Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Результаты лечения больных осложненным колоректальным раком 10
1.2. Современные подходы к классификации обтурационной толстокишечной непроходимости 12
1.3 Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент синдром 16
1.4 Хирургические методы лечения обтурационной толстокишечной непроходимости 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика групп и дизайн исследования 30
2.2. Характеристика используемых методов исследований 34
2.3. Статистическая обработка материала 40
Глава 3. Внутрибрюшная гипертензия как метод определения тяжести декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости 42
3.1 Зависимость уровня внутрибрюшной гипертензии от длительности течения толстокишечной непроходимости 43
3.2 Сравнительная оценка определения тяжести декомпенсированной толстокишечной непроходимости с помощью анализа рентгенологической картины и уровня внутрибрюшной гипертензии 45
3.3. Оценка тяжести декомпенсированной толстокишечной непроходимости по уровню физиологических расстройств органов и систем и её корреляция с уровнем внутрибрюшной гипертензии 48
3.4 Интраоперационная диагностика интенсивности капиллярного кровотока в стенке толстой кишки 51
3.5 Морфологические изменения стенки толстой кишки в зависимости от исходного уровня внутрибрюшного давления 59
3.6 Микробная обсемененность брюшной полости в зависимости от уровня внутрибрюшного давления 63
3.7 Зависимость течения послеоперационного периода от исходного уровня внутрибрюшного давления у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью 66
Глава 4. Результаты радикального лечения больных декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне опухолей левой половины ободочной кишки с наложением первичных толстокишечных анастомозов 69
4.1 Анализ микробной контаминации брюшной полости и частоты развития послеоперационных осложнений после интраоперационного лаважа ободочной кишки 70
4.2 Анализ течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений при наложении первичного анастомоза у больных с низкой декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью 76
Заключение 81
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент синдром
- Оценка тяжести декомпенсированной толстокишечной непроходимости по уровню физиологических расстройств органов и систем и её корреляция с уровнем внутрибрюшной гипертензии
- Зависимость течения послеоперационного периода от исходного уровня внутрибрюшного давления у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
- Анализ течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений при наложении первичного анастомоза у больных с низкой декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью
Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент синдром
Внутрибрюшное давление оказывает значительное влияние на состояние не только органов брюшной полости, но и различных систем организма в целом [19, 30, 66, 81, 89, 99, 100,101].
Кратковременное повышение внутрибрюшного давления, может наблюдаться при разных физиологических состояниях (метеоризм, подъем тяжести, погружение под воду) и не является клинически значимым.
Под внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) понимают длительно сохраняющееся высокое внутрибрюшное давление, превышающее 12 мм рт. ст. и часто являющееся причиной скрытой ишемии органов живота без развития органной дисфункции.
Абдоминальный компартмент синдром (АКС) – это внутрибрюшная гипертензия, приводящая к органной недостаточности. Он возникает, когда давление в закрытой брюшной полости повышается до уровня, который будет способствовать нарушению нормального кровоснабжения органов брюшной полости. Порог такого давления варьирует в зависимости от степени волемии и комплайнса (эластичности) брюшной стенки [19]. Впервые взаимосвязь между функциональным состоянием легких и уровнем внутрибрюшного давления установили в конце XIX века Marey (1863) и Bert (1870), В 1890 году ими была выявлена прямая взаимосвязь между повышением внутрибрюшного давления и выраженностью дыхательной недостаточности. Schreiber (1883), изучая давление в полости живота через желудочный зонд, заметил, что при выдохе оно уменьшается, а на вдохе – увеличивается, причем, если при обычном вдохе подъем составляет 70–80 мм вод.ст., то при глубоком вдохе ВБД может достигать 200 мм вод.ст. В 1878 г. Quincke доказал, что у пациентов с асцитом ВБД значительно превышает атмосферное, при этом одновременно имеет место нарушение венозного оттока от внутренних органов.
