Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Цистный эхинококкоз: современное состояние проблемы и лечебно-диагностическая тактика при малых и средних размерах кист печени (обзор литературы) 10
1.1. Общие вопросы проблемы цистного эхинококкоза человека 10
1.2. Эффективность диагностики и результаты хирургического лечения эхинококкоза печени 17
1.3. Лечебная и диагностическая тактика при малых размерах эхинококковых кист печени 25
Глава II. Общая характеристика материала и методов исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Общая характеристика методов исследования 39
Приложение №1 44
Глава III Сравнительный анализ зависимости результатов хирургического лечения цистного эхинококкоза от размеров кист 45
3.1. Место выжидательной тактики в клинической практике хи рургии эхинококкоза печени (ретроспективный анализ) 48
3.2. Прогностическая оценка риска развития догоспитальных осложнений при выборе выжидательной тактики лечения 54
3.3. Прогностическая оценка ближайших и отдаленных резуль татов хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от размеров кист 58
Глава IV Выбор метода лечения эхинококкоза печени при малых размерах кист 66
4.1. Результаты применения активной тактики (консервативной терапии) при малых размерах эхинококковых кист печени 67
4.2. Результаты выбора выжидательной тактики лечения эхино кокковых кист печени малых размеров 88
4.3. Алгоритм выбора метода лечения при эхинококкозе печени при малых размерах кист 97
Глава V Психологические особенности и динамика качества жизни пациента при активной и выжидательной тактиках лечения малых эхинококковых кист печени 100
5.1. Результаты оценки психологического профиля пациента с малыми эхинококковыми кистами печени 101
5.2. Динамика психологической реакции пациента на болезнь в зависимости от тактики лечения 107
5.3. Физический и психологический компоненты качества жиз ни пациента и их динамика в зависимости от тактики лечения 117
Заключение 126
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 1
- Эффективность диагностики и результаты хирургического лечения эхинококкоза печени
- Общая характеристика методов исследования
- Прогностическая оценка риска развития догоспитальных осложнений при выборе выжидательной тактики лечения
- Результаты выбора выжидательной тактики лечения эхино кокковых кист печени малых размеров
Эффективность диагностики и результаты хирургического лечения эхинококкоза печени
Эхинококкоз – паразитарное заболевание человека и животных, обусловленное развитием плоских червей рода Echinococcus в кишечнике животных (интестинальная или имагинальная форма эхинококкоза) или их личинок в органах и тканях человека и животных (гидатидозная форма эхино-коккоза, или гидатидоз) [27, 32, 41, 118, 197]. Заболевание встречается повсеместно [160, 204, 205, 207], хотя высокоэндемичен для некоторых стран с развитым овцеводством [118, 126, 158, 197, 220].
В настоящее время установлено, что возбудителем эхинококкоза является гельминт, относящийся к роду Echinococcus, семейству Taeniidae, классу Cestoides. Всего у рода Ekhinococcus имеется 4 вида: E.granulosus (Batsch, 1786); E.multilocularis Leuckart, 1863; E.oligarthrus (Diesing, 1863) и E.vogeli (Rausch et Bernstein, 1972). Последние два вида встречаются только в Центральной и Южной Америке [27, 134].
Внутри некоторых видов, особенно у E.granulosus, существует внутривидовая (штаммовая) вариабельность. Каждый штамм имеет свои биологические, морфологические и иммунологические характеристики, которые хорошо коррелируют с генетическими особенностями штаммов. Появляются отдельные сведения, свидетельствующие о клинических и диагностических особенностях отдельных штаммов. Выделено 7 основных генотипов (G1-G7) и два условно «мозаичных» генотипа (G8 и G9) E.granulosus. Вызванное ими заболевание у человека называется цистным эхинококкозом. Из всех этих девяти генотипов генотип G1 (общий, овечий штамм) имеет широкий круг хо 10 зяев и является наиболее распространенным по всему земному шару [118], в том числе и в Республике Дагестан.
