Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез гидатидозного эхинококкоза печени 11
1.2. Клинические проявления и диагностика гидатидозного эхинококкоза печени 15
1.3. Классификация гидатидозного эхинококкоза печени 17
1.4. Хирургическое лечение пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени 20
1.4.1. Лапаротомные вмешательства 24
1.4.2. Лапароскопические способы лечения 26
1.4.3. Пункционно-дренирующие вмешательства 28
1.4.4. Химиотерапия как способ профилактики рецидивов гидатидозного эхинококкоза печени 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика пациентов 37
2.2. Методы обследования 40
2.3. Способы хирургического лечения пациентов в основной и контрольной группах 43
2.4. Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов 53
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 55
Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени 57
3.1. Лапаротомные вмешательства 57
3.2. Лапароскопические способы лечения 66
3.3. Пункционно-дренирующие операции 73
Глава 4. Алгоритм выбора способов хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени и результаты его применения 81
4.1. Алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени 81
4.2. Оценка непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапаротомных способах в основной группе пациентов 83
4.3. Анализ непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапароскопических вмешательствах в основной группе пациентов 91
4.4. Оценка результатов применения алгоритма при лечении пациентов основной группы с помощью пункционно-дренирующих вмешательств 101
4.5. Оценка эфффективности алгоритма выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с помощью методов доказательной медицины 104
Глава 5. Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Перспективы дальнейшей разработки темы 121
Список использованной литературы 123
- Хирургическое лечение пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени
- Лапаротомные вмешательства
- Оценка непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапаротомных способах в основной группе пациентов
- Оценка эфффективности алгоритма выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с помощью методов доказательной медицины
Хирургическое лечение пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени
Первое удачное хирургическое лечение гидатидозного эхинококкоза печени было предпринято в ХIХ веке. В это период были выполнены успешные оперативные вмешательства по удалению паразитарной кисты из печени.
Фолькманом в 1874 году была выполнена открытая двухмоментная эхинококкэктомия с последующей тампонадой остаточной полости 3% карболовой кислотой. Во время второго этапа операции полость опорожнялась и заживала вторичным натяжением. Этот период можно считать началом хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени [143; 195].
Подобное хирургическое вмешательство было проведено Линдеманом (1871, 1879), которое заключалось в проведении подшивания краев кисты к краям раны брюшной стенки после ее вскрытия и опорожнения. Закрытая операция была выполнена Тортоном в 1883 году и Кенигом в 1890 году. Суть ее заключалась в проведении вскрытия и опорожнения кисты с последующим ушиванием и наложением глухого шва на брюшной стенке. Аналогичное вмешательство было также применено Бильротом, но не нашло отражения в литературе, так как автором была применена процедура по наполнению полости кисты 10% йодоформглицериновой эмульсией, в результате чего пациент погиб от отравления [194].
В лечении гидатидозного эхинококкоза особое место отводится отечественным хирургам А.А. Боброву и С.И. Спасокукоцкому, которыми был внесен большой вклад в борьбу с этим заболеванием. Их работы были посвящены разработке методов оперативной техники, которые остаются вполне актуальными и на сегодняшний день. Одномоментная закрытая эхинококкэк-томия широко применялась А.А. Бобровым (1894) [195]. Большой авторитет А.А. Бобров себе заработал благодаря тщательной разработке методики операции. Хорошие результаты оперативного вмешательства послужили основой для внедрения одномоментной закрытой эхино-коккотомии в хирургическую практику. Этот вид вмешательства почти в неизмененном виде применяется и сейчас [111].
В.И. Разумовский в 1900 году предложил после проведения процедуры закрытой одномоментной эхинококкэктомии проводить накладку на края стенки восьмиобразным швом, благодаря которым последние фиксировались к брюшной стенке в области проведения операции. При возникновении нагноения в полости кисты в качестве лечебного метода было предложено дренирование через операционную рану. Применение данного способа дает возможность избежать гнойного перитонита [181].
Процесс совершенствования операции эхинококкэктомии двигался по пути проведения более полной ликвидации остаточной полости после проведения процедуры по удалению элементов паразитарной кисты. Среди множества предложений широко применялся капитонаж: сшивание полости кисты изнутри по Delbet (1896 г.), а также проведение тампонады полости кисты сальником [21; 141; 145].