E.Wendt (1876) отметил связь почечной недостаточности с внутрибрюшной гипертензией (ВБГ). Heinricus (1890) в эксперименте описал развитие вторичных легочных осложнений при повышении ВБД. В 1911 г. Emerson s в эксперименте продемонстрировал развитие полиорганной недостаточности (ПОН) с последующей гибелью животных при повышении ВБД до 20–30 мм рт.ст. В 1931 г. R.H. Overholt предложил прямой метод измерения ВБД с использованием манометра, подключенного к катетеру, установленному в брюшную полость. А позднее, Kron и Iberti (1973) разработали более простой метод измерения ВБД через мочевой пузырь, который широко применяется и в наше время.
Термин «острое повышение внутрибрюшного давления» впервые использовал Kron с соавт. в 1984 [192, 219]. Он же сообщил о методе, позволяющем судить о ВБД на больничной койке с использованием катетера Фолея, установленного в мочевой пузырь [219, 236]. Fiestsam в 1989 г. первым описал синдром повышенного ВБД, развившийся у 4 пациентов после лапаротомий [134]. Им же предложен термин Abdominal Compartment Syndrome (ACS) – увеличение давления в брюшной полости, приводящее к нарушению кровообращения, ишемии органов и тканей с расстройством их функций вплоть до полного угасания. Основными проявлениями этого синдрома считали: олигурию, гипоксию, гиперкапнию, высокое пиковое инспираторное давление и напряженный живот. Позже, Morris (1993) сформулировал признаки ACS: 1) патологическое состояние, обусловленное острым повышением ВБД более 20–25 мм рт.ст.; 2) полиорганная недостаточность; 3) улучшение состояния после декомпрессии.
Измеряться внутрибрюшное давление может прямым и непрямым методами. Прямой метод измерения подразумевает установку датчика в брюшную полость через дренажи или катетеры, а так же возможно при лапароскопии. Непрямое измерение выполняют через мочевой пузырь, желудок, прямую кишку, матку, нижнюю полую вену и путем измерения давления в дыхательных путях [170, 199]. Благодаря своей простоте и низкой стоимости, внутрипузырное измерение внутрибрюшного давления считается золотым стандартом. Этот метод основан на высокой эластичности стенок мочевого пузыря, благодаря чему после введения в его просвет небольшого количества физиологического раствора давление в просвете мочевого пузыря становится идентичным давлению во всей брюшной полости. Исследование выполняется в положении больного лежа на спине, и может быть эпизодическим или непрерывным [196, 214, 220]. Альтернативные методы измерения внутрибрюшного давления применяются при травмах мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, нарушениях оттока из мочевого пузыря, напряженных гематомах полости малого таза, то есть в тех случаях, когда давление в просвете мочевого пузыря может отличаться от давления в брюшной полости [137].
В 2004 году было основано Всемирное общество по изучению абдоминального компартмент синдрома (WSACS), которое и по сей день является ведущей профессиональной ассоциацией для исследования внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент синдрома. Были разработаны критерии степеней тяжести внутрибрюшной гипертензии, определен принцип «или есть, или нет» по отношению к абдоминальному компартмент синдрому [148, 212, 214, 215]. Брюшная полость может быть рассмотрена как замкнутое пространство, имеющее жесткие и эластичные стенки. К эластичным стенкам можно отнести переднюю брюшную стенку и диафрагму. Таким образом, внутрибрюшное давление зависит от эластичности стенок брюшной полости и характера ее содержимого [187, 215]. С определенными допущениями, содержимое брюшной полости можно рассматривать как жидкость, подчиняющуюся законам Паскаля. Тогда давление, измеренное в одной точке брюшной полости, должно соответствовать давлению во всей брюшной полости [157]. На величину внутрибрюшного давления непосредственно влияет объем паренхиматозных и полых органов, скопления жидкости в брюшной полости. Нормальная величина внутрибрюшного давления варьирует от субатмосферного до 0 мм.рт.ст. Некоторые физиологические состояния, такие как беременность, ожирение, могут приводить к хроническому повышению внутрибрюшного давления [133].