Эхинококкозом болеют люди всех возрастов, хотя до 75% составляют лица 20-60 лет [100]. При различных формах эхинококкоза печень поражается в 75-85% случаев [111, 113, 187, 197], что связанно с преимущественно фекально-оральным путем передачи заболевания, т.е. инвазией паразита из желудочно-кишечного тракта с током крови по портальным венам. В 20-25% случаев поражаются легкие, что объясняется как возможностью преодоления первого барьера – печени лимфогенным путем, так и возможностью воздушно-капельного заражения. Другие органы и ткани поражаются в отдельности примерно в 0,1-1,5% случаев (эхинококкоз редкой локализации) [3, 30, 63, 77, 94, 105, 108, 122, 151, 209, 215].
Половозрелый гельминт E.granulosus имеет длину 3,4-6,2 мм, ширину 0,47-0,98 мм. Он состоит из головки, имеющей 4 присоски и двойную корону крючьев (38-40 крючьев), шейки и 3-4 члеников. Последний зрелый членик имеет матку, содержащую 400-800 яиц округлой или овальной формы, диаметром 0,03-0,036 мм. Внутри яйца содержится онкосфера с толстой оболочкой и шестикрючьим зародышем. Зрелые членики отходят с экскрементами, часть выползает активно. Отошедшие с экскрементами членики подвижны и могут расползаться в радиусе 20-30 см, обсеменяя окружающую среду он-косферами [45].
Основным источником заражения человека является собака [194], которая, спустя 2-3 месяца после заражения, выделяет во внешнюю среду яйца гельминта в течении 5-6 месяцев. Собаки заражаются в основном от овец и свиней при поедании печени и легких, содержащих эхинококковые кисты. Установлено, что наиболее значимыми в эпидемиологическом плане являются овцы возрастом более 2 лет, а у крупного рогатого скота в основном (до 80%) находят ацефалоцисты, не играющие роли в заражении собак [27]. Человек инвазируется яйцами паразита при прямом контакте с зараженными собаками и кошками, а также опосредованно через почву, воду, ягоды, шкур 11 ки плотоядных и предметы обихода, контаминированные яйцами возбудителей.
После инвазии, осевшая в тканях онкосфера, превращается в личинку (ларвоцисту, эхинококковую кисту). На первых этапах развития зародыша эхинококка в тканях наблюдается мононуклеарная реакция. К 3-5 месяцам эхинококковая киста уже сформирована, и его размеры могут достигать 40-50 мм. Среднемесячный увеличение диаметра кисты существенно зависит от его размеров: чем больше диаметр кисты, тем меньше интенсивность увеличения его размеров. Наиболее вероятная интенсивность роста кисты диаметром оказалась в пределах 1–5 мм/мес [14, 211].
Тенденция к повсеместному повышению заболеваемости эхинококко-зом начинается с середины 90-х годов [76, 101, 102, 154]. Так, по данным Г.Г.Онищенко (2000, 2007), в 1998 году число случаев эхинококкоза в РФ увеличилось с 327 (в 1997 году) до 416. Средний показатель в России составил 0,3 заболевших на 100000 населения, а по отдельным регионам заболеваемость выше на порядок и более. Республика Дагестан является эндемической зоной по эхинококкозу. Заболеваемость В Дагестане к 2004-2005 гг достигла уровня 8-9 на 100000 населения (по госпитализированным случаям) [16].
Уровень заболеваемости эхинококкозом зависит не только от зараженности домашних животных, но и от степени организации мероприятий по профилактике заболевания в соответствующих регионах [41, 135]. Перспективу радикального решения проблемы заболеваемости эхинококкозом ученые связывают с созданием вакцины [181], хотя имеющаяся разработка EG95 пока далека от совершенства [138].
Морфогенез эхинокковой кисты достаточно изучен, хотя отдельные клинические наблюдения свидетельствуют, что некоторые аспекты биологии паразитарной кисты еще остаются неясными [13, 41, 71]. Киста цистного эхинококкоза на момент диагностики заболевания может иметь различную структуру. Это многообразие является отражением состояния паразита на различных этапах своего развития (жизнедеятельности личинки паразита) [13, 104].
