Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Эпидемиология и классификация критической ишемии нижних конечностей 16
1.2. Теория ангиосома 18
1.3 Методы диагностики критической ишемии нижних конечностей 22
1.3.1.Триплексное сканирование сосудов 22
1.3.2 Лодыжечно-плечевой индекс 23
1.3.3 Стопно-запястный скоростной индекс 25
1.3.4 Транскутанная оксиметрия 26
1.3.5 Лазерная доплеровская флуометрия 27
1.3.6 Спиральная компьютерная томография 29
1.3.7 Магнитно-резонансная томография 30
1.3.8 Периферическая артериография 33
1.4 Лечение критической ишемии нижних конечностей 34
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1 Материал исследования 43
2.2 Методы исследования 56
2.2.1 Результаты клинического осмотра 56
2.2.2 Результаты лабораторных методов исследования 58
2.2.3 Ультразвуковые методы исследования 64
2.2.4 Измерение лодыжечно-плечевого индекса 68
2.2.5 Определение стопно-запястного индекса 70
2.2.6 Транскутанная оксиметрия 72
2.2.7 Периферическая артериография 72
2.3. Методы статистической обработки результатов 79
Глава 3. Эндоваскулярное лечение больных с поражением артерий бедрено-подколенного сегмента и артерий голени 83
3.1 Предоперационная подготовка 83
3.2 Транслюминальная баллонная ангиопластика бедренно-подколенного сегмента 84
3.3 Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий голени 95
3.3.1. Интралюминальная методика 97
3.3.2. Субинтимальная методика 99
Глава 4. Результаты рентгенэндоваскулярных операций на артериях голени 105
4.1 Анализ результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов 1 группы клинических наблюдений 105
4.1.1. Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 1 группы клинических наблюдений 108
4.2 Анализ клинических результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов 2 группы клинических наблюдений 117
4.2.1. Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 2 группы клинических наблюдений 125
4.2.2 Влияние восстановления «ангиосомной» артерии на клинический результат у пациентов 2 группы клинических наблюдений 135
4.3 Моделирование прогноза результатов лечения 143
4.3.1 Прогнозирование результата через 14 дней после оперативного вмешательства у пациентов 1 группы клинических наблюдений 144
4.3.2 Прогнозирование результата через 60 дней после оперативного вмешательства у пациентов первой группы клинических наблюдений 148
4.3.3 Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 14 дней после оперативного вмешательства в второй группе пациентов . 150
4.3.4 Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 60 дней после оперативного вмешательства у пациентов второй группы клинических наблюдений 154
Глава 5. Заключение 158
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы 169
- Теория ангиосома
- Транслюминальная баллонная ангиопластика бедренно-подколенного сегмента
- Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 1 группы клинических наблюдений
- Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 14 дней после оперативного вмешательства в второй группе пациентов
Теория ангиосома
В последние годы, на основе анатомических исследований Тейлора и Палмера [133], а также Аттингера с соавт. [32], была разработана ангиосом-ная теория. Исследования демонстрировали тот факт, что тело состоит из ан-гиосомов, трехмерных блоков тканей с перфузией из конкретной артерии [28, 75, 134].
Согласно теории «ангиосома» необходимо восстанавливать не ту артерию, которая кажется самой пригодной для реваскуляризации, а ту которая осуществляет кровоснабжение зоны ишемии [75].
Кровоснабжение голени и стопы происходит из трех берцовых сосудов: передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии и мало берцовой артерии. Они, в свою очередь, делятся на шесть конечных артерий, каждая из которых производит кровоснабжение ангиосома [75] (рис.1.1).
Ряд исследований были проведены с целью сравнения результатов прямой реваскуляризации соответствующего ангиосома, с непрямой реваскуляри-зацией через коллатерали [31, 33, 38, 51, 79, 80, 84, 91, 99, 131, 139]. Следует сразу отметить, что все проведенные исследования ретроспективные и, таким образом, исследуемые группы являются неоднородными. В 2009 году Невилл и его коллеги опубликовали ретроспективный анализ 43 пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы, перенесших шунтирование [99]. Двадцати двум пациентам была выполнена прямая реваскуляризация к соответствующей ангиосомной артерии, а 21 – опосредованная реваскуляризация. Заживление произошло в 91% случаев при прямой реваскуляризации и только 62% при опосредованной реваскуляризации пациентов (р=0,03). Основные характеристики пациентов, такие как: сахарный диабет, употребление табака и наличие почечной недостаточности были одинаковы в обеих группах, но о характеристиках раны и особенностях инфекционного процесса не сообщалось. С другой стороны, Адзума и его коллеги [33] проанализировали результаты 249 дисталь-ных шунтирований при критической ишемии конечности. 218 конечности были включены в первичный анализ, который показал, что скорость заживления ран в группе с опосредованной реваскуляризацией значительно ниже, чем в группе с реваскуляризацией ангиосомной артерии. В особенности эта закономерность имела место в подгруппе пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Однако эти выводы были поставлены под сомнение в связи с существенными исходными различиями между группами, выяснилось, что в группу с непрямой реваскуляризацией вошло большое количество пациентов с язвой в области пятки и гангреной.
После проведения повторного отбора только 48 пар конечностей являлись подходящими для сравнения, а процент заживления между двумя группами не достигал статистической значимости (p=0.185) [33, 75].
Иида и соавторы доложили результаты эндоваскулярного лечения 203 конечностей у 177 пациентов с критической ишемией, 5 и 6 стадии по шкале Rutherford [79]. В течение 4-летнего периода наблюдения они отмечали значительно большую частоту сохранения конечностей в группе пациентов с прямой реваскуляризацией, чем в группе с непрямой реваскуляризацией.
По их данным, общее количество большеберцовых сосудов с сохраненным кровотоком, не влияли на частоту сохранения конечности ни в одной из групп, таким образом, был сделан вывод о том, что не важно, сколько крови поступает в конечность, главное, чтобы она достигала ишемизированного участка. В более позднем обзоре той же группы, [80] включающим 369 конечности 329 пациентов, только с изолированными поражениями артерий голени, у пациентов, которым была выполнена прямая реваскуляризация, отмечалась значительно более высокая частота выживаемости без ампутации и меньшее количество серьезных осложнений со стороны конечности, чем у пациентов, которым было возможно выполнение только непрямой реваскуляризации. Al-exandriescu и коллеги опубликовали несколько докладов, описывающих их опыт проведения первичной ангиопластики у пациентов с диабетической стопой [31]. В группе из 98 пациентов (124 конечностях), они смогли добиться прямой реваскуляризации у 82% [31]. Конечности были сохранены у 91% через 12 месяцев и 84% через три года наблюдения. Совсем недавно они опубликовали сравнение между результатами ангиопластики до и после 2005 года, когда они стали использовать понятие ангиосом в своей повседневной практике. Несмотря на схожую проходимость шунтов и технический успех, они отмечали значительно больший процент заживления ран и частоту сохранения конечностей в группе пациентов, получавших лечение согласно концепции ангиосома [29].
В популяции, включающей примерно одинаковое количество прямых и непрямых эндоваскулярных реваскуляризаций, они обнаружили, что у 74% пациентов которым была выполнена прямая реваскуляризация раны зажили в течение одного года, тогда как в группе с непрямой реваскуляризацией заживление отмечалось только в 46% случаев (р=0,002) [30]. Разницу в скорости заживления и сохранении конечности, между прямой и непрямой реваскуляризацией, удалось обнаружить в двух исследованиях [38, 51]. Однако, из-за небольшой выборки, эта разница между группами не достигала порога статистической значимости.
Таким образом, на сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, посвященных эффективности прямой реваскуляриза-ции конечности. И хотя появляется все больше доказательств в пользу теории ангиосома, она все еще является спорной. Наряду с обнадеживающими результатами есть и другие, менее оптимистичные данные, которые демонстрируют нам что механизм формирования, и способы лечения язвенных дефектов очень сложны и требуют тщательного анализа анатомии и комплексного подхода в лечении [64, 139]. Следует подчеркнуть, что непрямую реваскуляризацию проводили только в случае технической невозможности прямой реваскуляризации [64]. И этот факт нельзя не принимать во внимание при оценке результатов исследования. Чаще всего именно ангиосомная артерия является самой пораженной из всех артерий голени и умение реканализировать такие сложные поражения определяет количество пациентов данной группы. К тому же, в группу непрямой реваскуляризации попадают пациенты с обширным атеросклерозом артерий голени, что приведет к лучшим результатам в группе с прямой реваску-ляризацией и подтверждению целесообразности ангиосомной теории. Таким образом, возможно, различия в скорости заживления и сохранения конечности между группами, лишь отражают различия в исходной степени поражения артерий [75]. Вполне возможно, с этим связано отсутствие статистически значимых различий между группами.
Теория ангиосом-связанной реваскуляризации является очень привлекательной и логичной, с учетом анатомии и патофизиологии сосудистой системы конечности. Однако, анализ исследований, проведенных на сегодняшний день, демонстрирует неоднозначные результаты [33, 38, 48, 51, 79, 91, 99, 128, 139].
Транслюминальная баллонная ангиопластика бедренно-подколенного сегмента
Наличие пролонгированных диффузных поражений и длинных окклюзии бедрено-подколенного сегмента долгое время считалось показанием для проведения открытых реваскуляризирующих операций. Это может быть справедливо в случае изолированного поражения бедренного сегмента при адекватных путях оттока и наличия интактного участка поверхностной бедренной артерии или подколенной артерии для наложения дистального анастомоза. В случае со-четанного поражения бедрено-подколенного сегмента и артерий голени мы считаем целесообразным использование эндоваскулярной методики как для прохождения окклюзий берцового сегмента, так и для окклюзий бедрено-подколенной области, вне зависимости от длины окклюзированного участка. Поражения бедренного сегмента присутствовали на 64 (49,2%) конечностях, подколенного сегмента - на 69 (53,0%) конечностях. При этом доля окклюзий составляла 48 (36,9%) от общего числа обследуемых поверхностных бедренных артерий и 52 (40%) - от всех подколенных артерий. Таким образом, транслю-минальная баллонная ангиопластика проводилась на конечностях с мультифо-кальным атеросклеротическим поражением, преимущественно с окклюзиями артерий нижних конечностей – 88%, и тяжелой сопутствующей патологией, что исключало выполнение открытых реконструктивных вмешательств и делало малоэффективным все попытки изолированной медикаментозной терапии.
Для выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики вне зависимости от выбранной техники мы использовали режим Road Map, с целью сохранения маркеров (дистальная часть сосудистого русла ниже окклюзии) для направленного продвижения инструментария.
Интралюминальная баллонная ангиопластка ПБА и ПкА
С целью восстановления проходимости стенозированной поверхностной бедренной артерии или подколенной артерии, а также для прохождения коротких окклюзий применялась техника интралюминальной баллонной ангиопластики. Для ее проведения нами использовался проводниковый катетер для создания упора, который располагался на 1-2 см выше окклюзии и микрокатетер на 0,035 гидрофильном проводнике. Эта жесткая система в сочетании с кончиком гидрофильного проводника позволяла гарантировано преодолеть не только стенозированные участки артерии и короткие окклюзии, но и окклюзии более 10 см при небольшой давности процесса (рис. 3.1 а и б), (рис. 3.2 а и б).
Таким образом, система микрокатетер+проводник проходила внутри просвета артерии через атероматозные массы, после чего проводилась замена гидрофильного проводника на обычный тефлоновый 0,035 проводник. Еще одним преимуществом использования микрокатетера являлась возможность его извлечения и выполнение контроля, с помощью введения контрастного вещества, для определения положения системы и смены направление движения проводника при необходимости.
После того, как стенозы или окклюзия пройдены по проводнику заводился и позиционировался баллонный катетер. В нашей работе мы обычно использовали несколько баллонных катетеров различного диаметра, начиная от бал лона на 1-2 см меньше диаметра артерии, и заканчивая баллоном номинального диаметра. При этом во время дилатации, согласно принципам L. Graziani, проводили медленное и продолжительное (до 10 минут) раздувание баллона до его полного раскрытия, что приводило к раскрытию просвета артерии, на ряду со сниженным риском диссекции сосуда [68].
Субинтимальная баллонная ангиопластика ПБА и ПкА
Субинтимальная баллонная ангиопластика, одна из методик интервенционного вмешательства на артериях ниже пупартовой связки, показана в качестве лечебной процедуры пациентам с критической ишемией нижних конечностей. Поражения, при которых мы использовали технику субинтимальной баллонной ангиопластики представлены ниже:
1. Хронические окклюзии. Иногда очень трудно определить давность процесса. Помочь могут предыдущие ангиограммы (при их наличии), а так же длительность симптоматики, наличие кальциноза, большое количество коллатеральных сосудов.
2. Длинные окклюзии. Чем длиннее окклюзированный участок, тем меньше вероятность того, что его удастся пройти интралюминально и что эффект от ангиопластики сохраниться длительное время (рис. 3.3).
4. Неудачная попытка интралюминального восстановления кровотока.
5. Наличие большой коллатеральной ветви отходящей прямо в месте окклюзии при отсутствии «культи» основного сосуда (рис. 3.5). В результате чего проводник, при попытке прохождения поражения интралюминально, постоянно проходит в коллатеральную ветвь. В такой ситуации мы проводили субинти-мальную ангиопластику с помощью создания контролируемой диссекции основной артерии проводником выше и на противоположенной стороне от коллатеральной ветви. При этом следует избегать ситуации, когда диссекция идет не вдоль основного ствола, а поворачивает в сторону коллатеральной ветви.
6. Окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья. В случае, если отсутствует «культя» ПБА и окклюзия начинается непосредственно от устья трудно осуществить упор проводникового катетера для интралюминального прохождения пораженной зоны. Субинтимальная методика в этой ситуации была более эффективной (рис. 3.5).
7. Реканализация после перфорации сосуда. Если при интралюминальном прохождении окклюзии возникала перфорация, дальнейшее прохождение по 90 раженного участка, как правило, приводило к постоянному скольжению проводника в уже сформированный карман. Использование субинтимальной методики позволяло обойти участок перфорации и найти новый ход для прохождения окклюзированного участка.
8. Кальцифицированные поражения. Наличие кальцинированных, ригидный атеросклеротических бляшек является прогностически неблагоприятным фактором, так как преодолеть окклюзию часто не представляется возможным. Попытки интралюминального прохождения такого плотного поражения приводят к тому что проводник идет по пути наименьшего сопротивления – в субин-тимальное пространство. Даже если окклюзия была пройдена проводником ин-тралюминально, всегда существует риск того, что завести баллонный катетер за место поражения не удастся из-за большой его плотности и ригидности. По нашему мнению, использование субинтимальной методики в данном случае является более предпочтительным.
Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 1 группы клинических наблюдений
Нами был проанализирован ряд технических факторов с целью определения их влияния на клинический результат транслюминальной баллонной ангиопластики. Анализ исходных ангиограмм показал, что эндоваскулярная рева-скуляризация выполнялась пациентам с различным исходным объемом поражения (табл. 2.4; табл. 2.5). Так в 1 первую клиническую группу вошли пациенты как с трехсосудистым поражением артерий голени, так и с поражением 2-х артерий. С целью сравнения пациентов, в зависимости от объема выполненного вмешательства нами был посчитан коэффициент открытия, то есть отношение числа открытых в ходе ангиопластики артерий к числу исходно окклюзирова-ных. Чем выше коэффициент открытия, тем больше артерий голени было восстановлено в ходе операции, вне зависимости от исходного объема поражения.
В раннем послеоперационном периоде в группу с хорошим клиническим результатом вошли пациенты, среднее значение коэффициента открытия, у которых, составило 0,61 ± 0,27, в группе с удовлетворительным результатом его значения были 0,54 ± 0,27, в группе с неудовлетворительным результатом - 0,33 ± 0,27 (р=0,01) (рис. 4.4).
Для уточнения полученных данных был проведен более подробный анализ количества восстановленных артерий голени у пациентов с различными клиническими исходами (табл. 4.1).
В группу с хорошим клиническим результатом (n=23) вошли все пациенты с тремя восстановленными артериями 3 (13,0%), количество пациентов, у которых были открыты две артерии голени, составило - 12 (52,2%). У, более чем половины, пациентов с удовлетворительным результатом (n=28) удалось восстановить 1 артерию 17 (61%), запустить кровоток по двум артериям получилось в 11 (39%) случаях. В группе с сохранившимися болями покоя не было ни одного пациента с восстановленными двумя или тремя артериями голени. Попарное сравнение групп выявило статистически значимые различия по числу открытых в ходе операции артерий в группах с хорошим клиническим результатом и неудовлетворительным результатом (p=0,03), а также в группах пациентов с уменьшившимися и сохранившимися болями покоя (p=0,02).
В группу с неудовлетворительным клиническим результатом вошли пациенты, у которых удалось восстановить одну из артерий голени, при этом клинического улучшения состояния не было. Следует отметить, что среди пациентов с хорошим и удовлетворительным результатами также отмечался высокий процент пациентов с успешно проведенной ангиопластикой только одной артерии голени – 34,8% и 60,7% соответственно. Таким образом, в результате проведения ангиопластики в 1 группе клинических наблюдений у 37 (58,7%) пациентов, была открыта только одна артерия голени, в 25 (67,6%) случаях это привело к исчезновению болей покоя. Таким образом, восстановление даже одной артерии голени, приводило к клиническому улучшению.
Через 60 дней после ангиопластики в группе с хорошим клиническим результатом (n=31) отмечалось достоверно большее количество пациентов, у которых были открыты одна 16 (51,6%) или две 12 (38,7%) из трех артерий и, в эту же группу вошли все пациенты с тремя восстановленными сосудами 3 (9,7%). В группе пациентов с уменьшившимися болями покоя (n=19) преобладали пациенты с одной открытой артерией голени 14 (73,7%), проходимость двух артерий отмечалась у 5 (26,3%) пациентов. В группе с сохранившимися болями покоя (N=13) у 11 (4,6%) пациентов была открыта только одна артерия, у 2 (15,4%) – 2 артерии голени.
Так же как и в раннем послеоперационном периоде, в результате попарного сравнения групп, статистически значимые различия по числу открытых артерий отмечались в группах с хорошим клиническим результатом и неудовлетворительным результатом (p=0,0003), а также в группах пациентов с уменьшившимися и сохранившимися болями покоя. (p=0,011) (табл. 4.2).
Значения коэффициента открытия также продемонстрировали статистически достоверное влияние на количество выполненных ампутаций. У пациентов с показателями коэффициента открытия равными 1 (восстановлена проходимость трех артерии голени) и 0,66 (восстановлена проходимость 2 из 3 артерий) не было выполнено ни одной ампутации, тогда как у пациентов с показателем 0,33 (восстановлена проходимость 1 артерии из 3) у 20% пациентов были выполнены большие ампутации (p=0,02) (рис.4.5). Статистически значимого влияния коэффициента открытия на количество малых ампутаций отмечено не было (p=0,37).
В качестве объективных критериев оценки влияния коэффициента открытия на клинический результат, мы выбрали показатели стопно-запястного скоростного индекса (СЗСИ) (рис. 4.6) и транскутанной оксиметрии (рис. 4.7), так как они лучше всего коррелировали со шкалой оценки клинического результата по Покровскому.
Анализ полученных данных подтвердил влияние количества восстановленных артерий на скоростные показатели кровотока и продемонстрировал прямую линейную зависимость между этими двумя факторами. Чем выше было значение коэффициента открытия, тем выше значения СЗСИ отмечались у пациента. Такая же зависимость была выявлена между количеством открытых артерий и показателями транскутанной оксиметрии. Этот показатель является наиболее важным, так как отражает насыщение тканей кислородом непосредственно в зоне интереса и напрямую связан с клиническим результатом ревас-куляризации (рис. 4.7).
Для пациентов с различными клиническими результатами была проведена оценка состояния артериальной дуги стопы по результатам реваскуляриза-ции (рис. 4.8). В группу с хорошим клиническим результатом не вошло ни одного пациента с закрытой артериальной дугой, у двоих пациентов дуга заполнялась через малоберцовую артерию, у остальных был восстановлен прямой кровоток на стопу с включением артериальной дуги (p 0,001). У пациентов с неудовлетворительным результатом, напротив, дуга была открыта или заполнялась через МБА только у 2 пациентов, у остальных, в ходе реваскуляризации дугу восстановить не удалось. Статистически достоверной разницы между пациентами, у которых кровоток по артериальной дуге стопы обеспечивался через одну из магистральных артерий голени и пациентами, у которых дуга заполнялась через малоберцовую артерию, обнаружено не было (p=0,18).
