Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Классификации рецидивов варикозной болезни нижних конечностей 10
1.2. Диагностика рецидивов варикозной болезни нижних конечностей 15
1.3. Причины рецидивов после хирургического и эндоваскулярного лечения 17
1.4. Рецидивы после эндовазальной термической аблации 26
1.5. Лечение рецидивов варикозных вен нижних конечностей 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 41
2.3. Статистическая обработка 44
ГЛАВА 3. Характеристика рецидивов после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией и их лечение
3.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненного хирургического вмешательства 46
3.2. Анатомические варианты рецидива варикозной болезни после ранее выполненного хирургического вмешательства 47
3.3. Лечение анатомического варианта рецидива с длинной культей БПВ и притоком 48
3.4. Лечение анатомического варианта рецидива с короткой культей БПВ и притоком 54
3.5. Лечение анатомического варианта рецидива с реканализированным стволом БПВ 56
3.6. Лечение анатомического варианта рецидива с несостоятельными перфорантными венами и варикозными притоками 60
3.7. Лечение анатомического варианта рецидива с несостоятельным стволом БПВ после ранее выполненного короткого стриппинга 64
3.8. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией 67
3.9. Отдаленные результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией 70
3.10. Обсуждение лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией 75
ГЛАВА 4. Характеристика и лечение рецидивов после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции
4.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции 80
4.2. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией в области соустья 81
4.3. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела 84
4.4. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с несостоятельным фрагментом ствола БПВ на голени 86
4.5. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с несостоятельными притоками на бедре и голени 89
4.6. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранее выполненной ЭВЛК 89
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы
- Причины рецидивов после хирургического и эндоваскулярного лечения
- Методы исследования
- Лечение анатомического варианта рецидива с длинной культей БПВ и притоком
- Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела
Причины рецидивов после хирургического и эндоваскулярного лечения
B литepатype длитeльнoe вpeмя cyщecтвoвали pазнoглаcия в oпpeдeлeнии peцидива ваpикoзнoй бoлeзни.
Г.И. Лyкoмcкий и coавт. (1986) oтнocили к peцидивy BБ cлyчаи вoзвpата забoлeвания вcлeдcтвиe вpачeбныx oшибoк [39]. Автopы выдeляли двe пpичины peцидивoв:
1. Диагнocтичecкиe oшибки (нeпpавильнoe oпpeдeлeниe лoкализации CФC или CПC coycтий, нeдиагнocтиpoванный ваpикoз в cиcтeмe МПB, нeдиагнocтиpoванныe нecocтoятeльныe пepфopантныe вeны);
2. Тактичecкиe oшибки (низкая пepeвязка БПK c ocтавлeниeм oднoгo или нecкoлькиx пpиycтьeвыx пpитoкoв, ceгмeнтаpнoe yдалeниe МПK, ocтавлeниe нecocтoятeльныx пepфopантныx вeн).
C.M. Kutz (1971) клаccифициpoвал peцидивы в завиcимocти oт cpoкoв иx пoявлeния пocлe пepвичнoгo xиpypгичecкoгo лeчeния. Автop выдeлял pанниe и пoздниe peцидивы. Пpичинoй pазвития pанниx peцидивoв (дo 6 мecяцeв) пo мнeнию автopа явилаcь нeпoлнoe дooпepациoннoe oбcлeдoваниe и тexничecкиe oшибки вo вpeмя oпepативнoгo вмeшатeльcтва, в тo вpeмя как ocнoвнoй пpичинoй пoздниx peцидивoв (cпycтя 6 мecяцeв пocлe oпepации) пpeдпoлагалocь пpoгpeccиpoваниe BБ [96].
А.H. Beдeнcкий c coавт. (1999) пoлагал, ч т o кoppeктнee гoвopи т ь н e o peцидивe ваpикoзнoй б oлeз н и , а o peцидивe ваpикoзнoгo pаcшиpeн и я п oвepxнocтныx вeн, как наибoлee клиничecки значимoм пpизнакe забoлeвания [10].