Последовательность развития структурных изменений в эхинококковой кисте можно отразить следующим образом [13, 41]. Онкосфера, зфиксиро-ванная в тканях, превращается в кисту. При определенном стечении обстоятельств герминативная оболочка кисты разрушается, что приводит в конечном итоге к лизису кутикулы. Сформировавшиеся к этому времени зародышевые элементы в гидатидной жидкости либо за ее пределами могут трансформироваться в новые кисты. Дальнейшее развитие кисты (имея ввиду паразитарные элементы, заключенные в фиброзной полости) определяется жизнедеятельностью находящихся в ней дочерних кист, а также кист-сателлитов в перикистозной ткани [13]. В результате, в течение всего этого сложного и медленного процесса эхинококковая киста приобретает разнообразную структуру.
Общая характеристика методов исследования
Ультразвуковое исследование в различные сроки от момента визуализации кисты проводилось всем больным. Методика проведения соответствовала существующим стандартам (протоколам) для исследования заболеваний органов брюшной полости. Использовалось оборудование Республиканской клинической больницы (РКБ), Республиканского диагностического центра (РДЦ) и других медицинских учреждений при условии, что специалист имеет опыт работы не менее 5 лет. Как правило, использовались ультра-сонографы фирм General Electric, Toshiba и Aloka (GE Vivid S5, Aloka Prosound 6, Sonoscape – 5000, LOGIQ P6 PRO, GE Voluson E8 и др.).
В части случаев по показаниям использована компьютерная томография (РКБ, РДЦ), выполненная на томографе фирмы Philips. Целью проведения компьютерной томографии (КТ) было проведение дифференциальной диагностики при малых размерах кист между эхинококковой и непаразитарной кистой. Отсутствие существенного преимущества в плане информативности над ультразвуковым исследованием при том, что стоимость исследования значительно выше, позволило нам в последующем отказаться от ее использования.
Постановка реакции иммуноферментного анализа (РИФА) на цист-ный эхинококкоз проводилась в лаборатории медицинского центра «Гепар» (г. Махачкала). Использована тест-система D-3356 «Эхинококк-IgG-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Оценку результатов проводили в титрах 1:100-1:6400.
Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические исследования) у каждого пациента, которому проводилось медикаментозное лечение, проводились в лабораториях центральных районных или центральных городских больниц (по месту жительства пациента).
При госпитализации пациентов для хирургического вмешательства до-операционное обследование и проведение операции проводились на базе хирургических отделений РКБ. При ретроспективном анализе клинического материала по историям болезни и амбулаторным картам учитывались: а) динамики изменения структуры и размеров эхинококковых кист при повторных ультразвуковых исследованиях; б) наличие и характер осложнений на разных этапах диагностики и лечения; в) длительность нетрудоспособности; г) развитие рецидива; характер выполненной операции и ее результат. При анализе материала консервативного лечения обращалось внимание на динамике изменений в кисте на фоне и после лечения, а также характер побочного эффекта и его стойкость.
Исследование качества жизни пациента проводили методом их опроса с применением опросника MOS SF-36 [7, 65, 226]. Опросник SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ) и состоит из 36 вопросов. Он широко используется в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Полная русскоязычная версия опросника SF-36, создана и рекомендована Международным Центром Исследования Качества Жизни [7]. Данные, полученные в результате опроса, интерпретировались в соответствии с инструкцией, подготовленной компанией «Префе-ренс» [65].
Исследование психологического профиля пациента проводили по сокращенной версии психотеста MMPI Мини-Мульт (Mini-Mult). MMPI – Миннесотский многоаспектный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – опросник личностный. Предложен С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. Опросник состоит из 550 утверждений, образующих 10 основных диагностических шкал. Адаптация была проведена в СССР в 60-х годах в институте им. В. Н. Бехтерева Ф. Б. Березиным и М. П. Мирошнико-вым.
