Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему острого панкреатита и фистулокистогенеза (обзор литературы)
1.1. Острый панкреатит как важнейшая проблема современной медицины и его значение в возникновении постнекротических кист и свищей поджелудочной железы
1.2. Осложнения острого панкреатита 13
1.3. Постнекротические кисты поджелудочной железы: диагностика и методы их лечения
1.4. Панкреатические свищи и методы их лечения 28
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Клинические объекты и материалы исследования 40
2.3. Методы и технологии исследования 49
2.4. Методы статистической обработки результатов 51
Глава 3. Сравнительная оценка результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
3.1. Общие сведения и характер патологии в группе больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
3.2. Объем и характер оперативного лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы в контрольной группе
3.3. Характер патологии в основной группе больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
3.4. Объем и характер комплексного оперативного лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы в основной группе
Глава 4. Сравнительная оценка результатов лечения больных с наружными панкреатическими свищами
4.1. Характер патологии в контрольной группе больных с наружными панкреатическими свищами
4.2. Объем и характер лечения больных с наружными панкреатическими свищами в контрольной группе
4.3. Характер патологии в основной группе больных с наружными панкреатическими свищами
4.4. Объем и характер лечения больных с наружными панкреатическими свищами в основной группе
Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Постнекротические кисты поджелудочной железы: диагностика и методы их лечения
- Клинические объекты и материалы исследования
- Характер патологии в основной группе больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
- Объем и характер лечения больных с наружными панкреатическими свищами в контрольной группе
Введение к работе
Актуальность исследования. Кисто- и фистулообразование поджелудочной железы (ПЖ) еще в середине 20-го века встречалось редко, но уже к 90-м годам регистрация этой патологии в различных странах мира составила от 47 до 238 случаев на 1 млн. населения в год, а к нулевым - до 800/1млн населения. Увеличение числа пациентов с кистозными образованиями ПЖ количества больных связывают с ростом тяжелых форм острого и хронического панкреатита (Кадощук Т.А. с соавт., 1994; Жерлов Г.К. с соавт., 1999; Шабунин А.В. с соавт., 2000; Смирнов С.Е., 2008; Аки-лов Х.А., 2009; Байчоров Э.Х. с соавт., 2006-2014; Kloppel G., 2000 Kloppel G., 2000;).
Постнекротические кисты составляют 90-98% всех кистозных образований поджелудочной железы. Главной причиной их развития (Howard J.M., 1989; Бронштейн П.Г. с соавт., 1996; Вилявин Г.Д. с соавт., 1997; Филин В.И с соавт., 2004; Митичкин А.Е., 2007; Гришин И.Н. с соавт., 2009; Ничитайло М.Е. с соавт., 2012; Байчоров Э.Х. с соавт., 2014) является острый панкреатит, уверенно занимающий в последние годы первое место в структуре экстренных заболеваний органов брюшной полости. Механизм фистуло- и кистогенеза при остром деструктивном панкреатите (в 11-20%) и панкреонекрозе (до 50-60%) един, и определяется процессами некроза и расплавления тканей поджелудочной железы и парапанкреа-тической клетчатки на фоне нарушения целостности панкреатических протоков (Власенко Н.И., 2002; Михайлов Д.В., 2007; Галеев Ш.И., 2010; Жане Д.А., 2012; Go V.L.W., 1994).
Острый послеоперационный панкреатит (ОНИ) является одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся (16,5-51,3%) осложнений в хирургической гастроэнтерологии (Катанов Е.С., 2000; Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Афанасьев С.Г. с соавт., 2011; Вычужанин Д.В. с соавт., 2012; Aimodo Т. et al., 2008). Наиболее часто ОНИ возникает после прямых операций на ПЖ и составляет, по данным разных авторов, от 23 до 100% (Федоров В.Д. и соавт.; 2000; Шабанов В.В., 2007; Кригер А.Г. с соавт., 2012; Benassai G. et al. 2000). ОНИ является нередким осложнением ретроградной холан-гиопанкреатографии и составляет 0,5-52% (Коченков Д.П. с соавт., 2000; Cottonetal Р.В., 2009; Arata S. et al., 2009; Joo Y.W. et al., 2009; Ito K. et al., 2011; Elmunzer B.J. et al., 2012; Li S. et al., 2012). В настоящее время от 10 до 60% больных с острым панкреатитом и травмой ПЖ на том или ином
этапе развития патологического процесса нуждаются в применения лечебных мероприятий в связи с формированием кист и свищей ПЖ.
Высокий процент осложненного течения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы ПЖ, достигающий 77%, низкая эффективность консервативного лечения, высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов диктуют необходимость поиска патогенетически обоснованных методов лечения этой сложной патологии.
Клинический опыт свидетельствует о том, что шаблонное использование хирургических вмешательств без учета характера, локализации, особенностей течения некротического процесса при постнекротических кистах и свищах ПЖ не удовлетворяют хирургов (Катанов Е.С., 2000; Федоров В.Д. с соавт., 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 2001; Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Шабанов В.В., 2007; Вычужанин Д.В. с соавт., 2012; Кригер А.Г. с соавт., 2012; Восканян С.Э., 2013; Benassai G. et al., 2000; Cottonetal P.B., 2009; Arata S. et al., 2009; Joo Y. W. et al., 2009; Ito K. et al., 2011; Elmunzer B.J. et al., 2012; Li S. et al., 2012;).
Несмотря на определенные успехи в диагностике данной патологии, связанные с появлением МСКТ, МРТ, эндо-УЗИ, ни один из применяемых в дооперационном периоде методов исследования не дает полной и достоверной информации о состоянии кисты ПЖ, стадии ее «зрелости», связи с протоками ПЖ и пр.
В связи с этим вопросы выбора тактики лечения при постнекротических кистах и свищах ПЖ, сроков и показаний к оперативному лечению остаются нерешенной проблемой и предметом перманентной дискуссии. Методы лечения и техника операций, применяемые в настоящее время при постнекротических кистах и свищах ПЖ, нередко свидетельствуют о полярных предпочтениях авторов в выборе малоинвазивных и открытых хирургических вмешательств.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы путем оптимизации выбора методов оперативного и консервативного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и причины возникновения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы в Ставропольском крае.
2.Разработать алгоритм обследования больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.
3.Разработать показания к выбору методов лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.
4.Обосновать дифференцированный подход к выбору методов лечения постнекротических свищей поджелудочной железы.
5.Изучить результаты индивидуализированной тактики лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на региональном уровне изучена частота и причины возникновения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.
Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для ведения пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы с учетом формы, зрелости, локализации и размеров последних и клинико-соматическим статусом пациентов.
Впервые изучена эффективность применения КВЧ-терапии в комплексном лечении больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы и разработаны показания к их хирургическому лечению.
Определено место резекционных методов хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы.
Разработана и предложена для внедрения в клиническую практику оригинальная методика панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуо-денальной резекции (патент № 2414179 - способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции; патент № 2479269 - способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции).
Практическая значимость исследования
Данные, полученные в результате проведенного диссертационного исследования, позволили прогнозировать вероятность развития осложнений острого панкреатита, образование постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, расширить познания практических хирургов о причинах их возникновения, целенаправленно и индивидуализировано подбирать комплекс диагностических мероприятий, время и объем необходимых оперативных вмешательств, предупреждать рецидивный кисто-фистулогенез.
По итогам исследования определены четкие показания к выбору методов диагностики и лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.
Сформированный алгоритм лечения пациентов с постнекротическими свищами и кистами поджелудочной железы значительно снижает частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, улучшает качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Отказ от унифицированных методов лечения в пользу индивидуализированного подбора лечебного комплекса улучшает результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы и наружными панкреатическими свищами.
-
Локализация и вовлеченность смежных органов, степень зрелости и сроки развития постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, коморбидность и клинико-соматический статус пациента определяют выбор метода лечения пациентов - от комплексной консервативной терапии до сложных многоэтапных оперативных вмешательств.
-
Оригинальная методика формирования панкреатикогастроанастомо-за при панкреатодуоденальных резекциях сокращает длительность операции, технически легче выполняется, дает хорошие результаты в сравнении с панкреатоеюноанастомозом.
4.В лечении наружных панкреатических свищей устойчиво положительные результаты дает КВЧ-терапия.
Личный вклад автора
Автор принимал участие в разработке идеи исследования. Самостоятельно проведен анализ современной медицинской литературы по изучаемой проблеме, собран архивный материал клиники за 1991-1999 годы, проведен весь объем специальных клинических манипуляций и динамического наблюдения в течение периода исследования за 1998-2013 годы.
Автор лично участвовал в лечении более 50% больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, обследованных в клинике. Проведен статистический анализ полученных результатов, что отражено в публикациях и в написании диссертационного исследования. Автором лично написаны все главы работы, выполнены рисунки и фотографии, диаграммы и таблицы.
Практическое использование полученных результатов
Алгоритм диагностики и дифференцированного выбора методов хирургического лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы внедрен в практику работы хирургических отделений ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии и госпитальной хирургии СтГМУ, при проведении семинаров с врачами-курсантами, клиническими ординаторами, интернами, студентами 5-го и 6-го курсов медицинского университета города Ставрополя.
Публикации и апробация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в т.ч. 6 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также получены два патента РФ на изобретения. Материалы исследования представлены на XV-й итоговой (межрегиональной) научной - практической конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), XVII-й итоговой (межрегиональной) научно-практической конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2009), на П-м съезде хирургов Юга России (Пятигорск, 2009), Ш-й Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», на ІХ-ХП-й Конференциях гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2010-2013), на Ш-м съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013), межкафедральных конференциях кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, госпитальной хирургии, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 40 рисунками, фотографиями, диаграммами. Список литературы включает 278 источников, из них 211 отечественных и 67 иностранных.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации - 01201359959.
Постнекротические кисты поджелудочной железы: диагностика и методы их лечения
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза: в 80-е годы - 3,5-4,0, в нулевых - 8,2-10 человек на 100 тысяч населения Земли в год [13, 15, 18, 23, 43, 46, 85, 104, 134, 137, 149, 224, 238, 242, 256, 265].
В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости; только за период с 1993 по 1998 годы частота ее удвоилась и составила 9-25 случаев у детей и 27-50 случаев у взрослых на 100 тысяч населения в год. При этом наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц работоспособного возраста, а у 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный характер [23, 45, 57, 67, 78, 104, 140, 185, 219, 223]. Распространенность заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) среди взрослых за последние 10-15 лет увеличилась в 3 раза, у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся (16,5-51,3%) осложнений в хирургической гастроэнтерологии [28, 36, 55, 64, 89, 95, 134, 143, 177, 224, 226]. Наиболее часто ОПП возникает после прямых операций на ПЖ и составляет 23-100%, по данным разных авторов [36, 63, 79, 91, 100, 180, 224, 238].
ОПП является нередким осложнением папиллосфинктеротомии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, составляя 0,5-52% [30, 36, 92, 93, 166, 250, 256]. Основными проблемами в лечении больных панкреонекрозом, по мнению [59, 66, 104, 114, 125, 158, 160, 161, 163, 186, 209, 219], являются: отсутствие единого подхода к тактике хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом, обусловленное различным пониманием этиопатогене-тических особенностей заболевания и развития деструктивного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке; недостатки диагностики и верификации кли-нико-морфологической формы и перехода заболевания в фазу инфицирования; невозможность определения границ и распространенности в динамике некротического процесса; недостаточная оснащенность клинических учреждений диагностическим оборудованием.
Неудовлетворенность клиницистов результатами лечения тяжелых форм острого панкреатита (ОП) в немалой степени обусловлена исходом гнойно-некротического процесса в постнекротические кисты и свищи ПЖ [66, 94, 104, 108, 158, 174, 188, 211, 224, 226, 238, 242, 250, 256, 264].