В хирургии гидатидозного эхинококкоза печени широко применяли операцию одномоментной закрытой эхинококкэктомии. В тот же период было проведено иссечение паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой (Lawsonait, 1887 г.). В дальнейшем пропаганда данного вида вмешательства осуществлялась Н.И. Напалковым (1904) и А.В. Мельниковым (1956).
До 1953 года B.C. Семенов собрал сведения только о 260 случаях проведения подобных операциях, которые в 11,2% случаев имели летальный исход. При использовании данного способа оперативного вмешательства по иссечению кист с фиброзной капсулой могли возникать массивные кровотечения. В связи с вероятностью возникновения таких тяжелых осложнений, этот вид хирургического вмешательства не нашел широкого применения у большинства хирургов, предпочтение было отдано более простой операции: закрытой эхинококкэктомии.
В 1888 г. Loretta впервые в мире была произведена резекция участка печени с гидатидозной эхинококковой кистой. В России такой вид оперативного вмешательства впервые осуществлен С.П. Федоровым в 1918 году. Она не часто применялась при гидатидозном эхинококкозе печени, в связи с возможными трудностями и возникающими опасностями операции резекции печени. Исходя из статистики, собранной А.Н. Великорецким и Т.Н. Касаи-ниной (1955), отечественными хирургами было проведено около 126 резекций печени при гидатидозном эхинококкозе печени. А.В. Мельников в 1956 году на основании отечественной литературы собрал сведения о 159 проведенных резекций печени при гидатидозном эхинококкозе [21].
В своих работах В.Н. Чернышев (2005) отмечал, несмотря на то, что заболевание давно известно, после хирургического лечения частота рецидивов и осложнений остается достаточно высокой и зависит от ряда факторов: длительности заболевания, стадия развития паразита, расположения кисты в печени, числа кист. Значение имеет также тот факт, первичный или рецидивный эхинококкоз был выявлен у пациента [181].
При лечении гидатидозного эхинококкоза печени с учетом патогенеза заболевания, необходимо строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности [41; 47].
Апаразитарность – это комплекс мероприятий, проводимых до и во время операции с целью профилактики диссеминации и имплантации зародышевых элементов гидатидозного эхинококка в зоне оперативного вмешательства. Он предполагает строгое соблюдение требований: точной диагностики характера патологии, локализации и числа кист, оптимальной лечебной тактики, рациональных операционных доступов, минимальной травматиза-ции кисты при ревизии и мобилизации органа, тщательного отграничения операционного поля [44]. Операция выбора – радикальная закрытая эхино-коккэктомия, позволяющая выполнить вмешательство с профилактикой диссеминации и рецидивирования заболевания. При открытой эхинококкэкто-мии – обязательная эвакуация содержимого кисты без контакта с операционным полем, бельем, полное удаление зародышевых элементов кисты, кутику-лярной оболочки.
Антипаразитарность – комплекс мероприятий, проводимых до, во время и после операции с целью обезвреживания зародышевых элементов кисты, попавших на поверхность пораженного или соседних органов, в рану, на операционное белье и также предполагающий соблюдение ряда требований [34]. К сожалению, достижение полной апаразитарности и антипаразитарно-сти в хирургической практике возможно не всегда, но пунктуальное соблюдение этих принципов при всех вмешательствах может позволить значительно снизить риск интраоперационной диссеминации, частоты инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений и рецидивов гидатидозного эхинококкоза печени [45].
В настоящее время, по данным многих авторов, эффективными и оптимальными считаются следующие антипаразитарные препараты: 80-100% глицерин, 20-30% раствор хлористого натрия, 70% и 96% этиловый спирт, 10% спиртовой раствор йода [17; 187; 290]. Об эффективности того или иного препарата ведутся дискуссии, в одном случае из-за высокой токсичности, в другом – из-за недостаточной гермицидной активности. Вместе с тем, надежное обеззараживание паразитарных элементов не всегда возможно, в частности затрудненим является антипаразитарная обработка содержимого во второй фазе жизнедеятельности кисты, при гигантских кистах и наличии дочерних кист. Поэтому ведущая роль в профилактике рецидива принадлежит адекватной технике эвакуации паразитарных элементов [77; 120].