Опросник Мини-мульт представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из которых 3 – оценочные. Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверно 42 сти результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной
осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности. Первая шкала измеряет свойство личности испытуемого с астено-невротическим типом. Вторая шкала говорит о склонности испытуемого с социопатическим вариантом развития личности. Пятая шкала в этом варианте опросника не используется, после четвертой шкалы следует шестая. Шестая шкала характеризует обидчивость испытуемого, его склонность к аффективным реакциям. Седьмая шкала предназначена для диагностики тревожно-мнительного типа личности, склонного к сомнениям. Восьмая шкала определяет степень эмоциональной отчужденности, сложность установления социальных контактов. Девятая шкала показывает близость к гипертимному типу личности, измеряет активность и возбудимость.
Письменная версия опросника для проведения тестирования без использования компьютера представлена на сайте http://azps.ru/tests/2/tt16.html. В большинстве случаев для тестирования и индивидуального анализа результатов теста пользовались компьютерной версией психотеста Мини-Мульт, созданной в лаборатории психологии «PsyCom».
Диагностику типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений, у больных с кистами печени малых размеров проводили с помошью Личностного Опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) (Личко А. Е., Иванов И. Я., 1980 [70]). Опросник тестирует сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).
Математическая обработка результатов исследования. Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. При проведении статистической обработки учтены все требования концепции доказательной медицины. Количественные данные, полученные по ходу исследования, при их численности более 20 предварительно оценивались на вид распределения применением критерия согласия Колмогорова-Смирнова. При нормальном (Гауссово) распределении изучаемый параметр представлен в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (а) [форма представления М+а], в иных случаях изучаемый параметр представлен медианой (Ме) и интерквартильным размахом [форма представления: Ме(ниж.кв:верх.кв)]. Качественные признаки представлены через таблицы частот наблюдения. Для проверки выдвинутых гипотез в зависимости от вида распределения каждого признака и в зависимости от условий применимости каждого конкретного критерия использованы t-критерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат, а также расчет доверительных интервалом и другие критерии. Критическим считался уровень статистической значимости р=0,05. Для изучения взаимосвязи или ассоциации признаков применен корреляционный анализ Пирсона или Спирмена.
Прогностическая оценка риска развития догоспитальных осложнений при выборе выжидательной тактики лечения
В остальных 407 случаях кисты печени были размерами от 5 до 20,2 см (медиана – 8,8 см, квартили – 7 и 11,5 см.), что является привычным для хирургии эхинококкоза печени.
Другим примером, косвенно подтверждающим применение в клинической практике выжидательной тактики при мелких кистах, является практика многоэтапных вмешательств при множественном эхинококкозе, через «формирование» резидуального эхинококкоза. Как известно, резидуальным эхи-нококкозом называется случай, при котором хирургическое [или иное] лечение части уже выявленных кист запланировано провести вторым этапом, т.е. когда субоперационно принято решение о смене тактики лечения отдельных кист.
Причины резидуального эхинококкоза условно разделяются на: диагностические, тактические и технические. Диагностические причины резидуаль-ного эхинококкоза обусловлены затруднением обнаружения кисты по ходу операции, хотя до операции они была визуализирована. Подобные случаи при печеночной локализации кист часто имеют место при мелких кистах и при отсутствии интраоперационного ультразвукового исследования.
Технические причины, как правило, бывают обусловлены отсутствием надежной техники безопасного проведения эхинококкэктомии при малых размерах кист, либо значительным их числом. Эти случаи резидуального эхинококкоза оперируются, выждав достаточно большое время, когда киста развивается до приемлемых для хирургической операции размеров, т.е. применяется выжидательная тактика.
Лишь тактические причины резидуального эхинококкоза, как правило, обусловлены особенностью локализации кист (неудобство удаления всех кист из одного доступа), характером сопутствующей патологии, значительно повышающей риск операции при увеличении ее объема. В подобных случаях интервал между операциями непродолжительный, а кисты имеют достаточно большие размеры.
