проверка диссертации vbhn cvgn tghy

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Проблема адекватной оценки состояния плода на протяжении беременности и в родах занимает одно из ведущих мест в перинатологии и в акушерстве в целом [1,6,33,41,51]. В связи с этим улучшение качества диагностики и раннее выявление патологических состояний плода и пуповины остается первоочередной задачей и определяет возможность улучшения показателей не только перинатальной, но и младенческой заболеваемости и смертности, что не менее важно [3,4,46,47,52].

Несмотря на интенсивное развитие перинатальной медицины в последние два десятилетия, оказавшее большое влияние на практическое акушерство, проблема ведения родов в группе беременных высокого риска остается актуальной и далека от окончательного решения [16,48,59 ].

Для многих патологических состояний не существует определенной симптоматики, относящейся к раннему этапу развития болезни, поэтому внутриутробное нарушение физического развития является одним из первых признаков неблагополучия и служит показанием для углубленного обследования окружения плода [4,23,33,41].

Разработка новых и дополнение существующих диагностических критериев
оценки состояния плода имеет большое практическое значение, так как принято
считать, что до 60% перинатальных заболеваний патологии развивается еще в
антенатальном периоде [41,57]. Согласно современным представлениям,
большинство патологических состояний, приводящих к страданию и гибели плода
и новорожденных, обусловлено особенностями развития ФПС

(экстраэмбриональных структур), и события, сопутствующие времени закладки и дифференциации указанных структур в I триместре существенно влияют на дальнейшее течение беременности и родов [41]. Это не только адекватная плацентация, гестационная перестройка спиральных артерий, но правильное развитие пуповины. Последней до сих пор уделяют явно меньше внимания, чем

она того заслуживает [111,277]. В основном пуповина становится объектом внимания только в тех ситуациях, когда транспорт крови в ней нарушается или полностью прекращается из-за сдавления сосудов пуповины при обвитии, узлообразовании или выпадении пуповины в родах, хотя спектр патологических состояний пуповины намного шире [61,111].

Аномалии строения и положения пуповины не только сами служат причиной перинатальных осложнений и смертности, но и являются надежным маркером повышенной вероятности перинатальных осложнений [80,111,277].

Перечень патологических состояний такого, простого, на первый взгляд,
органа, как пуповина довольно обширен [80,111]. Попытки создания их
классификаций предпринимались неоднократно, как иностранными, так и
отечественными исследователями. Но все они или недостаточно

структурированные или неполные [2,27,111].

Возможно, именно поэтому многие вопросы антенатальной диагностики аномалий пуповины все еще мало изучены, хотя знание ультразвуковых критериев нормальных и патологических состояний пуповины важно и широко используется в акушерской практике [51,52,61].

В настоящее время недостаточно систематизированы сведения об удельном
весе каждого из патологических состояний пуповины как причины возможных
перинатальных осложнений. Противоречивы сведения о возможности

пренатальной диагностики каждого из этих состояний, отсутствуют четкие алгоритмы ведения беременности и родов при каждом варианте патологии пуповины.

На практике в историях родов аномалии пуповины регистрируются только в случае наличия интранатальных осложнений. Это затрудняет получение корректных эпидемиологических данных и их оценку, делая невозможными ретроспективные исследования в отношении многих аномалий пуповины, а также, создавая предпосылки к переоценке танатогенетического значения аномалий пуповины, либо, напротив, к игнорированию связи между аномалиями пуповины и неблагоприятными перинатальными исходами.

Нет четких данных о прогностическом значении девиантных форм структуры пуповины, предположительно отражающих неблагоприятные воздействия окружающей среды и/ или наличие аберрантных генов и хромосом, одновременно отрицательно повлиявшие на правильное развитие как пуповины, плаценты и плацентарного ложа, так и развивающегося эмбриона/плода.

В акушерском сообществе нет единой точки зрения на многие патологические состояния пуповины (тощая пуповина, синдром ЕПА, обвитие пуповины, истинный узел пуповины и др.). Не разработаны критерии пренатальной и постнатальной диагностики «тощей» пуповины.

Существует необходимость углубленного изучения и систематизации информации о морфофункциональных константах структуры пуповины, что поможет акушерам-гинекологам и перинатологам своевременно выделять контингенты перинатального риска, прогнозировать сценарий отклонений в состоянии здоровья плода и новорожденного и осуществлять их эффективную профилактику и лечение ранних отклонений в состоянии здоровья плода и новорожденного. Информированность врача об особенностях структуры строения пуповины позволит ему в известной мере предотвратить переход так называемых пограничных состояний в манифестные, снизить тяжесть и длительность острых заболеваний, уменьшить число хронических болезней. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования –

Улучшить перинатальные исходы на основе стандартизации антенатальной и постнатальной диагностики патологических состояний пуповины и разработки алгоритмов ведения беременности, родов и неонатального периода при их выявлении в изолированных и сочетанных формах.

Задачи исследования:

1. Изучить популяционную частоту наиболее частых патологических состояний пуповины:

синдром единственной пупочной артерии; истинные узлы;

выпадение пуповины;

оболочечное прикрепление к плаценте;

обвитие вокруг шеи;

абсолютная короткость и избыточная длина;

гипо- и гиперизвитость;

«тощесть» пуповины.

2. Уточнить критерии нормального строения и развития пуповины на протяжении беременности и при постнатальной оценке.

3. Определить основные факторы, влияющие на формирование изучаемых аномалий пуповины.

4. Определить степень влияния указанных аномалий пуповины на перинатальные исходы.

5. Разработать систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по улучшению перинатальных исходов при беременности, осложненной патологическими состояниями пуповины.

Научная новизна исследования

Разработана концепция аномалий строения и положения пуповины как
фактора перинатального риска; расширены представления о патогенезе
нарушений фетоплацентарного комплекса на основании выявленных

закономерностей их взаимосвязи с отдельными формами аномалий строения и положения пуповины и их сочетаниями; предложена новая классификация аномалий строения и положения пуповины; научно обоснован системный подход к профилактике акушерских осложнений, заболеваний плода и новорожденного у беременных с аномалиями строения и положения пуповины.

Подвергнута ревизии классификация вариантов синдрома единственной пупочной артерии и предложена собственная классификация. Расширены представления об истинной роли синдрома ЕПА и его значение в патогенезе ПЗ и ПС. Уточнены данные о патогенезе и истинной частоте встречаемости синдрома ЕПА в акушерской популяции.

Разработана детальная классификация вариантов прикрепления пуповины к плаценте.

Сопоставлена роль сочетанных изменений пуповины и механизм их реализации в развитии перинатальных осложнений.

Практическая значимость работы

На основании сопоставления некоторых параметров пуповины, доступных для антенатальной оценки, разработан алгоритм принятия решений по ведению беременности и родов при различных структурных и пространственных особенностях пуповины.

Разработана таблица референтных значений диаметра пуповины и ее сосудов на протяжении беременности.

Разработан метод постнатальной диагностики «тощей» пуповины, основанный на определении удельного веса пуповины.

Разработан алгоритм ведения беременности при выявлении синдрома ЕПА. Определены возможности ранней диагностики синдрома ЕПА. Уточнена роль т.н. «изолированного» ЕПА и его влияния на перинатальный исход. Определена необходимая степень «настороженности» врача при антенатальном выявлении синдрома ЕПА.

Разработан алгоритм ведения беременности и родов при антенатальном выявлении истинного узла пуповины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром ЕПА является самым частым структурным пороком развития как пуповины в частности, так и человека в целом, наблюдаясь у 0,53% женщин (0,37-0,69%; ДИ 95%). Реальная популяционная частота многих патологических состояний пуповины достоверно отличается от цифр, указываемых исследователями в своих работах. Одной из причин этого служит отсутствие четких дефиниций. Танатогенное значение аномалий пуповины преувеличено, либо, наоборот, недооценивается. Многие отклонения, не влияя

очевидным образом на состояние плода, служат маркерами потенциального неблагополучия в дальнейшем.

2. . Синдром ЕПА, даже в изолированном варианте существенно влияя на
перинатальную смертность (при изолированной форме - 23,5 против 5-10 в
популяции), служит универсальным маркером воздействия повреждающих
факторов окружающей среды в период кордогенеза. Наиболее значимыми
(р<0,05) факторами риска развития изучаемых аномалий пуповины следует
считать ОРВИ в начале I триместра беременности; возраст матери старше 35
лет, мультипаритет, избыточный вес женщин до беременности и высокий ИМТ,
мужской пол плода, длинную, тощую и неизвитую пуповину.

3. Большинство девиантных вариантов развития пуповины, или ее положения,
играют незначительную роль, если присутствуют изолированно. Однако, они
же могут существенно негативно повлиять на перинатальный исход при
сочетании с несколькими другими столь же незначительными отклонениями,
что требует систематизации диагностических подходов и стандартизации
лечебно-профилактических мер при их выявлении.

4. Внедрение в практику перинатальных центров системы диагностических и
лечебно-профилактических мероприятий, основанной на обязательной
антенатальной и постнатальной оценке особенностей и свойств пуповины,
позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить перинатальную
смертность и заболеваемость.

Внедрение результатов исследования

Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета медицинского института РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. рег. 01.9.70.00.7346, шифр темы 317712, в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета медицинского института РУДН и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института РУДН, а также в клиническую практику родильного отделения ГКБ № 29 (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В.) и родильного дома №25 (гл. врач – к.м.н. Оленева М.А.) г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

1. I Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва 22-25 октября 1991 г.

2. III съезд врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. Москва, 1996.

3. XV FIGO World Congress, Copenhagen , 1997, 6 th August.

4. XII International Congress The Fetus as a Patient‘, Amsterdam, The Netherlands, May 12-15, 1998.

5. The VII-th Baltic Sea Congress on Obstet. and Gynecol., Saint-Petersburg, 12-15 May, 1999.

6. XIV European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Granada, 29 Sep.- 2 Oct., 1999.

7. XVI FIGO World Congress, September 3-8, 2000, Washington, D.C., USA.

8. XV European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, 21-24 June 2000, Basel, Switzerland.

9. Международная конференция по ультразвуковой диагностике, приуроченная к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. Москва, 2002.

10. V Форум «Мать и дитя» Москва 6-10 октября, 2003.

11. Научная конференция, посвященная 130-летию ГКБ № 29 Москва, ноябрь, 2005.

12. VIII форум «Мать и Дитя», Москва, октябрь, 2006.

13. IX съезд Российской ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии и V съезд специалистов УЗД Поволжья, Волгоград, 20-22 сентября 2006.

14. IV Международная конференция ISUOG, С.-Петербург, Россия, 23-26 апреля, 2008

15. 19^th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) 13-17 сентября 2009, Гамбург, Германия

16. XIX FIGO World Congress. Capetown. October. 2009.

17. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва – 18-19 января, 2010

18. Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» 9-12 сентября 2010, Сочи, Россия

19. 13 Международный Конгресс по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (13^th World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology and Infertility) 4-7 ноября 2010, Берлин, Германия

20. Апробация работы прошла на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 февраля 2013 года.