Ранний послеоперационный период, сепсис, органная недостаточность, искусственная вентиляция легких сопровождаются повышением внутрибрюшного давления [196, 248].
Нормальным уровнем внутрибрюшного давления у здоровых людей считается 5-7 мм.рт.ст. и ниже, верхняя допустимая граница по WSACS 12 мм.рт.ст. Такая величина ВБД возможна при ожирении, беременности, хронической обструктивной болезни легких [193, 227, 228]. Таким образом, внутрибрюшная гипертензия, это стабильное патологическое превышение уровня ВБД более 12 мм.рт.ст. [147].
Выделяют 4 степени тяжести внутрибрюшной гипертензии: 1 степень – 12-15 мм.рт.ст.; 2 степень 16-20 мм.рт.ст.; 3 степень – 21-25 мм.рт.ст.; 4 степень – более 25 мм.рт.ст. По длительности существования выделяют молниеносную внутрибрюшную гипертензию (при кашле, чихании, смехе, во время натуживания), такая гипертензия существует в течение нескольких секунд или минут [181, 200, 201]. Острая внутрибрюшная гипертензия – развивается в течение нескольких часов и встречается преимущественно в хирургической практике. Подострая – развивается и существует в течение нескольких суток, такая форма внутрибрюшной гипертензии характерна для соматических больных; хроническая – постепенно возникающая и существующая длительный период времени – при беременности, ожирении, и других хронических состояниях [174].
На сегодняшний день под абдоминальным компартмент синдромом понимают устойчивое повышение давления в брюшной полости выше 20 мм.рт.ст. (с или без снижения абдоминального перфузионного давления менее 60 мм.рт.ст.), которое ассоциируется с возникновением недостаточности или дисфункции других органов и систем [215].
Критический уровень внутрибрюшного давления находится где-то на уровне 12-15 мм.рт.ст., именно при таком давлении начинает страдать микроциркуляторный кровоток и создаются предпосылки для развития абдоминального компартмент синдрома [74, 196]. Абдоминальный компартмент синдром представляет собой естественный процесс нарушения функции органов на фоне угнетения микроциркуляции (печень) или напрямую функции (почки) при критических повышениях внутрибрюшного давления [147]. Классически абдоминальный компартмент синдром характеризуется триадой: острое повышение внутрибрюшного давления более 20-25 мм.рт.ст., развитие органной недостаточности, положительный эффект от декомпрессии брюшной полости [135].
Оценка тяжести декомпенсированной толстокишечной непроходимости по уровню физиологических расстройств органов и систем и её корреляция с уровнем внутрибрюшной гипертензии
В рамках научного исследования для точного определения степени тяжести и уровня функциональных расстройств на фоне обтурационной толстокишечной непроходимости требуется объективный и надежный критерий. В качестве такого критерия нами была выбрана шкала острых физиологических расстройств (SAPS II). Эта шкала является простым и надежным инструментом оценки тяжести состояния больных и вероятности летального исхода, в том числе в экстренной хирургии.
При анализе массива данных мы использовали классификацию внутрибрюшной гипертензии, предложенную Всемирной Ассоциацией по изучению Абдоминального Компартмент Синдрома (WSACS). Было установлено, что при внутрибрюшной гипертензии I степени, у 12 больных, уровень SAPS II достигал 36,9±3,3 баллов, а при II степени, у 7 больных – 39,7±3,1 баллов. Достоверных отличий между этими показателями не зафиксировано, уровень p=0,139. Так же не было достоверных отличий по возрастному и половому составу, летальных исходов не было. В связи с этим, для дальнейшего анализа значения этих групп были объединены.
