Введение к работе
Ахалазия кардии, или как ее нередко называют «кардиоспазм» - нервно-мышечное заболевание, основными проявлениями которого являются дисфагия, регургитация, боли за грудиной. Клиника заболевания обусловлена задержкой в пищеводе проглоченной пищи вследствие стойкого нарушения рефлекса раскрытия кардии при глотании, нарушения перистальтики и тонуса грудного отдела пищевода (45, 69, 71, 92).
Длительная задержка пищевых масс в пищеводе приводит к возникновению эзофагита, а хронический эзофагит является благоприятным фоном для развития в пищеводе злокачественных новообразований (20, 37, 45). Аспирация пищеводного содержимого при регургитации приводит к развитию бронхолегочных заболеваний: хроническому бронхиту, аспирационной пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу легкого и т.д. (45, 69).
Проблема лечения ахалазии кардии неоднократно обсуждалась на хирургических конгрессах и съездах различного уровня: на 58-м Конгрессе хирургов во Франции в 1956 г., на 27-м Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г., на 2 Конгрессе хирургов в Румынии в 1962 г., на 8-м расширенном пленуме проблемной комисси «Грудная хирургия» в 1990 г. и ряде других представительных научных форумов.
Однако, до сих пор подходы к выбору метода лечения ахалазии кардии остаются дискутабельными. Так, в определении показаний к кардиодилатации некоторые авторы считают, что ее следует проводить лишь в начальных стадиях заболевания (5, 36, 93). Вместе с тем немало хирургов выполняют кардиодилатацию при любой стадии заболевания и не зависимо от возраста пациентов (57, 70, 72, 73).
Нет единого мнения и о выборе конструкции аппарата для кардиодилатации. Некоторые авторы: Ю.И. Галлингер и соавт. (21), М.И. Коломийченко (44) предпочтение отдают эластическим пневмо-
5 (гидро)кардиодилататорам, другие : В.Х Василенко и соавт. (15), Г.Д. Вилявин и соавт. (17), В.В. Уткин и соавт. (74) - металлическим расширителям. Вместе с тем Б.А. Вицын и соавт. (19), В.В. Уманская и соавт. (72) выполняют кардиодилатацию всеми конструкциями расширителей с одинаково хорошими отдаленными результатами.
При проведении кардиодилатации нет критериев, свидетельствующих о наступившей дилатации мышц кардии, продолжительности сеанса дилатации и интервалов между ними.
Определение показаний к оперативному лечению ахалазии кардии остается дискутабельным. Б.В. Петровский (57), В.В. Уткин (75) предлагают оперировать при неэффективности консервативной терапии и невозможности проведения дилататора в просвет желудка. По мнению Б.В.Петровского (57) показанием к оперативному лечению является неэффективность 3-х курсов кардиодилатации через короткий промежуток времени. Д.И Тамулевичюте, A.M. Витенас (69) считают, что при ахалазии кардии 4-ой стадии требуется только хирургическое лечение.
Подвергаются обсуждению техника и детали операции. Основными вопросами дискуссии являются: выбор оперативного доступа, протяженность миотомии, необходимость прикрытия слизистой оболочки пищевода после рассечения его мышц, восстановление анатомических соотношений пищевода, желудка и диафрагмы (35, 57, 68, 89, 94, 113).
В последние годы при оперативном лечении ахалазии кардии стали применять малоинвазивную технику - торакоскопическую или лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру с передней полуфундопликацией. Сообщения об эффективности хирургического лечения ахалазии кардии торакоскопическим или лапароскопическим доступом разноречивы. По данным большинства авторов: Ancona Е et al. (96), Anselmino М. et al. (98), Emmermann A et al. (110), Wang P.C. et al. (135) лапароскопическая миотомия более проще и эффективнее, чем торакоскопическая.
Противоположное мнение у Cade R.J. et al. (103), De la Garzal et al. (108), которые считают, что торакоскопическая эзофагомиотомия более безопасная операция, легко выполнима, имеет техническое преимущество перед лапароскопическим доступом и, нет необходимости проведения антирефлюксной операции. По данным Hunter J.G. et al. (118) лапароскопическая миотомия по Геллеру с частичной фундопликацией является методом выбора для лечения ахалазии кардии. Аналогичное мнение и у Esposito P.S. et al. (111). Напротив, С.А. Кондрашин и соавт. (47) считают, что операции, выполняемые через лапароскоп и открытым способом, по эффективности ни чем не отличаются.
Множество предложенных методов хирургического лечения ахалазии кардии (более 30) говорит об их низкой эффективности. Зачастую выполнение оперативных вмешательств происходит без учета функционального состояния кардии и пропульсивной способности грудного отдела пищевода. Это приводит к ранним и поздним осложнениям, ухудшению результатов оперативного лечения.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных ахалазией кардии путем использования различных методов кардиодилатации и оперативных вмешательств с учетом функционального состояния кардии и моторной функции грудного отдела пищевода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать моторную функцию грудного отдела пищевода и
функциональное состояние кардии при различной стадии ее ахалазии.
2. Определить показания к кардиодилатации, усовершенствовать конструкцию
аппарата Штарка и технологию проведения им кардиодилатации.
3. Определить показания к хирургическому лечению ахалазии кардии и изучить
возможности использования при этом заболевании малоинвазивных
оперативных вмешательств.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения ахалазии кардии
различными методами кардиодилатации и оперативных вмешательств в
зависимости от оперативного доступа.
Материалы и методы исследования:
Работа представляет собой исследование, выполненное на кафедре общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета, руководимой доктором медицинских наук, профессором В.И. Оскретковым. Она базируется на результатах обследования и лечения 119 больных ахалазией кардии, находившихся в хирургическом отделении муниципальной городской больницы № 12 в период с 1986 по 1999 год. С ахалазией кардии 1-ой стадии было 13 больных, 2-ой стадии - 35 больных, 3-ей стадии - 49 больных и 4-ой стадии - 22 больных. В комплекс обследования больных были включены: рентгено-эндоскопические исследования пищевода и желудка, манометрия пищеводно-желудочного перехода и грудного отдела пищевода.
Из 104 больных кардиодилатацию удалось провести 95 пациентам (91,3 %). Восемнадцати больным проведена пневмокардиодилатация, а остальным пациентам - аппаратом Штарка, из них 26 больным проведена дозированная кардиодилатация, усовершенствованным нами аппаратом Штарка. Оперативные вмешательства проведены 36 больным. Применялись различные доступы и виды операций. Большая часть больных оперирована открытым доступом (24 человека), 12 больных оперированы видеоэндоскопически. Открытым абдоминальным доступом оперированы 20 человек, торакальным доступом - 4 человека. Непосредственно на кардии оперированы 32 больных, им проводили внеслизистую эзофагокардиомиотомию по Геллеру. Мышечный дефект закрывали дном желудка по типу передней полуфундопликации, одной
8 больной - фундопликацией по Ниссену. У 1-ой пациентки с 4-й стадией ахалазии кардии произведена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода. Троим резко ослабленным больным с ахалазией кардии 4-й стадии из-за тяжести их состояния была сформирована гастростома по Кадеру для кормления.
Научная новизна исследования:
Выяснено, что ведущее значение в нарушении проходимости кардии при ее ахалазии имеют нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании и моторики грудного отдела пищевода. В изучении функционального состояния кардии и грудного отдела пищевода установлена информативность рентгенологического, манометрического и эндоскопического исследований.
С учетом выявленных функциональных нарушений кардии и грудного отдела пищевода при ахалазии кардии различной стадии обоснованы показания к кардиодилатации и оперативному лечению.
Усовершенствована конструкция аппарата Штарка и технология проведения им дозированной кардиодилатации.
Доказано, что видеоэндоскопические операции при ахалазии кардии являются альтернативой открытым операциям.
Практическая значимость работы:
Определены показания к кардиодилатации и оперативному лечению ахалазии кардии. На основании изучения отдаленных результатов, определен наиболее эффективный метод лечения в зависимости от функциональных нарушений кардии и моторной функции грудного отдела пищевода. Разработана дозированная кардиодилатация, позволяющая объективно судить о наступившей дилатации мышц кардии. Изучены возможности видеоэндоскопических оперативных вмешательств при ахалазии кардии различной стадии, позволивших снизить травматичность операции, частоту
9 интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации и восстановление трудоспособности больных.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Основными причинами нарушения проходимости кардии при ее ахалазии является отсутствие, несвоевременное или неполное расслабление кардии при глотании, нарушение перистальтики грудного отдела пищевода. Для больных ахалазией кардии 1-й стадии характерно снижение амплитуды сокращений во всех отделах пищевода, иногда появление неперистальтических «третичных» сокращений, недостаточное расслабление кардии при глотании. У больных 2-й стадией заболевания наступает повышение внутрипищеводного давления, снижение амплитуды сокращения в средней и нижней трети пищевода, частое появление «третичных» сокращений, отсутствие расслабления кардии при каждом глотке. У больных ахалазией кардии 3-й и 4-й стадии еще больше прогрессируют нарушения двигательной функции грудного отдела пищевода, характеризующиеся уменьшением амплитуды сокращения во всех отделах пищевода, частым появлением неперистальтических «третичных» сокращений, повышением внутрипищеводного давления, отсутствием расслабления кардии длительное время, или ее незначительным расслаблением. Иногда при 4-й стадии ахалазии кардии не регистрируются перистальтические сокращения пищевода с полным отсутствием раскрытия кардии.
-
Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушение раскрытия кардии во время глотка, форму сужения кардии, форму и диаметр пищевода, рельеф его слизистой оболочки, перистальтику пищевода.
-
Эзофагоскопия является основным методом дифференциальной диагностики ахалазии кардии с рубцовым и опухолевым стенозированием пищевода.
-
Кардиодилатация показана всем больным ахалазией кардии независимо от стадии заболевания, при сохраненной моторике пищевода и при возможности проведения кардиодилататора через кардию. Следует выполнять дозированную кардиодилатацию с определением усилия, прикладываемого для дилатации, что позволяет судить о наступлении дилатации мышц кардии.
-
Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией показана больным с сохраненной моторной функцией грудного отдела пищевода независимо от стадии заболевания - при неэффективности кардиодилатации, невозможности проведения кардиодилататора через суженный кардиальный отдел пищевода, отказе больного от кардиодилатации. Наличие выраженного расширения пищевода с полной утратой его сократительной способности является показанием к экстирпации пищевода.
-
Наименее травматичным оперативным вмешательством является видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия с передней полуфундопликацией, способствующая ранней реабилитации больных.
Приношу глубокую благодарность профессору Владимиру Ивановичу Оскреткову за руководство диссертацией, всем сотрудникам клиники общей хирургии, советы и помощь которых во многом способствовали выполнению этой работы.
ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, которое
характеризуется неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода и
отсутствием координированного расслабления нижнего пищеводного
сфинктера в ответ на глотание (45, 69, 71, 92).
Это заболевание имеет множество названий: «ахалазия пищевода», «ахалазия кардии», «кардиоспазм», «идиопатическое расширение пищевода», «мегаэзофаг», «кардиостеноз», «френоспазм», «хиатоспазм» (45, 68, 69, 77). В МКБ 10 в рубрике 22.0 ахалазия кардиальной части пищевода имеются две подрубрики: ахалазия кардии (без дополнительных уточнений) и кардиоспазм. Это свидетельствует о разноречивости взглядов на строение и функцию «физиологической кардии», на характер ее функциональных нарушений при этом заболевании.
Многообразие взглядов на этиопатогенез заболевания отражается и в клинических классификациях, которых более 25 (15, 18, 57, 68).
В нашей стране наиболее распространена клинико-анатомическая классификация Б.В. Петровского (57), который выделяет четыре стадии заболевания. 1-ая стадия (ранняя) характеризуется функциональным временным спазмом кардии без расширения пищевода. При 2-ой стадии наступает заметное сужение кардии и стабильное расширение пищевода до Зсм
12 в диаметре с усилением его моторики. Для 3-ей стадии характерно наличие Рубцовых изменений кардии с отчетливым ее сужением и выраженным постоянным расширением пищевода до 5 см в диаметре, замедление его моторной функции. При 4-ой стадии просвет пищевода расширен более 5 см, удлинен, S - образно искривлен. Развиваются осложнения с органическими поражениями дистального отдела пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.
Мы в своей практике пользуемся классификацией Б.В. Петровского, поскольку она основывается на оценке тех критериев морфологического и функционального состояния пищевода, которые необходимы для выбора метода лечения ахалазии кардии. Однако при этом мы учитывали данные А.Ф. Черноусова (84), который отмечал, что рубцевание кардиальной части пищевода при ахалазии, не происходит.
Клиника ахалазии кардии характеризуется триадой симптомов: дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Основным симптомом является дисфагия, которая отмечается у всех больных ахалазией кардии (8, 15, 18, 30, 44, 45, 51, 56, 68, 69, 71, 73, 77, 92). Дисфагия развивается у 2/3 больных постепенно, а у 1/3 - среди полного здоровья (69). Проявление дисфагии часто провоцируется приемом холодной пищи или быстрым приемом ее, или едой всухомятку, при волнениях, отрицательных эмоциях. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше, чем вода. В.Х. Василенко и соавт. (15) считают, что чаще парадоксальная дисфагия развивается при ахалазии кардии 3-й и 4-й стадии. По мнению А.З. Моргенштерн (51) выраженность дисфагии в основном определяется степенью нарушения функции пищевода.
Регургитация встречается у 88,9 % больных (77), у 50 % - (38).
В.Х. Василенко и соавт. (15) считают, что регургитация чаще возникает при незначительном расширении пищевода (особенно при ахалазии кардии 1-й и 2-й стадии). По их мнению это обусловлено сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении пищей. Реже,
13 но обильнее, регургитация возникает у больных со значительно расширенным пищеводом (при 3-й и 4-й стадии заболевания).
У части больных наблюдается характерное поведение во время еды: изменение позы, заглатывание воздуха, сдавливание грудной клетки руками, запивание водой и т.д. Эти приемы обычно помогают «протолкнуть» основную массу пищи в желудок. Однако часть пищи и слизь остаются в пищеводе, вызывая нередко срыгивание, рвоту.
Загрудинные боли отмечаются у 45-55 % больных (37). Характер болей зависит от стадии заболевания (18). В первой и второй стадиях заболевания боли за грудиной носят спастический характер, обычно не связаны с приемом пищи. В третьей стадии заболевания у больных появляются: тяжесть за грудиной, распирающие боли, чувство жжения за грудиной. Эти боли обусловлены растяжением стенок пищевода из-за наличия большого количества жидкости, остатков пищи в нем и явлениями эзофагита.
Одним из основных методов исследования кардии и грудного отдела пищевода у больных ахалазией кардии является рентгенологическое исследование. Согласно данным В.Т. Егиазарян и соавт. (37), А.З Моргенштерн (51) характерным рентгенологическим признаком ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка (96 % больных), или уменьшение его (4 % больных). Наиболее постоянными рентгенологическими признаками являются: нарушение раскрытия поддиафрагмального сегмента пищевода и кардии во время глотания, сужение его в виде «моркови» или «мышиного хвоста», супрастенотическое расширение, изменение формы пищевода и нарушение моторики его различной степени выраженности.
При 1 стадии ахалазии кардии по данным Д.И. Тамулевичюте и соавт. (69) отмечается временный спазм кардии, продолжительностью от 30 с до 2-3 мин. После приема нитроглицерина под язык функция кардии нормализуется. Газовый пузырь желудка не изменен. Рельеф слизистой пищевода обычный, просвет и эластичность стенок нормальные.
При 2 стадии определяются (69):стойкий спазм кардии с незначительным расширением пищевода и выраженные нарушения моторики. Наблюдаются антиперистальтика, а также глубокие или поверхностные сегментарные сокращения стенок. Раскрытие кардиального сфинктера чаще всего становится возможным только под повышенным гидростатическим давлением жидкости и пищи. Газовый пузырь желудка часто отсутствует или уменьшен в размерах.
При 3-4 стадии (69) дистальный сегмент пищевода длительно сужен, а проксимальный отдел его постоянно расширен. Форма суженного отдела пищевода описывается как симптом «мышиного хвоста», «морковки», «поломанного грифеля» и т.д. Пищевод веретенообразно или цилиндрически расширен, удлинен и S-образно искривлен, тонус и перистальтика отсутствуют. Рельеф слизистой оболочки пищевода изменяется за счет развившегося эзофагита.
Исследования моторной функции пищевода и кардии при ее ахалазии проводятся преимущественно с учетом научных интересов. Вместе с тем является очевидным, что без учета функциональных изменений пищевода и кардии определить наиболее рациональный метод лечения ахалазии кардии невозможно. Наиболее широкое распространение для изучения моторики пищевода получили баллонометрический метод и метод открытого катетера.
Согласно данным А.З. Моргенштерн (51), О.Д. Федоровой (77) при ахалазии кардии давление покоя в кардии такое же, как и у здорового человека и равно 22-28 мм.рт.ст. Вместе с тем некоторые авторы (15, 31, 69) находят, что давление в кардии при ахалазии в среднем, в 2 раза выше, чем в норме и составляет 44-53 мм.рт.ст. Кроме того, они регистрировали подобные и даже более высокие цифры давления в кардии у здоровых лиц без нарушения проходимости кардии.
