Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота (Клинико-экспериментальное исследование) Чалык, Юрий Викторович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Вторая половина XX в. во всем мире характеризуется резким увеличением травматизма. По данным ВОЗ, смертность от механической травмы занимает третье место среди всех летальных исходов и первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (West J.,.1981; Palmer P., 1990).

Среди повреждений живота на долю травм паренхиматозных органов (печени, почки, селезенки) приходится 15—54% с летальностью, достигающей при закрытых повреждениях 56—78% (Козлов И. 3. и соавт., 1988; Горячев И. А., Шпи-лемия Е. С., 1991; Esner L. et at., 1989). Последняя в первые часы и дни после травмы обусловлена сочетанностью повреждений, шоком и кровопотерей, а последующем — развитием гнойно-септических осложнений. Главными задачами лечения пострадавших с травмами паренхиматозных органов являются обеспечение ннграоперационного гемостаза, предупреждение и лечение осложнений раннего послеоперационного периода.

До настоящего времени задача достижения временного гемостаза и обеспечения окончательного гемо- и холестаза при операциях на печени не решена. Наиболее часто используются гепатизация раны с тампонированием ее гемостати-ческими материалами или сальником. По-прежнему у 6— 68% больных марлевая тампонада является единственным способом остановки паренхиматозного кровотечения, особенно в условиях неизбежно развивающейся коагулопатии (Гринев Н. В., Александров А. Ю., 1986).

Неуверенность в остановке кровотечения, рубцово-атро-фические изменения, возникающие после наложения швов, определяют дискуссионность вопроса о выборе характера операции при травме почки.

1 Заказ 365

І.

Что касается вопросов хирургического лечения травм селезенки, то до настоящего времени, в большинстве случаев, они решаются путем удаления органа. Вместе с тем многочисленные исследования, свидетельствующие о необходимости сохранения селезенки и возможности выполнения орган-сохраняющих операций, диктуют необходимость поиска новых универсальных методов гемостаза при травме селезенки.

Появление и широкое внедрение в хирургию лазеров открыло новые перспективы для решения вышеперечисленных проблем. Экспериментально-клиническое обоснование эффективности высокоинтенсивных лазеров для обеспечения паренхиматозного гемостаза позволило рекомендовать их к широкому клиническому применению (Полонский А. К., 1973; Скобелкин О. К., 1975—1992; Литвин Г. Д., 1978—1990; Брехов Е. И., 1980—1991; Кошелев В. Н., 1985— 1989; Meyer Н. J., Dinstl К., 1988). Однако до настоящего времени сообщения о применении СОг-_: и АИГ-лазеров в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов единичны и не отражают широких возможностей лазер-коагуляции в этой области хирургии. Специфика травмы печени, селезенки, почки требует разработки методик операций с использованием лазеров, определения показаний и противопоказаний к лазеркоагуляции, оптимальных параметров лазерного излучения, сравнительного изучения течения послеоперационного периода после лазерного гемостаза.

Исследования последних лет свидетельствуют о многокомпонентной стимулирующей роли внутрисосудистого лазерного облучения крови при различных заболеваниях, сопровождающихся токсемией, угнетением иммунитета, в комплексе анестезиологической защиты у больных от хирургического стресса (Мешалкин Е. Н. и соавт., 1982—1989; Гамалея Н. Ф., 1987—1991; Авруцкий М. Я., 1989—1992). Высокий риск развития гнойно-септических осложнений после операций по поводу травм паренхиматозных органов, тяжелых внутри-брюшных кровотечений определяют целесообразность применения БЛОК в комплексной послеоперационной интенсивной терапии у данного контингента больных.

Цель работы,- улучшение результатов оперативного лечения травматических повреждений печени, селезенки, почки с помощью интраоперационного использования высокоинтенсивных СОг- и АИГ-лазеров и применения внутрисосудистого лазерного облучения в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. В эксперименте изучить механизмы С0₂- и АИГ-коагу-ляции ран печени, селезенки, почки.

2. Определить оптимальные параметры лазерного излучения и условия наибольшей эффективности его воздействия для остановки кровотечения из различных по характеру ран паренхиматозных органов экспериментальных животных.

3. Выявить основные факторы, приводящие к смерти больных с травмами паренхиматозных органов живота.

4. Разработать специальные лазерные хирургические инструменты для операций на печени.

5. Изучить интраоперацнонные аспекты применения С0₂-и АИГ-лазеров в хирургии травм печени, селезенки, почки; определить показания для проведения лазеркоагуляции в каждом конкретном случае.

6. В сравнительном аспекте изучить течение раннего послеоперационного периода после подобных операций.

7. Изучить влияние внутрисосудисгого лазерного облучения крови па иммунологическую, свертывающую и антиоксидантную систему у больных с тяжелыми паренхиматозными кровотечениями.

8. Оценить роль включения БЛОК в комплексную послеоперационную терапию у больных с травмами паренхиматозных органов живота.