Существенные положительные сдвиги в лечении панкреонекроза имеются в специализированных клиниках [36, 137, 204, 216, 229]. Использование диагностического алгоритма, основанного на уточненных результатах комплексного применения УЗИ, ЭГДС, РКТ, МРПХГ и РПХГ, позволило оптимизировать лечебную тактику, улучшить результаты лечения и снизить летальность при ОП тяжелого течения до 1,5-4,26 % [6, 12, 16, 36, 37, 66, 87, 115, 118, 149, 168, 181, 190, 191, 204, 220, 223, 237, 254]. По данным разных авторов, летальность при асептическом панкрео некрозе составляет 10-15%, при субтотально-тотальном инфицированном панкреонекрозе достигает 80%, а «ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти в 20-45% случаев [18, 29, 40, 50, 149, 181, 209, 230, 248, 259, 263]. Основную долю умерших от ОП составляют больные с гнойными осложнениями, возникающими, как правило, к концу 2-й недели заболевания [47, 49, 59, 124, 125, 130, 146, 161, 164, 178, 180, 185, 203, 210, 255].
Улучшение результатов лечения острого деструктивного панкреатита является предметом обсуждения на многих хирургических форумах, включая международные, однако по-прежнему остаются дискутабельными вопросы оптимизации организации помощи больным с тяжелыми формами заболевания, определение показаний к ранним операциям, выбора хирургического доступа и вариантов дренирования гнойно-деструктивных очагов в брюшной полости и забрюшинном пространстве [143, 146, 163, 186, 196, 197, 201, 209, 211].
По сведениям отдельных авторов [12, 15, 36, 47, ПО], использование активной хирургической тактики в комплексном лечении распространённых гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в режиме программированных санаций привело к снижению летальных исходов до 18,53%, позволив снизить частоту развития постнекротических кист и свищей поджелудочной железы до 2-х раз.
Частым исходом острого панкреатита (ОП) является формирование постнекротических ложных кист (ПНК) ПЖ и наружных панкреатических свищей (НПС) [36, 38, 39, 51, 53, 76, 103, 112, 134, 145, 147, 195], о чем свидетельствует значительное увеличение в последние годы в стационарах количества больных с кистами и свищами ПЖ [10, 19, 24, 36, 40, 50, 54, 66, 69, 225]. Формирование секвестров в ПЖ и парапанкреальной области и их отторжение начинаются к концу второй-началу третьей недели заболевания острым деструктивным панкреатитом. Одним из вариантов развития процесса секвестрации является асептическая секвестрация - отторжение участков некроза без гнойного расплавления со следующими исходами: рассасывание, склерозирование, рубцевание деструктивных очагов, если протоковая система ПЖ не вскрывается; образование постнекротической кисты (без операции) или свища (после операции) при вскрытии протоковой системы ПЖ [91, 100, 104,130,141,158,260,264].
Концентрация больных с ПНК ПЖ и НПС и их осложнениями в специализированных центрах способствует накоплению клинического опыта и оптимизации методов лечения этой сложной патологии. Однако, несмотря на многообразие оперативных вмешательств при кистах и свищах поджелудочной железы, результаты их не удовлетворяют хирургов: резекционные операции в большинстве своем травматичны, дают высокий процент осложнений, а при паллиативных вмешательствах нередки рецидивы заболевания [5, 14,17,19,36,37,38,40,42,192].
Для обеспечения хорошего результата хирургического лечения больных с тяжёлыми осложнениями ОП, какими являются свищи и кисты ПЖ, в раннем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки после вмешательства большое значение имеет рациональная консервативная терапия, направленная на восстановление функции органа и коррекцию нарушений, вызванных существованием указанных осложнений, с одной стороны, и операционной травмой - с другой.
Клинические объекты и материалы исследования
Исследование основано на анализе результатов стационарного лечения 241 больного с постнекротическими кистами (ПНК) поджелудочной железы (ПЖ) и с наружными панкреатическими свищами (НПС), госпитализированных в отделения торакоабдоминальной хирургии и гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы за период с 1991 по 2013 годы (табл. 1).
Надежность полученных результатов исследования и применимость их в клинической практике характеризуются двумя основными критериями: Internalvalidity - достоверность (внутренняя обоснованность) и Externalvalidity, Generalizability - обобщаемость (внешняя обоснованность, применимость).Достоверность (внутренняя обоснованность) исследования определяется тем, в какой степени структура исследования соответствует по 39 ставленным задачам, а полученные результаты справедливы в отношении исследованной выборки [203]. Кроме того, достоверность определяется правильностью сбора и анализа данных, наличия и выраженности систематических и случайных ошибок.