В анализируемой нами выборке из 877 пациентов оказалось 33 случая резидуального эхинококкоза печени: 16 – как итог хирургического лечения множественного абдоминального эхинококкоза и 17 – случаи оставления кист брюшной полости на последующие этапы вмешательства при сочетан-ном эхинококкозе.
Причинами резидуального эхинококкоза при множественном абдоминальном эхинококкозе в указанных выше наблюдениях стали: нерациональная тактика вмешательства (3 случая), недостаточное качество предоперационной и несовершенство интраоперационной диагностики (4), мелкие размеры и интрапаренхиматозная локализация кист, требующие применения новых методов удаления паразита (5 или 41,6%) и диссеминированная форма поражения органов брюшной полости (4).
В одиннадцати случаях из 17 при сочетанном эхинококкозе изначально была выбрана тактика двухэтапного лечения: первым этапом эхинококкэкто-мия легких, вторым – удаление кист печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выбор подобной тактики был связан (у 11 пациентов) с особенностью поражения, при котором удаление кист из разных полостей без дополнительного лапаротомного доступа становилось нецелесообразной.
В шести случаях характер поражения позволял удалять кисты печени одним тораколапаротомным либо торакофренотомным доступом. Несмотря на выбранную тактику проведения одноэтапной операции, удалить абдоминальные кисты через диафрагмотомию (в 5 случаях) или дополнительный то-ракотомный разрез (у одного пациента), хирургам не удалось.
Эти неудачные попытки эхинококкэктомии, приведшие к осложнениям, на наш взгляд, в большей степени были связаны со стандартным подходом к технике операции при малых размерах, обычно, локализованных интрапа-ренхиматозно. В одном из этих случаев киста печени размером 4,2 см была потеряна в паренхиме после пункции и опорожнения, что надо расценивать как серьезное осложнение, грозившее в последующем рецидивом болезни. Приводим для наглядности выписку.
Больная М., 16 лет, и/б 14/0002, госпитализирована в хирургическое отделение РКБ 6 января 1998 года. Заболевание выявлено «случайно» при диспансерном обследовании. При госпитальном обследовании установлено: обратное расположение сердца, печени. Рентгенологически в левом (трехдольном) легком негомогенное затемнение с четким контуром средней интенсивности. При УЗИ – на границе S7 и S5 имеется жидкостное образование 4,1х4,2 см с четкими ровными контурами, однородной анэхогенной структурой.
21.01.98 выполнена операция: заднебоковая торакотомия в 6-м межре-берье слева, закрытая эхинококкэктомия нижней доли левого легкого, диа-фрагмотомия, пункционное опорожнение неосложненной кисты диафраг-мальной поверхности 7-5 сегментов печени. Протокол операции: заднебоко-вым доступом торакотомия слева, выпота нет. В нижней доле неослож-ненная эхинококковая киста. Киста вскрыта после антипаразитарной обработки содержимого, удалено содержимое, произведен капитонаж полости. Пальпаторно ревизия печени через диафрагму – киста в толще печени. Диафрагмотомия, пункция кисты печени с аспирацией содержимого. После пункции кисты попытки ее вскрыть и санировать не увенчались успехом. Кисту «обнаружить» в ткани печени не удалось. Установлены дренажи в плевральную полость и под диафрагму. Больная выписана без осложнений к исходу одного месяца после госпитализации.
В двух случаях после диафрагмотомии из двух кист печени была удалена лишь одна (большая по размеру). Другие кисты размерами 1,8 и 4,2х4,5 см в толще паренхимы обнаружить без интраоперационного УЗИ не удалось.
В остальных случаях после диафрагмотомии либо кисты не обнаруживались, либо констатировалась невозможность их удаления выполненным доступом. Принималось решение удалить их после достижения ими более крупных размеров.
Таким образом, ретроспективный анализ клинической практики подтверждает, что малые размеры эхинококковых кист в силу «неудобства» их хирургического лечения и существенным риском развития осложнений преимущественно оставляются для удаления в последующих этапах оперативного лечения, либо изначально выбирается выжидательная тактика до достижения размеров, оптимальных для операции.
