Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I: Обзор литературы 11
1.1. Исторические вехи развития склеротерапии 11
1.2. Современное представление о механизме склеротерапии 17
1.3. Место склеротерапии в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей 22
1.4. Осложнения склеротерапии вен нижних конечностей 26
ГЛАВА II: Материалы и методы.
Характеристика клинических наблюдений 36
2.1. Характеристика групп больных 36
2.2. Микропенная склеротерапия под контролем эхокардиографии и билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой Артерии 38
2.2.1 Микропенная склеротерапия под контролем эхокардиографии 40
2.2.2. Микропенная склеротерапия под контролем билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой артерии 42
ГЛАВА III: Экспериментальное обоснование безопасности склеротерапии с углекислым газом 45
3.1. Растворимость в цельной крови микропены Полидоканола, приготовленной с атмосферным воздухом и углекислым газом in vitro 45
3.2. Результаты экспериментальной части исследован 48
ГЛАВА IV: Склеротерапия у пациентов с различными вариантами хронических заболеваний вен нижних конечностей 51
4.1. Показания и противопоказания к проведению склеротерапии вен нижних конечностей 51
4.2. Методы склеротерапии
4.2.1. Микросклеротерапия телеангиэктазий 56
4.2.2. Микропенная склеротерапия ретикулярных вен 58
4.2.3. Эхо-контролируемая foam-form склеротерапия стволов магистральных подкожных вен и несостоятельных перфорантных вен 62
4.3. Особенности поведения пациентов после проведения склеротерапии 66
4.4. Особенности подбора компрессионного трикотажа для склеротерапии 67
ГЛАВА V: Ближайшие и отдаленные результаты склеротерапии вен нижних конечностей. Обсуждение безопасности 68
5.1. Результаты микропенной склеротерапии под контролем эхокардиографии и билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой артерии 68
5.2. Результаты клинической части исследования 71
5.3. Оптимизированная методика проведения склеротерапии вен нижних конечностей 80
5.4. Алгоритм проведения склеротерапии вен нижних конечностей 87
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Место склеротерапии в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей
- Микропенная склеротерапия под контролем эхокардиографии и билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой Артерии
- Результаты экспериментальной части исследован
- Микропенная склеротерапия ретикулярных вен
Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей
единодушно признается самой распространенной патологией
периферических сосудов. До 25% населения развитых стран страдают этим
заболеванием (Савельев В.С., 2004; Кириенко А.И., 2006; Шевченко Ю.Л.,
2013; Bergan J.J., 2007; Ramelet A.A., 2008; Eklf, B., 2006). Исследование,
проведенное в Эдинбурге (Шотландия) среди жителей в возрасте 18—64 лет
выявило наличие телеангиэктазий и ретикулярных вен у 80% мужчин и 85%
женщин (Fowkes F.G.R., 2007).
Большинство пациентов обеспокоено состоянием собственного
(интервал абзаца разный) здоровья и имеют желание лечиться, но зачастую
не желают подвергаться хирургическому воздействию. За последние годы
радикально пересмотрен подход к тактике лечения больных варикозной
болезнью вен нижних конечностей (Шулутко А.М., 2010; Шиманко А.И.,
2009; Сапелкин С.В., 2013; Суковатых Б.С., 2008; Cavezzi A., 2006). Перед
хирургом сегодня стоит задача, решение которой предполагает не только
радикальное устранение патологических очагов, но и получение хорошего
эстетического эффекта. Со времени проведения последней согласительной
Падуанской конференции Международной ассоциации флебологов по
вопросам склеротерапевтического лечения хронической венозной
недостаточности (ХВН) прошло 10 лет. За это время в России склеротерапия
заняла свою нишу в лечении варикозного расширения вен нижних
конечностей. На сегодняшний день одним из основных принципов
современной флебологии признан максимальный радикализм при
минимальной инвазивности (Дибиров М.Д, 2006; Bihari I., 2007; Lopez L.,
2001). Этим требованиям вполне отвечает метод склеротерапии. Метод
позволяет достичь хороших функциональных и эстетических результатов,
доступен, относительно прост с технической точки зрения. К числу наиболее
важных преимуществ склерооблитерации можно отнести амбулаторный
характер процедуры (Noppeney T., 2001; Scott C., 1997; Scultetus A.H., 2003;
Букина О.В. и соавт., 2010). В XXI веке проблема эффективного лечения
варикозной болезни, по всей вероятности, сохранит актуальность в связи с ее
широким распространением, не имеющим тенденции к уменьшению,
наличием тяжелых декомпенсированных форм с длительно
рецидивирующим течением и наследственным генезом.
Разработать и обосновать оптимальный алгоритм проведения
склеротерапии с целью повышения эффективности лечения больных варикозной болезнью.
1. Обосновать критерии показаний и выбор метода склеротерапии у
пациентов с варикозной болезнью.
2. Сравнить растворимость микропенной формы Полидоканола в
крови, приготовленной с использованием углекислого газа и атмосферного
воздуха.
3. Оценить частоту и причины развития осложнений после проведения
склеротерапии вен нижних конечностей.
4. Определить вероятность попадания пузырьков микропены в правые
отделы сердца и мозговые сосуды при проведении микропенной
склеротерапии с использованием воздуха и углекислого газа.
5. Разработать и обосновать эффективную схему проведения
склеротерапии вен у больных с варикозной болезнью с учетом клинического
опыта и экспериментальных данных.
Впервые сформулированы показания и противопоказания для
микросклеротерапии ТАЭ, имеющих артериальный компонент.
Проведено исследование растворимости микропены Полидоканола в
цельной крови in vitro.
Впервые выделено две группы осложнений при выполнении склеротерапии: стохастические и детерминированные, на основании которых выработаны критерии опасности их развития.
Оценена частота распространения пузырьков микропены в правые отделы сердца и мозговые сосуды во время микропенной склеротерапии.
Предложен алгоритм проведения склеротерапии, основанный на анализе предложенной классификации осложнений.
Обобщен опыт лечения методом склеротерапии хронических
заболеваний вен нижних конечностей у 288 больных с ХЗВНК.
Сформулированы критерии показаний и выбор метода склеротерапии, у пациентов с ХЗВНК, которые позволили снизить частоту возникновения детерминированных осложнений и повысить эффективность в отдаленном периоде.
Исследование in vitro позволило оценить скорость растворения микропены Полидоканола в цельной крови.
На основании изучения развития осложнений предложена
классификация, которая позволила предотвратить возникновение
детерминированных осложнений и быть готовыми к оказанию
своевременной помощи при возникновении стохастических.
Показано, что пузырьки микропены выявляются в правых отделах сердца с равной частотой и в равном объеме, что дает возможность быть готовыми, если при проведении микропенной склеротерапии возникнут неврологические осложнения.
Разработана эффективная схема проведения склеротерапии с учетом классификацией осложнений, которая позволила снизить количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.
ЗАЩИТУ
-
Все осложнения, случающиеся во время проведения склеротерапии можно разделить на стохастические и детерминированные. Стохастические (от греч. «умеющий угадывать») – это осложнения, которые возникают вследствие случайного стечения обстоятельств, предсказать которые невозможно. Детерминированные (от лат. determino — определяю) – это осложнения, которые возникают в результате какой-либо ошибки или погрешности в процедурах лечебного процесса.
-
Растворимость микропены как при использовании О2, так и при использовании СО2 длительная и превышает время оборота крови по большому и малому кругам кровообращения.
3. При проведении жидкостной склеротерапии чаще возникали
местный отек (4,5%), некроз кожи (1,1%), меттинг (10,4%). При проведении
микропенной склеротерапии чаще возникают: внутрикожные и подкожные
кровоизлияния (3,8%), тромбофлебиты (0,7%) и ТГВ (0,3%),
гиперпигментация (14,6%), транзиторное нарушение мозгового
кровообращения (1,1%), неврологические осложнения (1,4%).
4. Пузырьки микропены попадают в правые отделы сердца в среднем
менее чем через 1,5 мин. Микроэмболические сигналы в средней мозговой
артерии регистрировались только у тех пациентов, которым микропенная
склеротерапия проводилась с использованием воздуха.
5. Анализ проведенного исследования и предложенный алгоритм
лечебной тактики позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты
(хорошие и удовлетворительные результаты в ближайшем периоде достигли
83%, в отдаленном - 88,5%) и минимизировать частоту развития
детерминированных осложнений.
