Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди неотложных состояний в грудной хирургии спонтанный пневмоторакс, закрытые травмы и проникающие ранения грудн составляют большой удельный вес (Е.А.Вагнер J976,1984; В.П.Снльверстов, А.В.Никитин, 1991; E.Werner, 1980; T.M.Reyna, M.C.Harris et al., 1985.). Вопросы шалящего и п то же время достаточно адекватного хирургического лечения травм грудной клетки и спонтанного пневмоторакса не получили окончательного решения и разноречивы.
Лечение спонтанного пневмоторакса пункциями, дренированием плевральной полости с активной аспирацией воздуха, применяемые без выявления его причины и даже торакоскопнчеенке и эндоскопические вмешательства: диатермокоагуляния, эксцизии, внутрнплевральное распыление химических веществ, использование клеевых аппликаций, катетеризация и пломбировка булл, лазерная фотокоагуляцня и т.д.бывают неэффективны и приводят іс, рецидивам, которые, встречаются от 2 до 50% (Б.И.Медведовский, 1970; М.Н.Мясников, 1975; А.А.Кабанов, 1989; R.J.Elfeldt et al., 1994). Радикальным лечением остается стандартная торакотомия, заключающаяся в минимальном вмешательстве — атипичной резекции легочной ткани и ограниченной плеврэктомии (Ю. А. Муромский, Э.С.Бинецкнн, А.А.Харькин, 1993; А.А.Вишневский, Ї996; Y.Takeno, 1993). В этой связи возникает значительное противоречие между оперативным доступом и оперативными приемами.
Дифференцированного подхода в лечении пострадавших с травмой груди придерживается абсолютное большинство хирургов, но не существует единого мнения в показаниях к торакотомия, о чем свидетельствует их частота, по данным разных авторов: от 7 до 56% (Е.К.Бугулов, И.А.Шамилев, 1972, О.М.Авилова, 1985; Wilhelm et al., 1993). Необоснованными следует считать торакотомии при поверхностных повреждениях легкого (Г.К.Бутусов и соавт., 1972; В.Р.Ермолаев и соавт., 1975; P.H.Weis, I.B.Morgolis, 1981; J.K.Trinkle 1985)В последнее время широко начали применяться лечебные методики торакоскопии: днатермокоагуляция, направленное дренирование, внутрнгрудное обезболивание, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, ушивание небольших * дефектов легкого, вскрытие субплевральных гематом, декомпрессия эмфиземы средостения, и т.д. (О.М.Авилова. В.Г.Гетьман, А.В.Макаров, 1986; В.Н.Перепелнцнн, 1986; Е.А.Вагнер, В.М.Субботин, 1995; В.А.Порханов, B.C.Мова, 1995; T.E.AciifT, M.J.Mack, R.J.Landreneau, 1993., J.Deslauriers, R.J.Mehran, 1993; D.Gossot. L.Toledo. 1993).
Но использование этих методик ограничивается только
торакоскопическим вмешательством, что значительно сужает их
применение и не получает широкого распространения в
практическом.здравоохранении. Нельзя не учитывать и тот фактор,
что эта аппаратура достаточно дорогостоящая, что также
ограничивает применение этих способов (D.S.Mulder, 1993;
D.Moehrle, A.Linder, 1993).
Таким образом, методика резекций легочной'ткани при спонтанном пневмотораксе и ушивание ран легкого при травме грудной клетки с применением тканесшивающих аппаратов под контролем тораскопии освещен мало. Вопросы щадящего и в то же время достаточно адекватного хирургического доступа типа «малой торакотомпи» довольно разноречивы и не получили окончательного решения (А.А.Вишневский и соавт., 1988; А.П.Доценко и соавт., 1991; В.И.Галлингер и соавт., 1995; В.А.Порханов, B.C.Мова, Д.Н.Карпов,' 1995; П.П.Шипулин, М.А.Потапенков, 1995; Р.Джудичелли, Р.Оттомани, П.Фуэнтес, 1995; G.Palffy et al., 1994., J.Svanvik, G.Radberg, A.Thune, 1993; N.Cuernelli et al., 1993).' С учетом этих моментов изучение и внедрение малотравматичных вмешательств на органах грудной клетки представляется весьма важным и актуальным.
Исходя из вышеизложенного сформулирована
Цель настоящего исследования: — улучшение результатов лечения больных с травмой грудной клетки и спонтанным пневмотораксом с применением малоиниазивных вмешательоз в легочной хирургии.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать и вне'Дрить в широкую практику методику «малой» торакотомпи при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе.
-
Провести сравнительную оценку эффективности результатов предложенной щадящей методики «малой» торакотомпи 'под контролем торакоскопии и стандартной торакотомпи: по времени пребывания в стационаре, динамике восстановления функции внешнего дыхания, сроку трудовой реабилитации.
-
На основании анатомических и клинических данных выработать показания и противопоказания к подобным операциям при травме груди и спонтанном пневмотораксе.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенных, щадящих методик.
5. Определить экономический эффект от внедрения предложенных методов лечения в практическом здравоохранении (на примере городской больницы №8 г.Челябинска).
Научная новизна работы:
1. На основании результатов лечебных вмешательств под
контролем торакоскопии впервые разработаны и усовершенствованы
технические приемы «малых» торакотомий.
-
В работе на клиническом материале доказана простота, эффективность и экономическая целесообразность оперативных вмешательств через «малую» торакотомию под контролем торакоскопии при травме груди и спонтанном пневмотораксе.
-
Разработан и внедрен в широкую клиническую практику оригинальный модернизированный аппарат СБ-2.
-
Впервые выполнен сравнительный анализ восстановления функции внешнего дыхания после «малой» и стандартной торакотомий.
Практическая ценность работы:
Представлена четкая взаимосвязь между выполнением малотравматичного доступа и торакоскопической диагностики. Показано, что предложенные малоинвазивные методики, имеют достаточно высокие лечебные возможности и при определенных показаниях являются операциями выбора при травме груди и спонтанном пневмотораксе. Разработанные щадящие вмешательства сокращают длительность лечения больных в стационаре, способствуют улучшению исходов лечения.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Разработанный метод «малой» торакотомий под контролем торакоскопии при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе при определенных показаниях является надежным, высокоэффективным, безопасным и малокнвазивным методом.
-
Использование предложенной щадящей методики , позволяет уменьшить травматичность и добиться раннего восстановления трудоспособности по сравнению с использованием стандартной торакотомий.
Внедрение в практику: ' -'.
Методы опреративных вмешательств под контролем торакоскопии внедрены в работу торакального отделения городской больницы № 8 г.Челябинска, хирургических отделений Центральной городской больницы г.Миасса, дорожной больницы г.Златоуста.
Апробация:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
— Юбилейной конференции, посвященной 50-летию
Челябинского медицинского института и 60-летию городской
больницы № 8 (Челябинск, 1994 г.)
V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.)
II национальном конгрессе по профилактической медицине , (Санкт-Петербург, 1995 г.)
— Заседании городского научно-практического общества
хирургов г. Челябинска (12.01.97 г.)
— Совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской
и общей хирургии Челябинской государственной медицинской
академии (24.02.97 г.).
Структура и объем работы: