Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
1.1. Эпидемиология грыж. 11
1.2.Хирургические методы лечения вентральных грыж. 26
1.3. Влияние имплантации синтетического материала на течение раневого процесса .
1.4.Влияние коллагеногенеза на формирование соединительной ткани. 32
1.5.Роль витамина С в синтезе коллагена и методики оценки соотношения его основных типов.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 36
2.1. Экспериментальная часть. 36
2.2. Клиническая часть. 39
ГЛАВА 3. Эффективность использования аскорбиновой кислоты при 43 эксплантации эндопротезов «Эсфил» и «Progrip» в эксперименте .
3.1. Морфологические изменения тканей в зоне имплантации синтетических протезов на различных сроках эксперимента в зависимости от введения витамина С в эксперименте.
3.1.1. Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip» без использования витамина С в пищевом рационе животных .
3.1.2. Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протеза «Эсфил» при использовании витамина С в пищевом рационе животных.
3.1.3. Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протеза «Progrip» при использовании витамина С в пищевом рационе животных.
3.1.4. Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip» при использования витамина С в пищевом рационе животных.
3.2. Обзорная микроскопия зоны имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip».
3.3. Экспериментальное изучение влияния витамина С на динамику соотношения коллагена I и III типов в области имплантации эндопротеза.
3.3.1. Соотношение коллагена I и III типов в парапротезном пространстве без использования витамина С.
3.3.2. Соотношение коллагена I и III типов в парапротезном пространстве при использовании витамина С.
ГЛАВА 4 Эффективность применения витамина С в послеоперационном периоде .
4.1. Влияние витамина С на течение раневого процесса у пациентов с вентральными грыжами в послеоперационном периоде.
4.2. Качество жизни пациентов с послеоперационными грыжами живота в отдаленном периоде при использовании витамина 106
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список использованных сокращений 133
Список литературы
- Влияние имплантации синтетического материала на течение раневого процесса
- Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip» без использования витамина С в пищевом рационе животных
- Обзорная микроскопия зоны имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip».
- Качество жизни пациентов с послеоперационными грыжами живота в отдаленном периоде при использовании витамина
Влияние имплантации синтетического материала на течение раневого процесса
Каждый вид пластики имеет свои преимущества и недостатки. Особенность фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что реализуется принцип соединения однородных тканей, из-за чего возникает образование структурно прочного рубца. Все это делает возможным прецизионно восстановить анатомические взаимоотношения мышечно апоневротических тканей передней брюшной стенки, что очень ценно [12,70,93,105].
Однако, только соединение краёв апоневроза при лечении вентральных грыж, без использования дополнительных методик применяется нечасто, так как осложняется возникновением большого процента рецидивов [5]. Попытки улучшить результаты лечения при пластике вентральных грыж привели к созданию большого числа способов, направленных на образование дупликатуры апоневроза. К подобным вариантам пластики следует отнести способ Мейо при пупочных грыжах, пластику Напалкова и Вишневского при послеоперационных вентральных грыжах, методики Мартынова и Оппеля при паховых грыжах и т.д. Данные способы технически простоты, малотравматичны. Однако стоит упомянуть, что хорошие результаты, при использовании данного варианта пластик, можно получить только при хирургическом лечении малых и средних размеров грыж. Применение же подобных вариантов пластики при обширных и гигантских дефектах брюшной стенки, при наличии атрофии, рубцовых изменений структур передней брюшной стенки и при значительном натяжении тканей приводит к частому возникновению рецидивов ПОВГ [5,30,34,116,169].
Основным аутопластическим методом лечения грыж в настоящее время является мышечно-апоневротическая пластика. Наибольшее историческое применение при паховых грыжах получили способы Bassini и его многочисленные вариации, Girard, Kirschner, Postempski. Способ Мейо особенно часто использовался при пупочных грыжах, хорошие результаты отмечаются при пластике грыж белой линии живота и послеоперационных грыж по способу Сапежко и т.д. Грамотное и технически правильное применение данных видов пластики по строгим показаниям приносит хорошие отдаленные результаты (в контексте эндопротезирования - приносили). Возникающее натяжение тканей, в том числе и не по вине хирурга (например, при существенной физической нагрузке) «нейтрализует» все технические ухищрения оператора. Натяжение тканей приводит к возникновению и прогрессированию их ишемии, что в течение непродолжительного времени (особенно в отсутствии соответствующего лечения) приводит к нарушению структурных и механических свойств тканей передней брюшной стенки. Закономерным результатом этого становиться рецидив, причем «стартовые» условия для пластики при этом существенно ухудшаются [5,57,109,117,122,139,196].
