Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 ЖКБ. бессимптомное течение патологического процесса в желчных протоках (обзор литературы) 10
1.1 Краткий исторический очерк 10
1.2 ЖКБ. Эпидемиология. Бессимптомно протекающая патология ВЖП 13
1.3 ПХЭС – как следствие не выявленной патологии ВЖП до операции 14
1.4 Сравнительный анализ современных методов диагностики патологии ВЖП 18
1.5 Минимально-инвазивные методы лечения ЖКБ и ее осложнений 28
1.6 МРТ-холангиография – метод выбора в диагностике бессимптомной патологии ВЖП до операции 31
Глава 2 Материалы и методы 34
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Общая характеристика методов исследования 35
2.2.1 Методика проведения МРТ-холангиографии 36
2.3 Аппаратное и инструментальное оснащение операционной 39
Глава 3 Результаты исследования 42
3.1 Клиническая характеристика больных ЖКБ с бессимптомной патологией ВЖП 42
3.2 Характеристика методов диагностики и лечения в группах пациентов ЖКБ с бессимпто мной патологией ВЖП 48
Глава 4 Сравнительная характеристика .65
4.1 Сравнительная характеристика групп больных ЖКБ с бессимптомной патологией ВЖП 65
4.2 Статистическая обработка данных 73
Глава 5 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ 91
Заключение 95
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- ПХЭС – как следствие не выявленной патологии ВЖП до операции
- Общая характеристика методов исследования
- Характеристика методов диагностики и лечения в группах пациентов ЖКБ с бессимпто мной патологией ВЖП
- Статистическая обработка данных
Введение к работе
Актуальность вопроса
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - является одним из распространенных заболеваний и по данным статистики ВОЗ занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний, язвенной болезни и сахарного диабета. Длительно протекающая ЖКБ нередко сочетается с патологическими изменениями желчных протоков, которые в 12-20% случаев имеют бессимптомное течение (Гаврилов В.В. 2002; Сотниченко Б.А. 2003; Брискин Б.С. 2006).
«Золотым стандартом» хирургического лечения калькулезного холецистита признан метод видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ), единственным недостатком которого является техническая сложность выполнения интраоперационной холангиографии, поэтому данный метод интраоперационного исследования желчных протоков практически не используется оперирующими хирургами (Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г. и др. 2001; Нишневич Е.В., Столин А.В. и др. 2009).
Не диагностированные до и во время операции патологические изменения желчных путей способствуют увеличению количества пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), который является одной из наиболее частых причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с ЖКБ (Стукалов В.В. 1999; Романов Г.А. Лобаков А.И. 2000; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г. и др. 2000).
С целью исключения бессимптомно протекающей патологии со стороны билиарного трата, целесообразно использовать метод исследования внепеченочных желчных протоков, такой как МРТ-холангиография (МРТХПГ). Данный метод исследования имеет достаточно высокую диагностическую ценность при холедохолитиазе, стриктурах желчных протоков, а так же является не инвазивным и практически не имеющим противопоказаний к применению. МРТХПГ может быть методом выбора в диагностике бессимптомной патологии внепеченочных желчных протоков в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ (Портной Л.М., Денисов Л.Б. и др. 2001; Ратников В.А. 2002; Осипова Н.Ю., Кармазановский Г.Г. 2007;
Артемов А.В. 2008; Кащенко В.А., Ратников В.А. и др. 2009; Емельянов С.И., Петров А.М. 2011).
Цель исследования: определить диагностическую роль МРТ-холангиографии в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ и бессимптомно протекающей патологией со стороны внепеченочных желчных протоков.
Задачи исследования:
-
Создать диагностический алгоритм предоперационного исследования пациентов с ЖКБ на основе МРТ-холангиографии.
-
Определить тактику хирургического лечения пациентов с ЖКБ, имеющих бессимптомное течение патологических изменений во внепеченочных желчных протоках.
-
Снизить количество пациентов с проявлениями постхолецистэктомического синдрома.
-
Улучшить качество хирургического лечения пациентов с ЖКБ.
Положения, выносимые на защиту
1. МРТ-холангиография является высокоинформативным и не
инвазивным методом диагностики бессимптомной патологии внепеченочных
желчных протоков.
2. Использование МРТ-холангиографии в предоперационном периоде
позволяет своевременно выявить бессимптомно протекающие изменения
внепеченочных желчных протоков у пациентов с ЖКБ, оперируемых методом
ВЛХЭ и предотвратить развитие постхолецистэктомического синдрома.
3. При наличии у пациентов с ЖКБ бессимптомной патологии
желчных протоков, выявленной в предоперационном периоде, проводится
одно- или двухмоментное эндоскопическое хирургическое лечение.
4. При возникновении технических сложностей во время выполнения
рентгенэндоскопического вмешательства, проводится оперативное лечение
лапаротомным доступом.
Научная новизна исследования
При помощи МРТ-холангиографии изучена частота выявляемости бессимптомной патологии внепеченочных желчных протоков впредоперационном периоде у больных с ЖКБ.
Систематизирован и уточнен алгоритм действия хирурга, а так же выбор оперативного вмешательства после выявления патологических изменений во внепеченочных желчных протоках у пациентов с ЖКБ в предоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Использование в клинической практике созданного диагностического
алгоритма в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ, позволит
своевременно выявить патологические изменения со стороны внепеченочных
желчных протоков и определить оптимальную хирургическую тактику, что
будет способствовать уменьшению количества пациентов
с постхолецистэктомическим синдромом и улучшит качество хирургического лечения при желчнокаменной болезни.
Продемонстрирована высокая эффективность метода МРТ-холангиографии в диагностике бессимптомной патологии желчных путей у пациентов с ЖКБ в предоперационном периоде.
Проведенное исследование доказывает необходимость использования МРТ-холангиографии в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ, оперируемых методом видеолапароскопической холецистэктомии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений НУЗ ОКБ на станции Владивосток ОАО «РЖД» и ФГАОУ ВПО МЦ ДВФУ.
Личный вклад автора
Автор принимала активное участие на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов, выводов, разработки алгоритма исследования и лечения пациентов с ЖКБ, в выполнении докладов и научных публикаций. Принимала непосредственное участие в хирургическом лечении 50% больных. Самостоятельно проводила анкетирование, статистическую обработку и анализ полученных данных, оформление и написание диссертации.
Апробация основных положений работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии,
урологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (г. Владивосток, 5 октября 2016), заседании Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток, ноябрь 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 публикации в российских рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
ПХЭС – как следствие не выявленной патологии ВЖП до операции
После первых операций на желчных путях, начатых в конце XIX столетия, появилась группа больных, которым операция не приносила облегчения. H. Kehr в 1913г. отмечал плохие отдаленные результаты после ранее выполненной холецистэктомии у 10% больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Таких больных, с любыми неудовлетворительными и плохими результатами после операций на желчных путях, стали объединять в группу с, так называемым, постхолецистэктомическим синдромом. Данный термин предложил Малли Ги в 1926 г. Таким образом, под термином «постхолецистэктомический синдром» следует понимать такие патологические изменения в желчных путях, которые непосредственно связаны с самой операцией - ятрогенные стриктуры, большая культя пузырного протока, лигатурный холедохолитиаз, или оказались не устраненными при холецистэк-томии - резидуальный холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стриктуры гепатикохоледоха [26,35,57,69,98].
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) за последнее время значительно участился, что связано с распространением малоинвазивных способов хирургического лечения желчнокаменной болезни, таких как лапароскопическая и холецистэктомия из минидоступа, при которых не всегда возможно произвести полноценное обследование желчных путей на предмет холе-дохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха, опухоли фатерова соска и другой патологии внепеченочных желчных протоков, которые могут являться причинами ПХЭС, нарушения оттока желчи и, как следствие механической желтухи [10,15,42,56,70,71,72,98,112].
По данным ряда авторов холедохолитиаз при желчнокаменной болезни выявляется у 8 – 23 % пациентов, а резидуальный холедохолитиаз – в 2-10% наблюдений [19,24,20,80,104].
Не диагностированные конкременты общего желчного протока могут быть причиной ряда осложнений в послеоперационном периоде, а также главным фактором развития ПХЭС [46,47,91,94,103].
В медицинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз», когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у пациентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков (Эмилио Итала 2006).
Распознать холедохолитиаз в типичных случаях обычно не трудно, поскольку классическая клиническая картина данной патологии характеризуется триадой основных симптомов: боль в правом подреберье, механическая желтуха, а также расширение диаметра гепатикохоледоха, сопровождающиеся нередко различными диспепсическими явлениями. Отсутствие одного или нескольких признаков холедохолитиаза рассматривается некоторыми авторами как атипичная форма холедохолитиаза. Клиническая картина при таком течении заболевания была стерта или полностью отсутствовала, а конкременты в общем желчном протоке обнаруживались в ходе планового вмешательства или после операции [66]. В 30 – 40 % случаев наличия камней в общем желчном протоке желтуха не наступает, камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок [43,63,105].
Клинические проявления холедохолитиаза, протекающего атипично, отличаются непостоянством отдельных симптомов. Так, например, Милонов О.Б. в своих исследованиях приводит следующие данные: из 259 первично оперированных больных у 86,9% отмечено отсутствие холангита, у 67,9% -механической желтухи, у 29,7% холедохолититаз протекал без расширения гепатикохоледоха, у 3,1% - без болевого синдрома. Однако, как он отмечает, для атипичного течения холедохолитиаза более характерно отсутствие не одного симптома, а 2 или нескольких симптомов: у 60,2% больных отсутствовали механическая желтуха и холангит, у 27,4% отсутствовал холангит при нерасширенном гепатикохоледохе, у 23,9% безжелтушное течение сочеталось с отсутствием расширения общего желчного протока. Сочетанное отсутствие механической желтухи, холангита и расширения гепатикохоледоха отмечено у 22,4% первично оперированных больных, Холедохолитиаз без холангита и болевого синдрома выявлен у 1,9% больных, а безболевое течение при отсутствии механической желтухи – у 1,5%. Полученные результаты исследования указывают на сложность дооперационной диагностики при атипичном течении холедохолитиаза, которое состоит в разнообразии его клинических проявлений, отсутствии патогномоничного симптома, наличии бессимптомных форм; холедохолитиаз может протекать под «маской» других заболеваний [57,66].
В билиарной хирургии за годы, предшествующие эпохе лапароскопических операций, была выработана определенная методика интраоперацион-ного исследования желчных путей, основанная на обязательном выполнении интраоперационной холангиографии (ИОХГ). Интраоперационное обследование желчевыводящей системы являлось одним из основных принципов хирургии желчнокаменной болезни. Хирург, выполняющий холецистэктомию, должен был всегда производить ревизию желчных протоков. Холецистэктомия рассматривалась как неполная операция, если одновременно не произведена ревизия желчных протоков и коррекция имеющихся патологических изменений. В случае интраоперационно выявленного холедохолитиаза применялась отработанная хирургическая тактика, которая предусматривала различные восстановления оттока желчи [46,47,92].
Однако после широкого внедрения лапароскопических операций такие принципы отошли на второй план. ИОХГ перестала быть рутинным методом интраоперационной диагностики [92]. В настоящее время нет единого мнения о целесообразности проведения интраоперационной диагностики при лапароскопических вмешательствах. Мнения хирургов о том, что необходимо проводить рутинное исследование внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ или отдать приоритет селективному подходу к интраоперационной диагностике - разделились. Так, например, Нишневич Е.В. с соавторами считает отказ от рутинного использования ИОХГ в отечественной практике преждевременным и нерациональным, основываясь на полученных им результатах: частота холедохолитиаза при ИОХГ составила 6% среди тех пациентов, у которых до операции не было выявлено анамнестических, клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков изменений внепеченочных желчных протоков [73].