Материалы диссертации доложены на 5-ом Санкт-Петербургском
венозном форуме (Рождественские встречи, 2012). 6-ом Санкт-
Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи, 2013). VI научно-практическая конференция с международным участием - «Сухаревские чтения» (Киев, 2013). Х Юбилейной Научно-Практической конференции Ассоциации Флебологов России (Нижний-Новгород, 2014). 7-ом Санкт-Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи, 2014). Научно-практическая конференция «Амбулаторная флебология: Надежды и реалии» (Москва, 2015). Международном конгрессе «Славянский венозный форум» (Витебск, 2015). XVI Европейском Венозном Форуме (Санкт-Петербург, 2015). Участие в мастер-классе Аттилио Кавецци – Склеротерапия сегодня: авторские методики и новые способы (Москва, 2015). Выпущено учебно -методическое пособие «Склеротерапия при хронических заболеваниях вен нижних конечностей: стандарты и протокол Национального Медико-Хирургического Центра имени Н.И. Пирогова». По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии ИУВ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Результаты работы и методики, разработанные в диссертации, используются в практической работе стационара, поликлиниках, филиалах НМХЦ им. Н.И. Пирогова, включены в учебный процесс и учебно-методические материалы кафедры хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии, кафедры грудной и сердечнососудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии.
Диссертация изложена на 111 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, оптимизированного алгоритма проведения склеротерапии, 42 рисунков, 7 таблиц, списка литературы, включающего 117 источников (62 отечественных и 55 зарубежных).
Место склеротерапии в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей
В работе, дошедшей до наших дней под названием «Корпус Гиппократа», описан воспалительный процесс в варикозной вене и ее последующее исчезновение после пункции колючкой «дерева Гиппократа» [31]. Первые документированные эксперименты по введению растворов в вену относятся к 1656 году. Они были задуманы и проведены Christopher Wren, математиком, астрономом и архитектором из Оксфорда вместе с группой единомышленников, объединившихся вокруг физика Роберта Бойля. Целью этих опытов была попытка доказать или опровергнуть только появившуюся теорию кровообращения У. Гарвея. В 1682 году швейцарский врач D. Zoikofer, практиковавший в городе Санкт-Гален, впервые провел искусственное склерозирование вены кислотой, для чего использовал приспособление, видом напоминавшее небольшую клизму. Со временем вид этого приспособления менялся, пока в 1851 г. французский хирург из города Лиона C. Pravaz не изобрел шприц (Ochner A., Mahorner H.,1939). Сам C. Pravaz использовал свое изобретение для склерозирования артериальных аневризм, для чего он вводил в них соли железа. Monteggio и Leroy d Etoiles инъецировали варикозные вены чистым спиртом (Ochner A., Mahorner H., 1939). В 1853 году Cassaignac и Debout независимо друг от друга проводили склеротерапию вен раствором перхлорида железа (Feied C.F.,1997). Desgranges в 1860 году использовал для этих же целей инъекции раствора йодтанина и привел данные об успешном лечении 16 пациентов [123], но выраженность побочных эффектов надолго остановила дальнейшее развитие склеротерапии. Практически одновременно, в 1862 году в «Медицинском вестнике» выходят статьи профессора Богдановского Е.И., посвященные «способу лечения значительных варикозных расширений впрыскиванием раствора ferri sesquichlorati». В 1864 году склеротерапия вен стала предметом диссертации доктора С.М. Яновича-Чаинского. Появление асептики (Зиммельвейс И.,1848) и антисептики (Листер Дж.,1867) вызвало рождение хирургии в современном ее виде. Наступил период бурного развития хирургических методик, основанных на анатомическом и патофизиологическом материале. На этом фоне склеротерапия в том виде, в котором она существовала, не могла получить широкого распространения. И для этого были вполне объективные причины: процесс излечения после склеротерапии протекал тяжело, с воспалительными инфильтратами по ходу вены и лихорадкой, требовал лечения в стационаре. Нередки были тяжелые осложнения, такие как сепсис и легочная тромбоэмболия; случались и летальные исходы. Казалось бы, точку в этом вопросе поставил прошедший в 1893 году в городе Лионе, на родине изобретателя шприца, конгресс хирургов, который дал однозначно отрицательную оценку этому методу.
Тем не менее, в 1911 г. была начата новая страница в истории этого метода. Случилось так благодаря тому, что Jean Sicard описал способ склерооблитерации варикозных вен с помощью более безопасных 20, 30 и 40% растворов салицилата натрия. В 1916 г. описание склерозирующего эффекта бихлорида ртути положило начало применению гипертонических растворов 10-24% натрия хлорида в качестве склерозанта (Kohler H., 1987). Позже (1919-1920 гг.) Sicard заменил раствор салицилата натрия на раствор карбоната натрия и основал «французскую» технику склеротерапии (Tourney R., 1985). Смысл «французской» техники (или «нисходящей») заключался в первоначальном склерозировании вен в проксимальных отделах конечности, ближе к источнику патологического рефлюкса. С середины 1930-х гг. появились препараты нового вида – детергенты (их эффект основан на денатурации белков эндотелиального слоя вены). С изобретением в 1940-50 гг. таких детергентов, как тетрадецилсульфат натрия и полидоканол, инъекционное лечение варикозной болезни получило «второе дыхание» (Eichenberg Н.,1969). В середине 1950-х г. швейцарский флеболог K.Sigg разработал новую методику склерозирования, получившую название «швейцарской» или «восходящей» (Sigg К.,1976). При этой методике варикозная вена предварительно освобождалась от крови, путем введения в нее небольшого количества воздуха («воздушный блок»), а инъекции выполнялись сначала на голени, потом на бедре. В 1950 г. E.J. Obrach, продолжая развивать методику воздушного блока и анализируя свойства пенообразных средств, в частности, смеси 3% тетрадецил сульфата с воздухом и его влияния на стенку вены (пену получал интенсивно взбалтывая ингредиенты в шприце), пришел к выводу, что эффективность склеротерапии крупных вен пенной формой препарата возрастает на 10%. К тому же, значительно уменьшается объем нативного вещества, расходуемого на сеанс лечения. Вместе с тем, при таком способе получения пенообразной субстанции только 20% жидкого склерозанта трансформировалось в пену, причем, достичь однородной ее консистенции невозможно: размер пузырьков варьировал от 3 до 7 мм. Побочные реакции и осложнения, сопутствовавшие методике сформировали у практикующих врачей скептическое отношения к «air-block» технике, и она не получила дальнейшего развития в склерооблитерации вен [6, 15, 102]. В конце 1960 г. ирландский флеболог, профессор и популяризатор метода G.Fegan предложил так называемую «ирландскую» технику склерозирования, или технику «пустой вены» (Fegan G.,1967). Методика заключается в освобождении от крови участка вены, подлежащего облитерации, путем создания возвышенного положения конечности. В Советском Союзе склеротерапия не была запрещена официально. Однако этому методу посвящались лишь отдельные строки в учебниках. Все усилия в поисках метода устранения варикозного синдрома сосредотачивались на поиске «золотой» операции. Ею должно было стать вмешательство, максимально обеспечивающее отсутствие рецидивов. Метод, в сути которого заложено повторное выполнение одних и тех же хирургических манипуляций раз в несколько лет не устраивал ни хирургов, ни их пациентов.
Микропенная склеротерапия под контролем эхокардиографии и билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой Артерии
В амбулаторных условиях, проводилась процедура микропенной склеротерапии ретикулярных вен и варикозно-трансформированных притоков под контролем билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой артерии (n=41). Пациенты были разделаны на 2 подгруппы. В первой подгруппе (n=20) процедура микропенной склеротерапии проводилась с использованием микропены приготовленной на основе воздуха. Во второй подгруппе (n=21) процедура микропенной склеротерапии проводилась с использованием микропены приготовленной на основе углекислого газа.
Задачей исследования явилось определить частоту попадания пузырьков микропены в мозговые сосуды, при проведении микропенной склеротерапии с использованием воздуха и углекислого газа.
Билатеральное допплеровское мониторирование средней мозговой артерии выполняли на аппарате VIASYS (США). Мониторирование проводил врач специалист, в оборудованном помещении. Датчик устанавливался транстемпорально. Для подтверждения правильности эхолокации, врачом-специалистом использовался комплекс признаков: глубина залегания сосуда, направление кровотока в просвете сосуда по отношению к сканирующей плоскости датчика, а также реакция кровотока в просвете на компрессионные пробы. Последние предполагают кратковременную (в течение 3-5 сек.) компрессию просвета общей сонной артерии над устьем (либо дистальнее) на стороне локации. Падение давления в просвете общей сонной артерии дистальнее места компрессии и замедление либо полное прекращение кровотока в нём приводят к одновременному снижению (прекращению) потока в лоцируемом участке средней мозговой артерии. Во время проведения исследования параллельно выполнялась микропенная склеротерапия ретикулярных вен или варикозно трансформированных притоков нижних конечностей. Результат оценивался визуально, по данным билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой артерии и при помощи секундомера.
Для выполнения микропенной склеротерапии использовался склерозант - 1% Полидоканол 2 мл; два одноразовых шприца объемом 10 мл (производство Германия) и толщиной иглы 21G; трех-ходовой кран (производство Германия), для создания пены высокого качества по методу L. Tessari; катетер-бабочка с толщиной иглы 21G; одноразовые салфетки; пластырь; компрессионные чулки 2 класса компрессии; атмосферный воздух; углекислый газ. Углекислый газ для исследования набирался непосредственно в операционной, через централизованную систему подачи углекислого газа.
Специальной подготовки пациента перед исследованием не требовалось. Перед проведением исследования пациент освобождал нижние конечности от верхней одежды. Во время исследования пациент лежал на спине, на специальной кушетке, руки располагались вдоль туловища. Во время обследования от пациента требовалось выполнение некоторых рекомендаций от врача-специалиста, а именно, по команде задержать дыхание, часто подышать, повернуть голову (когда это требовалось). Во время проведения процедуры пациенту не разрешалось разговаривать, поворачивать голову (если только этого не попросил врач). Нижние конечности при этом располагались так, что обеспечить оптимальный доступ к склерозируемым венам.
После транстемпорального установления датчиков и синхронного воспроизведения спектрограммы и аудиограммы, ассистент засекал время на секундомере. После обработки зоны проведения манипуляции, выполнялась пункция варикозно-трансформированной или ретикулярной вены. Убедившись, что срез иглы находился в просвете вены (наличие капли крови в канюле иглы) вводилось не более 10 мл пены 1% Полидоканола приготовленного на основе воздуха или углекислого газа (в соотношении 1:4). Началом отсчета времени на секундомере считалось время с момента поступления склерозируемой микропены в вену, приготовленной с использованием воздуха или углекислого газа. Результат оценивался от момента возникновения первых микроэмболических сигналов в СМА. Ассистент накладывал пелотную повязку по ходу склерооблитерированных вен, надевался компрессионный чулок 2 класса компрессии. Пациент совершал пешую прогулку в течение 30 минут.
Дополнительно, по теме исследования, был проведен интерактивный опрос через Интернет среди практикующих флебологов России. Всего было разослано 200 анкет, на 71 из которых мы получили ответ.
Результаты экспериментальной части исследован
Tessari, предложенный им в 2000 г. Чтобы приготовить густую пену по методу Tessari нами использовался 0,5% раствор Полидоканола, два шприца объемом 10 мл (производство Германия), трех-ходовой кран (производство Германия). В один шприц на 1/4 объема набирался раствор склерозанта, в другой на 3/4 объема – атмосферный воздух (1:4). Шприцы подсоединяли к трехходовому крану. Далее, поочередно осуществлялись быстрые движения поршней шприцев (вперед-назад), перемещая тем самым содержимое из одного шприца в другой. Воздух и склерозант при этом смешивались, образуя пену высокого качества. Общепринятым критерием готовности пены считается 20-кратное перемещение ее из шприца в шприц.
Применение трех-ходового крана позволяло подобрать необходимый размер канала крана Микропенная склеротерапия применялась нами для склерооблитерации ретикулярных вен и варикозно трансформированных притоков стволов магистральных вен, после ранее выполненного оперативного вмешательства.
В период с декабря 2014 г. по октябрь 2015 г в амбулаторных условиях проведена микропенная склеротерапия ретикулярных вен 105 пациентам на обеих нижних конечностях. Из них женщин – 90, мужчин – 15. Средний возраст женщин составил 33 ± 15 лет. Средний возраст мужчин составил 39 ±7,0 лет. Распределение пациентов по клиническому классу CEAP представлено на рисунке 4.9. Из них у 64 пациентов диаметр склерозируемой вены был до 0,4 мм, у 41 пациента диаметр склерозируемой вены был более 0,4 мм. Распределение пациентов в зависимости от выбранного процента склерозирующего вещества представлено на рисунке
Для проведения микропенной склерооблитерации ретикулярных вен мы использовали: марлевые салфетки разного размера, раствор
Полидоканол 1% антисептика, склерозант, два одноразовых трех-компонентных шприца объемом 10 мл (производство Германия) с толщиной иглы 29-30G; иглы 18-30G в ассортименте; катетеры-бабочки 25 и 27G.