При недостаточной антипраразитарной обработке остаточной полости эхинококковой кисты, в ней могут оставаться неповрежденные микроскопические дочерние кисты, которые в последующем становятся причиной рецидива заболевания. Проведение специфического медикаментозного лечения в послеоперационном периоде является единственным действенным способом их обезвреживания [124; 193; 207].
Внедрение новых малоинвазивных технологий в медицинскую практику являются основой для решения актуальных вопросов лечения пациентов гидатидозным эхинококкозом печени [79; 208; 299].
Лапаротомные вмешательства
Хирургическое лечение гидатидозного эхинококкоза печени на настоящий момент не имеет альтернативы в подавляющем большинстве случаев заболевания. Выполнение операций при гидатидозном эхинококкозе печени имеет цель удаление паразита, ликвидацию остаточной полости печени и профилактику рецидива заболевания. Достигнуть этого результата можно путем неукоснительного соблюдения принципов апаразитарности и антипа-разитарности хирургических вмешательств, что требует полноты удаления оболочек паразита и адекватной гермицидной обработки остаточной полости. В связи с вариабильностью расположения кист в печени, спаечным процессом, часто возникают трудности хорошей визуализации кист во время операции. Для этого необходимо выполнить широкий доступ к печени, мобилизовать орган путем пересечения связок соответствующей доли, тщательно отграничить операционное поле.
В настоящее время наиболее частым операционным доступом при ги-датидозном эхинококкозе печени является лапаротомия. Несмотря на то, что при многообразии выбора операционных доступов, верхнесрединная лапаро-томия имела предпочтение, у 70 пациентов контрольной группы потребовалось расширение доступа для облегчения мобилизации печени и осмотра поддиафрагмального пространства. Для достижения этой задачи наиболее подходил доступ с пересечением в поперечном направлении мышц передней брюшной стенки на уровне пупка вправо, но применяли и доступы с пересечением реберной дуги и торакофренолапаротомию (у 1 пациента). Однако выполнение широкого доступа имело свои недостатки, проявлявшиеся в нагноении ран передней брюшной стенки и в отдаленном послеоперационном периоде вентральных грыж. Проводя ретроспективный анализ послеоперационных осложнений, в зависимости от выбранного доступа, у пациентов с гидатидозном эхинококкозом печени мы получили следующие данные, которые приведены в Таблице 10 . Таким образом, у 88 пациентов контрольной группы, оперированных лапаротомным способом, нагноения послеоперационных ран развились в ближайшем послеоперационном периоде у 4 пациентов после срединной лапаротомии и у 4 пациентов после доступа с пересечением мышц передней брюшной стенки.
В этой группе пациентов, кроме нагноения операционной раны, встречались и внутрибрюшные осложнения, кровотечение в остаточную полость, поддиафрагмальные абсцессы. У 8 пациентов нагноение остаточной полости потребовало повторных операций. Два пациента умерли от развившихся осложнений – сердечно-сосудистой недостаточности и сепсиса.
В отдаленном периоде послеоперационные вентральные грыжи после перенесенных операций отмечали у 4 пациентов. Кроме того, в отдаленные сроки – у 8 пациентов возник рецидив заболевания. Приводим наблюдение. Пациентка Ч., 66 лет, (и.б. №30673101), поступила в СОКБ 11.10.2010 г., с жалобами на боли в эпигастральной области и в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании в 7,8 сегменте, под диафрагмой, определяется жидкостное образование 48 х 15,5 мм (Рисунок 11). По данным компьютерной томографии в 7-8 сегментах печени определяется многокамерное округлое образование 72х79х77 мм., с плотными стенками и перегородками, не накапливающими контраст. Содержимое его жидкостной плотности, с наличием отслоившейся мембраны. Диагноз: гидатидозный эхинококкоз печени, CE III. Операция 12.10.2010г., выполнена лапаротомия, закрытая эхинококкэктомия из 8 сегмента печени, дренирование брюшной полости.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Данный клинический пример показывает возможность развития рецидива гидатидозного эхинококкоза из-за недостаточной интраоперационной ревизии остаточной полости. Это возможно из-за глубокого расположения кисты в печени и сравнительно небольших ее размеров, а также недостаточной антипаразитарной обработки остаточной полости, сложности визуализации ввиду нерационально выбранного операционного доступа.