Проведено параллельное по структуре, динамическое по времени и клиническое по организации сравнительное исследование эффективности традиционного и оригинального комплекса лечебных, диагностических и профилактических методов. При этом изначально, на основании анализа данных литературы и статистики, возникла гипотеза о недостаточной эффективности традиционного набора лечебно-диагностических методов и получены предварительные данные об оптимизации комплекса лечебных и диагностических методов в сравнении с обычно используемыми методами.
Анализируемые группы формировались рандомизированно на основании критериев включения и исключения, с выполнением основных требований к данной структуре исследований: одинаковый объем и глубина обследования пациентов в группах воздействия и контроля.
С целью нивелирования системных и случайных ошибок и повышения достоверности исследования в сравниваемых группах учитывались разнообразные и одинаково доступные для сравнения параметры: нозология, этиопа-тогенез и тяжесть течения заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений, возраст, пол, место жительства пациента, коморбид-ность.
Проспективное и ретроспективное исследование "случай-контроль" проведено на основании архивных данных за 23 года по СККБ. Сформированы группы контроля по изучению эффективности традиционных методов лечения при ПНК ПЖ и НПС в сравнении с предлагаемым дифференцирован-но-персонифицированным подходом. Кроме того, ретроспекция послужила основанием в превентивном поиске оптимального алгоритма методов лечения и выдвижения гипотезы несостоятельности традиционного шаблона лечения пациентов с ПНК ПЖ и НПС. Одновременно проведено поперечное и минипроспективное (на основании ближайших результатов) исследование эффективности оригинального комплекса лечебных и диагностических методов при ПНК ПЖ и НПС, с включением данной когорты пациентов в основную группу. женщины ПНК постнекротические кисты; НПС - наружные панкреатические свищи В основную группу включен 171 пациент (70,9%), в контрольную - 70 пациентов (29,1%). В составе основной группы обследован 121 пациент с ПНК ПЖ и 50 человек с НПС. В составе контрольной группы обследованы 40 человек с ПНК ПЖ и 30 человек с панкреатическими свищами. Пациентов мужского пола в основной группе обследовано 125 человек, в контрольной - 53 человека; всего 178 больных (73,9%). Женщин обследовано в основной группе 46 человек и 17 человек в контрольной группе; всего 63 пациента (26,1%). При этом в группу пациентов с ПНК ПЖ включено пациентов мужского пола 115 человек (71,4%), женщин - 46 человек (28,6%); всего 161 человек (66,8% из 241 госпитализированного). В группе пациентов с ЯЯСобследовано мужчин - 63 (81,9%) и 17 женщин (18,1%); всего 80 больных (33,2% из 241 обследованного).
Среди пациентов с ПНК ПЖ в основной группемужчин оказалось 86 человек (71,1%), женщин - 35 человек (28,9%); всего 121 человек (75,2% из 161 госпитализированного по поводу ПНК ПЖ). В контрольной группе обследовано 29 мужчин (72,5%) и 11 женщин (27,5%); всего 40 человек (24,8% из всех обследованных по поводу ПНК ПЖ).
Из всех пациентов, госпитализированных по поводу НПС, в основной группе обследовано 39 мужчин (78%) и 11 женщин (22%); всего 50 человек (62,5% от 80 больных). В контрольной группе: мужчин - 24 (80%), женщин -6 (20%); всего 30 человек (37,5% из 80 пациентов с НПС). Всего в основную-группу обследованных включен 171 пациент, из них 46 женщин (26,9%) и 125 мужчин (73,1%); контрольную группу (всего 70 больных) составили 17 женщин (24,3%) и 53 мужчины (75,7%).
Большую часть больных с ПНК ПЖ основной группы составили жители села - 76 (62,8%), из них госпитализированы в плановом порядке - 112 (92,5%). В контрольной группе сельские жители составили 29 больных (72,5%); в плановом порядке поступили 37 пациентов (92,5%).
Среди госпитализированных пациентов с НПС 44 (61,1%) - жители села, 28 (38,9%) - городские жители. Основная часть больных с НПС также госпитализирована в клинику в плановом порядке, а именно: в основной группе - 38 человек (76%), в контрольной группе - 17 (77,3%). Экстренно госпитализированы в основной группе 12 больных (24%), в контрольной группе - 5 больных (22,7%). Средний возраст госпитализированных больных с ПНК ПЖ и НПС составил 42,25±1,65 лет. Возраст больных с ПНК ПЖ варьировал от 15 до 68 лет. На трудоспособный возраст (18-65 лет) в основной и контрольной группах приходилось 100 (83,2%) и 37 (92,5%) больных соответственно, что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы (рис. 1).
Характер патологии в основной группе больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
В просвет вирсунгова протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока. Накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ГТЖ, отступив 2-3 см от края среза, серозно-мышечным слоем задней стенки желудка формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов. После этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют гастротомиче-ское отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ. При этом происходит диссекция задней стенки желудка: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка, а затем вскрытие просвета желудка в слизисто-подслизистом слое. Окно формируют за счет растягивания и острого рассечения серозно-мышечного слоя и пролабирования слизисто-подслизистого слоя. Диаметр окна серозно-мышечного слоя соответствует диаметру культи ПЖ, а диаметр отверстия в слизисто-подслизистом слое - диаметру вирсунгова протока, но не менее 7мм. Прецизионная технология выполнения пан-креатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальнои резекции на этапах формирования «окна» в серозно-мышечной оболочке желудка и наложения внутреннего ряда швов "ducto-mucosa" со стороны просвета желудка показана на рисунке
Проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастро-томическое отверстие. После снятия зажима с культи резецированного желудка получают доступ в просвет желудка и приступают к формированию панкреатикогастроанастомоза со стороны слизистой оболочки желудка.
Для наложения панкреатикогастроанастомоза применяют монофила-ментные рассасывающиеся полидиоксаноновые нити диаметром 4/0 с атрав-матической иглой длиной 17 мм 5/8 окружности. Внутренний ряд швов формируется четырьмя отдельными узловыми швами между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне слизисто-подслизистого слоя. При этом из просвета желудка производят вкол иглы в стенку вирсунгова протока, а выкол иглы производят на резекционной поверхности ПЖ в Змм от вирсунгова протока. Далее иглой прокалывают слизисто-подслизистый слой желудка со стороны подслизистой, захватывая, таким образом, в шов просвет вирсунгова протока, часть измененных тканей резекционной поверхности ПЖ и слизисто-подслизистый слой желудка в области сформированного окна.
Швы накладываются в следующей последовательности: X, V, II и VIII часов. При завязывании нитей узлы располагают на слизистом слое желудка. После этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.
Клинический пример 4. Больная К., 48 лет. История болезни №36942. Поступила в хирургическое отделение СККБ 28.12.2012 в плановом порядке.
Диагноз: хронический панкреатит. Постнекротическая киста тела поджелудочной железы. Жалобы на чувство тяжести, периодические боли в эпигастрии.
Анамнез заболевания. Болеет с 2005 года, неоднократно лечилась в стационарах г. Ставрополя. По данным УЗИ брюшной полости обнаружено эхонегативное образование с нечеткими границами в забрюшинном пространстве на уровне эпигастрия.
Протокол операции. Под эндотрахеалъным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Аппаратная коррекция раны. При ревизии органов брюшной полости эвакуировано из живота до 3 литров темно-красного цвета жидкости. Отмечаются расширенные извитые вены большого сальника и желудка. Желудок оттеснен гигантской кистой 25x15 см кпереди.
Вскрыта сальниковая сумка путем рассечения желудочно-ободочной связки с последующей пункцией кисты, по игле вскрыта киста - удалено до 1,5 литров жидкости шоколадного цвета. Стенка кисты рассечена на протяжении 8см; стенка толщиной до 0,5-0,7см, плотная, изнутри представляет собой фиброзную ткань. Поджелудочная железа плотная, крупнобугристая, покрытая наложениями фибрина.