В качестве склерозанта использовался Полидоканол 0,5 и 1% пенной формы. После обработки кожи растворами антисептиков производилась пункция ретикулярной вены или варикозно трансформированного притока (после ранее выполненного оперативного вмешательства). Убедившись, что срез иглы находится в вене (наличие крови к канюле иглы) вводилось не более 10 мл микропены за одну процедуру. Пена готовилась по вышеуказанному методу. По окончанию процедуры накладывалась пелотная повязка, надевался компрессионный чулок 2 класса компрессии. Повторное посещение назначалось на 4-7 день после выполненной манипуляции. Поэтапное проведение микропенной склеротерапии ретикулярных вен представлено на рисунках 4.11.-4.14.
Методика склеротерапии выполнялась под контролем УЗДАС на аппарате Logoq book-xp (США). Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволило визуализировать и контролировать процесс пункции вены, введение склерозирующего вещества. Склеропена гиперэхогенна, по этой причине процесс ее введения отчетливо прослеживался на экране монитора. Визуализация пены позволила осуществлять контроль ее продвижения в динамике, что повышало безопасность процедуры склерооблитерации. С внедрением в клиническую практику пенной эхо-контролируемой склеротерапии, необходимость подведения препарата к СФС (СПС) отпала, т.к. пузырьки склеропены, попадая в просвет вены, вытесняли кровь из ствола, достигая терминального отдела спонтанно.
Эхо-контролируемая foam-form склеротерапия применялась нами для склерооблитерации стволов магистральных вен и несостоятельных перфорантных вен. В период с декабря 2014 г. по октябрь 2015 г в амбулаторных условиях эхо-контролируемая foam-form склеротерапия стволов магистральных подкожных вен и несостоятельных перфорантных вен проведена 14 пациентам (клинический класс по CEAP – С2). При этом 6 пациентам проведена эхо-контролируемая foam-form склеротерапия стволов магистральных подкожных вен. 8 пациентам эхо-контролируемая foam-form склеротерапия перфорантных вен. Из них женщин – 6, мужчин – 8 (рисунок 4.15.). Средний возраст женщин составил 40 ±15 лет. Средний возраст мужчин составил 43 ± 9,0 лет.
Распределение пациентов в зависимости от проведенной манипуляции. Для проведения foam-form склерооблитерации вен мы использовали: марлевые салфетки разного размера, раствор антисептика, склерозант, два одноразовых трех-компонентных шприца объемом 10 мл (производство Германия) с толщиной иглы 29-30G; иглы 18-30G в ассортименте; катетеры-бабочки 25 и 27G. Для проведения эхо-контролируемой foam-form склеротерапи использовался Полидоканол 3% пенной формы (рисунок 4.16.).
Микропенная склеротерапия ретикулярных вен
Наиболее оптимальным проведение методики микросклеротерапии в положении пациента лежа. При выполнении микросклеротерапии ТАЭ мы рекомендуем осуществлять непрерывный визуальный контроль склерозируемой области во избежание возникновения нежелательных последствий. Для склерооблитерации красных ТАЭ наиболее оптимально использование жидкого 0,5 % Полидоканола или 0,2 % натрия тетрадецилсульфата. При проведении склеротерапии красных ТАЭ повышается риск развития некроза кожи, особенно если использовать пену. Красные ТАЭ быстро заполняются после компрессии и часто реканализуются после склеротерапии за счет артерио-венозного компонента. Для склерооблитерации линейных ТАЭ наиболее оптимально использование жидкого 0,5 % Полидоканола или 0,2 % натрия тетрадецилсульфата. Четкого регламента по количеству введенного препарата жидкой формы не определено. Это зависит от размера вены, ее калибра и индивидуальных особенностей пациента. Тем не менее, мы не рекомендуем единовременное введение больших доз препарата (более 1 мл) в одну вену. Линейные ТАЭ наиболее трудно поддаются коррекции. Это связано с тем, что жидкая форма препарата быстрее размывается током крови и соответственно склерозант меньше времени воздействует на венозную стенку. Как правило, для наилучшего результата требуется 2-3 последующих визита. При этом встречаются пациенты, которым требуется более 4 визитов, при условии регулярного попадания иглы в просвет сосуда. Причины этого до конца не изучены.