По данным многих авторов (15, 30, 51, 66, 70, 86) основной причиной расстройства проходимости пищевода у больных ахалазией кардии является нарушение рефлекса ее раскрытия. Оно заключается в неполном расслаблении
15 ее при глотании (давление снижается до 35 % и ниже по сравнению с исходной величиной), или в расслаблении не при каждом глотке. Согласно результатам исследования А.З. Моргенштерн (51) при ахалазии нарушается функция только средней и нижней трети пищевода, мышечная оболочка которых образована гладкой мускулатурой. Однако, по данным В.Х. Василенко с соавт. (15) патологический процесс захватывает и его проксимальную часть, мышечная стенка которой образована поперечнополосатыми мышечными волокнами.
Изучение изменения функции кардии и моторики пищевода при ахалазии кардии позволило ряду исследователей различать кардиоспазм и ахалазию кардии, как патогенетически различные заболевания (61, 85, 86). По их данным, при кардиоспазме, кроме отсутствия рефлекса открытия кардии, отмечается значительное повышение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера по сравнению с таковым у здоровых лиц. При ахалазии кардии тонус остается в пределах величин, регистрируемых в норме, и отсутствует расслабление кардии на глоток.
Однако ряд авторов считают гипермоторную и гипомоторную формы заболевания не патогенетически различными, а стадиями одного процесса, требующими различного подхода к их лечению (66, 69).
Данные о моторике пищевода при ахалазии кардии разноречивы и требуют ее дальнейшего изучения. Так А.З. Моргенштерн (51) при манометрии пищевода выявил: более высокое давление покоя в грудном отделе пищевода чем у здорового человека; одновременное, а не последовательное сокращение разных отделов пищевода при акте глотания; ослабление или полное отсутствие перистальтической деятельности пищевода; появление сегментарных сокращений; механическое, а не рефлекторное раскрытие пищеводно-желудочного перехода.
До настоящего времени существует разноречивость взглядов в оценке значимости эндоскопического исследования пищевода при ахалазии кардии. Некоторые авторы (18, 44, 77) считают эзофагоскопию показанной лишь в
сомнительных случаях, когда клиническими и рентгенологическими исследованиями трудно дифференцировать ахалазию кардии от другого патологического процесса в пищеводе и кардии. Основным назначением эзофагоскопии при ахалазии кардии считают выявление признаков эзофагита (37, 49).
По данным В.Н.Сотникова с соавт. (66) при фиброэзофагоскопии у больных с ахалазией кардии наблюдалось: наличие циркулярного равномерного сужения абдоминального отдела пищевода, отсутствие в этой зоне язвенных и Рубцовых изменений, возможность насильственного растяжения зоны сужения концом эндоскопа при его поступательном движении.
В настоящее время из-за отсутствия четкого знания этиопатогенеза ахалазии кардии не существует единства взглядов в выборе метода ее лечения. Все авторы признают, что в настоящее время любой вид лечения направлен только на устранение дисфагии и потому носит симптоматический характер (15,18,37,44,69).
Существуют три основных метода лечения ахалазии кардии: медикоментозное, кардиодилатация, оперативное лечение.
Медикоментозное лечение включает в себя прием седативных
препаратов, М-холинолитики, ганглиоблокаторы, спазмолитики,
нитропрепараты, антагонисты кальция. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются препараты из группы нитратов и антагонистов кальция. Но большинство авторов считают ее не эффективной (В.Х. Василенко и соавт. (15), В.И. Астафьев (5), В.И. Ельсиновский (37) и используют лишь при подготовке к кардиодилатации и невозможности кардиодилатации или хирургического лечения.
В последние годы в иностранной литературе появились сообщения о применении ботулотоксина при лечениии ахалазии кардии, его применение изучается (20, 107, 124).
В.И. Сотников и соавт. (66) с успехом применял эндоскопическую новокаиновую блокаду и алкоголизацию нервных окончаний блуждающего нерва в стенке пищевода непосредственно перед кардиодилатацией. Однако последователей проведения таких блокад не оказалось.
Наиболее широкое применение получила инструментальная кардиодилатация.
Все дилататоры для расширения кардии делятся на пневматические, гидростатические и механические. Принцип действия пневматического и гидростатического дилататора основан на растяжении эластического баллона соответственно воздухом или жидкостью. В механическом дилататоре расширение осуществляется раздвигающимися металлическими браншами аппарата.
В настоящее время абсолютное большинство авторов считают, что кардиодилатация является безопасным и надежным методом симптоматического лечения большинства случаев ахалазии кардии. Однако, единой точки зрения по вопросу о показаниях и противопоказаниях к кардиодилатации в литературе нет.