Большинство хирургов, в настоящее время, как аксиому признают возможность хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж пластикой местными тканями только при незначительных размерах грыж. Необходимость дифференцировать выбор метода пластики в зависимости от величины грыжевого дефекта отмечена многими авторами (Жебровский В.В. и К.Д. Тоскин [97], В.И. Белоконев [5,9], А.Д. Тимошин [96]).
С исторической точки зрения, представляют интерес модифицированные методики пластики местными тканями при помощи некоторых технических приемов. К ним можно отнести: применением оригинальных швов с формированием дупликатур, использование послабляющих разрезов, методики проведения укрепляющих нитей и т.д. [35]. Известны работы демонстрирующие возможность стимулирования репарации в зоне аутогерниопластики, однако и при использовании этих способов уровень возникновения рецидивов удручающе высок [28,92,127,153].
Одним из самых эффективных способов при хирургическом лечении ПОВГ обширных и гигантских размеров, а так же рецидивных грыж, являются методики с применением дополнительных пластических материалов. Применение протезирующих методик герниопластики позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с грыжами без натяжения структур передней брюшной стенки [ 24,64,96,142,161].
На первых этапах развития протезирования вентральных грыж хирурги пытались использовать биологические материалы получаемые у пациента или донора (аутоматериалы и алломатериалы). К аутоматериалам, которые возможно использовать при герниопластике, стоит отнести применение грыжевого мешка и аутокожи.
Некоторые хирурги считают возможным «усиливать» апоневротический и мышечно-апоневротический способы с помощью сохраненного грыжевого мешка. Методики использования грыжевого мешка для пластики местными тканями выделяют в отдельную группу. При том, что ткани грыжевого мешка не могут в полной мере противостоять внутрибрюшному давлению и надежно выполнять механическую функцию. В настоящее время, методики использования грыжевого мешка, как укрепляющего материала, имеют только историческое значение. Однако, более широкое распространение получили технические приемы направленные на использование тканей грыжевого мешка (особенно при его больших размерах и больших размерах образующегося дефекта передней брюшной стенки) в качестве барьера, для предотвращения контакта органов брюшной полости и эндопротеза. С появлением комплексных эдопротезов имеющих антиадгезивный внутренний слой целесообразность использования тканей грыжевого мешка существенно снизилась [19,112,177].
Одним из перспективных материалов для эндопротезирования ПОВГ, в свое время, считалась твёрдая мозговая оболочка. Для качественного закрытия дефекта нужен прочный, с низкой иммуногенностью материал. Твердая мозговая оболочка обладает низкой иммунологической реактивностью, ее характеризует устойчивость к инфекции, высокая эластичность и прочность. Поэтому, ее возможно применять при ущемленных грыжах, выполнять операции при обширных и гигантских ПОВГ. Однако, сложности с заготовкой и хранением этого материала, так же риски связанные с возможностью инфицирования организма реципиента вирусом ВИЧ и гепатита, серьезно снижают возможность массового применения твёрдой мозговой оболочки. Стоит отметить, что в настоящее время твёрдая мозговая оболочка в герниологии на территории РФ не применяется.
При аутодермопластике применяется деэпителизированный кожный лоскут. Основным аргументом сторонников аутодермопластики для её широкого применения является соединительнотканное перерождение кожного лоскута с сохранением и переориентацией волокнистых структур кожи по сухожильному типу [52,119].
Сравнение результатов морфометрического исследования при имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip» без использования витамина С в пищевом рационе животных
Так при использовании световой микроскопии (А) удается увидеть участки, не содержащие коллаген и не видимые при исследовании при помощи поляризационной микроскопии (В). Превалирующий цвет капсулы при исследовании при помощи поляризационной микроскопии желтовато-зеленоватый, что указывает на паритет содержания I и III типов коллагена. Это подтверждается статистическими данными - мы не выявили достоверных отличий в соотношении содержания I и III типов коллагена.
Световая и поляризационная микроскопия, 30-е сутки эксперимента
Микроскопическая картина парапротезных капсул на 30-е сутки при имплантации материалов «Эсфил» и «Progrip» протезов представлена на рис. 31 и 32. На данных микрофотографиях, определяются сформированные капсулы, отличные от визуализированных на сроке 10 сут., полностью окружающие нити эндопротезов.
Рисунок 31 - Микроскопическая картина зоны имплантации протеза «Эсфил», 30-е сут. эксперимента (пищевой рацион животных без добавления витамина С). Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х250. При этом, капсулы окружающие эндопротез «Эсфил» более «рыхлые». В обоих случаях нити эндопротеза, благодаря фиксации образованной капсулы, интимно связаны с подлежащими мышечно-апоневротическими структурами. Так же, не определяется дефектов между зоной эндопротезирования и непосредственно эндопротезом и кожей и жировой клетчаткой. При исследовании препаратов с имплантацией протеза «Эсфил» определяется достоверное увеличение коллагена I типа (р 0,05) по сравнению с 10 сутками (сравнение с обоими протезами).
При исследовании препаратов животных с пластикой протезом «Progrip», 30-е сут. эксперимента определяется плотная, сформированная капсула При этом, отмечается превалирование красных и оранжевых цветов, что указывает на больший процент зрелых типов коллагена, в том числе I типа коллагена. Данное утверждение подтверждается статистическими данными (р 0,05) графика представленными на рис. 32.
Рисунок 32 - Микроскопическая картина зоны имплантации протеза «Progrip», 30-е сут. эксперимента (пищевой рацион животных без добавления витамина С). Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х400. При исследовании препаратов животных, которым имплантировали протез «Progrip», на 30-х сут. эксперимента, нами выявлена существенная особенность механических связей данного протеза и элементов соединительнотканной капсулы окружающей протез. Причем, данную особенность нам не удалось выявить при исследовании протеза «Эсфил». Не секрет, что при приготовлении срезов между протезом и тканями его окружающими может образовываться зазор, обусловленный различной плотностью синтетических и «живых» тканей, а так же нарушением методики (нарушение технических характеристик ножа микротома). Иногда происходит полный отрыв части нити протеза от капсулы. При исследовании материалов с протезом «Progrip» в 25 % случаев исследований определяется образование соединительно-тканных волокон (волокон коллагена I типа), соединяющих поверхность протеза и капсулу окружающую протез. На рис. 33 продемонстрирована подобная связь.
Рисунок 33 - Микроскопическая картина зоны имплантации протеза «Progrip», 30-е сут. эксперимента (пищевой рацион животных без добавления витамина С). Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х630. Следует отметить, что содержание коллагена I типа в волокнах соединяющих капсулу и протез достоверно больше, чем в самой капсуле. Основным преимуществом протеза «Progrip» является наличие микроскопических «крючков» на поверхности нитей протеза, обеспечивающих фиксацию на ранних сроках имплантации. С течением времени происходит «рассасывание» этих крючков, однако возникшие механические связи не элиминируют, вследствие чего и образуются подобные соединительно-тканные мостики между протезом и капсулой. По нашему мнению подобное свойство эндопротеза «Progrip» особенно ценно, для предотвращения развития рецидивов вследствие миграции протеза.
Световая и поляризационная микроскопия, 60-е сутки эксперимента
При исследовании препаратов, полученных через 2 месяца от момента имплантации, обращает внимание существенная разница в толщине капсулы, ее структуре и цвете (соответственно соотношении типов коллагена). На рис. 34 и 35 представлены микрофотографии при имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip». При исследовании данных препаратов в первую очередь обращает внимание цвет капсулы, что подтверждается статистическими данными. На сроке 60 сут. процентное содержание коллагена I типа достоверно больше, как при использовании материала «Эсфил», так и при имплантации протеза «Progrip». Кроме того, соотношение основных типов коллагена (р 0,05) при использовании последнего достоверно больше, по сравнению с «Эсфилом». Толщина и структурность капсулы при использовании протеза «Progrip» так же больше.
Обзорная микроскопия зоны имплантации протезов «Эсфил» и «Progrip».
Помимо влияния аскорбиновой кислоты на процессы заживления тканей и адаптации организма к присутствию инородного материала в мышечно-апоневротическом каркасе, данный параметр зависит от участия витамина С в синтезе норадреналина, что нормализует «функционирование биологических часов организма» и улучшает общее состояние пациента, что и демонстрирует GH параметр. Кроме того, немаловажен антиоксидантный эффект водорастворимого витамина С внутри клетки. Аскорбиновая кислота предотвращает образование функционально неактивной формы глутатиона, который не способен поддерживать основные белки организма в восстановленном состоянии. В свою очередь, данное восстановленное состояние обязательно, для структурной целостности клеток и коллагеновых волокон, в частности.
Витамин С предотвращает возникновение проявлений атеросклероза, так как улучшает целостность артериальных стенок (вследствие достаточного уровня гидроксипролина, который необходим для синтеза нитей коллагена), понижает уровень холестерина, потенцируя синтез желчных кислот. Кроме того, присутствие аскорбиновой кислоты увеличивает фибринолитическую активность крови и снижает агрегацию тромбоцитов, предотвращая возможность повреждения сосудистой стенки и риск тромбообразования. Вышеуказанные механизмы воздействия аскорбиновой кислоты на организм человека совокупно приводят к различиям общего состояния здоровья у пациентов подгрупп А1 и Б1.
По нашему мнению, в обеспечение жизненной активности (ощущение полноты сил и энергии) витамин С-зависимые и витамин С-независимые процессы имеют приблизительно равный вклад. Также данный эффект вероятно связан с ограниченной ролью витамина С в образовании карнитина, который участвует синтезе многих веществ и переносе жирных кислот в митохондрии, что потенцирует холестериновый обмен и сопровождается образованием значительного объема энергии. Данные характеризующие параметр «жизненная активность» представлены на рис. 58. 70 60 50 40 30 20 10 Социальное функционирование - SF (Social
В подгруппе пациентов, принимавших в послеоперационном периоде витамин С, показатель социального функционирования - SF (69,4±4,6) достоверно выше (р 0,05) по сравнению с подгруппой пациентов, не принимавших в послеоперационном периоде витамин С (60,5±3,7).
По нашему мнению, это вызвано увеличением синтеза серотонина из триптофана под воздействием триптофангидроксилазы, которая является витамин С-зависимым ферментом. Серотонин, образуясь в нейронах заднего рога спинного мозга приводит к независимой от антагониста опиатных рецепторов анальгезию. Кроме того, улучшается сон, аппетит и т.д., что в свою очередь играет важную роль в формировании значений показателя социального функционирования
Крайне важна роль аскорбиновой кислоты в образовании ряда соединений: пурины, серии, холин, креатинин и адреналин. Синтез данных веществ невозможен без фолиевой кислоты, которая является незаменимым кофактором ряда реакций. Именно характеристики аскорбиновой кислоты играют ведущую роль в метаболизме фолиевой кислоты. Именно аскорбиновая кислота делает возможным нахождение фолиевой кислоты в восстановленной тетрагидрофолатной форме.
В подгруппе пациентов, принимавших в послеоперационном периоде витамин С, показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (61,1±5,2) достоверно выше (р 0,05) по сравнению с подгруппой пациентов, не принимавших в послеоперационном периоде витамин С (48,1±5,7). Данные характеризующие параметр ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием представлены на рис. 59. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - RE (Role Emotional) 60 40 20 Не принимали витамин С Принимали витамин С
Рисунок 59 - Сравнительное значение показателя ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) у пациентов подгрупп А1 и Б1.
По нашему мнению, различия показателя ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) у пациентов подгрупп А1 и Б1 обусловлено повышением синтеза тирозина, который является продуктом превращения дофамина в под действием витамин С-зависимого фермента дофамин-Р-гидроксилазы в клетках мозгового слоя надпочечников (а так же увеличением синтеза серотонина). Это, в свою очередь, обуславливает увеличение образование гонадолиберина, который усиливает положительное эмоциональное поведение человека. Кроме того, с участием витамина С протекают процессы, характеризующие жизненную активность человека. Одним из таких процессов является восстановление пятивалентного ванадия (который может инициировать развитие и поддержание депрессивных состояний), до его безвредной четырехвалентной формы, что ахарактеризует параметр ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием
При анализе подгрупп пациентов, принимавших в послеоперационном периоде витамин С и не принимавших витамин С, по параметру психического здоровья - МН (Mental Health) достоверных отличий не выявлено. Так, в подгруппе больных, принимавших витамин С данный показатель равен 74,7±5,6, а в подгруппе пациентов, не принимавших в послеоперационном периоде витамин С он составил 70,5±4,4.
