Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы диагностики и лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 9
Этиопатогенез кровотечений из острых и хронических язв у больных пожилого и старческого возраста 9
1.2. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста 15
1.3. Малоинвазивные методы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста 18
1.4. Современная фармакотерапия язвенных желудочно-кишечных кровотечений 25
Глава II. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2. Методы клинических исследований 33
2.3. Диагностическая и лечебная эндоскопия 34
2.4 Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием .37
2.5. Патогистологическое исследование биопсийного и операционного материала 38
2.6. Рентгенологические методы обследования .38
2.7. Комплекс лечебных мероприятий 38
2.8. Статистическая обработка полученных данных 39
ГЛАВА III. Особенности клиники и диагностики, язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности 40
3.1. Клинические проявления язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности 40 3.2. Клиническая оценка тяжести состояния больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями по шкале SAPS 41
3.3. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения 43
3.4. Морфологическая оценка репаративных процессов в области эрозивно-язвенных поражений. .48
3.5 Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревного ствола при язвенных гастродуоденальных кровотечений .52
ГЛАВА IV. Комплексное лечение язвенных гастродуоде нальных кровотечений у больных пожилого и старче ского возраста в условиях полиморбидности 59
4.1. Роль фармакологического гемостаза и коррекции сопутствующей сосудистой патологии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 59
4.2. Оценка эффективности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.. 61
4.3. Прогноз рецидива желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста 69
4.4. Хирургическое лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями 70
4.5. Результаты комплексного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста .83
Заключение 85
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Перспективы дальнейшей разработки темы 105
Список сокращений .106
Список литературы
- Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста
- Методы клинических исследований
- Эндоскопическая характеристика источника кровотечения
- Хирургическое лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями
Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста
Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) до настоящего времени являются актуальной проблемой ургентной хирургии. Более 50% больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют люди пожилого и старческого возраста. Кровотечение из острых и хронических язв у пациентов в старческом возрасте встречается в 2 раза чаще, чем в молодом и среднем возрасте (3, 6, 9, 39, 59, 73, 85, 148, 216, 225).
В последние годы отмечается снижение частоты плановых оперативных вмешательств по поводу гастродуоденальных язв и возрастание числа экстренных операций по поводу осложненных форм (кровотечением и перфорацией) язвенной болезни более чем в 2 раза (14, 27, 39, 56, 59, 85, 115, 121, 148, 149). Кровотечение из острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимает второе место по частоте среди причин гастродуоденального кровотечения (29, 39, 53, 59, 67, 96, 148, 197).
За последнее время значительно возросло число больных пожилого и старческого возраста (3,14, 28, 37, 39, 42, 44, 59, 64, 68, 148, 204, 225). Каждый третий больной с ЯГДК старше 60 и даже 70 лет (3, 6, 29, 30, 39, 40, 67, 72, 73, 148, 153, 236). Больные пожилого и старческого возраста составили 70 % общего числа госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга в 2005 г. с клинической картиной гастродуоденальных кровотечений (21). Это, прежде всего, связано с неконтролируемым приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) больными пожилого возраста. Кроме того данная группа пациентов имеет различную сопутствующую патологию (полиморбидность), склонную к частым рецидивам, что заставляет принимать большое количество лекарственных препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные и д.р.), отрицательно влияющих на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (39, 55, 59, 73, 85, 94, 148, 155, 221, 237).
В России регулярно принимают НПВП и непрямые антикоагулянты 3-5 млн. человек, у 30 % из них, т.е у 1-1,5 млн, возникают эрозии и язвы пищеварительного тракта (39, 59, 64, 65, 87).
По мнению европейских ученных агрессивная антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия, бесспорно, неотъемлемая часть мероприятий по профилактике эмболий и улучшению микроциркуляции у пациентов кардиологического профиля, а также практически неограниченное применение НПВП привело к резкому увеличению удельного веса ЯГДК среди пожилых и мультиморбидных пациентов с «медикаментозными» язвами и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта (39, 173, 189, 211, 212).
Если у больного пожилого возраста имеются анамнестические указания на наличие у него язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП возрастает в 14-17 раз (67, 68, 174, 180).
Уровень летальности в группе больных пожилого и старческого возраста остается нежелательно высоким и вносит диссонанс в тактику лечения язвенной болезни, осложненной острым гастродуоденальным кровотечением (3, 6, 47, 59, 67, 73, 83, 84, 85, 148, 221). Общая летальность в этой группе больных достигает 40%, а послеоперационная летальность, особенно при оперативных вмешательствах, выполненных на фоне продолжающегося кровотечения или при его рецидиве, составляет 55-70% (48, 59, 98, 143, 148). Рецидив кровотечения возникает в 10-35% случаев.
Оперативные вмешательства при рецидивах кровотечения приходится выполнять в крайне неблагоприятных условиях, на фоне срыва компенсаторных механизмов организма, что обуславливает высокий уровень летальности.
В терапии язвенных кровотечений большое внимание уделяют, естественно, адекватной оценке риска развития рецидивного гастродуоденального кровотечения – важнейшего прогностического фактора, ассоциированного с примерно 15-кратным возрастанием летальности.
У 58-93,5% пациентов пожилого и старческого возраста имеются тяжелые сопутствующие заболевания, которые ухудшают их состояние и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства (14, 39, 59, 64, 65, 68, 79, 148). Особенностью патогенеза ЯГДК у больных с сопутствующими заболеваниями является «синдром взаимного отягощения». Тяжелое заболевание, сопровождающееся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывает гипоксию слизистой оболочки желудка и снижение ее резистентности. Это способствует обострению хронической язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения. В свою очередь, массивные и быстрые геморрагии вызывают гипоксию патологически измененных внутренних органов. Таким образом, развивается порочный круг (31, 32, 33).
В последнее десятилетие по-прежнему высокая заболеваемость, часто рецидивирующее течение, а также тяжесть осложнений вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты осложненной кровотечением язвенной болезни, разрабатывать и совершенствовать известные методы лечения (10, 22, 26, 39, 59, 85, 95, 148, 181, 195, 228).
Многие авторы предполагают, что уровень секреции соляной кислоты в определенной степени влияет на локализацию язв. В частности, при гиперсекреции желудка язвы располагаются в луковице ДПК и в дистальной части желудка, что значительно чаще наблюдается у "молодых больных". Возникновение язв в проксимальной части желудка, у больных пожилого и старческого возраста, по-видимому, больше связано с нарушением его трофики, появлением склеротических и дегенеративных изменений в сосудах желудка, что приводит к ухудшению кровоснабжения. У таких больных язвы желудка, часто имеют достаточно большие размеры (5, 12, 28, 58, 61, 148, 161).
Процесс старения затрагивает почти все физиологические системы организма. Постепенно развивающиеся возрастные изменения нарушают полное приспо 12 собление организма к условиям внешней среды (13, 41, 45, 51, 124, 148, 157, 164, 221).
По мере увеличения возраста больных в патогенезе язвенной болезни усиливается значение и других факторов, в частности, один из них – ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка. Кислород – зависимые процессы выражают основу метаболизма клеток, определяя интенсивность реакции аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов, эйкозаминов и др. Некоторые различия в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК, особенно у больных пожилого и старческого возраста, вынуждают исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения.
Снижение активности антиоксидантных систем и наложение ошибок мито-тического деления приводит к снижению синтеза белков, в том числе ферменто-образующих. Это в свою очередь приводит к нарушению процессов биологического окисления и уменьшению энергообразования, а также снижению потребления кислорода тканями, снижению основного обмена, повышению уровня липи-дов и липопротеидов в сыворотке крови (101, 114, 124, 136, 148, 158). На фоне угнетения метаболических процессов, процессов репарации и основного обмена происходит закономерное снижение эффективности функционирования всех звеньев системы транспорта кислорода (легких, сердечно-сосудистой системы, эритроцитов), ведущих к развитию гипоксемии и вторичной гипоксии (15, 29, 31, 37, 41, 59, 129, 148, 197).
Методы клинических исследований
Клиническая картина ЯГДК у больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, обусловленные снижением компенсаторных механизмов организма, наличием полиморбидного фона – тяжелых сопутствующих заболеваний, приемом препаратов железа, НПВП, дезагрегантов, наличием исходной ги-похромной анемии.
Прежде всего, следует отметить, что язвенная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста имеет отличительные особенности. Так А.И. Шугаев и со-авт. (2010 г) выделяет в зависимости от сроков возникновения язвенной болезни «старые» и «поздние» язвы желудка и ДПК.
При этом «старая» язвенная болезнь характеризуется медленным рубцеванием язвенного дефекта и продолжительными обострениями, а «поздние» язвы чаще развиваются на фоне нарушений микроциркуляции в слизистой оболочки желудка.
С нашей точки зрения, это деление язвенной болезни условное, поскольку у всех пациентов пожилого и старческого возраста имеются атрофические изменения в слизистой оболочке желудка и нарушение микроциркуляции. Вместе с тем, течение язвенной болезни в значительной степени отличается у пациентов пожилого и старческого возраста.
По нашим данным, у лиц старших возрастных групп преобладают симптоматические язвы. Как правило, язвы возникают на фоне атрофического гастрита и дуоденита, обусловленные длительно персистирующей хеликобактерной инфекцией.
Ведущим этиопатогенетическим фактором симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК в этой группе больных является прием уль-церогенных препаратов: НПВП, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Сопутствующий прием антикоагулянтов способствует возникновению кровотечений.
Клиническая картина ЯГДК у лиц старших возрастных групп протекает зачастую атипично, стерто. Это обусловлено тем, что по нашим данным, в 98,8% случаев имелось несколько сопутствующих заболеваний, при этом у 12% больных был ОИМ и у 10,5% – ОНМК.
У всех больных кровотечение было установлено на основании таких клинических признаков, как наличие мелены (88,4%); и рвоты «кофейной гущей» (71,5%). Другие признаки были выражены не достаточно.
Следует отметить, что в большинстве случаев диагностика кровотечений была запоздалой, что связано не только с атипичной клинической картиной, но и отсутствием настороженности у врачей терапевтического профиля. Нередко наличие дегтеобразного стула связалось с приемом препаратов железа, и больные осматривались хирургом через 2-3 суток от начала кровотечения. Такая ситуация была выявлена у 12 пациентов. Это обстоятельство ухудшает результаты лечения кровотечений в данной группе больных, кроме того, продолжающееся кровотечение способствует увеличению ишемии внутренних органов, в том числе миокарда и головного мозга. Развивается порочный круг. Поэтому только своевременная диагностика ЯГДК позволяет улучшить качество оказаний медицинской помощи этим больным. 3.2. Клиническая оценка тяжести состояния больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями по шакале SAPS
Для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания, мы использовали интегральную оригинальную упрощенную шкалу SAPS(Original Simplified Acute Physiology Score) 1984г. Данные (ЧСС, систолическое давление, температуру тела, частоту дыхания в минуту, диурез, а так же уровень мочевины, гематокрита, лейкоцитов, сахара, калия, натрия, HCO3, шкалы комы Глазго) получали за первые 24 часа пребывание пациентов в ОРИТ.
Из таблицы 8 видно, что при увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания. При тяжести состояния больного более 21 балла летальность, достигает по нашим данным 100%. Таблица 8. Распределение больных в зависимости от тяжести состояния по шкале SAPS
Вместе с тем, тяжесть состояния больных не всегда определялась последствием ЯГДК. По нашим данным имеется взаимосвязь между числом сопутствующих заболеваний, тяжестью кровотечения и уровнем летальности. Так в группах больных с кровотечением легкой, средней и тяжелой степени при наличии 5 и бо Л-Ґ" KFIAR: П-Р К DOR S ТЯЧҐ KDUR Tfl4f IfCOR 5
Эндоскопическая характеристика источника кровотечения Наиболее достоверным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК является ФГДС. В большинстве случаев мы использовали для ФГДС современную цифровую видеоаппаратуру, что позволяло не только оценить характер эрозивно-язвенного процесса и его осложнение, но и проследить динамику, выполнить биопсию и провести лечебную манипуляцию.
В наших наблюдениях источником кровотечения при ФГДС были выявлены во всех случаях. Исследование проводилось в условиях ОРИТ под постоянным полимониторированием.
Экстренную ФГДС проводили 190 больным, в том числе 140 больным основной группы с ЯГДК. В основной группе больных с острыми язвами было 89(63%), с хроническими язвами 32(23%) и сочетание язвы желудка и ДПК 19(14%) (рис 4). По нашим данным преобладали пациенты с острыми язвами.