При разделении больных по степени внутрибрюшной гипертензии, оказалось, что наиболее многочисленную группу составили больные с уровнем внутрибрюшного давления, превышающим 25 мм.рт.ст., то есть с IV степенью внутрибрюшной гипертензии (таб. 3.3). Таких больных в нашем наблюдении было 53 человека (59,6%), из всех больных этой группы мужчин 32 человека, женщин – 21. Ожидаемо, именно в этой группе было сосредоточено большинство летальных исходов – 11, летальность в группе составила 47,4%. Это очень высокий уровень летальности, обусловленный тяжелыми физиологическими расстройствами органов и систем, ведущими к прогрессированию полиорганной недостаточности. Об этом свидетельствует высокий уровень баллов SAPS II, достигающий в этой группе значения 53,9±10,7. Этот результат достоверно отличается от других групп (p=0,001). Согласно методике расчета по SAPS II определялся следующим образом: logit=(-7,7631)+(0,0737(SAPSII))+((0,9971(LN((SAPSII)+1))); Вероятность смерти в больнице = exp(logit)/(1+(exp (logit))). Риск смерти в стационаре у больных этой группы составил 55,1%.
Значительно меньшее число больных поступило с легкими степенями внутрибрюшной гипертензии. У 19 больных (21,3%) уровень внутрибрюшной гипертензии соответствовал I-II степени (таб. 3.3).
У этих больных отсутствовали признаки органной дисфункции, оценка острых физиологических расстройств составила 37,9±3,4 балла по SAPS II. Летальных исходов среди больных этой группы не было, риск летального исхода по SAPS II составил 21,1%.
Самую малочисленную группу составили больные с уровнем внутрибрюшной гипертензии от 21 до 25 мм.рт.ст., что соответствовало III степени по классификации WSACS. В нее вошли 17 больных, 10 мужчин и 7 женщин. При оценке острых физиологических расстройств среди больных этой группы получено значение 44,6±6,2 балла, что достоверно (p=0,002) на 17,7% выше, чем в группе I-II степени по WSACS. В этой группе зафиксирован 1 летальный исход, уровень летальности составил 5,9%, при риске летального исхода – 33,9%.
При анализе взаимосвязи между уровнем ВБГ и оценкой SAPS II выявлена прямая корреляционная зависимость (рис. 3.3).
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,59 (p 0,05). Уровень гамма-корреляции – 0,44 (p 0,05). Уровень ранговой корреляции Кендалла – 0,44 (p 0,05).
Таким образом, оценка внутрибрюшного давления у больных, с явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости, уже в предоперационном периоде на этапе диагностики может дать важную дополнительную информацию о степени тяжести декомпенсированной кишечной непроходимости и степени физиологических расстройств, позволяя спрогнозировать вероятность летального исхода. А именно, I-II степень внутрибрюшной гипертензии по WSACS соответствует компенсированной острой обтурационной толстокишечной непроходимости с риском летального исхода до 20-25%. III степень внутрибрюшной гипертензии по WSACS соответствует субкомпенсированной острой обтурационной толстокишечной непроходимости и риску летального исхода 30-35%, а IV степень – декомпенсированной непроходимости и риску летального исхода более 50%.
Очевидно, что уровень внутрибрюшной гипертензии оказывает влияние на функциональное и морфологическое состояние толстой кишки. Для уточнения этого воздействия, было проведено исследование интенсивности капиллярного кровотока стенки толстой кишки, анализ микроскопических изменений ее стенки, оценена барьерная функция стенки толстой кишки путем исследования микробной обсемененности брюшной полости.
Зависимость течения послеоперационного периода от исходного уровня внутрибрюшного давления у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
Еще одним критерием, отражающим тяжесть патогенетических изменений на фоне кишечной непроходимости является частота развития послеоперационных осложнений. Кроме того, частота развития послеоперационных осложнений влияет на выбор объема хирургического вмешательства у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Для учета частоты послеоперационных осложнений была использована классификация Clavien-Dindo с уточнениями японской клинической онкологической группы. Результаты анализа частоты развития послеоперационных осложнений различных степеней тяжести анализировались между исследуемыми группами и группой сравнения, представленной 30-ю больными, оперированными в плановом порядке по поводу опухолей левой половины ободочной кишки, без явлений кишечной непроходимости (таб. 3.9).
При анализе послеоперационных осложнений не было выявлено значимого статистического различия между частотой возникновения осложнений различных степеней тяжести межу исследуемой группой I-II степени ВБГ и группой сравнения. Можно отметить даже более низкую частоту возникновения «тяжелых» осложнений в исследуемой группе, вероятнее всего это связано со снижением риска развития такого тяжелого послеоперационного осложнения, как несостоятельность анастомоза. У всех больных исследуемых групп оперативные вмешательства закончены наложением колостомы. В целом в этой группе больных соотношение легкие / тяжелые осложнения составило 94,7% / 5,3%.
В группе больных с исходным уровнем внутрибрюшного давления соответствующим III степени по WSACS отмечается увеличение частоты «тяжелых» осложнений, в частности частота повторных хирургических вмешательств достигает 11,8%, а уровень летальности составил 5,9%. Соотношение легкие / тяжелые осложнения составило 76,5% / 23,5%.
В наиболее тяжелой группе больных с исходным уровнем внутрибрюшной гипертензии IV степени по WSACS отмечается значительное и достоверное нарастание «тяжелых» осложнений (p 0,05). Соотношение легкие / тяжелые осложнения в этой группе практически сравнивается и составляет 54,7% / 45,3% с уровнем послеоперационной летальности 20,8%.
Подводя итог проведенному блоку исследований взаимосвязи внутрибрюшной гипертензии у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью можно с уверенностью говорить о высокодостоверной прямой корреляции этого параметра со степенью тяжести кишечной непроходимости. Эта зависимость прослеживается при оценке степени тяжести, основанной на критериях давности процесса, рентгенологической картины, оценке по шкале SAPS II. Таким образом, измерение уровня внутрибрюшного давления в предоперационном периоде у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью может быть использовано как надежный критерий степени тяжести кишечной непроходимости. Основываясь на результатах собственных исследований, мы предлагаем отнести к легкой степени тяжести случаи обтурационной толстокишечной непроходимости с исходным уровнем внутрибрюшной гипертензии I-II степени по WSACS. К средней степени тяжести случаи с внутрибрюшной гипертензией III степени по WSACS и к тяжелой степени – случаи с исходной внутрибрюшной гипертензией IV степени по WSACS.
Такое разделение по степеням тяжести соответствует, в том числе, выраженности нарушений внутристеночной микроциркуляции и возможности бактериальной транслокации и должно быть учтено при планировании и выполнении хирургического вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Разделение больных на основе исходного уровня внутрибрюшной гипертензии позволяет спрогнозировать возможную частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью и своевременно предпринять меты по их профилактике.
Анализ течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений при наложении первичного анастомоза у больных с низкой декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью
Проведенный комплекс клинических исследований приводит к заключению о высоком уровне безопасности наложения первичного толстокишечного анастомоза у больных экстренно оперируемых по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости с исходным уровнем внутрибрюшного давления, не превышающим I-II степень тяжести по WSACS.