Паукообразные и древовидные ТАЭ. Как правило, это ТАЭ малого или среднего калибра (d 0,1 – 0,3 см) имеющие питающую вену. Для склерооблитерации паукообразных и древовидных телеангиэктазий используется 0,5% Полидоканол или 0,2% Натрия тетрадецилсульфат в жидкой или пенной форме. Первоочередным этапом необходимо выключить из кровотока питающую вену, а затем приступать к устранению оставшегося косметического недостатка. В противном случае, для успешной склерооблитерации может потребоваться большее количество процедур. При правильном выполнении манипуляции большая часть косметического недостатка закрывается уже после первого посещения. А последующие визиты пациента направлены на «доработку» оставшихся мелких ТАЭ.
После окончания процедуры по ходу склерозированных вен накладывается пелотная повязка с последующим надеванием компрессионного трикотажа 2 класса компрессии. Далее мы рекомендовали пациенту совершить пешую прогулку в течение 15-20 мин. Рекомендуемый нами срок непрерывной компрессии составляет 24 часа, с последующим ношением компрессионного трикотажа в светлое время суток в течение 5 дней.
Из показаний к проведению микропенной склеротерапии мы выделили: - сегментарный варикоз при условии отсутствия патологического венозного сброса по основным магистральным стволам подкожных вен (БПВ, МПВ); - облитерация варикозно-трансформированных притоков после проведенного оперативного лечения. Противопоказания к проведению склеротерапии являются общепринятыми и одинаковыми для всех видов склеротерапии.
Для проведения микропенной склерооблитерации ретикулярных вен потребуются: марлевые салфетки разного размера, раствор антисептика, склерозант, два одноразовых трех-компонентных шприца объемом 10 мл с толщиной иглы 29-30G; иглы 18-30G в ассортименте; катетеры-бабочки 25 и 27G.
Наиболее оптимально проведение методики микропенной склеротерапии в положении больного лежа. В редких случаях, когда пункция вены в положении лежа затруднена, возможно прибегнуть к изменению положения тела больного. В таких ситуациях используется положение сидя или стоя. При этом, после появление крови в просвете иглы больного укладывают в изначальную позицию. При выполнении микропенной склеротерапии ретикулярных вен или варикозно-трансформированных притоков мы рекомендуем осуществлять непрерывный визуальный контроль склерозируемой области, во избежание возникновения нежелательных последствий.
Для склерооблитерации ретикулярных вен используется 0,5% - 1% Полидоканол или 0,2%-0,5% натрия тетрадецилсульфат пенной формы. Для изготовления микропены высокого качества наиболее оптимальным мы считаем приготовление пены по методу L.Tessari. После обработки кожи растворами антисептика и приготовления микропены, пункция вены производится незамедлительно, т.к. микропена имеет свойство быстро оседать и соответственно терять свои преимущества. Мы рекомендуем проводить пункцию вены в дистальной части конечности. Перед началом введения пены следует убедиться, что просвет иглы находится в вене, потянув поршень шприца на себя. Положительным результатом считается наличие крови в канюле иглы. Единовременно вводится не более 10 мл микропены на всю процедуру микропенной склеротерапии, т.к. существует риск развития неврологических осложнений у пациентов с врожденными пороками сердца (дефект межпредсердной перегородки). Пена равномерно заполняет просвет сосуда. В некоторых случаях 10 мл пены бывает не достаточно для устранения всего косметического недостатка. В таких ситуациях проводятся повторные процедуры микропенной склерооблитерации. В случае, когда 10 мл микропены оказалось достаточным, пациент приглашается на повторный визит через 1,5-2 недели с контрольной функцией.
После окончания процедуры по ходу склерозированных вен накладывается пелотная повязка с последующим надеванием компрессионного трикотажа 2 класса компрессии. Далее пациент совершает пешую прогулку в течение 30 мин. Рекомендуемый срок непрерывной компрессии составляет 24 часа, с последующим ношением компрессионного трикотажа в светлое время суток в течение 7 дней. Возможно поведение микропенной склеротерапии притоков подкожных вен в сочетании с оперативным вмешательством, замещая метод минифлебэктомии. При этом, следует помнить о том, что выполняется либо микропенная склеротерапия притоков, либо минифлебэктомия притоков. Единовременно выполнять комбинированную флебэктомию и микропенную склерооблитерацию притоков не рекомендуется, т.к. выполнение склеротерапии при отсутствии целостности венозного русла может привести к истечению склерозанта в паравазальные ткани, с последующим развитием некроза. ЭХО