Общая характеристика методов исследования
Пациентам (48 человек), не имеющим патологические изменения в желчных протоках по данным МРТ-холангиографии, после купирования острого процесса на фоне проводимой консервативной инфузионной терапии, в срочном порядке было выполнено оперативное лечение методом ВЛХЭ, из них в 3-х случаях лапароскопическая холецистэктомия завершена конверсией. Длительность госпитализации у этих пациентов составила 10(±2) к/дня. Остальным пациентам (8 человек), у которых имелись МР-признаки изменений внепеченочных желчных протоков выполнено двух-этапное эндоскопическое лечение. Первым этапом осуществлялась эндоскопическая коррекция имеющейся патологии желчных протоков: ретроградная холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия выполнена 1 пациенту; ретроградная холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, инструментальная ревизия холедоха, литоэкстракция - 7 человек. Вторым этапом после рентгенэндоскопического лечения выполнялась ВЛХЭ. Длительность госпитализации данных пациентов составила 12(±2) к/дня. В одном случае эндоскопическое минимально-инвазивное лечение в связи с техническими трудностями (сложность канюляции БДС) выполнить не удалось, в результате было проведено хирургическое лечение «открытым» способом - лапаро-томия, холецистэктомия, холедохолитотомия, создание билиодигестивного анастомоза. Длительность госпитализации в данном случае составила 17 к/дней.
Послеоперационные осложнения в первой группе имелись у 6-ти пациентов: нагноение послеоперационной раны - у 2-х больных, кровотечении из папиллотомной раны - 1 пациент, развитие острого панкреатита после рентгенэндоскопических манипуляций отмечено у 3-х пациентов.
Таким образом, общее количество пациентов с наличием патологических изменений во внепеченочных желчных протоках, диагностированных в предоперационном периоде, составило 12 (12%) человек в исследуемой первой группе и соответственно 5.6% от общего числа всех исследуемых больных (таб. 10). Таблица 10. Патологические изменения ВЖП выявленные до ВЛХЭ.
Патологические изменения ВЖП Абс.число (%) Доля и значениесреднеквадратичнойошибки (в %) Вероятность ошибки вычисления доверительного интервала
Во вторую группу вошли 113(53%) пациентов, страдающих ЖКБ без клинических проявлений патологии со стороны ВЖП и отсутствием синдрома желтухи в анамнезе. МРТ-холангиография была выполнена 16 пациентам, повторно обратившимся в хирургический стационар, после оперативного лечения методом ВЛХЭ. МРТ-исследование проводилось в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Госпитализация пациентов в данной группе осуществлялась в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям.
Для выполнения планового оперативного лечения методом ВЛХЭ госпитализировано 43(20.2%) человека с DS: ЖКБ. Хронический калькулез-ный холецистит. Все пациенты были обследованы в амбулаторных условиях по стандартному протоколу клинико-инструментального исследования необходимого для госпитализации в хирургический стационар.
По данным результатов исследований, выполненных амбулаторно, противопоказаний к оперативному лечению методом ВЛХЭ у пациентов не выявлено. Показатели клинико-биохимических анализов крови находились в пределах нормы: максимальный уровень билирубина составлял 17.4 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии со стороны желчных протоков не выявлено, ширина холедоха находилась в пределах от 0.5 до 0.8 см, дополнительные включения не визуализировались, внутрипеченочные протоки не были расширены. При ФГДС изменения в области БДС отсутствовали.
Всем пациентам, поступившим на плановое оперативное лечение, выполнялась холецистэктомия видеолапароскопическим методом. Длительность госпитализации у данных пациентов составила 8(±2) к/дня.
Экстренные показания к госпитализации в хирургический стационар с DS: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит и ЖКБ. Хронический кальку-лезный холецистит, обострение - имелись у 70(32.8%) человек. При госпитализации пациентам выполнялось физикальное обследование, клинико-биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с осмотром папиллярной области. Клинико-биохимические анализы крови характеризовались наличием лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом формулы крови, умеренным повышением уровня трансаминаз, щелочная фосфатаза и общий билирубин находились в пределах нормы. Максимальный уровень билирубина не превышал 19.6ммоль/л; по данным УЗИ органов брюшной полости имелись УЗ-признаки воспалительных изменений желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря и удвоение ее контура, имелось увеличение желчного пузыря в размерах с неоднородным содержимым и наличием конкрементов. Максимальная ширина холедоха в супрадуоденальном отделе составляла 0.8 см, дистальные отделы общего желчного протока не визуализировались, внутрипеченочные протоки не были расширены. При ФГДС патологии в области дуоденального соска не выявлено, желчь в ДПК поступала. В хирургическом отделении пациентам проводилась консервативная ин-фузионная терапия с положительной динамикой, в результате чего данным пациентам по срочным показаниям было выполнено оперативное лечение методом ВЛХЭ. В 5 случаях в связи с техническими сложностями ВЛХЭ завершена конверсией. Длительность госпитализации у данных пациентов составила 11(±2) к/дня.
Характеристика методов диагностики и лечения в группах пациентов ЖКБ с бессимпто мной патологией ВЖП
Таким образом, при сравнительном анализе результатов диагностики и лечения пациентов с ЖКБ установлено, что МРТ-холангиография, выполненная в предоперационном периоде, позволяет своевременно выявить бессимптомно протекающую патологию во внепеченочных желчных протоках, установить окончательный клинический диагноз и выбрать правильную тактику хирургического лечения пациентов данной категории. Использование МРТ-холангиографии на этапе предоперационной диагностики позволит уменьшить количество пациентов с проявлениями ПХЭС, минимизировать осложнения после выполнения рентгенэндоскопического вмешательства, сократить длительность госпитализации и улучшить качество жизни больных с желчнокаменной болезнью.
Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 10, исследовалась значимость различий факторов, отображающих свойства исследуемой популяции. Общее количество исследуемых пациентов составило 213 человек. В процессе исследования все пациенты были распределены на две группы: первую группу составили пациенты, у которых МРТ-холангиография была проведена до операции, вторую – у которых данное исследование было выполнено после оперативного лечения.
При исследовании в каждой группе были выявлены пациенты, которые имели патологические изменения в желчных протоках и пациенты, у которых такие изменения отсутствовали, поэтому для удобства статистической обработки данных пациенты в каждой группе выделены в подгруппы – 1 и 2 подгруппы с патологией; 1 и 2 подгруппы без патологии (рис.1).
Общее кол-во пациентов 213 человек наличия патологии В исследовании мы рассмотрим наличие достоверных отличий между данными группами для того, чтобы на основании полученных данных сделать вывод о влиянии проведения МРТ-холангиографии до и после операции на примере конкретной группы пациентов и рассмотрим возможность отнесения данных выводов ко всей генеральной группе пациентов с исследуемым диагнозом.
На первом этапе рассмотрим отличия исследуемых групп по половому составу и частоте встречаемости патологий. Наличие достоверных различий по данным признакам может говорить о неоднородности деления пациентов на группы, что может поставить под сомнение достоверность выводов, полученных с помощью сравнения их между собой по различным факторам.
Рассмотрим частоту встречаемости мужчин, женщин и патологий в исследуемых группах (таблица 17). Для определения достоверности различий между исследуемыми группами, используем метод оценки значимости различия относительных величин в независимых выборках по t-критерию Стьюдента. Используемые формулы приведены далее.
Пусть P – относительная частота встречаемости исследуемого фактора, n – количество больных в исследуемой группе, m – число случаев встречаемости исследуемого фактора в группе. Тогда P = m,% (1) n Вследствие случайности, допускаемой при формировании выборки, а также ограниченности ее объема, рассчитанные по выборке относительная величина частоты содержит погрешность, которая характеризуется величиной среднеквадратичной ошибки:
Для данного случая t-критерий Стьюдента для двух групп численностью n1 и n2 рассчитывается по формуле:
Пусть t95 - табличное значение t-критерия Стьюдента, отвечающее доверительной вероятности 95% и числу степеней свободы n=ni+n2-2. Тогда, при t t95 принимается гипотеза о наличии различия относительной частоты встречаемости исследуемого фактора в выборках с вероятностью статистической ошибки /? 0.05, в противном случае гипотеза о наличии различия не отвергается (рХ).05).
Рассмотрим подробнее расчет достоверности различия для частоты встречаемости мужчин в исследуемых группах.
Частота встречаемости мужчин в первой группе характеризуется следующими величинами:
Значение t95 для данного примера по таблице Стьюдента равно 1,98. Так как t t95, то можно сделать вывод об отсутствии достоверных различий по частоте встречаемости мужчин в исследуемых группах.
Аналогичный вывод можно сделать о частоте встречаемости женщин в исследуемых группах как о величине, обратной частоте встречаемости мужчин.
Сравнение частоты встречаемости патологий в исследуемых группах характеризуется следующими величинами: P1 =12% , P2 =14,16% ; m1 = 3,7% , m2 = 3,67% ; t = 0,4139. Значение t95 для данного примера по таблице Стьюдента равно 1,98, поэтому можно сделать вывод об отсутствии достоверных различий по частоте встречаемости патологий в исследуемых группах.
Далее исследуем данные групп на достоверность отличия друг от друга по возрасту пациентов. Для повышения достоверности исследования рассмотрим данные показатели отдельно для подгрупп с патологией и без патологии. В качестве метода исследования используем t-критерий Стьюдента для независимых групп. Он заключается в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в сравниваемых группах не различаются. Если нулевая гипотеза по результатам теста отклоняется, то следует принять альтернативную гипотезу от том, что средние значения исследуемых групп различны.
Применение данного метода в классическом варианте правомерно только при соблюдении следующих условий: 1) Значения признаков в каждой из сравниваемых групп должны иметь нормальное распределение; 2) Дисперсии распределений признаков в исследуемых группах равны.
В связи с вышеизложенным, проверим подгруппы с патологией и без патологии на наличие нормального распределения (табл. 18). Так как в подгруппе с патологией 1 группы всего 1 мужчина, то далее будем рассматривать данные пациентов подгрупп с патологией без деления по половому признаку. В качестве методов исследования воспользуемся критерием Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Расчеты произведены в пакете прикладных программ Statistica 10.
Данные таблицы 18 показывают, что ни для одной из групп значение критерия Колмогорова-Смирнова не опускается ниже значения 0.2, следовательно, распределение данных по возрасту пациентов далее будем считать близким к нормальному. Следовательно, можно использовать параметрические критерии достоверности различия при сравнении приведенных в таблице групп.
Для выполнения второго условия воспользуемся критерием Левина. Алгоритм его использования следующий. При p 0.05 по критерию Левина делает вывод о различии дисперсий распределений признаков в исследуемых группах. В этом случае для дальнейших расчетов используется специальный вариант t-критерия Стьюдента – t-критерий с раздельными оценками дисперсий. Если p 0.05, то используется классический вариант критерия.
В качестве показателей, характеризующих возраст каждой из исследуемых групп, используем среднее значение возраста и его среднеквадратичное отклонение. Расчеты проведены в пакете прикладных программ Statistica 10.
Так как в подгруппе с патологией 1 группы всего один мужчина, то рассмотрим данных пациентов без деления по половому признаку. Подгруппа с патологией из 1 группы характеризуется следующими значениями: средний возраст M = 54.5, среднеквадратичное отклонение g = 11.36. У подгруппы с патологией из 2 группы следующие значения: M=58.62, g=15.26.
Статистическая обработка данных
Основным методом хирургического лечения пациентов с ЖКБ в настоящее время является лапароскопическая холецистэктомия.
Оперативное лечение методом ВЛХЭ на современном этапе считается «золотым стандартом» в билиарной хирургии, но, не смотря на все его преимущества, данный метод имеет недостаток – техническую сложность выполнения интраоперационной холангиографии, в связи с чем, данное исследование при ВЛХЭ практически не выполняется [46,47,73,92].
В своих работах многие авторы указывают на то, что холеци-стэктомия без интраоперационной ревизии желчных протоков является не полной операцией с точки зрения билиарной хирургии. Такое мнение авторов обосновано тем, что длительное течение ЖКБ в 20-30% случаев сочетается с патологическими изменениями внепеченочных желчных протоков, которые в 12-20% протекают бессимптомно [1,7,9,11,18,43,66,101,].
Бессимптомная патология внепеченочных желчных протоков, своевременно не выявленная и не устраненная до оперативного лечения методом ВЛХЭ, является главным фактором в развитии ПХЭС, что приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения и снижению качества жизни пациентов с ЖКБ [46,47,91,94,103].
С целью выполнения предоперационной ревизии желчных протоков целесообразно использовать МРТ-холангиографию, как высокоинформативный, чувствительность и специфичность которого приближается к 100%, не инвазивный и безопасный метод исследования били-арного тракта, превосходящий по информативности такие рентгенологические методы исследования как интраоперационная холангиография и РХПГ [3,5,16,21,29,41,55,84,85,86]. Применение МРТ-холангиографии в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ позволит исключить наличие патологических изменений желчных протоков и оценить их состояние, тем самым способствуя выбору оптимальной тактики хирургического лечения.
В связи с выше изложенным, нами была определена цель исследования: определить диагностическую роль МРТ-холангиографии в предоперационном периоде у пациентов с ЖКБ и бессимптомно протекающей патологией со стороны внепеченочных желчных протоков. Были поставлены следующие задачи: - создать диагностический алгоритм предоперационного исследования пациентов с ЖКБ на основе МРТ-холангиографии. - определить тактику хирургического лечения пациентов с ЖКБ, имеющих бессимптомное течение патологических изменений во внепе ченочных желчных протоках. - снизить количество пациентов с проявлениями постхолецистэктоми-ческого синдрома. - улучшить качество хирургического лечения пациентов с ЖКБ.
В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 213 пациентов, находившихся на стационарном лечении на базе клиник факультетской хирургии ТГМУ с DS: Желчнокаменная болезнь.
По полученным нами данным, пациентов мужского пола было 46(22%) человек, женщин – 167(78%) человек. Возраст больных варьировал от 17 до 83 лет. Пик заболеваемости ЖКБ прослеживается у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Наибольшее количество пациентов имело длительность течения заболевания от 5 до 8 лет, что составило 41% от общего количества исследуемых больных, а так же от 8 до 10 лет – 21.5 %. Сходные данные так же прослеживаются у некоторых авторов [1,7,9,11,18,43,66,101,]. Все больные были разделены на две клинические группы, статистически сопоставимые по полу, возрасту, имеющейся патологии и характеру оперативного вмешательства. Основную 1-ю группу составили пациенты с ЖКБ – 100(47%) человек, которым в предоперационном периоде была выполнена МРТ-холангиография. В контрольную 2-ю группу вошли пациенты с ЖКБ – 113(53%) человек, среди которых 16-ти повторно обратившимся больным, МРТ-исследование желчных протоков проводилось после оперативного лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
У исследуемых пациентов обоих групп, анамнестические данные и результаты клинико-инструментальных методов исследования не давали повода к проведению дополнительных исследований желчных протоков в предоперационном периоде.
В результате, при МРТ-исследовании у 28(13.1%) пациентов были обнаружены патологические изменения внепеченочных желчных протоков.
Таким образом, ни данные анамнеза, ни результаты стандартных клинико-инструментальных методов исследования пациентов с ЖКБ не позволяют достоверно исключить наличие патологических изменений желчных протоков. Полученные нами результаты указывают на то, что в 13.1% случаев (у каждого 8 пациента из исследуемых больных) так же имеется патологический процесс со стороны внепеченочных желчных протоков, который протекает бессимптомно.
Не диагностированные до и во время операции патологические изменения желчных путей в 14.2% случаев приводят к развитию ПХЭС, который является одной из наиболее частых причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с ЖКБ.