При изучении результатов оперативного лечения неосложненного гидатидозного эхинококкоза печени учитывали ряд параметров: течение послеоперационного периода, наличие или отсутствие осложнений и исход заболевания. В раннем послеоперационном периоде после выполнения ла-паротомной эхинококкэктомии у 1 пациента возникло кровотечение из остаточной полости, у 1 пациента развилась кишечная непроходимость, у 1 пациента перитонит, у 3 пациентов поддиафрагмальный абсцесс. Всем пациентам были выполнены повторные вмешательства.
В отдаленные сроки наблюдения осложнения возникали со стороны остаточной полости, одним из основных критериев эффективности лечения являлись ее размеры и состояние, установленные при контрольном УЗИ, КТ. Так, у 11 пациентов контрольной группы после лапаротомных вмешательств, при проведении контрольного УЗИ печени, отмечали остаточную полость, размерами более 80% от исходного объема кисты, при этом пациенты предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в верхней половине живота после еды и при физической нагрузке. Структура и частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки у пациентов контрольной группы представлена в Таблице 11.
Важным фактором развития осложнений со стороны остаточной по лости могли быть варианты ее ликвидации, что мы изучали у пациентов контрольной группы. Длительная лихорадка в послеоперационном периоде была характерна для подавляющего большинства пациентов. Основными причинами гипертермии на ранних сроках мы считали резорбцию жидкости из остаточной полости и интоксикацию вследствие воздействия концентрированных растворов гермицидных препаратов, в частности, 80% глицерина. В более поздние сроки повышение температуры характеризовало развитие различных гнойных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны остаточной полости. Результаты наблюдений представлены в Таблице 12.
Оценка непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапаротомных способах в основной группе пациентов
Лапаротомные оперативные вмешательства были выполнены 113 пациентам основной группы. Среди них были пациенты с множественным (54 пациента), сочетанным гидатидозным эхинококкозом органов брюшной полости (13 пациентов), поддиафрагмальным рецидивным гидатидозным эхино-кокккозом печени (16 пациентов), а также с осложнениями гидатидозного эхинококкоза печени – 7 пациентов. Решение о выборе лапаротомии в качестве доступа принималось также при необходимости выполнения симуль-тантных операций: холецистэктомии, пластики вентральных грыж.
Результатом применения разработанного алгоритма стал тот факт, что в целом применение лапаротомий при гидатидозном эхинококкозе печени, в сравнении с контрольной группой, увеличилось на 6,7% (64,2% в основной против 57,5% в контрольной группе). Однако одновременно качественно изменился характер патологии в этой категории пациентов, среди которых стали преобладать пациенты с осложненными и рецидивными паразитарными кистами, сочетанными заболеваниями. Напротив, от лапаротомных вмешательств у пациентов с малыми размерами кист отказались.
Наши наблюдения показали, что сложности, а иногда невозможность выполнить полное удаление паразита при множественном поражении печени и других органов брюшной полости, с помощью малоинвазивных способов, подтверждают тот тезис, что лапаротомные хирургические способы лечения не могут быть исключены из хирургической практики. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Г. (и.б. №4072181), 66 лет, поступила в хирургическое отделение областной клинической больницы им. В.Д. Середавина 29.01.2018 года с диагнозом: сочетанный гидатидозный эхинококкоз печени, брюшной полости. По данным КТ гидатидозные эхинококковые кисты занимали значительный объем (Рисунок 31).
Послеоперационный период протекал с умеренной субфебрильной гипертермией в течение семи дней. Дренажи из брюшной полости удалили на девятые сутки. Дренаж из остаточной полости на 15-е сутки заменен на дренаж более мелкого диаметра. Пациентка была выписана с дренажем на 20-е сутки после операции под динамическое наблюдение хирурга. При повторном визите в клинику через три недели после выписки выполнена фистуло-графия остаточной полости. На фистулограмме отмечали уменьшение остаточной полости на 80%, было принято решение об удалении дренажа. После выписки пациентке проведено 3 курса химиотерапии немозолом.
Рецидивы заболевания и нагноения остаточных полостей печени сопровождались повторными операциями, что в свою очередь приводило к развитию послеоперационных вентральных грыж. Решение вопроса о этапности операции и возможности симультанных вмешательств являлось предметом дискуссии, особенно когда речь шла о погибшем паразите. Применение разработанного алгоритма позволило решить проблему у пациентов с рецидивом гидатидозного эхинококкоза печени в сочетании с гигантскими вентральными грыжами.