Эндоскопическая характеристика источника кровотечения
Таким образом, при оценке морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК исходно у больных с ЯГДК пожилого и старческого возраста отмечалась выраженная атрофия поверхностного эпителия с явлениями фибринозного некроза, что указывало на наличие хронической ишемии, истощение репара-тивных процессов.
Применение эндоскопического гемостаза и комплексной противоязвенной терапии, включая ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы, средства уничтожающие H.Pylori, препараты, редуцирующие кровоток позволяло добиться надежного гемостаза, ускорить репаративные процессы и заживление язвенных дефектов.
При оценке сроков заживления язвенных дефектов установлено, что процесс рубцевания протекает в более короткие сроки у больных основной группы табл. 11. Таблица 11. Динамика процессов заживление язвенных дефектов
Ультразвуковое дуплексное сканирование в оценке изменений гемодинамики в бассейне чревной артерии при язвенных гастродуоденальных кровотечений. Для изучения показателей гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста с ЯГДК выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) чревного ствола в сроки от 24 до 72 часов после эпизода кровотечения. Исследование проведено у 35 пациентов в условиях ОРИТ. Контрольную группу 32 человек составили пациенты с другой патологией органов брюшной полости (ободочной кишки).
Все пациенты с ЯГДК находились в ОРИТ. Учитывая тяжелое состояние, выраженный метеоризм, отсутствие возможности тщательно подготовить больных к исследованию, достоверно оценить показатели гемодинамики в левой желудочной, селезеночной и печеночной артериях не представлялось возможным. Достоверно можно было оценить лишь диаметр и показатели гемодинамики в чревном стволе. Из всех исследованных больных атеросклеротические поражения чревного ствола обнаружены у 98,2%. Интравазальный стеноз чревного ствола (ЧС) визуализировался в виде деформации и неравномерного сужения просвета сосуда, не зависящего от фаз дыхания. Стеноз преимущественно располагался в области устья. Выраженные атеросклеротические изменения также выявлены в месте разделения чревного ствола на ветви. Диаметр ЧС в контрольной группе колеблется от 5 до 7 мм. При стенозе просвет сосуда уменьшался до 2 мм и менее. Максимальная систолическая скорость кровотока в месте окклюзии увеличивалась более 200 см/с, диастолическая - более 80 см/с.
Основные показатели гемодинамики в контрольной и основной группе представлены в таблице 12. Степень стеноза была различной.
В контрольной группе, пациенты, не имевшие ЯГДК диаметр чревного ствола, составил 0,57±0,2 см., несмотря на наличие атеросклеротических изменений. Показатели пиковой скорости кровотока (V max) не были снижены и находились в пределах нормальных значений. Чревный ствол в серошкальном режиме и доп-плерографическая кривая представлен на рис. 14.
У пациентов основной группы отмечалось увеличение скоростных показателей кровотока в первые сутки после кровотечения.
При изучении показателей кровотока у больных с ЯГДК, которые не имели рецидива кровотечения, диаметр чревного ствола составил 0,48±0,1 см. Рис. 14. ЦДК и ИД чревного ствола без признаков стеноза
Кроме этого отмечено увеличение V max до 186±14. Учитывая полученные данные, пациенты с кровотечением из острых язв гастродуаденальной зоны, имели стеноз до 25% .
Клинический пример: Больная М 86 лет, № истории болезни 2939. Поступила в 11.02.2008 г в экстренном порядке в Госпиталь для ветеранов войн на 13 терапевтическое отделение с диагнозом: ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q нижнебоковой стенки ЛЖ от 10.02.08 г. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга (ОНМК 2006 г), нефроангиосклероз. ГБ III ст. 3 степени. Риск 4. Осл: Желудочковая экстрасистолия. ТЭЛА мелких ветвей от 17.02.08 г. Соп: ЖКБ. Холецистэктомия от 1973 г. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Ампутационная культя правого плеча. На фоне проводимой терапии 17.02.08 г у больной появилась рвота типа «кофейной гущи» и мелена.