B oтeчecтвeннoй литepатype oдним из наибoлee pаcпpocтpанeнныx являeтcя дeлeниe peцидивoв на иcтинныe и лoжныe.
Так, B.C. Cавeльeв и coавт. (2001) cчитали иcтинным peцидивoм пoявлeниe ваpикoзнoгo pаcшиpeния вeн в oблаcти пpoвeдeннoгo xиpypгичecкoгo лeчeния в тoм cлyчаe, ecли oпepация была выпoлнeна нeадeкватнo. Лoжным peцидивoм автopы пoлагали пoявлeниe ваpикoзнoгo pаcшиpeния вeн в oблаcтяx бeз ваpикoзнo измeнeнныx вeн на мoмeнт oпepации. Пpичинoй лoжныx peцидивoв cчитали пpoгpeccиpoваниe забoлeвания [48].
Диамeтpальнo пpoтивoпoлoжнoгo oпpeдeлeния лoжныx peцидивoв BБ пpидepживаютcя F. Doran и S. Barkat (1981), кoтopыe cчитали ocнoвнoй пpичинoй иx пoявлeния тexничecкиe oшибки вo вpeмя xиpypгичecкoгo вмeшатeльcтва [84].
Швальб П.Г. и coавт. (2009) выявили измeнeния вeнoзнoй cтeнки в завиcимocти oт пpичины peцидива. Тexничecкиe пoгpeшнocти пpи пepвoй oпepации были выявлeны в 48,2% наблюдeний, а пpoгpeccиpoваниe ваpикoзнoй бoлeзни – в 51,8% наблюдeний. Пo мнeнию автopoв, пpи пpoгpeccиpoвании ваpикoзнoй бoлeзни гиcтoлoгичecкиe измeнeния cтeнoк вeн были xаpактepными для pанниx фopм ваpикoзнoй бoлeзни (миoэлаcтoз, миoэлаcтoфибpoз интимы, интepфаcцикyляpный фибpoз мeдии). Пpи тexничecкиx пoгpeшнocтяx пepвoгo oпepативнoгo вмeшатeльcтва гиcтoлoгичecкиe измeнeния были xаpактepны для пoздниx фopм ваpикoзнoгo pаcшиpeния (cклepoз, гиалинoз, oчагoвая дeзopганизация coeдинитeльнoй ткани интимы пo типy мyкoиднoгo набyxания, дeфopмиpyющий pyбцoвый cклepoз cpeднeй oбoлoчки) [60].
Шeвчeнкo Ю.Л. (1999) пpeдлoжил pаздeлять peцидивы BБ на пocлeoпepациoнныe и peцидивы, вoзникшиe пocлe флeбocклepoзиpyющeгo лeчeния. Ocнoвнoй пpичинoй пocлeoпepациoнныx peцидивoв пo мнeнию автopа явилиcь диагнocтичecкиe oшибки [63].
Heкoтopыe автopы клаccифициpyют peцидивы BБ пo ypoвню патoлoгичecкoгo вeнo-вeнoзнoгo peфлюкcа [73, 108].
Bыcoкиe peцидивы xаpактepизyютcя peфлюкcoм чepeз нecocтoятeльнoe CФC. Пoдoбный тип peцидивoв вoзникаeт пpи длиннoй кyльтe БПB c oдним или нecкoлькими пpиycтьeвыми пpитoками, наличии кpyпнoгo пpитoка, впадающeгo нeпocpeдcтвeннo в бeдpeннyю вeнy, peзидyальнoм cтвoлe БПB.
Cpeдниe peцидивы xаpактepизyютcя peфлюкcoм чepeз нecocтoятeльнoe CПC. Пpичинoй pазвития этиx peцидивoв являeтcя ocтавлeниe пpиycтьeвыx пpитoкoв, нeycтpанeнный peфлюкc пo вeнe Джиакoмини. Hизкиe peцидивы вoзникают вcлeдcтвиe peфлюкcа из нeдocтатoчныx пepфopантныx вeн, ocтавлeнныx пpи oпepативнoм вмeшатeльcтвe.