В основной группе мы наблюдали 5 женщин в возрасте от 52 до 65 лет с рецидивным гидатидозным эхинококкозом печени и послеоперационными вентральными грыжами. В анамнезе у трех пациенток был рецидив заболевания, у двух пациенток - первичный гидатидозным эхинококкоз печени. Все кисты были СЕIII, CEIV типа. У 4 пациенток была срединная локализация грыжи, у 1 пациента – грыжа спигелиевой линии живота. По классификации J.Chevrel et R.M.Rath (SWR-classification, 1999) грыжи имели градацию MW3R0 и CLW3R0, соответственно.
Все пациенты были оперированы. Выполнена верхнесрединная лапаро-томия с иссечением рубцово-измененных тканей. Содержимым грыжевого мешка были петли тонкой кишки и прядь большого сальника. Выполнялась тщательная ревизия брюшной полости, висцеролиз тонкой кишки, тщательно осматривались все органы на предмет недиагностированных ранее гидатидозные эхинококковых кист. Далее выполнялась открытая эхинококкэктомия печени с соблюдением принципа апаразитарности. После частичного иссечения свободных краев фиброзной капсулы, по возможности, осуществляли герметизацию остаточной полости с обязательным наружным дренированием одиночным силиконовым дренажем диаметром 10 мм. Далее выполняли этап пластики передней брюшной сетчатым имплантом. Размер импланта варьировал от 10х10 см до 30х30 см. Подкожную жировую клетчатку дренировали по Редону.
В послеоперационном периоде проводили вакуум-терапию остаточных полостей. У 4 пациентов отмечено поступление желчи, дебит которой уменьшался к 12-15-м суткам после операции. На 12-е сутки после операции выполняли замену дренажа на тонкий, контроль остаточной полости осуществляли посредством фистулографии. У одной пациентки с открывшимся в остаточную полость желчным свищом с дебитом желчи более 150 мл. в сутки выполнили ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией для декомпресии жел-чевыводящих путей, в результате свищ самостоятельно закрылся на 18-е сутки после операции. Все пациенты в послеоперационном периоде носили бандаж в течение 3 месяцев. Срок госпитализации составил в среднем 25 суток. Удаление дренажа проводили после обязательного ультразвукового контроля остаточной полости на 28-36-е сутки после операции в амбулаторном порядке. Все пациенты прошли курс противопаразитарной химиотерапией немозо-лом. Послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Сроки наблюдения составили от 1 года до 6 лет; рецидивов гидати-дозного эхинококкоза и вентральных грыж у этих пациентов не было. Приводим наблюдение.
Пациентка Х. 62-х лет, (и.б. №65709151), поступила в СОКБ им. В.Д. Середавина 06.10.2015г. с диагнозом: гидатидозный эхинококкоз правой доли печени CEIII, VIII сегмент. Послеоперационная вентральная грыжа (Рисунок 34).
Оценка эфффективности алгоритма выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с помощью методов доказательной медицины
Для объективизации результатов лечения пациентов основной и контрольной групп, нами были применены методы доказательной медицины. Для этого была составлена таблица сопряженности результатов (Таблица 17, 18, 19, 20). В качестве основного критерия оценки эффективности, по результатам которого составлялась таблица сопряженности, выбран параметр «результаты лечения». Как видно из представленных таблиц, алгоритм выбора способа эхино-коккэктомии печени способствовал улучшению результатов лечения и снижению числа неудовлетворительных результатов. Частота благоприятных исходов (ЧБИ) в основной группе и в контрольной группе, представлена в Таблице 21. Одним из основных показателей эффективности лечения является определение повышения относительной пользы (ПОП) и определение повышения абсолютной пользы (ПАП). В Таблице 22 приводим расчетные данные повышения относительной и абсолютной пользы для различных способов эхинококкэктомии печени.
В целом, сравнивая повышение относительной пользы от применения алгоритма выбора способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени (78%) и повышение абсолютной пользы (27,4%), можно заключить, что он эффективен в большей степени для профилактики осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения.
Число пациентов, которым необходимо выполнить эхинококкэктомию выбранным согласно предложенному алгоритму способом хирургического лечения в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятный исход у одного дополнительного пациента, составило 4, что соответствует клинически значимому эффекту.