Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, смертность от которой выходит на второе место после злокачественных опухолей (А.И.Хазанов, 1996). Успехи современной фармакотерапии заметно не повлияли на частоту развития осложнений, требующих хирургического лечения, при этом 15-20% больных оперируются по экстренным показаниям или в плановом порядке (Ф.И.Комаров с соавт., 1992; Ю.М.Панцырев, 1995).
Большое развитие в хирургии язвенной болезни ДПК получило органосохраняющее направление (Кузин М.И., Постолов П.М., 1974; Савельев B.C., 1975; Шалимов А.А., 1980; Авакимян В.А., 1982; Черноусое А.Ф., 1995; Панцырев Ю.М., 1995). Селективная проксимальная ваготомия (СПВ), обладая неоспоримыми преимуществами перед другими видами ваготомий (Буянов В.М., 1986; Мартов Ю.Б., 1985), при осложненных язвах дополняется пилороразрушающими дренирующими операциями, что ухудшает ее результаты и, по существу, дискредитирует метод. Возможность сохранения привратника осуществлена в разработке метода дуоденопластики (Tanner N., 1973; Kennedy Т., 1974), однако сложность анатомо-топографичес-ких взаимоотношений при осложненной дуоденальной язве ограничила его в рамках паллиативного вмешательства. Решение проблемы стало возможным при разработке метода радикальной дуоденопластики (РДП)(Оноприев В.И. с соавт., 1982, 1984, 1985; 1995), основным принципом которой является радикальное иссечение рубцово-язвенного очага с пластическим восстановлением луковицы ДПК. Дополнение ее СПВ позволило получить высокие результаты лечения осложненных дуоденальных язв (Корецкий В.М., 1992; Пахилина А.Н., 1993; Дурлештер В.М., 1994; Генрих СР., 1995; Мануйлов A.M., 1996). Однако, выраженные нарушения функций желудка при развитии осложнений, не позволяющие обосновать показания к выполнению СПВ, а так же неоднозначная
роль кислото-пептического фактора, требуют разработки дополнительных критериев к определению показаний и выбору объема оперативного вмешательства.
Ряд фактов говорит о неправомерности категоричных оценок роли гиперсекреции в патогенезе язвенной болезни ДПК. Так, далеко не у всех больных наблюдается усиление кислотообразования (Панов А.А., 1989, Feldman М, 1987; Silen W., 1993), в то же время, до 50% здоровых лиц имеют гиперсекрецию без патологических изменений слизистой оболочки (Горшков В.А., 1980; Фролькис А.В., 1985; Циммерман Я.С., 1992). Современные исследования выявили наличие дефектов в механизмах защиты слизистой оболочки от действия ульцерогенных факторов, в частности, недостаточность ее слизисто-бикарбонатного барьера (СББ)(Мосин В.И., 1988; Борисов Ю.Ю., 1994; Isenberg J. et al., 1989, 1994;HoganD. etal., 1990; 1994).
Являясь операцией выбора при осложненной дуоденальной язве, радикальная дуоденопластика не предусматривает воздействия на основные патогенетические механизмы. Однако, устраняя осложнение и вызванное им нарушение функций гастродуоденального комплекса, появляется возможность выбора дальнейшей лечебной тактики и характера антацидного воздействия, основанного на изучении основных патогенетических факторов язвообразования.
Цель: обоснование показаний к изолированной радикальной дуо-денопластике или в сочетании с селективной проксимальной ваготоми-ей при этапном оперативном лечении больных с осложненной дуоденальной язвой с учетом функционального состояния гастродуоденального комплекса, в том числе - показателей резистентности дуоденальной слизистой оболочки.
Задачи:
1. Изучить состояние секреторной функции желудка у больных ЯБ ДПК до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;
-
Оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка у больных осложненной дуоденальной язвой до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;
-
Разработать устройство и метод оценки функционального состояния дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера;
-
Определить состояние дуоденального СББ у больных язвенной болезнью ДПК до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;
-
Провести сравнительный анализ показателей функционального состояния СББ и желудочной секреции в сопоставлении с изменениями слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании;
-
Определить основные факторы риска возникновения рецидива после изолированной радикальной дуоденопластики при этапном оперативном лечении осложненной дуоденальной язвы;
-
Обосновать выбор объема оперативного вмешательства с учетом показателей секреторной, моторно-эвакуаторной функций желудка и состояния дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера.
Новизна исследования. Впервые детально изучены секреторная, моторно-эвакуаторная функции желудка при этапном оперативном лечении осложненной дуоденальной язвы.
Разработаны устройство и способ определения функционального состояния СББ.
Показаны особенности функционирования дуоденального СББ у больных в различные фазы активности язвенного процесса.
Установлено, что при стенозирующей дуоденальной язве наблюдаются разнонаправленные изменения секреторной функции, не позволяющие объективно оценить показания к антацидной операции до устранения стеноза.
Описаны эндоскопические и функциональные критерии риска возникновения рецидива в их взаимосвязи после изолированной РДП при этапном оперативном лечении.
Научно-практическая значимость работы и внедрение.
Установлено, что наблюдаемое у больных язвенной болезнью ДПК снижение секреции бикарбонатов дуоденальной слизистой оболочкой, как одно из проявлений недостаточности ее СББ, обуславливает увеличение скорости обратной диффузии водородных ионов (ОДН) в слизистую оболочку и может быть одним из факторов риска возникновения рецидива после изолированной РДП.
Показано, что наличие выраженного рубцово-язвенного дуоденального стеноза приводит к разнонаправленным изменениям показателей секреторной функции желудка, что не позволяет объективно определить показания к антацидной операции.
Предложенный комплекс обследования больных осложненной дуоденальной язвой при этапном оперативном лечении позволяет объективизировать показания к выполнению определенного объема оперативного вмешательства. Использование методики исследования функционального состояния дуоденального СББ позволяет уточнить патогенетические механизмы дуоденальных язв, определить сроки межэтапной реабилитации и прогнозировать возможность рецидивирования после изолированной РДП. Использование результатов позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения, снизить сроки временной нетрудоспособности.
По материалам диссертации опубликовано 19 научных сообщений, внедрено 2 рац. предложения. Результаты работы доложены на Всесоюзной научно-практической конференции, Смоленск, 1992 г., Всемирном конгрессе гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 г.,
Метод исследования функционального состояния дуоденального СББ внедрен в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, в гастроэнтерологическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы.
Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре гастроэнтерологии с курсом интра-
скопии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 239 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками.