Введение к работе
Актуальность работы
Наиболее частой причиной патологии желчного пузыря и желчных
протоков, как известно, является желчекаменная болезнь (ЖКБ), которая
встречается у 80-85% больных пожилого и старческого возраста (Гальперин Э.И.,
2006; Брискин Б.С., 2008; Stadlhuber R.J., 2012). Механическая желтуха на фоне
доброкачественных, злокачественных заболеваний органов
гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны отмечается у 30–85% пациентов (Keizman D., 2006; Шаповальянц С.Г., 2011; Schultz D., 2011; Баулина Е.А., 2013). Основным методом лечения механической желтухи являются оперативные пособия (Емельянов С.И., 2011).
Одним из факторов предопределяющих исход оперативного вмешательства на желчных путях является сопутствующая патология и возраст больных с механической желтухой (Хатьков И.Е., 2011; Hu K.C., 2014). Среди пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза и механической желтухи, лица старше 60 лет составляют 46,5-64%. Послеоперационная летальность у лиц пожилого и старческого возраста на фоне факторов риска, оперированных на высоте механической желтухи, в 3–10 раз выше по сравнению с таковой в более молодом возрасте.
Множество статистических данных, в том числе последней переписи населения РФ, демонстрируют, что численность лиц преклонного возраста в РФ неуклонно растет (Кубышкин В.А., 2009). На 2012 г. в нашей стране лица пожилого и старческого возраста составили 25% населения (более 38 млн. человек) (Каниковский О.Е., 2014).
Определенный прогресс в диагностике и лечении пациентов пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, синдромом билиарной гипертензии (СБГ) и механической желтухой наметился с внедрением малоинвазивных хирургических вмешательств (Хатьков И.Е., 2012; Луцевич О.Э., 2013). Но, несмотря на широкое применение новых медицинских технологий в клинической
практике, многие вопросы по оптимальному их использованию остаются дискутабельными (Савельев В.С., 2007; Емельянов С.И., 2011).
Миниинвазивные методы исследования превосходят традиционные по степени риска в интра- и послеоперационных периодах, а также и при оценке отдаленных результатов (Вишневский В.А., 2013). Такие показатели, как продолжительность оперативного вмешательства, стоимость операции и, самое главное, результаты говорят в пользу использования малоинвазивных методов лечения (Шеховцова Ю.А., 2011).
В настоящее время существует необходимость разработки алгоритма целенаправленных диагностических и лечебных мероприятий при патологии желчных протоков у больных пожилого и старческого возраста, т.к. не до конца уточнены показания к выбору того или иного вида малоинвазивных технологий, не изучены ближайшие и отдаленные результаты и нет общепризнанных методик профилактики и лечения осложнений.
Цель исследования:
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения механической желтухи у лиц с высоким риском.
Задачи исследования:
-
Определить характер и частоту патологии желчных протоков и сопутствующей патологии при механической желтухе у геронтологических больных.
-
Уточнить показания и выбор оптимальных методик миниинвазивных антеградных, ретроградных, одномоментных и последовательных дренирований по типу «Randevu».
-
Оценить результаты миниинвазивных хирургических методик при коррекции механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты и осложнения миниинвазивных вмешательств при механической желтухе у больных с высоким риском.
Научная новизна исследования
На основании комплексного клинико-функционального исследования установлены показания и противопоказания к транспапиллярным эндоскопическим и чрескожным чреспеченочным оперативным вмешательствам у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от патологии желчных путей.
Детально изучены эффективность и результаты различных эндоскопических вмешательств при лечении нарушений желчеоттока у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны.
Впервые проведена оценка качества жизни после миниинвазивных вмешательств в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией желчных путей с коморбидностью.
Практическая значимость работы
Дана объективная оценка диагностических и лечебных мероприятий при патологии желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста. Широкое применение миниинвазивных вмешательств привело к достоверному снижению летальности и осложнений при лечении патологии желчных путей у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском стандартных оперативных вмешательств.
Описаны особенности развития осложнений, результаты качества жизни после лечения патологии желчных путей. Разработанные меры профилактики и лечения осложнений позволили улучшить результаты лечения, уменьшить койко-день и сократить расходы на лечение и провести быструю медицинскую реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов с механической желтухой, обусловленной наличием ЖКБ, холедохолитиаза, опухоли периампулярной зоны, резко усложняет выбор оптимальной тактики и повышает
риск послеоперационных осложнений и летальности.
-
Использование экстренных и срочных миниинвазивных дренирующих технологий в лечении механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста приводит к быстрому улучшению состояния и стабилизации органных функций через 24-72 часа в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночно-клеточной недостаточности.
-
Миниинвазивные вмешательства приводят к снижению частоты летальных исходов (в 2 раза), осложнений (в 5 раз) и сроков пребывания больных в стационаре (в 2 раза).
-
Применение для наружного и внутреннего дренирования миниинвазивных технологий в лечении механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста значительно улучшает качество жизни в ближайшем и отдаленном периодах.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы используются в работе ГКБ им. С.И.
Спасокукоцкого, ГКБ им. В.В. Вересаева Департамента здравоохранения Москвы,
а также в образовательном процессе кафедры хирургических болезней и
клинической ангиологии Государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).
Апробация материалов диссертации и публикации.
Основные положения диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, г. Москва, 22 апреля 2010г. На XXXVI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ г. Москва, 24 мая 2014г. На XVIII Всероссийской конференции «Съезд общества эндоскопических хирургов России» с международным участием г. Москва, 18 февраля 2015г.
Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии и урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) (Протокол № 7 от 25 марта 2016 года).
Публикации и внедрение:
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 статей в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор принимал участие на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов, выводов, в выполнении докладов и научных публикаций. Автор проводил отбор всех пациентов для выполнения малоинвазивных вмешательств, организовывал проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований, принимал непосредственное участие в хирургическом лечении 90% больных, самостоятельно провел анализ и обобщение полученных результатов. Статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования и их оформление проведены лично автором.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 228 источников, из них 116 отечественных и 112 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 28 таблиц.