Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о хирургическом лечении паховых грыж ( обзор литературы) 11
1.1 Этапы развития хирургии паховых грыж 11
1.2 История использования синтетических материалов в хирургии паховых грыж 14
1.3 Эндовидеохирургические методы в лечении паховых грыж 21
1.4 Хроническая послеоперационная паховая боль 24
1.5 Применение бесфиксационных методик в герниологии 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика исследуемых групп 37
2.2 Предоперационная подготовка 44
2.3 Методика оперативного вмешательства и применяемое оборудование 46
2.4 Метод получения аутологичного фибринового клея и способ фиксации сетчатого импланта с его помощью з
2.5 Методы исследования ближайших и отдаленных результатов лапароскопической герниопластики 57
2.6 Статистическая обработка данных 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Интраоперационные результаты и особенности применяемых методов фиксации 64
3.2 Технические особенности метода фиксации и обработки сетчатого импланта аутологичным фибриновым клеем 70
3.3 Ближайшие результаты лечения, в зависимости от метода фиксации 71
3.4 Отдаленные результаты лечения, в зависимости от метода фиксации 75
3.5 Оценка клинико-экономической эффективности методов фиксации.83
Заключение .87
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы .
- Эндовидеохирургические методы в лечении паховых грыж
- Методика оперативного вмешательства и применяемое оборудование
- Методы исследования ближайших и отдаленных результатов лапароскопической герниопластики
- Технические особенности метода фиксации и обработки сетчатого импланта аутологичным фибриновым клеем
Эндовидеохирургические методы в лечении паховых грыж
В 1986 году I.L. Lichtenstein (1986) опубликовал методику ненатяжной герниопластики с использованием сетчатых имплантатов, которую можно выполнять даже под местной анестезией. Авторы, использовавшие методику, отмечают значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, возможность ранней активизации больных и их быструю реабилитацию [4]. Уязвимыми местами герниопластики по Lichtenstein являются косметический эффект, манипуляции на семенном канатике, технические сложности при лечении рецидивных грыж [42].
Эффективность хирургического лечения грыж определяется наличием стойкого, положительного результата, .е. отсутствием рецидива заболевания.
Рецидивы после протезирующих герниопластик обусловлены нарушением хода и техники выполнения самой операции. Недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая смещению последнего и возникновению рецидива. Немаловажным фактором также является сама методика фиксации имплантата, в особенности при лапароскопических герниопластиках, когда имплантат фиксируется не по всей площади или периметру, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки. В меньшей степени рецидивы формируются на фоне развившихся пациента послеоперационном периоде местных (в области операции) избыточных воспалительных реакций. Развитие последних наиболее часто связано с самим фактом внедрения в организм человека синтетического материала [61].
При имплантации различного вида эндопротезов возникает ответная реакция со стороны собственных тканей организма по типу реакции на инородное тело [6, 58, 19]. Следует отметить, что некоторые авторы не согласны с этим утверждением и считают, что изменения в течении раневого процесса при пластике брюшной стенки с использованием имплантов, особенно, полипропиленовых, не отличаются от таковых в обычной ране и не являются реакцией организма по ипу «ткань-инородное тело». По их мнению, выраженность воспалительного процесса в ране зависит в большей мере от степени травматизации ткани, обусловленной оперативным вмешательством [52].
При рассмотрении структурных и функциональных особенностей сетчатых имплантатов очень важно понимать механизм их взаимодействия с тканями организма. Возникновение некоторых лучях рецидивов течение нескольких лет после первой пластики, а также высокий уровень рецидивов после закрытия новых дефектов швами указывают на важность не только технических, но и патофизиологических аспектов данного вопроса [69].
При всей сложности и многогранности раневого процесса, все раны заживают по общим закономерностям, которые представляют собой сменяющие друг друга фазы изменений.
Каждый раневой процесс начинается с первой фазы - экссудации. В эту фазу происходит сужение кровеносных сосудов и агрегация тромбоцитов. С целью снижения кровопотери формируется фибрин. Далее начинается экссудация белков и плазматических клеток. В период от 6 до 16 часов, в качестве первой волны миграции клеток, появляется большое количество полиморфноядерных нейтрофилов (ПЯН). Параллельно с ними ране появляются моноциты/макрофаги, сохраняющие высокую концентрацию вплоть до заживления раны, и лимфоциты [88, 28].
При неосложненном течении раневого процесса, на 3-й день, макрофаги становятся преобладающей популяцией с небольшим увеличением содержания фибробластов и леток ндотелия. Такая микроскопическая картина характерна для пролиферативной фазы заживления раны. После замены нейтрофильного пула в очаге мононуклеарными фагоцитами процесс вступает в фазу репарации [33].
В фазу регенерации происходит развитие грануляционной кани, которая постепенно заполняет тканевой дефект. По определению А. Б. Шехтера (1984) грануляционная ткань — это специализированная форма соединительной ткани, создаваемая организмом в условиях патологии для определенных функций исчезающая после полнения. Морфологическая трансформация грануляционной ткани проявляется последовательной сменой клеточных реакций: лейкоцитарной, макрофагальной, фибробластической [70].
В течение многих лет считалось, что причиной рецидива могут быть различные заболевания соединительной ткани, однако никакой связи их с конкретными дефектами не было установлено [168].
Однако, по сей день нет полной ясности в этом вопросе, хотя в ряде работ Ajabnoor M.A. et. al. имеются данные о неравномерном распределение коллагена I типа- (зрелого, с высокой устойчивостью к растяжению) и III типа (незрелого, с низкой устойчивостью к растяжению) у пациентов с грыжами [75]. Это же подтверждается исследованиями V. Schumpelick и G. Kingsnorth (1999), которые установили, что у пациентов с первичными паховыми грыжами изменено соотношение между коллагеном I и III типов в сторону повышения уровня коллагена III типа [160].
В случае, когда заживление послеоперационной раны происходит при наличии сетчатого импланта, некоторые физические свойства имплантов влияют на гистологическую картину в ране. При этом отмечается ряд общих изменений: во-первых, более года сохраняющаяся воспалительная реакция [101], во-вторых, длительное повреждение клеток, связанное с тем, что наличие полимерных волокон приводит к индукции синтеза белка теплового шока [127], -третьих, повреждение тканей признаками апоптоза, разрушения ДНК некроза , -четвертых, табильное олное восстановление тканей, на которое указывает пролиферация клеток в зоне контакта. При анализе данных морфологических исследований и механических свойств полипропиленовых сеток, отличающихся по весу, размеру ячеек, площади поверхности отмечено, что активность воспаления , соответственно, последующее образование соединительной ткани тесно связаны с объемом имплантированного материала, типом волокон данной сетки (мультифиламентные или монофиламентные) и соотношением между размером ор олокон, то определяет площадь соприкосновения инородного материала и тканей реципиента [126].
Методика оперативного вмешательства и применяемое оборудование
Во время предоперационного обследования больных, которым планировалась трансабдоминальная преперитонеальная пластика, нами была выявлена сопутствующая хирургическая патология у 27 пациентов. У 17 пациентов была диагностирована желчнокаменная болезнь, у 9 пациентов вправимая пупочная грыжа. Также 1 пациент обратился в клинику по поводу кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при осмотре установлено, что у него имеется левосторонняя вправимая паховая грыжа, в вязи с чем было решено симультанно выполнить фундопликацию в модификации академика РАН А.Ф. Черноусова.
Наличие перенесенных в анамнезе операций не вызвало у нас каких-либо технических сложностей, за исключением 3 наблюдений, когда у пациентов с аппендэктомией в анамнезе, была правосторонняя паховая грыжа. Двое пациента были из группы, где фиксация выполнялась герниостеплером с нерассасывающимимся спиралями, и 1 пациент из третьей группы - фиксация герниостеплером с рассасывающимися спиралями. Во всех трех случаях в правой подвздошной ямке был отмечен выраженный спаечный процесс, спайки разделяли при помощи «холодных» ножниц, с целью предотвращения повреждения стенки купола слепой кишки. В результате разделения сращений мы столкнулись с проблемой недостатка брюшины для перитонизации сетки. Во всех трех случаях для закрытия дефекта брюшины использовался избыток мобилизованного грыжевого мешка.
Всех больных подробно информировали о существующих методах оперативного лечения паховых грыж, возможных осложнениях, о предполагаемом течении послеоперационного периода. После подробной беседы пациенты подписывали добровольное информированное согласие на операцию. Всем пациентам при стандартной ТАРР устанавливали объемный анатомический имплант 3D Max Light Mesh («Bard Davol Inc.», США), в соответствии со стороной грыжи. Данный протез представляет собой макропористую облегченную сетку, имеющую анатомическую форму, соответствующую правой или левой стороне паховой области (рисунок 1). Анатомическая форма обеспечивает плотное прилегание импланта к костно апоневротическим структурам паховой области, что предотвращает его смещение из этой зоны. Полукруглая выемка по нижнему краю, обеспечивает интимное прилегание подвздошным сосудам, предотвращает подворачивание протеза, при подъеме нижнего рая брюшины. Также, по периметру импланта идет плотный полипропиленовый кант, который позволяет сохранять форму сетки, также елает развертывание и установку импланта в подготовленную для него зону технически не сложным. Еще одна особенность, облегчающая позиционирование сетки, маркировка «М» в глу, обозначающая медиальный угол.