При обнаружении эхинококковых кист больших размеров, доступных для традиционного хирургического лечения, мало у кого вызывает сомнение, что необходима госпитализация и оперативное лечение. Отсутствие другой точки зрения «облегчает» пациенту принятие решения обратиться к хирургу. Больные, как правило, воспринимают необходимость операции как неизбежное. Отказ пациентов от операции регистрируется казуистически редко.
В отношении случаев эхинококкоза, лишь относительно доступных для хирургического лечения, у врачей существуют разные взгляды. В частности, больному может быть предложены как традиционное хирургическое лечение, так и малоинваивные пункционные способы, медикаментозное лечение, сочетание этих двух методов, наконец, выжидательная тактика. Мнения об эффективности каждого из этих методов, целесообразности их практического использования в медицинской общественности разные. В этой ситуации на практике приходится считаться с психологическими особенностями пациента, находящегося под информационным воздействием разных точек зрения.
Развитие осложнений при эхинококкозе может быть обусловлено особенностью локализации паразитарных кист (например, механическая желтуха при локализации в области ворот печени, нарушение ритма сердца при ло 55 кализации в межжелудочковой перегородке и др.), травмой (повреждение и
прорыв кисты) и инфицированием кисты. Вероятность развития осложнений – серьезный фактор, требующий учета при выборе той или иной тактики. Поскольку выжидательная тактика приводит к увеличению размеров кисты, то становится очевидной необходимость оценки вероятности развития осложнений на этапах развития кисты.
Для этого из анализированного ретроспективно клинического материала была сформирована выборка историй болезней больных, отвечающая следующим критериям: а) любая форма эхинококкоза с наличием кист печеночной локализации; б) диаметр максимальной кисты печени не более 15 см [разумный предел выжидания]. Всего пациентов, отвечающих этим критериям, было 630. У них были выявлены и удалены 876 кист, локализованные в различных сегментах печени. Из них осложненными (нагноение и прорыв содержимого в полости и трубчатые структуры) оказались 56 кист (6,4%).
Результаты выбора выжидательной тактики лечения эхино кокковых кист печени малых размеров
В исследованиях И.Г.Ахмедова (2006) было установлено, что темпы развития эхинококковой кисты невысоки и в определенной степени прогнозируемы. Медиана величины прироста диаметра кисты оказалась равной 0,39 мм/мес (в среднем 0,72±1,83 мм/мес, квартили 0 и 1,44 мм/мес) [17].Эти данные получены автором при анализе результатов повторных исследований различных по размеру, локализации и фазе развития кист. Темпы развития эхинококковой кисты, судя по высокому значению стандартного отклонения, в значительной степени вариабельны. Очевидно, что в этих условиях делать долгосрочный прогноз трудно, и поэтому за динамикой развития кисты необходим частый контроль.
Как известно, учеными подмечено, что эхинококковые кисты длительное время могут не менять свои размеры, оставаясь жизнеспособными. В то же время известны случаи, когда после травмы и других воздействий кисты могут расти достаточно быстрыми темпами. Подмечено также, что темпы роста эхинококковой кисты зависят от органной (тканевой) локализации, что связывают с разной степенью кровоснабжения органа. Наряду с этим, имеется важное предположение, что начальные темпы развития кисты относительно стабильны и не имеют органоспецифических особенностей [15, 17].
Невысокие темпы развития кисты с одной стороны позволяют иметь достаточно большой запас времени для принятия решения в отношении дальнейшей лечебной тактики (выжидать, уточнить диагноз и т.п.). С другой стороны, при выборе выжидательной тактики невысокие темпы развития вынуждают выжидать довольно длительный срок до достижения приемлемых для хирургического вмешательства размеров кисты.
Поскольку при выборе выжидательной тактики, когда эхинококковая киста имеет малые размеры, вопрос о темпах развития кист приобретает практическую значимость для определения оптимального интервала между исследованиями, нами рассчитаны среднемесячные темпы прироста их размеров при исходно малых размерах кист. Для этого проанализирована динамика развития малых кист у пациентов, которым была определена выжидательная тактика.