Средние значения показателей стопно-запястного скоростного индекса достоверно отличались в группах с восстановленной и не восстановленной артериальной дугой (p 0,00001). Среднее значение показателей транскутанной оксиметрии также отличались. У пациентов с открытой артериальной дугой оно составило 33,8 мм рт.ст., тогда как это значение у пациентов без функционирующей дуги было 21,4 мм рт.ст. (p=0,000018).
Нами было доказано влияние количества открытых артерий голени и восстановления кровотока по артериальной дуге стопы на клинический результат ТЛБАП. Однако, оставался вопрос, какой их этих факторов имеет большее значение и какую стратегию стоит выбрать оперирующему хирургу для получения оптимального клинического результата? Для анализа влияния факта открытия дуги на наличие болей покоя, с учетом количества открытых артерий в 1 группе клинических наблюдений, был применен многофакторный регрессионный анализ. В ходе проведения анализа нами рассматривалось два варианта восстановления дуги. В первом случае артерии стопы заполнялись из магистральных артерий голени напрямую, во втором случае – дуга заполнялась через коллатера-ли малоберцовой артерии. Для оценки количества восстановленных артерий использовался коэффициент открытия.
Результаты логистической регрессии, для анализа влияния факта открытия дуги и коэффициента открытия, на наличие болей покоя представлены в таблице 4.3.
Количество восстановленных в ходе ТЛБАП артерий голени, которое выражается с помощью коэффициента открытия, статистически значимо связано с сохранением болей покоя (р=0,033). С увеличением коэффициента открытия на 1% шансы на то, что у пациента будут сохраняться боли покоя в послеоперационном периоде, снижаются на 6,2%. То есть, чем больше артерий восстановлено в ходе ангиопластики, тем меньше вероятность сохранения болей покоя в послеоперационном периоде.
Связь наличия болей покоя с фактом открытия дуги, с учетом количества восстановленных артерий, является статистически значимой (р=0,05). В случае если артериальная дуга стопы в ходе ТЛБАП была восстановлена, вероятность того что боли покоя купируются в послеоперационном периоде составляет 95,9%.
Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 14 дней после оперативного вмешательства в второй группе пациентов
Заживление язвенных дефектов оценивалось по уменьшению площади поражения, очищению раны, появлению грануляций. Градации оценки заживления язвы были следующие: хороший результат, улучшение состояния раны (удовлетворительный результат) и неудовлетворительный результат (табл. 4.17).
В прогностическую модель включены следующие показатели:
1. Значение транскутанной оксиметрии до операции;
2. Значение транскутанной оксиметрии через 14 дней;
3. Открытие артериальной дуги стопы.
Как видно из таблицы, наиболее точно прогнозируется удовлетворительный и неудовлетворительный результат заживления язвы 79,3% и 81,8% соответственно. Почти половину пациентов с хорошим результатом модель относит к удовлетворительным результатам.
Все использованные в модели показатели имеют статистическую значимость (p 0.05) (табл.4.18).
Стандартизированные коэффициенты для канонических переменных позволяют оценить вклад каждого фактора в дифференцировку, различие между сравниваемыми группами (табл. 4.19), (табл. 4.20).
Наибольший вклад в различие между группами имеет величина транску танной оксиметрии через 14 дней (-0,72). Так же имеет некоторое значение прирост после операции этого показателя (коэфф. =-0,15). Сравнимый с величиной транскутанной оксиметрии через 14 дней вклад на формирование результатов заживления язвы имеет фактор открытия артериальной дуги стопы (коэфф. =-0,39). Графическое представление результатов прогноза заживления приведено на рисунке 4.39.
Для практического использования приводятся значения функции классификации, позволяющие рассчитать прогноз наличия болей покоя у пациента по исходным данным. Расчет прогноза производится по методике, описанной выше. Для удобства проведения расчета на основе электронных таблиц Excel калькулятор для прогнозирования результата заживления язвы (рис. 4.38).