Для оценки результатов такого лечения был проведен анализ течения послеоперационного периода у больных 24 больных, экстренно оперированных по поводу декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости с исходным уровнем внутрибрюшной гипертензии I-II степени тяжести по WSACS. В исследуемую группу вошли 11 мужчин и 13 женщин, отвечающих критериям включения. Средний возраст составил 65,9±11,3 лет. Средний уровень внутрибрюшной гипертензии составил 16,8±3,4 мм.рт.ст. Все больные были оперированы в течение первых 6 часов с момента поступления в стационар, уровень внутрибрюшной гипертензии измеряли непрямым методом через мочевой пузырь, непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Обтурирующая опухоль у большинства больных локализовалась в сигмовидной кишке – 16 наблюдений, этим больным была выполнена радикальная резекция сигмовидной кишки. У 5 больных опухоль локализовалась на границе сигмовидной и нисходящего отдела ободочной кишки и у 3 больных в пределах нисходящего отдела ободочной кишки, у них были выполнены радикальные левосторонние гемиколэктомии. У всех больных выполнен ретроградный интраоперационный лаваж ободочной кишки полиионным раствором с осмлярностью 360 мосм/л с применением оригинального устройства и аппарата «Гейзер». Во всех случаях был наложен однорядный непрерывный толстокишечный анастомоз.
В группу клинического сравнения были включены больные, радикально оперированные по поводу рака толстой кишки, левосторонней локализации, которым были выполнены радикальные резекции сигмовидной кишки и левосторонние гемиколэктомии с наложением непрерывного однорядного ручного толстокишечного анастомоза. Критерием исключения были местно-распространенные опухоли и опухоли с отдаленными метастазами.
Анализ течения послеоперационного периода в группах проводили путем регистрации частоты послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo. Отдельно оценивали частоту развития несостоятельности колоректальных анастомозов в течение 30 суток после хирургического вмешательства.
При анализе продолжительности оперативных вмешательств, среднее время, потраченное на проведение лаважа ободочной кишки, составило 34,7±11,3 мин.
В послеоперационном периоде больные получали одинаковое медикаментозное лечение и находились в течение 2-3 суток в палате интенсивной терапии.
При оценке частоты развития послеоперационных осложнений можно отметить, что неосложненное течение послеоперационного периода чаще регистрировалось после плановых хирургических вмешательств 56,7% против 45,8%. Впрочем, отличия между группами были статистически не достоверны (таб. 4.5).
При анализе данных видно, что увеличение частоты послеоперационных осложнений, в основном, произошло за счет осложнений II степени по Clavien-Dindo, углубленный анализ выявил, что экстренным больным чаще назначались дополнительные курсы антибактериальной терапии. Эта особенность, на наш взгляд, имела в большей степени психологические основания, когда антибактериальный препарат хирургом назначался «для перестраховки», так как объективных данных о развитии гнойно-воспалительных осложнений в протоколах ведения ни у одного больного не зафиксировано.
Тяжелые осложнения чаще выявлялись у плановых больных, из них 2 подкожных эвентерации (осложнения IIIВ), паралитическая кишечная непроходимость (осложнения IVA) и несостоятельность анастомоза (осложнение IVB).
В группе экстренных больных несостоятельностей анастомоза не было. Тяжелые осложнения представлены внутрибрюшным кровотечением (осложнение IIIB) и инфарктом миокарда (осложнение IVA).
Летальных исходов в группах не было. При 30 дневном наблюдении, признаков несостоятельности анастомоза, в том числе косвенных – таких как стриктура анастомоза, неполный внутренний свищ из зоны анастомоза у больных, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке не было.
Таким образом, выполнение радикальных операций у больных с декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью, при исходном уровне внутрибрюшной гипертензии I-II степени тяжести по WSACS может быть завершено наложением первичного толстокишечного анастомоза после устранения фекальной перегрузки путем интраоперационного лаважа ободочной кишки. Применение для лаважа разработанного устройства и полиионного раствора с осмолярностью 360 мосм/л, приготовленного ex tempore с помощью аппарата «Гейзер» не сопровождается ростом бактериальной контаминации брюшной полости.
Применение такой лечебной тактики зарекомендовало себя как надежный способ одномоментного хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, позволяющий избежать наложения колостомы. При этом мы не выявили достоверны отличий в качестве и количестве послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельностей толстокишечных анастомозов, от группы больных с идентичными объемами хирургических вмешательств, выполненных в плановом порядке.