Больная была переведена в ОРИТ. Состояние тяжелое, в сознание, контактна. Кожные покровы бледные. А/Д-90/60 мм рт.ст. Пульс- 92 уд.в мин. Живот обычной формы, мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раз 55 дражения брюшины нет. Per rectum: на высоте пальца патологических образований не выявлено, на перчатке мелена.
Тяжесть состояния по SAPS 9 балла. В экстренном порядке проведено ФГДС: пищевод свободно проходим, кардиальный жом смыкается, слизистая желудка бледная, множественные мелкие острые язвы тела и антрального отдела желудка с подтеканием алой крови. Заключение: множественные острые язвы желудка. Forrest I b. Произведено аргоно-плазменная коагуляция и аппликация 96% этанола и аминокапроновой кислоты. Гемостаз устойчивый.
Проводилась дуплексное сканирование ЧС, при котором диаметр ЧС – 0,43 см, Vmax – 181 и Vmin – 54 см/сек, что соответствовало стенозу 25% атероскле-ротической этиологии (рис. 15).
Проводилась комплексная противоязвенная терапия. Рецидивов кровотечения не было. Клинические анализы: Hb-100г/л, Er-3,0 1012, Ht- 27%. Больная выписана под наблюдение врачей поликлиники.
У больных с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения выявилось существенное уменьшение диаметра чревного ствола, в связи с атеросклеротиче-ским поражением до 0,36±0,05см, а также уменьшение деформации допплерогра-фической кривой. Пиковая скорость кровотока уменьшилась до 83±16 см/сек, что соответствует стенозу более 50%.
Клинический пример. Больной Б. 85лет, история болезни № 20824, поступил 28.10.2006 г в Госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ЦВБ. Последствия ОНМК в виде правостороннего гемипареза от 08.06.2006 г. ДЭ III ст. Болезнь Паркинсона ригидная форма. Рак предстательной железы III ст. на 10 неврологическое отделение. На 11 сутки у больного появилась мелена. Язвенный анамнез отрицает. Пациент был переведен ОРИТ, состояние тяжелое, сознание ясное, контактен. Кожные покровы бледные. А/Д 120/70 мм рт.ст. PS 100 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательны. Per rectum: на высоте пальца без патологических образований. На перчатке мелена. Клинические анализы: Hb-91 г/л, Er- 2,8 1012, Ht-28,3%. Тяжесть состояния по SAPS 14 балла
Хирургическое лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями
После верхней срединной лапаротомии и ревизии брюшной полости производили мобилизацию желудка путем перевязки основных стволов правой желу-дочно-сальниковой и правой желудочной артерий, которые расположены вблизи язвенной ниши. Затем накладывали швы-держалки на стенку двенадцатиперстной кишки со стороны малой и большой кривизны ниже язвы. При пенетрации язвы в желудочно-двенадцатиперстную связку либо в поджелудочную железу, склетиро-вание двенадцатиперстной кишки представляет значительные трудности и таит в себя опасность повреждения печеночной артерии, общего желчного протока и ткани поджелудочной железы. Поэтому, для исключения повреждения общего желчного протока и поджелудочной железы, а так же крупных сосудистых образований, в клинике разработана методика ретроградной мобилизации двенадцатиперстной киши у больных с «низкими» пенетрирующими язвами.
Методика заключается в следующем. После мобилизации желудка по большой и малой кривизнам рассекали рубцы, и спайки в зоне верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и выполняли ее мобилизацию по Кохеру. Затем производили поперечную дуоденотомию по передней стенке над язвенной нишей т.е на уровне предполагаемой резекции (рис 18).
После чего ориентировались со стороны просвета кишки в локализацию язвы по отношению к большому дуоденальному соску и общему желчному протоку. Если язва расположена в зоне фатерова сосочка, то выполняли подпривратнико-вую резекцию «на выключение». Если язва расположена проксимальнее большого дуоденального сосочка, то рассекали заднюю стенку кишки со стороны слизистой по нижнему краю язвы до серозной оболочки (рис. 19).
Рис. 19. Рассечение слизистой задней стенки двенадцатиперстной кишки по нижнему краю язвы
Затем проксимально в ретроградном направлении к желудку, отсекали заднюю стенку кишки о подлежащих тканей вдоль мышечного слоя, что позволяло полностью исключить травмирование ткани поджелудочной железы и развитие в послеоперационном периоде панкреатита. Оставленное дно язвы обрабатывали настойкой йода (рис 20).