В.И. Ельсиновский (37), С.А. Кондрашин (47) применяют кардиодилатацию при ахалазии кардии любой стадии у пациентов разного возраста и пола. Однако, некоторые авторы считают ее показанной лишь при 1-2 стадиях заболевания (5, 35). Вместе с тем, Э.Н. Ванцян с соавт. (13) считают, что ранние и поздние рецидивы ахалазии кардии также являются показанием к кардиодилатации.
По данным В.Х. Василенко и соавт. (15) противопоказаниями к кардиодилатации являются: тяжелое общее состояние больного, варикозное расширение вен пищевода, язвенный и язвенно-геморрагический эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, лихорадочные состояния. Даже неосложненная беременность не является противопоказанием для осторожной дилатации кардии.
Данные по проведению премедикации перед кардиодилатацией разноречивы. В качестве премедикации некоторые авторы использовали растворы промедола и атропина (17, 19). О.Д. Федорова (77) применяла раствор атропина. В.Н. Сотников (66) считает, что применение наркотиков и анальгетиков снижает болевую чувствительность и тем повышает опасность перфорации пищевода при кардиодилатации и рекомендует проводить ее без премедикации.
Перед проведением кардиодилатации многие авторы рекомендуют анестезию глотки (8, 15, 17, 40, 45). По данным О.Д. Федоровой (77) местная анестезия глотки не обязательна, так как у больных ахалазией кардии глоточный рефлекс снижен и поэтому дилататор можно свободно провести без анестезии.
Ряд авторов (15, 33, 37, 40, 66, 77) кардиодилатацию проводят под рентгенологическим контролем для точного установления расширяющей части кардиодилататора в суженном участке пищевода. В.Х. Василенко с соавт. (15) считают, что первая кардиодилатация должна обязательно проводиться под рентгенологическим контролем. Однако существуют ситуации, когда рентгеновское облучение пациента противопоказано (беременность). Г.Д. Вилявин (17), Б.А. Вицын (19), А.А. Чернявский (87) рекомендуют проводить кардиодилатацию без рентгенологического контроля. Важнейшим моментом при этом является определение расстояния, на которое следует вводить дилататор. Г.Д. Вилявин (17) предложил измерять сантиметровой лентой расстояние от края верхних резцов до места прикрепления 6-7 ребер к грудине.
При проведении пневмокардиодилатации В.Н. Тарутин (70) создавал давление в баллоне 300-320 ммрт.ст., Г.Д. Вилявин и соавт. (18) - до 320-360 мм рт.ст. Давление увеличивали постепенно, ориентируясь на ощущения больного. Градиент давления между кардиодилатациями у большинства авторов составлял 100-120 мм рт.ст., но Г.Д. Вилявин и соавт. (18) считают, что он не должен превышать 50 мм рт. ст. Время дилатации кардии по данным Г.Д.
19 Вилявина и соавт. (18) должно составлять от 1 мин до 10-30 мин, Л.Г. Завгородного и соавт. (39) - до 10 мин. В.Х. Василенко (15) проводил расширение кардии 30-90 сек.
Таким образом, нет единого мнения о величине создаваемого давления в
баллоне, которое необходимо создавать при проведении
пневмокардиодилатации, продолжительности нахождения аппарата в пищеводе после достижения расширения кардии.
При проведнии кардиодилатации аппаратом Штарка некоторые авторы рекомендуют сразу добиваться максимального расширения кардии, доводя подвижную часть рукоятки до последного деления (73). Большинство авторов (8, 15, 18, 24, 28, 33, 37) рекомендуют кардиодилатацию проводить постепенно, начиная расширение с 3-го или 4-го деления аппарата.
По данным В.В. Уткина (73), расширение кардии (при максимально раскрытых браншах кардиодилататора) необходимо продолжать 15-20 мин. В.Х. Василенко и соавт. (14) считают, что раскрытый кардиодилататор достаточно задержать в кардии на 15-60 с. По данным A.A. Khan (123) непродолжительная дилатация кардии (6 сек.) также эффективна как и более длительная (60 сек.).
А.П. Доценко и соавт. (35), Г.Д. Вилявин и соавт. (17), О.Д. Федорова (77) курс лечения проводят от 1 до 7-12 процедур. Оптимальным считают (32, 77) проведение от 3 до 5-6 кардиодилатации.