Научная новизна. Впервые выявлен тампонирующий эффект расфокусированного лазерного ССг- и АИГ-излучения, обеспечивающий достижение гемостаза за счет образования коагуляционной пленки на поверхности воздействия, сдавле-ния и спазма сосудов в глубь лежащих тканях печени, селезенки, почки; определены оптимальные параметры, условия наибольшей эффективности лазеркоагуляции и показания к ее применению; проведен сравнительный анализ интраопе-рационных аспектов и течения послеоперационного периода после операций по поводу травм паренхиматозных органов живота; впервые выявлен иммуностимулирующий, нормализующий свертывающую систему, антиоксидантний эффекты внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных с тяжелыми паренхиматозными кровотечениями, доказана целесообразность включения внутрисосудистой гелий-неоновой лазертерапнн в комплекс послеоперационного лечения у больных с травмами печени, селезенки, почки.

Практическая значимость работы. Результаты проведен-

1* 3

ного клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать:

9. Использовать для остановки паренхиматозного кровотечения из ран печени, почки, селезенки оптимальные параметры С0₂- и АИГ-излучения, а лазеркоагуляцию выполнять в условиях временного обескровливания раны.

10. Временное обескровливание раны выполнять сдавленней ее краев, применением устройства для лазеркоагуляции ран паренхиматозных органов или гепатоклемма при операциях на печени и пережатием селезеночных или печеночных сосудов.

11. Применять для обработки глубоких щелевидных ран печени устройство для ушивания ран.

12. Любую операцию на селезенке при ее травме следует оценивать с точки зрения возможности сохранения органа путем лазеркоагуляции. Противопоказанием к последней являются размозжения органа, отрыв его от сосудистой ножки, возможное удлинение времени операции у больных с нестабильной гемодинамикой.

13. Гемо- и холестаз из сосудов и желчных ходов диаметром более 2—3 мм достигается их клиппированием, прошиванием краев раны до лазеркоагуляции.

14. У пострадавших с травмой паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением в комплекс послеоперационной терапии необходимо включать внутрисосудистое лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером с мощностью 4—5 мВт и экспозицией 45 мин.

Основные положения проведенных исследований доложены на республиканской конференции хирургов «Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени (Харьков, 1986), XXI пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов (Краснодар, 1988), Международной конференции «Лазеры и медицина» (Ташкент, 1989), III научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области (Андижан, 1990), научно-практической конференции «Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике» (Хабаровск, 1990), I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андижан, 1991), Всесоюзном симпозиуме «Низкоинтенсивные лазеры

в медицине» (Обнинск, 1991), V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины» (Москва, 1991), Международной конференции «Новое в лазерной медицине» (Брест, 1991), Второй конференции московского региона с участием ведущих иностранных специалистов «Лазеры в медицинской практике» (Москва, 1992), 1155, 1162 и 1186 заседаниях Саратовского областного научного хирургического общества им. С. И. Спасокукоцкого.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского института и лечебной практике МСЧ «Югтрансгаз» г. Саратова, областном центре лазерной хирургии, хирургических отделениях г. Кингисепп (Ленинградской обл.), Ртищево, Пет-ровск, Аркадак.

Основные положения, выносимые на защиту:

15. Гемостаз при воздействии высокоиитенсивных С0₂- и АИГ-лазеров на раны печени, селезенки, почки обусловлен тампонирующим эффектом излучения с образованием коагу-ляциоппой пленки на поверхности облучения и сдавленней сосудов в глубь лежащих слоях.

16. Лазерный гемостаз наиболее эффективен в условиях «сухого» операционного ноля, что достигается сдавленней или прошиванием краев раны, использованием специальных инструментов при операциях на печени, пережатием сосудов селезенки или почки.

17. Сосуды и желчные ходы, не подлежащие лазеркоагуля-ции (диаметром более 2—3 мм), могут быть клнппированы до обработки или прицельно лигированы после ее завершения.

18. Обработка ран печени в области удаленного желчного пузыря позволяет у 82% пациентов ушивать брюшную полость наглухо без оставления дренажа брюшной полости со снижением числа осложнений и летальных исходов в 2—4 раза.

19. Лазеркоагуляции подлежат раны печени любых размеров и локализаций за исключением глубоких щелевидных колото-резаных ран. Использование оптимальных параметров воздействия, разработанных приемов и инструментов позволяет значительно повысить эффективность лазеркоагуляции со снижением летальности при закрытых повреждениях с 71 до 33%, а общей летальности с 31 до 19%.

20. Применение лазеров для коагуляции ран почки позво-

ляет достигать гемостаз без наложения гемостатических швов, а при травме селезенки — в 58% сохранить орган с сокращением числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде с 27 до 18%.

7. Применение внутрисосудистой гелий-неоновой лазерте-рапии у больных с паренхиматозными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению неспецифической резистентности организма со снижением числа осложнений в 2,2 раза.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 202 работы отечественных и 112 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 43 рисунками и 41 таблицей.