд, в стенку которого как бы погружен один из отростков эпендимоци-та; структура напоминает своеобразную корону из радиально расположенных клеток. Периваскулярные розетки по размерам больше истинных эпендимных розеток и в мазках-отпечатках отсутствуют, однако их можно увидеть в «раздавленных» препаратах, а еще лучше - в гистологических срезах (рис. 66). Данные кариоморфометрии: