Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-33
1.1. Эпидемиология грыж. Эволюция подходов к хирургическому лечению паховых грыж 10
1.2. Современные системы классификации паховых грыж 15
1.3. Современные теории патогенеза паховых грыж 19
1.4. Варианты реакции тканей при герниопластике с применением сетчатого эндопротеза 23
1.5. Результаты различных вариантов хирургического лечения паховых грыж по данным разных авторов 24
1.6. Возможные пути улучшения результатов герниопластики при паховых грыжах 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика экспериментальных наблюдений 34
2.2. Морфологические исследования 40
2.3. Характеристика клинических наблюдений 41
2.4. Техника лапароскопической герниопластики и операции Лихтенштейна 43
2.5. Оценка качества жизни у больных паховыми грыжами 48
2.6. Ультразвуковое исследование у больных паховыми грыжами 51
2.7. Статистическая обработка материала 53
Глава 3. Реакция тканей брюшной стенки на имплантацию природных и синтетических полимеров 55-66
Глава 4. Результаты лечения больных паховыми грыжами .
4.1. Особенности клинического течения послеоперационного периода у больных паховой грыжей, оперированных различными способами 67
4.2. Результаты ультразвукового мониторинга области хирургического вмешательства у больных 1-3 групп 77
4.3. Влияние техники выполнения операции на качество жизни у больных паховой грыжей 83 заключение 102-110
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Варианты реакции тканей при герниопластике с применением сетчатого эндопротеза
- Результаты различных вариантов хирургического лечения паховых грыж по данным разных авторов
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты ультразвукового мониторинга области хирургического вмешательства у больных 1-3 групп
Варианты реакции тканей при герниопластике с применением сетчатого эндопротеза
Наружные грыжи живота – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в общехирургической практике. Из них до 80% приходится на долю паховых грыж [38], а операция грыжесечения находится на третьем месте в структуре хирургических операций после аппендэктомии и холецистэктомии [67].
Принципы хирургического лечения больных паховой грыжей берут свое начало с конца XIX века. Классическим методом считается герниопластика по Бассини, которая послужила основой для множества различных вариантов паховой аутогерниопластики. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике, однако, выполняемая с помощью соединения собственных тканей аутогерниопластика, не гарантирует достаточной прочности восстанавливаемых структур и часто сопровождается рецидив0м (10% для первичных герниопластик и до 30% - для повторных) [2, 8, 25, 68, 148, 169, 170, 187].
Способы пластики передней стенки пахового канала (Мартынова, Спасокукоцкого, Жирара и др.) противоречат патогенезу развития паховой грыжи и не должны использоваться для оперативного лечения взрослых больных. Способы пластики задней стенки пахового канала (Кукуджанова, Бассини, Шолдайса и др.) приводят к натяжению тканей и не учитывают принцип однородности сопоставляемых тканей. При этом частота рецидивов варьирует от 0,6 до 20,4% [96] при пластике передней стенки, от 0,8 до 43,6% - задней стенки [27].
В поисках путей снижения процента рецидивов Ирвин Лихтенштейн с соавт. (1987, 1991 г.) разработали методику безнатяжной герниопластики. По их мнению, сшивание разнородных тканей между собой противоречит биологическим механизмам заживления ран, и натяжение в этом случае является первопричиной рецидивов грыж. Использование различных имплантатов для закрытия грыжевого дефекта привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных клиниках близки к результатам специализированных центров, что доказывает простоту, безопасность и эффективность метода [29, 56, 57, 96, 117, 119, 129, 127, 148, 162, 164]. За последние десятилетия пластика Лихтенштейна получила широкое распространение по всему миру [31, 34, 92, 93, 98, 99, 118, 126, 149, 162,165].
В 1979 г. R. Ger с группой хирургов (США) впервые проведена герниопластика путем наложения скобок эндостеплера для закрытия глубокого пахового кольца под эндовидеоскопическим контролем. Подшивание поперечной фасции к связке Купера под контролем лапароскопа показало неудовлетворительные результаты и в 6,6% случаев сопровождалось рецидивами.
В развитие лапароскопической герниопластики большой вклад внес R. Fitzgibbons [157], автор методики предбрюшинного размещения сетчатого эндопротеза из трансабдоминального доступа, т.е. истинно эндовидеохирургической герниопластики. По данным R. Fitzgibbons из 59 вмешательств лишь один случай сопровождался рецидивом, последователи этой методики также отмечают минимальный процент рецидивов. С накоплением опыта G. Fersli (1992), J. MacKernan (1992), E. Phillips (1993), G. Voeller (1993), J. Rosser (1994), T. Wilson (1994) и др. стали использовать либо предбрюшинную имплантацию протеза из трансабдоминального доступа, либо полностью перешли на предбрюшинный доступ [156, 157, 159, 168, 169, 178, 198, 220].
В настоящее время хирурги отдают предпочтение разным вариантам пластики паховых грыж. Зарубежные хирурги (Германия, США) чаще используют варианты пластики задней стенки пахового канала (по Бассини, Шолдайсу, Лихтенштейну), отдавая предпочтение безнатяжным методикам [26, 27, 66, 160, 161, 189].
По мнению ряда авторов, существует несколько актуальных направлений исследований для улучшения результатов герниопластики. Одна из наиболее актуальных проблем – улучшение качества жизни после герниопластики. Как отмечает И.А. Шляховский (1998 г.), грыжа влечет за собой не только эстетический дефект, но и значительное снижение качества жизни с ограничением функциональных возможностей пациента [42].
В.Д. Федоров (2000 г.) обращает внимание на значимость проблемы высокой распространенности грыженосительства среди трудоспособного населения в социально-экономическом аспекте [107, 130, 166].
Ю.А. Нестеренко (2000 г.) отмечает, что в грыженосительстве наибольшую опасность составляет вероятность ущемления внутренних органов в грыжевых воротах [69].
Проблема поздней обращаемости пациентов и несвоевременность хирургического лечения актуальна как в России, так и за рубежом. Поздняя обращаемость за хирургической помощью приводит к росту числа «сложных» форм грыж: гигантских пахово-мошоночных, рецидивных, ущемленных и скользящих [3, 47, 51, 68].
Ведущие герниологи всего мира отмечают, что в дальнейшем изучении нуждаются не только технические вопросы герниопластик и особенности различных способов имплантации сеток, но и отдаленные результаты операций с целью выявления способов хирургического лечения, наиболее эффективных как в медицинском, так и в социально-экономическом аспекте [20, 21, 22, 28, 79, 88, 104, 154, 185, 194].
В 2009 году было опубликовано Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов. В Руководстве представлены рекомендации по лечению паховых грыж, начиная с диагностики и заканчивая реабилитацией. Руководство было разработано признанными экспертами в области герниологии. Авторы придерживались принципов доказательной медицины. Руководство основано на данных ряда рандомизированных клинических исследований, мета-анализов и на современном этапе является самым обоснованным документом в области герниологии [52, 121, 122, 141, 162, 144, 147, 151, 153, 179, 182, 199].
По мнению членов экспертной группы, всем пациентам мужского пола ( 30 лет) с паховой грыжей должна быть выполнена пластика с сеткой. Если невозможно выполнить пластику с сеткой, должен применяться способ пластики по Шолдайсу [128, 143, 186].
На основании данных ряда исследований члены экспертной группы пришли к выводу, что наилучшими подтвержденными вариантами хирургического лечения впервые возникшей односторонней грыжи являются пластика по Лихтенштейну и эндоскопический способ, кроме того они сопоставимы по эффективности (частота рецидива 0,7-1,6%). При этом рецидивирующие грыжи после открытой пластики рекомендуется оперировать с использованием эндоскопического доступа [124, 125, 126, 129, 133, 136, 137, 145, 155, 167, 172, 176, 191].
Результаты различных вариантов хирургического лечения паховых грыж по данным разных авторов
У животных 1 серии (n=30) в предбрюшинную позицию был имплантирован полипропиленовый сетчатый эндопротез (ПСЭ), животным 2 серии (n=30) в аналогичную позицию установлена коллаген-хитозановая пластина (КХП), животным 3 серии (n=30) выполнена одновременная имплантация ПСЭ и КХП (к брюшине предлежала коллаген-хитозановая пластина, а к мышцам – полипропиленовая сетка). Размеры имплантатов составляли 1,0x1,0 см. Характеристика имплантированных материалов: Полипропиленовый сетчатый эндопротез. Производство: ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург. Тип: ЭСФИЛ легкий. Состоит из полипропиленовых мононитей диаметром 0,09 мм, толщиной 0,38 мм. Объемная пористость: 92 %. Поверхностная плотность: 38 г/м2. Применяется для хирургического лечения грыж различных локализаций.
Коллаген-хитозановая пластина. Производство: ООО «КОЛЛАХИТ», г. Железногорск. Тип: Коллахит-Г. Основные составные компоненты: раствор коллагена (изготовленный по ФСП 42-0282-1221-01), хитозан (изготовленный по ТУ 9283-005-49857769-06). Губчатое покрытие Коллахит-Г на основе коллаген-хитозанового комплекса, применяется для местного лечения неинфицированных ран с целью ускорения процессов репарации. Оригинальная конструкция из ПСЭ и КХП представлена на рисунке 2.5.
Соединение коллаген-хитозановой пластины и полипропиленовой сетки производилось путем сшивания отдельными узловыми полипропиленовыми швами. Поочерёдно на 3-и, 7-е, 10-е, 28-е и 90-е сутки в каждой серии из эксперимента выводилось по шесть животных передозировкой хлороформа. После вывода животных из эксперимента проводился осмотр области хирургического вмешательства с описанием тканей передней брюшной стенки, выявлением осложнений операции.
Выполнялся забор тканей передней брюшной стенки для гистологического исследования по общепринятой методике.
Образцы передней брюшной стенки 1,0 1,0 см фиксировались 8% раствором формалина. Из образцов передней брюшной стенки лабораторных животных согласно классической гистологической методике были приготовлены препараты.
Для выявления клеток фибробластического ряда применялась окраска гематоксилин-эозином. С целью подсчета вновь образованных коллагеновых волокон препараты окрашивали пикрофуксином по Ван Гизон, эластических волокон – орсеином. Для оценки вновь образованных сосудов микроциркуляторного русла исследовали препараты окрашенные гематоксилин-эозином.
Микроскопическое исследование проводилось с применением светового микроскопа Axiostar plus (Karl Zeiss, Германия). Подсчет количества клеток фибробластического ряда, эластических и коллагеновых волокон, сосудов микроциркуляторного русла осуществляли на каждом гистологическом препарате в 5 полях зрения при увеличении 100 (S=1 мм2). Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ под руководством канд. мед. наук, доцента Шестаковой Л.А.
Клинический раздел работы выполнен в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, на базе ООО «Центр Эндохирургических Технологий» (г. Красноярск), отделения абдоминальной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница».
Проспективно было обследовано 90 больных с паховыми грыжами. В клинической раздел включено 60 больных после эндовидеохирургических операций по поводу паховой грыжи и 30 пациентов, которым была выполнена пластика по Лихтенштейну. Критерии включения больных в исследование: Лица мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет Больные паховыми грыжами II-IV типа по Nyhus Подписанная пациентом форма информированного согласия на операцию, участие в исследовании. Критерии невключения/исключения из исследования: Беременность Ущемленная и невправимая паховая грыжа Хроническое заболевание в стадии декомпенсации Наличие онкозаболеваний Отказ больного от участия в исследовании. Все больные были разделены на три группы: I группа – 30 больных, оперированных по методике Лихтенштейна. II группа - 30 больных, оперированных из лапароскопического доступа с применением традиционного ПСЭ; III группа - 30 больных, оперированных из лапароскопического доступа с применением оригинальной комбинированной конструкции из коллаген хитозановой пластины и полипропиленовой сетки (Рисунок 2.5). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, типу грыжи и сопутствующим заболеваниям.
Характеристика клинических наблюдений
УЗИ паховой области передней брюшной стенки было проведено всем больным с помощью аппарата фирмы «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Во время исследования датчик устанавливали непосредственно параллельно паховой складке в паховой области.
Передняя стенка пахового канала, образованная апоневрозом наружной косой мышцы живота, определялась в виде структуры повышенной эхогенности и соответствовала ходу семенного канатика у мужчин.
Задняя стенка пахового канала располагалась позади семенного канатика и была представлена поперечной фасцией живота. Фасция идентифицировалась в виде гиперэхогенной прослойки между семенным канатиком и брюшной полостью.
Верхняя стенка пахового канала, состоящая из поперечной мышцы живота и свисающих концов косых мышц живота, определялась как гипоэхогенное линейное образование, выявляемое при смещении датчика в поперечном направлении.
Нижняя стенка канала образована желобом паховой связки, которую невозможно отдифференцировать от прилежащих структур при продольном расположении датчика. Нижнюю стенку удавалось различить в поперечном срезе, ориентируясь на семенной канатик.
До операции определялся размер грыжевого выпячивания, диаметр грыжевых ворот, наличие грыжи с противоположной стороны, по возможности тип грыжи (прямая или косая). Содержимое всех грыж выглядело при УЗИ примерно одинаково: относительно гиперэхогенный контур, соответствующий брюшине, и гипоэхогенное содержимое кишки, состоящее преимущественно из жидкости и газа. Если в паховый канал пролабировала предбрюшинная жировая клетчатка, то она выглядела более однородной и гиперэхогенной по сравнению с содержимым кишки; иногда клетчатка смещалась вместе с кишкой и брюшиной.
На 7-е сутки послеоперационного периода выполнялось УЗИ тканей области хирургического вмешательства с целью контроля расположения эндопротеза в паховом канале, наличие жидкостных скоплений (гематомы, серомы). Мы разделяем гематомы на субклинические и клинически значимые. Субклинические гематомы определяются только по данным проведенного УЗИ, не требовали лечения, в течение 1-3 дней происходит их полная инволюция. Размер колебался от 5 до 20 мм. Клинически значимые гематомы определялись при мануальном исследовании и по УЗИ. (Размер более 20 мм). Такие гематомы требовали использование пункционных методов лечения (от 1-ой до 3-х пункций).
Кроме того, определяли толщину воспалительного инфильтрата в области оперативного вмешательства, непосредственно около ПСЭ визуализировалась область с «размытым», нечетким «эхо-рисунком» тканей. Это область представляет собой экссудативно-воспалительный ответ тканей на операционную травму и реакцию на инородное тело.
Дополнительно пациентам с выявленными на первые сутки клиническими и субклиническими гематомами проводилось динамическое УЗ-исследование на третьи, десятые, четырнадцатые сутки (до рассасывания гематомы).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0.
Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (). В случае отсутствия нормального распределения переменных, в описательной статистике использовались медиана (Ме) и квартили (Q25, Q75).
Проверка нормальности распределения значений переменных в 3-х группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса.
Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения переменных, а также при сравнении малых выборок, использовали непараметрический ранговый критерий Краскела-Уолиса, с последующим попарным сравнением групп по критерию Манна-Уитни.
При подтверждении нормального распределения значений переменных в исследуемых группах, проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнения зависимых выборок производилось при помощи рангового критерия Вилкоксона.
Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали при помощи о критерия 2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее, при сравнении в таблицах сопряженности 2х2, использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р 0,05.
Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакам применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (если распределение переменных отличалось от нормального).
Результаты ультразвукового мониторинга области хирургического вмешательства у больных 1-3 групп
Такие показатели представлены в таблицах и проанализированы в тексте. При сравнении показателей качества жизни больных 1 и 2 групп выявлены статистически значимые различия показателей физического и социального функционирования в первые и на седьмые сутки после операции (таблица 4.14). На первые сутки после операции у пациентов второй группы показатели физического и социального функционирования выше, чем у пациентов первой группы. Так же физическое функционирование у больных второй группы выше на седьмые сутки наблюдения. Различия статистически достоверны (р 0,05).
При сравнении показателей качества жизни у пациентов 1 групп и 3 групп выявлены статистически значимые различия по нескольким параметрам. Показатели при сравнении со статистически значимыми различиями в первые сутки представлены в таблице 4.15, на седьмые сутки – в таблице 4.16.
Качество жизни у пациентов 3 группы в сравнении с 1 группой в первые сутки после операции выше по ряду показателей, различия статистически достоверны (р 0,05). На седьмые сутки отмечаются статистически значимые различия показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования и жизненной активности, эти показатели выше у пациентов 3 группы (р 0,05).
Более высокие показатели качества жизни (в частности, физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования) у пациентов 2 и 3 групп в сравнении с 1 группой вероятно связаны с техническими особенностями операции у этих пациентов. Лапароскопическая герниопластика, в сравнении с герниопластикой по Лихтенштейну, связана с меньшей площадью раневой поверхности и сопровождается менее выраженным болевым синдромом, большим комфортом и меньшим ограничением в двигательной активности.
При сравнении пациентов 2 и 3 групп, статистически значимые различия наблюдались на седьмые сутки операции. Показатель физического функционирования у пациентов 3 группы (89,57) был выше чем у пациентов второй группы (81,53), р=0,037.
Интенсивность боли, на наш взгляд, является ключевым критерием, при определении качества жизни у пациентов после различных типов герниопластики, ряд других показателей (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, социальное функционирование) более всего зависят от интенсивности болевого синдрома. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что имеются статистически значимые различия интенсивности боли (таблица 4.17).
У пациентов второй группы уровень боли ниже на первые сутки, чем у пациентов первой группы. У пациентов третьей группы в сравнении с первой, болевые ощущения ниже и на первые и на седьмые сутки после операции. Так же у пациентов третьей группы показатель интенсивности боли был выше на седьмые сутки в сравнении с пациентами второй группы. Таким образом, в первые сутки меньше боли испытывали пациенты второй и третьей группы, а на седьмые сутки наиболее высокий показатель интенсивности боли (а значит более слабые болевые ощущения) был у пациентов третьей группы. Различия статистически достоверны (р 0,05).
Болевые ощущения более всего зависят от доступа применяемого при операции (традиционный или лапароскопический). Лапароскопический доступ показал себя более выгодным, обеспечивая меньшую травму тканей передней брюшной стенки, он причиняет меньше страдания пациенту.
На нашем личном опыте, мы встречали пациентов, которые уже вечером, после выполненной лапароскопической герниопластики, отказывались от обезболивающих. Средний койко-день у пациентов после лапароскопической герниопластики в нашей клинике составляет 1,2, что так же свидетельствует об очень низком уровне боли.