Проводили кардиодилатацию ежедневно А.П. Доценко и соавт. (35), через 1-3 дня - В.Н. Тарутин (70), через 3-5 дней - Г.Д. Вилявин и соавт. (18). Степень, длительность расширения и интервал между ними зависили от болевых ощущений пациента.
Нет единого мнения о предпочтительности того или иного аппарата для кардиодилатации. По мнению М.И. Коломийченко (44), Ю.М. Галлингера с соавт., (21) эластический пневмо(гидро-)кардиодилататор менее травматичен для больного по сравнению с жестким дилататором типа Штарка. Н.Б. Батян с
20 соавт. (8), Г.Д. Вилявин с соавт. (18) считают, что металлические расширители в отличие от пневматических и гидростатических позволяют врачу рукой контролировать сопротивление кардии во время дилатации, благодаря этому кардиодилататор Штарка вызывает меньше осложнений и дает лучший лечебный эффект. По мнению Б.А. Вицына с соавт. (19), В.В. Уманской с соавт. (72) эффективность кардиодилатации зависит от стадии заболевания, а не от конструкции аппарата.
По данным разных авторов отмечается примерно одинаковая частота разрыва пищевода при применении дилататора Штарка или пневматического дилататора, равная 1-2 % (Б.В. Петровский (57), В.И. Ельсиновский (37). М.М. Абакумов и соавт. (1) сообщают, что причиной разрыва стенки пищевода при кардиодилатации является не степень давления, создаваемого аппаратом, а скорость его повышения. Для лучшего контроля силы, прикладываемой для расширения кардии Г.Д. Вилявин и соавт. (17) предложили свою модификацию металлического дилататора с укрепленным на его рукоятке специальным динамометроме. Они считают, что динамометрический кардиодилататор позволяет проводить дозированное расширение, что предупреждает опасность разрыва пищевода, приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам.
Однако, не разработаны критерии максимального усилия на рукоятку аппарата при кардиодилатации и длительности расширения в зависимости от стадии ахалазиии кардии.
Большинство авторов оценивают результаты кардиодилатации высоко. По данным В.Х. Василенко и соавт. (15), А.Е. Spiess et al. (133) ее эффективность составляет до 60-80- %. A. Gugulski et al. (114) сообщают о 85 % эффективности после кардиодилатации аппаратом Штарка. С.А. Кондрашин и соавт. (47) получили хорошие отдаленные результаты после баллонной дилатации у 90 % больных.
Под хорошими результатами ,В.Х. Василенко и соавт. (15), Г.Д. Вилявин (18), О.Д. Федорова (77) понимают исчезновение дисфагии и регургитации, уменьшение или исчезновение болей за грудиной, восстановление питания больного. При рентгенологическом исследовании у таких больных отмечалось восстановление проходимости кардиального сегмента пищевода и уменьшение просвета его в средней и нижней трети, выявлялся газовый пузырь желудка, иногда появлялась непродолжительная задержка столбика рентгеноконтрастной взвеси высотой не более 2-4 см над кардией.
При эзофагоманометрии наблюдалось укорочение волны глотательных сокращений пищевода, уменьшение их продолжительности, снижение давления в пищеводе и в физиологической кардии. По данным разных авторов (28, 86) лечение должно заканчиваться по достижении уровня градиента пищеводно-желудочного давления, равного 10 + 3 мм рт.ст., независимо от количества дилатации.
К удовлетворительным результатам, В.Х. Василенко и соавт. (15), Г.Д. Вилявин (18), О.Д. Федорова (77) относили сохранение дисфагии при приеме твердой пищи, ухудшение проходимости пищи по пищеводу при психоэмоциональных потрясениях.
Показанием к оперативному лечению ахалазии кардии считают неэффективность консервативной терапии или невозможность проведения дилататора в просвет желудка, неэффективность 3 курсов кардиодилатации через короткий промежуток времени (57, 73). Д.И. Тамулевичюте с соавт. (69) при 4 стадии ахалазии кардии рекомендуют только хирургическое лечение. Противопоказанием к оперативному лечению считают тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией жизненно важных функций (15).
Предложено более 30 различных оперативных вмешательств при ахалазии кардии, что свидетельствует о недостаточной их эффективности и необходимости поиска более оптимальных вариантов.
Наибольшее признание получила операция Геллера - внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Однако до настоящего времени техника и детали операции подвергаются обсуждению. Основными вопросами дискуссии являются: оперативный доступ, протяженность миотомии, необходимость прикрытия слизистой оболочки пищевода, пролабирующей через разрез мышц пищевода, восстановление анатомических соотношений пищевода, желудка и диафрагмы.
