Введение к работе
: Актуальность; Современная сосудистая нейрохирургия располагает в настоящее время двумя основными методами хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга - иктракра-ниальным микрохирургическим и эндоваскулярнш. с применением баллон-катетерной техники. Целью хирургического вмешательства при артериальной аневризме является выключение кровотока в ее полости путем клипирования шейки или установки окклюзируюцего баллона (Коновалов А. Н., 1970, 1973,faaarGil.tl.G. 1970).
Однако, несмотря на огромный прогресс в современной со- ' судистой нейрохирургии, имеется целый ряд артериальных аневризм, трудных для хирургического лечения. К ним относятся гигантские аневризмы, а также аневризмы труднодоступных локализаций (анев- ' ризмы каменистого и кавернозного отделов сонной артерии, каро-
тидно-офтальмические аневризмы и т.д.) (Лазарев В. А., 1983,
Sund.T.tI.ot.al;I979;Kuporomit;h.U.3. ot.al. 198*0.
При выключении указанных аневризм из кровотока не всегда удается сохранить проходимость артерии, на которой располагается аневризма. При этом нейрохирург обязан дать правильную оценку коллатерального кровообращения и функционального состояния мозга в условиях временного выключения артерии, на которой располагается аневризма, с применением как инвазивных (церебральная ангио-рафия при помощи окклюэирующего баллон-катетера), так и неинва-, зивных исследований) ЭЭГ, транскраниальная допплерография в условиях пробы Матаса) (Корниенко В. Н., 198I, Молотилов А. М., 1984, Сазонова 0. В., 1989, Даа1ій.В.І982;Воіш.К.І978).
При недостаточности коллатерального кровообращения мозга операция на аневризме сочетается, как правило, с ЭИКМА (Аксик Л.А. І9Ь2даОпссі.Ь.І9й2). При этом очень важным в хирургии аневризм;-внутренней сонной артерии является решение вопроса о каротидно- _ офтальиическсм анастомозе, который представляет собой мощный путь коллатерального кровотока для мозга. В отечественной ц зарубежной литературе нейрохирурги, занимающиеся хирургическим лечением труднодоступных аневризм, указывают на важность этого анастомоза (Лазарев В. A., I9b3,Borcii3toin.A. - I9LI). Однако до настоящего времени нет патофизиологического обоснования его значимости в коллатеральном кровообращении мозга, количественных характеристик, его взаимоотношений с естественными и вновь искусственно
-I-
созданными источниками коллатерального кровообращения мозга (перестройка кровообращения по соединительным артериям, каротидно-офтальмичоскому анастомозу, ЭММА). Особенную важность эти данные могут иметь при хирургическом лечении кавернозных и каротид-но-офгальмических аневризм, которые относятся к категории труднодоступных для хирургического лечения аневризм. Получение подобных данных о каротидно-офтальмическом анастомозе может существенным образом улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Цель работы.
Изучить значение каротидно-офтальмического анастомоза а коллатеральном кровообращении головного мозга при хирургическом лечении гигантских анвризм внутренней сонной артерии.
Задачи исследования:
-
Разработать комплекс диагностических исследований,, необходимых для оценки количественных характеристик функционирования каротидно-офтальмического анаотомоза и его влияния на коллатеральное кровообращение головного мозга.
-
Оценить перестройку коллатерального кровообращения поэта при различных вариантах функционирования каротидно-офтальмического анастомоза и созданного ЗИіШ.
-
Определить показания и противопоказания для сохранения каротидно-офтальмического анастомоза в хирургии аневризм внутренней сонной артерии.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты состояния зрительных функций при операциях с выключением кровотока по внутренней сонной артерии на уровне устья глазной артерии.
Научная новизна.
При исследовании коллатерального кровообращ.дия мозга у больных с гигантскими аневризмами впервые установлено, что при полной анатомической сохранности как передних, так и задних отделов 'виллизиева круга по данным АГ степень снижения кровотока в СМА при пережатии ОСА не превышала 50. в *о время как, при анатомическом разобщении как передних, так и задних отделов ви-ллизиева круга пережатие ОСА на шее приводит к более значительному снижению кровотока в СМА (60-65?).
- Z -
Впервые было установлено, что критический уровень обрати-тимих ишеыических изменения в головном мозге (по дшшым ЭЭГ) соответствует снижение скорости кровотока в СМА на 5С? при пережатии ОСА на шее.
Ііри анатомической сохранности как передних, так и задних отделов виллизиева круга при пережатии ОСА на шее снижение кровотока в СМА не достигает критического уровня.
Доказано, что дооперационная оценка коллатерального кровообращения методом АГ, ТгіД, ЭЭГ позволяет достаточно точно прогнозировать исходы окклюзии ЬСА баллоном. Неврологические нарушения по ишемическому типу возникает только у тех больных, у которых по данным АГ и Т^Ц выявлены признаки разобщения виллизиева круга при пережатии ОСА до операции. Степень снижения кровотока а СМА достигает 605?.
Доказано, что при хирургическом лечении гигантских мешот-чатых аневризм кавернозного отдела сонной артерии, установка окк-люзирущего баллона должна проводиться в кавернозном отделе проксимальное аневризмы для сохранения каротидно-офтальмичэского анастомоза, как важного источника коллатерального кровоснабжения мозга, а при гигантских каротидно-офтальмических аневризмах окк-люзирующий баллон необходимо устанавливать в области переднего колена сифона ЬСА на уровне устья ГА и шейки аневризми . Установлено, что сохранение каротидно-офтальмического анастомоза при данной локализации аневризмы опасно, так как может сопровождаться тромбоэмболией из ее полести или повторным разрывом за счет частичного функционирования через каротидно-офтальмический анастомоз.
Практическая значимость.
Полученные данные существенным образом улучшат результаты хирургического лечения больных с труднодоступными аневризмами внутренней сонной артерии (аневризмы каменистого и кавернозного отделов, каротидно-офтальмические аневризмы и т. д.).
Получены количественные данные, характеризующие церебраль-нул гемодинимику, и позволяющие прогнози, овать исходы эндоваску-лярных операций. Динамические исследования в послеоперационном периоде позволяют оценить эффективность хирургического вмешательства, а также выявить нарушение мозгового кровообращения, что
- і -
важно для обоснования адекватной терапии. .
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН 25 июня 1992 г.
Результаты, полученные в диссертации, были представлены в материалах ТК Европейского конгресса нейрохирургов в Москве в 1991 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на I4B страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 7 таблиц. Диссертация состоит из: введения, б глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения.
Указатель литературы содержит работы 101 отечественного и 106 зарубежных авторов. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу настоящей работы.