Выбор способа резекции желудка и коррекции замыкательной функции кардии при язвах кардиального отдела Кенджаев, Акбар Шодимахмадович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Язвы карлиалыюго отдела желудка благодаря трудности диашосгики и лечения занимают особое место в хирургической гастроэнтерологии. Частота их колеблется от 0,3 до 20,8% (Корчак Л.М., 1976; Кобнева Л.Ф., 1977; Ванцян Э.Н., 1982; Вахидов B.C., 1988; Земляной А.Г. исоавт., 1997).

Существует несколько способов оперативного лечения язв

кардиалыюго отдела желудка - от нссечения до технически сложных операций - субтотальной резекции с элементами пластики, резекции карлиалыюго отдела, лестничной и трубчатой резекции либо гастрэктомии, при лом летальность достигает 7%. Однако методом выбора операции многие хирурги считают субтотальную резекцию желудка (Юдин С. С, 1955; Верезов К). Г-., 1960; Василенко Л.И., 1993; Горбашко А. И.,1994; Edelman G. et. al. 1974). Наибольшие трудности у хирургов вызывает выполнение операзивиого вмешательства при язвах задней стенки кардиального отдела желудка.

Число неблагоприятных исходов при хирургическом лечении язв этой локализации остается eще высоким и колеблется от 3,8 до 54% и не имеет тсиленции к заметному снижению (Кожура Л. К., 1968; Зубарев П.Н., 1984; Демин Д.И., 1990). Поданным А.Ф.Черноусова (1986), С.А.Гаджиева (1990), МП.Иванова (1992), А.И.Горбашко (1994) и др. при язвах кардиалыюго отдела желудка в 21-85% отмечается недостаточность функции кардии. Кроме того, при оперативном лечении язв кардиального отдела желудка происходит нарушение замыкателыюй функции кардии вследствие высокой мобилизации и резекции малой кривизны. Пересечение сосудов, нервов, связок и сглаживание угла Гиса ведет к нарушению всех трех компонентов замыкателыюй функции кардии: мышечного,диафрагмального и КЛЗИЗННОГО (Горбашко А И 1994; Земляной АГ и соавг 1997) РесЬлюкс - эзофагит в послеоперационном периоде наблюдается в 54 % а при проксимальной резекции достигает 85 5% что также обуславливает неудовлетворительные отдаленные результаты (БерезовЮЕ 1974; Масюкова Е М 1975 Мазушш ВС 1981; Черноусое АФ 1986 Гаджиев С А 1990-' ziraim J S 19911 Однако мнение авторов . в,отношении показаний и огпема оперативного вмешательства для утепления каош.ипазнореТвы и поэтому ГГстояшее время поиск опт,шальной аТтипеГюксной опеттивной метопики продолжается ГГпебнев АЛ і990 ПэГтГев R Н Зг ш Z» ЛЯ,1993;Бул по )

Таким образом, до настоящего времени нет четких указаний в отношении оптимального оперативного вмешательства при язвах кардиального отдела, а также не решена окончательно задача выполнения

-I

наиболее рациональной одномоментной корригирующей операции мри недостаточности замыкателыюй функции кардии.

Ііель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвами кардиального отдела желудка н недостаточностью замыкателыюй функции кардии путем усовершенствования и разработки новых методик оперативных вмешательств. Для ее реализации были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии выбора рационального способа оперативного лечения у больных с язвами кардиального отдела желудка и коррекции сопутствующей недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера.

2. Разработать и усовершенствовать существующие способы резекции желудка при язвах задней стенки кардиального отдела.

3. Определить замыкательную функцию кардии до и после операции в зависимости от вида резекции желудка.

4. Сопоставить клинико-функциональные результаты исследования и дать обоснование наиболее оптимальному способу укрепления кардии при резекции желудка.

5. Оцепить непосредственные и отдаленные результаты лечения
больных с язвами кардиального отдела желудка и недостаточностью
замыкательной функции кардии.

Научная новизна

5. Усовершенствована методика хирургического лечения язв задней стенки кардиального отдела желудка путем клиновидного иссечения и пилоруссохраняющей резекции.

6. Установлены возможности клинического и инструментальных методов исследования в диагностике и оценке недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера при язвах кардиального отдела.

3.Дано клинико-функциональное обоснование выбору рациональной методики коррекции недостаточности замыкательной функции кардии при резекции желудка по поводу язв кардиального отдела.

4. Разработан способ профилакгики рефлюкс-эзофагита при хирургическом лечении язв кардиального отдела желудка (заявка на изобретение №98122604, приоритет от 15.12.98 г.).

Практичсская ценность работы

1. Определены показания и противопоказания к выбору различных способов резекции желудка при язвах кардиального отдела в зависимости от локализации, размеров, осложнений, состояния замыкательной функции кардии и двенадцатиперстной кишки.

2. Установлена диагностическая значимость манометрического измерения прогяженности нижнего пищеводного сфинктера и давления в зоне кардии при язвах кардиалыюго отдела желудка для выявления недостаточности ихзамыкательной функции.

3. Обоснована необходимость коррекции недостаточности функции кардии при резекции желудка по поводу язв кардиалыюго отдела.

4. Усовершенствованы оперативные методики хирургического лечения язв кардиалыюго отдела желудка и коррекции замыкательной функции кардии.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными критериями выбора оперативной методики при язвах кардиалыюго отдела желудка являются: локализация и размеры язвенной ниши, вид осложнения, число язи, анатомо-физиологические и функциональные изменения желудочно-пищеводного перехода и лвснадцатиперстнон кишки.

2. Субтотальная резекция желудка с сохранением пилоримеского жома позволяет получить более благоприятные результаты при хирургическом лечении язи кардиалыюго отдела.

3. Комплексное клиннко-функциональное обследование больных с язвами кардиалыюго отдела желудка позволяет выявить недостаточность замыкательной функции кардии в 27,6% и после резекции желудка п 38%.

4. Выбор метода коррекции недостаточности замыкательной функции ннжнего пищеводного сфинктера необходимо проводить с учетом ее вида и степени, тяжести рефлюкс-эзофагита, атак же осложнений язвенной болезни.

5. Одномоментная коррекция недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера при резекции желудка по поводу язвы кардиалыюго отдела позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Апробация работы. Основные положен1я работы изложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов в г.Пятигорске (октябрь 1997 г.), на международной конференции хирургов (Финляндия, нюнь 1998 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии СПб МЛПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ и подана заявка на изобретение.

Реализация рєіультятов псслелования. Полученные результаты применяются в хирургических стационарах кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МЛПО; МСЧ № 144, ЦМСЧ № 122, больница №3 Святой преподобной мученицы Елизаветы, госпиталь для Ветеранов

Пойм и клинике факультетское Miрурiии Т1 МУ им Aбуали-ибн-Синo г.Лушапбе.

Объем и структуpa работы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из впедсния, 4 глав (в юм числе обюра литературы), заключения, выводов, практических рекоменданий и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована ,14 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 167 работ отечественных и 136 зарубежных авторов.