Большинство авторов предпочитают абдоминальный доступ, поскольку считают его малотравматичным и удобным для формирования антирефлюксной манжетки (5, 35, 41, 49, 85, 94). А.П. Доценко и соавт. (35), Б.В. Петровский и соавт. (57), Т.А. Суворова (68) высказывались за трансторакальный доступ.
Разноречивы данные о протяженности эзофагомиотомии. Б.В. Петровский и соавт. (57) рекомендуют выполнять эзофагомиотомию на протяжении 8 см, А.П. Доценко и соавт. (35) - 10-12 см, включая разрез стенки желудка длиной 2 см. А.ф. Черноусов (85) считает, что протяженность миотомии должна соответствовать протяженности нижней пищеводной зоны высокого давления.
Б.В. Петровский (57) для закрытия мышечного дефекта в области кардии и кардиального отдела желудка использовал лоскут диафрагмы на ножке. Однако, послеоперационные наблюдения А.П Доценко и соавт. (35) показали, что лоскут диафрагмы рубцово перерождается и дает развитие фиброза с нарушением проходимости кардиоэзофагеального перехода.
Т.А. Суворова (68) предложила закрытие мышечного дефекта в области кардии передней стенкой желудка. Вместе с тем по мнению А.Ф. Черноусова (85), Г.Д. Вилявина и соавт. (18) это вмешательство не гарантирует от возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Для профилактики гастро-эзофагеального рефлюкса применяют различные види эзофагофундопликации (15, 18, 77). Другие авторы : В.Т. Зайцев и соавт. (41) сочетали операцию Геллера с фундопликацией по Ниссену.
23 Они считают, что эта операция позволяет надежно предотвратить рефлюкс-эзофагит и образование дивертикула пищевода. Однако у ряда больных наблюдается развитие дисфагии, что может быть связано с гиперфункцией фундопликационной манжетки.
В последние годы при оперативном лечении ахалазии кардии стали применять малоинвазивную технику. Однако число этих операций так же, как и число хирургов, владеющих ими еще не велико. Остаются мало изученными: техника выполнения видеоэндоскопических операций, место постановки троакаров- отдаленные результаты. Выполняют видеоторакоскопическую или видеолапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру без закрытия мышечного дефекта, с передней полуфундопликацией; фундопликацией по Ниссену, видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода (табл. 1.).
Из табл. 1. видно, что большинство авторов предпочтение отдают видеолапароскопической эзофагомиотомии. По данным М. Anselmino et al. (98), M.D. Holzman et al. (116), A.E. Spiess et al. (133) видеолапароскопическая миотомия более проще и эффективнее, чем торакоскопическая. Противоположное мнение у RJ.Cade et al. (103), De la Garsal et al. (108). Они считают, что торакоскопическая эзофагомиотомия безопасная операция, легко выполнима, имеет техническое преимущество перед лапароскопическим доступом и нет необходимости проведения антирефлюксной операции.
Противоречивы мнения и о необходимости выполнения антирефлюксной операции. J. Boules et al. (101) сообщают о 81 % хороших отдаленных результатов после лапароскопической эзофагокардиомиотомии без антирефлюксной операции. А.С. Emmermann et al. (ПО) считают, что антирефлюксную операцию необходимо проводить после расширенной миотомии, а при короткой миотомии нет такой необходимости.
По данным J.G. Hunter et al. (117) лапароскопическая миотомия по Геллеру с частичной фундопликацией является методом выбора для лечения ахалазии кардии. Аналогичное мнение и у P.S. Esposito et al. (111). C.A.
24 Кондрашин и соавт. (47) считают, что операции, выполняемые через лапароскоп и открытым способом, по эффективности ни чем не отличаются.
Таким образом, представленные данные литературы показывают, что адекватное консервативное и хирургическое лечение ахалазии кардии требует выяснения функционального состояния кардии и моторики грудного отдела пищевода у этой группы больных. Нуждаются в обосновании показания к кардиодилатации и совершенствование методов ее проведения. Необходимо изучение возможности применения видеоэндоскопических оперативных вмешательств у больных ахалазией кардии. На изучение этих вопросов и были направлены наши исследования.
Табл. 1. Эффективность видеоэндоскопической эзофагомиотомии у больных ахалазиеи кардии в зависимости от оперативного доступа по данным
литературы
Видеото-
ракоско-
пический