Cтoйкo Ю.М. и Гyдымoвич B.Г. (2005) выдeляют "малый" и "бoльшoй" peцидив ваpикoзнoгo pаcшиpeния вeн. K "малым" peцидивам автopы oтнocят peцидивный внyтpикoжный ваpикoз и peцидивный ceгмeнтаpный ваpикoз c peфлюкcoм пo пoвepxнocтным и пepфopантным вeнам; к "бoльшим" peцидивами -peцидивный pаcпpocтpанeнный ваpикoз c peфлюкcoм пo пoвepxнocтным и пepфopантным вeнам, а такжe peцидивный ваpикoз п pи наличии нecocтoятeльнocти глyбoкиx вeн [52].
B 1998 гoдy в П а pижe cocтoялcя м eждyнаpoдный cимпoзиyм, гдe былo ввeдeнo oпpeдeлeниe peцидива ваpикoзнoй бoлeзни, вoзникшeгo пocлe xиpypгичecкoгo лeчeния REVAS (REcurrent VArices after Surgery).
Peцидив ваpикoзныx вeн oпpeдeлялcя как наличиe ваpикoзныx вeн на pанee oпepиpoваннoй пo пoвoдy ваpикoзнoй бoлeзни нижнeй кoнeчнocти, c или бeз адьювантнoй тepапии, кoтopыe включают иcтинныe peцидивныe вeны, peзидyальныe peцидивныe вeны и нoвыe ваpикoзныe вeны в peзyльтатe пpoгpeccиpoвания забoлeвания [111].
Методы исследования
Выполняли ЭВЛК под тумесцентной анестезией 0,05% раствором лидокаина с добавлением 0,2 мл адреналина и 5 мл бикарбоната натрия 5% (максимальный объем раствора 400 мл) под ультразвуковым контролем. Перед вмешательством проводили внутрикожную аллергопробу на лидокаин. Для этого использовали следы лидокаина в шприце. Проба считалась отрицательной, если на месте инъекции не было гиперемии и папулы. В случае положительной аллергической пробы в качестве анестетика использовали Наропин с предварительно проведенным аналогичным тестом.
Для доступа к вене использовали ее пункцию, далее в просвет вены устанавливали интродьюсер по Сельдингеру и через него вводили катетер с торцевым световодом.
При использовании сферического световода использовали венесекцию, так как диаметр кончика сферического световода ограничивает применение интродьюсера. Для этого через прокол кожи извлекали подкожную вену крючком Мюллера-Варади. Тракция световода осуществлялась мануально. Линейная энергетическая плотность лазерного излучения колебалась от 47,4 до 61,7. Дж/см. Для обеспечения компрессии после вмешательства использовали ватно-бинтовые валики и медицинский компрессионный трикотаж 2 функционального класса.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам назначали низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке на протяжении 5-7 суток после вмешательства, первую инъекцию осуществляли непосредственно перед операцией. Тотчас после процедуры пациентам рекомендовали ходьбу в течение 40 минут. На 4-е сутки все больные приходили на осмотр, при котором снимался ватно-бинтовой валик и проводили контрольное ультразвуковое исследование зоны лазерного воздействия. Оценивали облитерацию вены, наличие в ней кровотока.
В дальнейшем пациентам было рекомендован осмотр через 1, 3 и 6 месяцев после лазерной коагуляции.
Склеротерапию проводили раствором Этоксисклерола (Kreussler Chemische Fabric & Co. GmbH, Германия) или Фибровейна (S.T.D. Pharmaceuticals Products Ltd, Великобритания). Концентрации этоксисклерола подбирали следующим образом: для склерозирования вен диаметром менее 1 мм использовали 0,3-0,5% раствор этоксисклерола, для вен диаметром 1-3 мм использовали 1% раствор этоксисклерола, для вен диаметром 3-5 мм – 2% раствор этоксисклерола и для вен диаметром более 5 мм – 3% раствор этоксисклерола. Выбор концентрации препарата зависел не только от диаметра сосуда, но и его расположения, глубины залегания.
Пену готовили непосредственно перед инъекцией по методике Tessari с использованием трехходового крана и трехкомпонентных шприцев объемом 2 или 5 мл). Соотношение жидкости и воздуха в пенной форме склерозанта составило 1:4 или 1:3.