Прецизионно с использованием оптики х2,5, налобного освещения, нитей Викрил 3/0, ультразвукового скальпеля «Гармоник», «LigaSure» сформирован панкреатоцистоеюноанастомоз с выключенной на протяжении 80см петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. Задняя губа сформирована двухрядным непрерывным швом, передняя губа однорядным непрерывным швом (рис. 23).
Гемостаз, проверка на инородное тело. Интраоперационная кровопо-теря до 60 мл. Брюшная полость санирована физиологическим раствором до чистых вод. Силиконовые дренажи диаметром 1 см введены в левое подди-афрагмалъное пространство и малый таз. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. 30.12.2012г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 5. Больной К., 42 лет. История болезни №4452. Поступил в хирургическое отделении 13.02.2013г. Диагноз: хронический панкреатит, постнекротические кисты хвоста поджелудочной железы. Подпеченочный блок с развитием портальной гипертензии. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии. Из анамнеза: около 8 месяцев назад возник приступ опоясывающих болей после алкогольной интоксикации; неоднократно получал стационарное лечение с кратковременным эффектом. Данные УЗИ брюшной полости выявило наличие кисты в области хвоста ПЖ размерами 120x75мм. Ткани, окружающие кисту, не дифференцируются с окружающими структурами. Учитывая данные дополнительных методов исследования, больному выполнена лапаротомия, висцеролиз, выделение из инфильтрата постнекротических кист хвоста ПЖ с их иссечением и удалением хвоста железы вместе с селезенкой 21.02.2013г.
Ход операции: под эндотрахеалъным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Аппаратная коррекция раны. В верхнем этаже брюшной полости обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс. С использованием электрогенератора «LigaSure», оптики х2,5, налобного освещения поэтапно выполнен висцеролиз, рассечена желудочно-ободочная связка. Сальниковая сумка оказалась в плотных сращениях и инфильтрате. Из инфильтрата частично выделена задняя стенка антралъного отдела желудка, стенка кисты.
Киста вскрыта, эвакуировано до 300 мл желто-зеленой жидкости, взят посев. Изнутри стенка представляют собой фиброзную ткань (толщина стенки 2-3 мм). Размер кисты 120x60 мм. Верхняя стенка на площади 10x8 см представлена задней стенкой тела желудка. Проведена изолированная герметизация ГПППЖ (рис. 24).
Объем и характер лечения больных с наружными панкреатическими свищами в контрольной группе
Отдельно операция иссечения свищевого хода в основной группе не применялась, а в контрольной группе этот вид операции составляет почти 30%. По-прежнему значительное место в структуре оперативных вмешательств занимают фистулопанкреатикодигестивные анастомозы. Комплексное консервативное и/или хирургическое лечение при НПС в группе воздействия благодаря оптимальному подбору алгоритма комплексного лечения позволило снизить на одну треть количество пациентов с НПС, которым потребовалось оперативное вмешательство (40% по сравнению с 60% в контрольной группе). Еще в 18% случаев отмечено значительное снижение количества, отделяемого по свищевому ходу. В 40% случаев консервативная терапия оказалась не эффективной; в последующем пациентам выполнены хирургические операции.
Основную роль в улучшении результатов лечения у пациентов с НПС группы воздействия сыграло использование КВЧ-терапии в составе комплексного консервативного лечения по разработанной в клинике схеме. В контрольной группе консервативная терапия (без КВЧ-воздействия) оказалась эффективной лишь в 1/3 случаев; из них каждый пятый больной обратился по поводу рецидива панкреатических свищей. В контрольной группе пациенты чаще (более чем в два раза) подвергались хирургическим воздейст 126 виям, что свидетельствует косвенным образом об улучшении результатов консервативной терапии в предлагаемом нами варианте.
В целом, по результатам исследования отмечается двукратное снижение послеоперационных осложнений у больных с ПНК ПЖ и НПС в основной группе в сравнении с контрольной, главным образом за счет уменьшения осложнений, имевших место в сравниваемой группе: наружные свищи ПЖ -до 9%, нагноение кист ПЖ - до 14%. Кровотечение в полость кисты остается грозным осложнением современных лечебных технологий, однако встречается несколько реже в настоящее время.
Более чем в 1,5 раза снижение у больных с НПК ПЖ частоты послеоперационных НПС (при абсолютном доминировании их в группе контроля), свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма выбора методов хирургических вмешательств при данной патологии. Запатентованная оригинальная методика формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальных резекциях сокращает длительность операции, технически легче выполняется, значительно улучшает результаты лечения и сроки пребывания в стационаре пациентов с ПНК ПЖ в сравнении с панкреа-тоеюноанастомозом, и должна иметь преференции в выборе метода лечения пациентов с псевдокистами ПЖ. В отношении НПС устойчиво положительные результаты дает КВЧ-терапия. Больным, перенесшим операцию по поводу ПНК ПЖ и НПС, необходимо диспансерное наблюдение у хирурга с ежегодным проведением контрольных обследований, включающих УЗИ, ЭГДС.
Пациентов с ПНК ПЖ и НПС следует госпитализировать по возможности в плановом порядке, с оказанием оптимальной помощи при экстренных обращениях и предварительной предоперационной подготовкой. Независимо от стадии развития патологического процесса, всем больным с ПНК ПЖ и НПС должен проводиться комплекс консервативной терапии, включающий снятие болевого синдрома, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение метаболического ацидоза, антибактериальную терапию, снижение секреции ПЖ (ингибиторы протеаз), а при НПС - и КВЧ-терапию. При подозрений на наличие у пациента фистуло-кистозного образования ПЖ необходимо начинать клиническое обследование с сонографии брюшной полости, уточняя параметров образования (степень «зрелости» кисты, ее размеры, локализация, связь с окружающими органами, их смещение и сдавление, размеры и направление свищевого хода) с помощью рентгеногастроскопии, фистуло-графии, ЭРПХГ, СКТ, МРТ. Лабораторные методы должны соответствовать современным стандартам, включающим и онко-настороженность. Выбор метода лечения пациентов с ПНК ПЖ и НПС должен быть аддитивно включен в индивидуально ситуационно подобранный комплекс лечебных и диагностических методов, основан на данных анамнеза, лабораторных исследований, клинической картины, коморбидности пациента, репаративных возможностях его организма.
Такой подход значительно снижает частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, улучшает качество жизни пациентов. Пациентам с НПС показана консервативная терапия в сочетании с обязательным КВЧ-воздействием на панкреа-тодуоденальную зону, что повышает эффективность лечения до 40% (в 1,9 раз в сравнении с традиционными методами; кроме того, еще у 18% пациентов с НПС наблюдается значительное уменьшение отделяемого из свищевого хода при КВЧ - терапии).
Для физиолечения больных с НПС рекомендуется применять курсовое лечение радиоволнами (с частотой 57-65 ГГц, длиной волны 5,6-7,1мм, плот-ностью потока энергии не более 10 мВт/см ), генерируемые микропроцессорным аппаратом «КВЧ-НД», в виде ежедневного воздействия на панкреа-тодуоденальную зону (область эпигастрия, правое и левое подреберья) и область свищевого отверстия в течение 30-45 минут. Курс лечения составляет 10-15 процедур. Повторные курсы КВЧ-терапии - через 1,5-2 месяца. Минимальный срок для оценки эффективности проводимой консервативной терапии у пациентов с НПС должен составлять 6-7 дней, в течение которого становится ясной тенденция развития патологического процесса; одновременно проводятся повторные клинические инструментальные и лабораторные исследования.
Визуально контролируемая (УЗИ) пункция кисты показана при «незрелых» или нагноившихся кистах, что в связи с одновременным дренированием их может явиться достаточным и окончательным методом лечения ПНК ПЖ. Гарантированные преференции при использовании запатентованного оригинального метода формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреа-тодуоденальных резекциях в сравнении с панкреатоеюноанастомозом у пациентов с псевдокистами ПЖ, в виде упрощения техники выполнения операции, сокращения ее продолжительности, а также уменьшения сроков пребывания пациентов в стационаре, является основанием для рекомендации внедрения этого метода в клиническую практику. Больным, перенесшим операцию по поводу ПНК ПЖ и НПС, необходимо диспансерное наблюдение у хирурга с проведением контрольных обследований, включающих УЗИ, ЭГДС.