После выполнения указанных этапов операции в культю двенадцатиперстной кишки вводили марлевую полоску, препятствующую выделению желчи, и приступали непосредственно к резекции 2/3 желудка и ушиванию культи.
Граница резекции 2/3 желудка После мобилизации по большой и малой кривизне накладывали зажимы на желудок. Зажимы по большой кривизне накладывали так, чтобы этот участок соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки. Это место будущего соустья. После удаление препарата производили ушивание угла желудка. В настоящее время общеизвестно, что ушивание малой кривизны многорядными швами с формированием «киля» в дальнейшем способствует образованию грубого рубца в результате заживления раны вторичным натяжением. Это приводит к нарушению моторно-эвакуаторных функции культи желудка и развитию выраженных постга-строрезекционных осложнений.
Учитывая эти данные и результаты наших экспериментальных исследований по заживлению желудочно-кишечных соустий, указывающие на преимущество однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов, в клинике разработан способ ушивания малой кривизны желудка, основанный на принципах прецизионной техники шва. При таком способе сохраняются морфологические структуры слизистой, что способствует формированию нежного рубца, раннему восстановлению интрамуральных нервных связей.
Суть методики заключается в следующем. После рассечения серозно-мышечного слоя передней и задней стенок культи желудка вдоль зажима в под-слизистом слое лигировали сосуды прошиванием и коагуляцией. Затем на под-слизисто-слизистые слои накладывали провизорный матрацный шов (рис. 22).
В некоторых случаях использовали второй вариант предложенного способа, который заключается в следующем: после удаления препарат над зажимом Кохе-ра по передней и задней стенкам желудочной культи, со стороны малой кривизны, рассекали серозно-мышечный слой. Легировали подслизистые сосуды и затем слизистую прошивали аппаратом УКЛ-60. Избыток раздавленных тканей между зажимом Кохера и аппаратными швами иссекали, а затем накладывали одиночные серозно-мышечные швы по всей линии малой кривизны.
Между зажимом и провизорным швом, на уровне подслизистого слоя, иссекали избытки раздавленных тканей. На противоположные стороны накладывали прецизионные серозно-мышечные швы. Рис. 22. На подслизисто-слизистые слои малой кривизны желудка накладывается провизорный шов
Завязывали их и вместе с провизорным швом, с обеих сторон, брали на держалки. Стенки культи желудка ушивали прецизионными узловыми серозно-мышечными швами с интервалом 4-5 мм, и затем провизорный шов удаляли (рис. 23).
После выполнения резекции желудка и ушивания малой кривизны формировали гастродуоденальный анастомоз. Многолетний опыт изучения проблемы хирургического лечения язвенной болезни, накопленный в нашей клинике, свидетельствует о том, что даже минимального отрезка задней стенки ДПК, остающегося после отсечения при «низкой» язве, вполне достаточно для наложения гаст-родуоденоанастомоза. Данные непосредственных и отдаленных результатов предложенной методики, разработанной еще в 1971 году профессором А.Г. Земляным, показали ее надежность. Суть способа сводится к тому, что при «трудной» культе, когда остается короткая задняя стенка ДПК (до 0,2 см) мы не ушиваем культю, а накладываем гастродуоденоанастомоза по типу «конец в конец» с формированием задней стенки однорядным швом в двух вариантах: а) с наложением непрерывного подслизистого шва или б) с ушиванием задней стенки соустья отдельными серозно-мышечно-подслизистыми швами.
Техника формирования гастродуоденоанастомоза заключается в следующем. После ушивания малой кривизны желудка, по линии будущего соустья, тщательно легируются и при необходимости коагулируются подслизистые сосуды, не вызывая значительный некроз. Затем со стороны большой и малой кривизны желудка и соответственно, двенадцатиперстной кишки накладываются прецизионные серозно-мышечно-подслизистые швы-держалки, которые позволяют сблизить и адаптировать края сшиваемых органов. После этого викриловой нитью (3/0 – 4/0) непрерывно ушивается задняя стенка соустья, так что нить проходит через слизисто-мышечно-подслизистые слои, не захватывая при этом слизистую оболочку (рис 24 а, б).