Качество жизни пациентов с послеоперационными грыжами живота в отдаленном периоде при использовании витамина
Клиническая часть работы выполнена в клинике кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», расположенной на базе областной клинической больницы г. Курска. Клиническая часть работы заключалась в исследовании динамики развития воспалительной реакции в месте пластики вентральных грыж, выполненных по методике «onlay» и использованием материала «Эсфил», в зависимости от факта применения стимулятора коллагеногенеза витамина С в послеоперационном периоде (1 мес), на основании морфологического изучения раневого экссудата.
На ранних сроках послеоперационного периода (до 3 сут.) морфометрическое исследование экссудата у пациентов получавших или не получавших витамин С (группы Б и А соответственно) продемонстрировало отсутствие достоверных отличий. В обеих группах на ранних сроках послеоперационного периода нами выявлены признаки только дегенеративно-воспалительного типа цитограммы, что закономерно.
На 5-е сут. послеоперационного периода в аспирате у пациентов группы Б содержание нейтрофилов демонстрирует элементы изменения воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный показатель. При этом, количество нейтрофилов у больных не получающих аскорбиновую кислоту (группа А) указывает на морфологическую картину характерную, для сохраняющегося воспалительного типа цитограммы. Кроме этого, за сохранение воспалительного типа цитограммы свидетельствуют уровни содержания в экссудате других клеток - макрофагов и эозинофилов.
Использование витамина С приводит к более раннему завершению воспалительного «периода» цитограммы и переходу к воспалительно-регенераторному этапу развития, у больных получавших в послеоперационном периоде витамин С. У пациентов не получавших витамин С цитологическая картина так же демонстрирует изменение воспалительного на воспалительно регенераторный типа цитограммы, но интенсивность этих проявлений соответствует интервалу 5-х сут. у пациентов группы Б (с использованием витамина С).
Таким образом, нами выявлено достоверное влияние использования витамина С в послеоперационном периоде, на динамику изменения типа цитограммы и выраженности воспалительной реакции. Это влияние состоит в более ранней и достоверно более быстрой, последовательной смене дегенеративно-воспалительного и воспалительного на воспалительно-регенераторной тип цитограммы. Это указывает на тенденцию к заживлению раны и организацию зоны пластики. Воспалительно-регенераторный тип цитограммы означает ограничение влияния деструктивных воспалительных процессов и более раннее начало продуктивного течения регенераторных процессов у пациентов принимавших витамин С.
Таким образом, использование витамина С, в послеоперационном периоде, у пациентов после пластики вентральных грыж при помощи эндопротеза «Эсфил» увеличивает скорость изменения типов воспалительной реакции и снижает ее выраженность. Это позволяет ускорить синтез послеперационного рубца и сделать фиксацию эндопротеза более сильной.
Немаловажным аспектом любого хирургического лечения является качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Качество жизни пациентов после герниопластики особенно важно по причине размещения инородного материала в структурах передней брюшной стенки, с наличием которого ему необходимо жить всю жизнь. Это приводит к развитию, в ряде случаев, стойких послеоперационных жалоб у пациента. Все вышеперечисленное может существенно осложнить жизнь пациента, поэтому исследование качества жизни пациента в послеоперационном периоде представляется особенно важным и актуальным. Применение аскорбиновой кислоты достоверно улучшает параметры характеризующие физическое и эмоциональное самочувствие больных, такие как: физическое функционирование, ролевое функционирование обусловленное физическим состоянием, общее состояние здоровья, социальное функционирование и ролевое функционирование обусловленное эмоциональным состоянием. Однако, использование аскорбиновой кислоты не изменило интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, жизненную активность пациентов и (что очень радует) их психическое здоровье.
Параметры, результаты которых достоверно отличаются в послеоперационном периоде после эндопротезирования вентральных грыж, при помощи материала «Эсфил», демонстрируют клинически значимое, патогенетическое воздействие аскорбиновой кислоты на организм больных, заключающееся в улучшении определенных симптомов, характеризующих качество жизни.
Параметры, результаты которых достоверно не отличаются в послеоперационном периоде после эндопротезирования вентральных грыж, при помощи материала «Эсфил», не имеют патогенетического механизма влияния витамина С на улучшение качества жизни. Тем не менее, применение витамина С не вызывает ухудшение качества жизни ни по одному из параметров.
Таким образом, применение витамина С в послеоперационном периоде более чем в половине параметров улучшает качество жизни пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, что является значимым эффектом применения стимулятора синтеза коллагена.