Объем пены, вводимой за один сеанс, не превышал 8,0 мл. После сеанса флебосклерооблитерации рекомендовали ходьбу продолжительностью не менее 30 минут. Интервалы между сеансами флебосклерооблитерации составили от 3 до 7 дней.
После процедуры пациенты в обязательном порядке использовали компрессионный трикотаж 2 класса компрессии в непрерывном режиме в течение 2-3 суток и затем в дневное время постоянно. Также всем пациентам в послеоперационным периоде рекомендован прием венотонизирующих препаратов из группы диосминов – Детралекса или Флебодиа 600 в течение 1,5-2 месяцев.
Всем пациентам было рекомендовано ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства.
В группе пациентов с рецидивом ВБ после ранее выполненной ЭВЛК из 59 больных 42 (71%) женщин и 17 (29%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 29 до 62 лет, средний возраст составил 41,57±16,3 год. Распределение по классификации CEAP было следующее: С2 – 72%, С3 – 21%, С4 – 7%. Клинические проявления рецидива варикозной болезни представлены в табл.4.
Трофическая язва - Зуд - VCSS/баллы 3,46±1,12 41 Для лечения рецидива варикоза после выполнения ЭВЛК использовали открытое хирургическое вмешательство, повторно лазерную коагуляцию или ФСО раствором этоксисклерола (или фибровейна). Всем пациентам непосредственно после процедуры и в дальнейшем рекомендовано ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение 1,5-2 месяцев.
В предоперационном периоде с целью обследования пациентов использовались традиционные диагностических методы, такие как анализы крови (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на глюкозу, анализы на содержание антител к гепатитам, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора), флюорография или рентгенография органов грудной клетки. При необходимости использовали дополнительные методы (УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-кардиография) и консультации других специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.
Обследование больных включало в себя осмотр, сбор анамнеза, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей до и после проведенного хирургического лечения или ФСО. Из ультразвуковых методов исследование всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Дуплексное сканирование использовали в В-режиме и допплеровском режиме. В - режим дает информацию о стенках сосуда (толщина, диаметр вены) и характере его просвета (наличие внутрисосудистых включений). Допплерография с цветным картированием потока крови позволяет получить информацию о кровотоке, его направлении, характере, степени заполняемости просвета сосуда (рис. 4 и рис. 5).
Лечение анатомического варианта рецидива с длинной культей БПВ и притоком
В этом варианте культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенные притоки и несостоятельные перфорантные вены. Наблюдали 45 пациентов с расширенными притоками на бедре и голени. У 6 пациентов в области СФС определялись мелкие извитые притоки, которые можно расценить как признаки неоваскулогенеза, но с несостоятельными притоками в более дистальных участках конечности они связаны не были. Данных за то, что неоваскулогенез послужил причиной рецидива ВБ в виде наличия крупных подкожных варикозно измененных притоков, связанных с культей БПВ или глубокими венами, в наших наблюдениях не выявлено.
Таким образом, основной причиной рецидивного варикоза в этой группе больных явилось прогрессирование заболевания.
Первичная операция у этих пациентов была проведена в сроки от 3 до 10 лет тому назад, в среднем 4,2±1,9 года. У 41 больного первичная операция была выполнена в бассейне БПВ, у 2 больных – в бассейне МПВ и у 2 больных была выполнена флебэктомия и БПВ и МПВ. Из факторов риска рецидива заболевания наиболее частыми были беременность (5 пациентов) и ожирение (4 больных). При ДАС у 39 больных (87%) выявлена связь варикозно расширенных притоков с несостоятельными перфорантными венами, всего таких несостоятельных перфорантов было 113. На голени было 89 несостоятельных перфорантных вены, на бедре – 24. Диаметр перфорантов колебался от 2,5 мм до 6 мм. Показанием к ФСО под контролем ультразвукового исследования являлись одиночный перфорант до 3 мм в диаметре с притоком (20 больных) или варикозный приток без сообщения с перфорантными венами (6 больных). Одного сеанса оказалось для окклюзии притоков и перфорантов у 22 больных, у 4 понадобился еще один сеанс ФСО.