Всего изучены данные ультразвуковых исследований в динамике у 48 пациентов, в отношении которых была выбрана выжидательная тактика. Размеры кист на момент их выявления у больных не превышали 37 мм (в среднем 25,5±7,2 мм). Всего учтены 189 временных интервалов от 6 до 24 месяцев между повторными УЗИ. За весь период наблюдения размеры кист увеличились, и средний диаметр кисты к концу исследования составил 62,9±14,5 мм. Параметры описательной статистики значения среднего приращения размеров кисты за месяц (рис. 25) свидетельствуют об относительно стабильном ее значении. Об этом свидетельствует сравнительно низкий показатель коэффициента вариации: 0,41(41,1%) при малых размерах кист, тогда как при учете любых кист он составил 2,54(254%) (р=0,00).
Среднее значение прироста размеров малых эхинококковых кист составило 1,8±0,74 мм/мес. При коротком интервале между исследованиями ожидаемый прирост размеров оказывается небольшим. Однако необходимо учитывать величину погрешности измерений, обусловленную неправильной формой кисты (разные размеры в разных сканах). Кроме того при ультразвуковом исследовании при интерпретации измерений необходимо считаться с такими моментами, как сходимость (степень совпадения данных при повторных исследованиях одним специалистом) и воспроизводимость (совпадения результатов исследования разными специалистами) результатов УЗИ. Поэтому более достоверный вывод о росте кисты может быть сделан при относительно большом интервале между исследованиями
Из полученных нами данных можно утверждать, что за 6 месяцев в среднем киста вырастет на 10,8±0,7 мм, а с вероятностью в 50-68% ожидаемо увеличение размеров кисты на 6,6-15 мм. С учетом исходных размеров кист и выбранной тактики лечения наиболее оптимальным сроком проведения повторного ультразвукового исследования может быть 3-6 месяцев. Выжидательная тактика изначально (без предварительного медикаментозного лечения) как вариант решения проблемы лечения эхинококкоза при малых размерах кист на момент их выявления была использована у 48 пациентов. В 32 (66,7%) случаях имел место солитарный эхинококкоз. У остальных пациентов за исключением одного случая имелись по 2 кисты. Женщин среди пациентов было 34 (70,8%). Средний возраст пациента составил 46±14,1 лет (мин - 20 лет, макс - 74 года).
Суть применения выжидательной тактики заключается в оценке динамики изменений размеров и структуры кисты при повторных (оптимально - 1 раз в 6 месяцев) исследованиях. Исходя из полученных данных, принимается решение о дальнейшей тактике лечения: продолжение наблюдения или хирургическое вмешательство (при достижении приемлемых для операции размеров).
Выбор выжидательной тактики лечения осуществлялся исходя из наличия противопоказаний к медикаментозному лечению (6 случаев) и предпочтений пациента. Надо заметить, что выжидательная тактика реже выбирается пациентами, чем активное медикаментозное лечение: 48(33,8%) и 94 (66,2%) пациентов соответственно (х2=29,8; р 0,0001).
Средний размер кисты (при множественном поражении - размер максимальной из кист) на момент ее обнаружения составил 25,5±7,2 мм (Me(25%;75%)=26,5(19,5; 30,5) см). Как было сказано ранее, из 48 пациентов второй группы у 41 по достижении кистами размеров 5,9-8,2 см (в среднем 6,9±0,86 см) произведено традиционное хирургическое лечение. Длительность периода ожидания хирургического вмешательства (в оперированных случаях) составила в среднем 21,8±4,9 месяцев (рис. 26). В дооперационном периоде никаких осложнений не было отмечено ни у одного из больных. Оперативное вмешательство, как правило, заключалось в лапаротомии и эхинококэктомии. Многие больные были прооперированы в центральных клиниках, в том числе один пациент чрескожное дренирование кисты. Дальнейшее наблюдение и противорецидивное лечение продолжено нами. 28 і . . 26 -24 D