В таком случае выполняли флебэктомию притоков с помощью минифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а также перевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более. Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметром и спаянностью с окружающими тканями.
Перфорантные вены свыше 3-3,5 мм в диаметре считали показанием к их надфасциальной перевязке через прокол кожи по методике Мюллера-Варади.
Перфорантные вены диаметром 4 мм и более на начальных этапах работы коагулировали с использованием ЭВЛК. При этом проводили прокол кожи, катетеризацию притока, дренирующего перфорантную вены, и коагуляцию перфорантной вены. Для коагуляции одной перфорантной вены необходим ультразвуковой аппарат, мультидиодная лазерная система и время от 7 до 15 минут (в среднем 8±2,1 мин.), что достоверно не отличалось от времени, затрачиваемом на надфасциальную перевязку перфорантной вены через прокол кожи (10±3,4 мин.). Так как перевязку перфорантных вен проводим через прокол кожи, то косметических преимуществ у лазерной коагуляции перфорантных вен мы также не обнаружили. Выполнив у 6 пациентов коагуляцию перфорантных вен, мы не увидели никаких преимуществ этой методики перед надфасциальной перевязкой перфорантной вены через прокол кожи и от нее отказались.
Показанием к хирургическому лечению являлся на только диаметр перфорантных вен, связанных с варикозными притоками, но и число несостоятельных перфорантов и число варикозно расширенных притоков, их протяженность, диаметр, спаянность с кожей.
У 2 больных имелось 3 и 4 перфоранта 2,8-3,2 мм в диаметре и по 4 варикозно измененных притока. Больные предпочли однократное хирургическое вмешательство нескольким сеансам ФСО. В этом случае одномоментно под местной анестезией были удалены варикозно измененные притоки и устранялся горизонтальный сброс.
Как правило, большой диаметр несостоятельных перфорантов сочетался с 3-4 варикозно измененными относительно крупными притоками.
В таком случае 11 больным выполнили флебэктомию притоков с помощью минифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а также перевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более. Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметром и спаянностью с окружающими тканями.
Клинический пример: Пациентка С., 1978 г.р. Находилась на лечении в ГКБ № 79 с 05.04.2012. по 07.04.2012г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2000г, рецидив. С 1 2 3 s E p A s p P r 1 5 18 – справа. Через 5 лет после операции стала отмечать появление новых расширенных вен на оперированной конечности на голени и бедре. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
При осмотре отека на нижних конечностях нет, на медиальной поверхности правого бедра и голени визуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится дистальнее паховой складки на 1 см. При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны. СФС справа разобщено, культи нет. Ствол БПВ не лоцируется. В области соустья лоцируются мелкие притоки с нефункционирующими клапанами, сообщающиеся с общей бедренной веной, диаметром до 3,0 мм. Дистальнее на бедре и голени лоцируются расширенные притоки несостоятельные притоки диаметром до 10-13 мм. На голени лоцируется несостоятельная перфорантная вена диаметром 4,8 мм (рис. 13 и рис. 14).
Под спинальной анестезией выполнено удаление варикозно трансформированных притоков на бедре и голени по Мюллеру и Нарату. Перфорантные вены на голени перевязаны через прокол и разрез. Повторного вмешательства в области соустья не выполнялось.
Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК с реканализацией сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела
Световод проводили через приток и располагали в культе около устья эпигастрального притока. Далее выполнялась тумесцентная анестезия и коагуляция. Эндовазальная лазерная коагуляция была выполнена в 10 наблюдениях. Флебосклерооблитерация выполнена 6 больным. Для полной облитерации притока было достаточно 1 ЭВЛК процедуры, в то время как при склерозировании потребовалось в среднем 4 сеанса. Культя отсутствует или менее 3 см, имеется расширенный приток, дренирующийся в культю или глубокую вену.
Таких больных было 28. У 13 выполнили перевязку и пересечение притока в области впадения в глубокую вену или область небольшой культи. Также проводили минифлебэктомию варикозно измененных притоков и надфасциальное лигирование перфорантных вен.
При диаметре притока до 13 мм в области впадения в культю и прямолинейном расположении в верхней трети бедра, использовали лазерную коагуляцию для облитерации притока.
Таким образом приток коагулировали у 11 пациентов.
При небольшом диаметре или извитости притока, крупном вариксе по ходу притока использовали склерооблитерация под ультразвуковым контролем. Склеротерапию под УЗИ контролем выполнили у 4 пациентов. Для полной окклюзии притока потребовалось от 2 до 5 сеансов склеротерапии.
У 23 больных причиной рецидива явился резидуальный или реканализированный сегмент ствола БПВ.
У 13 больных была выполнена флебэктомия, ЭВЛК ствола БПВ была выполнена у 6 пациентов, склеротерапия под эхоконтролем у 4 пациентов.
У 45 больных отмечено появление варикозных притоков и несостоятельные перфорантные вены. Хирургическое удаление притоков и надфасциальное лигирование перфорантных вен выполнено у 13 пациентов. Пенная склерооблитерация варикозно измененных притоков выполнена у 32 больных. Рецидив с несостоятельным стволом БПВ после ранее выполненного короткого стриппинга наблюдали у 14 больных. Двум пациентам с большим диаметром ствола БПВ в верхней трети голени была выполнена флебэктомия, У 12 пациентов выполнили стволовую склерооблитерацию. Выполняли разрез в области медиальной лодыжки, выделяли ствол БПВ, перевязывали и пересекали все притоки со стопы, а также через отдельные проколы перевязывали все крупные притоки голени, сообщающиеся со стволом БПВ. Производили надфасциальную перевязку перфорантных вен.
После этого в проксимальный участок БПВ вводили катетер, проводили его до верхней трети голени и вводили раствор склерозанта в виде пены.
Сравнение традиционных и миниинвазивных методов лечения рецидива варикозной болезни проводили на основании длительности операции, времени госпитализации, наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений, выраженности болевого синдрома.
Выявлено достоверное снижение продолжительности операции, снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Наиболее грозное осложнение – тромбоз вен голени наблюдали у 3 больных. Все пролечены консервативно.
Отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома после операции.
Отдаленные результаты лечения через 2 года после операции прослежены у 67 пациентов.
Рецидив заболевания в виде появления новых варикозно расширенных вен выявлен у 5 (7,5%) пациентов. Через 2 года отмечено отсутствие достоверных различий между группами по рецидиву заболевания, частоте выявления несостоятельных притоков при ультразвуковом исследовании, выраженности симптомов ХВН шкале VCSS.
В исследование включены 59 больных, после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляции поверхностных вен с признаками рецидива варикозной болезни.
Средний возраст больных составил 38 лет, Большинство больных были женщины (79,7%). Наиболее распространенным классом по CEAP являлся С2. Время появления рецидива – от 6 месяцев до 3 лет. По результатам ультразвукового исследования нами были выделены следующие варианты рецидива после ЭВЛК: 1. Реканализация в области соустья в результате функционирующего приустьевого притока. 2. Реканализация сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела. 3. Несостоятельный фрагмент ствола БПВ на голени. 4. Расширенные несостоятельные притоки на бедре и голени. Реканализация в области соустья в результате функционирующего приустьевого притока наблюдали у 33 больных. Причём у 6 больных ЭВЛК была выполнена ранее в нашей клинике и на 5-й день по данным ДАС все притоки были облитерированы.
При возникновении реканализации в области соустья мы пытались устранить рецидив путем повторной лазерной коагуляции у всех пациентов. Однако 5 пациентов от повторной лазерной коагуляции отказались, им была выполнена кроссэктомия (4 СФС, 1 СПС). В 18 наблюдениях лазерный световод проведен через приток в область культи, позиционирован у остиального клапана и выполнена лазерная коагуляция. У 10 пациентов провести световод через приток в культю не удалось в связи с его малым диаметром или извитостью. Этим больным выполнена склерозирование притока и культи под ультразвуковым контролем. Для полного закрытия притока двум больным потребовалось 2 сеанса склерооблитерации.