Всего установлено 149 имплантов. Мы устанавливали импланты двух размеров, в зависимости от конституционально-анатомических особенностей пациентов, окончательное решение принимали интраоперационно. Имплант размером 10х16 см, имел соответствующую маркировку «L», имплант размером 12 х 17 см- маркировку «XL». Распределение по размерам используемых имплантов представлено на диаграмме 2.
Все оперированные пациенты поступали в плановом порядке, были обследованы амбулаторно. В качестве предоперационной подготовки проводился ряд стандартных мероприятий, включавших в себя санацию и обработку зоны операции, очистительные клизмы. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений все пациенты получали профилактическую дозу антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины 1-го поколения) за 30 минут до операции. В последующем послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия в течение 1-2 дней. Коррекция сопутствующей кардиальной, эндокринной патологии осуществляли по назначению и под наблюдением консультантов. С целью профилактики образования острых язв ЖКТ у пациентов с отягощенным анамнезом назначались ингибиторы протонной помпы (Омез 20 мг/сутки). Пациентам с имеющейся варикозной болезнью вен нижних конечностей, а также пациентам старше 40 лет, мы проводили профилактику тромбообразования и ТЭЛА с помощью эластичного бинтования ног и дезагрегантной терапии низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарин 0,3). Пациентам без сопутствующей венозной патологии и моложе 40 лет, профилактика проводилась только применением компрессионного трикотажа.
Для оценки соматического статуса пациента, и следовательно, переносимости лапароскопической операции использовали классификацию, предложенную американским обществом анестезиологов (ASA), в соответствии с которой выделяют пять степеней тяжести больного:
В основном пациенты были с I и II степенью тяжести по ASA, но также в исследование вошли 2 пациента с III степенью тяжести. У этих пациентов в анамнезе имелся инфаркт миокарда, однако после тщательного предоперационного обследования совместно с кардиологами и терапевтами было принято решение о допустимости проведения лапароскопической операции. Пациентов с IV и V степенями тяжести не было. Распределение пациентов по шкале ASA показано на диаграмме 3.
Методы исследования ближайших и отдаленных результатов лапароскопической герниопластики
Еще один прием, обеспечивающий равномерное распределение криопреципитата и раствора активатора по импланту, выведение пациента из положения Тренделенбурга.
После обработки сетчатого протеза приступали к закрытию дефекта брюшины, используя для этого обвивной шов.
Использование аутологичного фибринового клея оказалось технически доступным и простым методом, позволяющим избежать жесткой фиксации.
Ближайшие и отдаленные результаты были исследованы у всех 103 пациентов, которым выполнена лапароскопическая герниопластика с применением одного из четырех методов фиксации. Сроки наблюдения за больными составили от 8 месяцев до 2,5 лет.
Длительность госпитализации составила в среднем 2,6±0,9 суток (от 1 до 12).
В раннем и позднем послеоперационном периоде каждый из описанных методов фиксации нами рассматривался с позиции безопасности, течения раннего и позднего послеоперационного периода, качества жизни пациентов и экономической эффективности.
В первую очередь, мы исследовали частоту возникновения послеоперационной паховой боли. Для этого мы использовали Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ) боли. Пациенты каждой группы оценивали свои болевые ощущения по ВАШ в периоды 12 часов, 24 часа и 7 суток после операции.
Статистически значимые различия (р 0,05) были получены между показателями ВАШ через 12 часов в I группе (фиксация швами) и группе IV (фиксация аутологичным фибриновым клеем) (7,74±0,17 4,04±0,16, соответственно). В периоды оценки 24 часа и 7 суток, максимальный и минимальный показатель ВАШ был в I и IV группах. Во II и III группах показатели ВАШ практически не отличались (таблица 11).
Пациентам каждой группы в послеоперационном периоде назначали нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал, диклофенак) с целью обезболивания. Для оценки количества используемых анальгетиков мы придерживались следующей схемы: в первые трое суток мы вводили Sol. Ketonali 2,0 ml 3 раза в день, внутримышечно, далее переходили на Supp. Diclofenac 100 mg 1 раз на ночь в течение последующих 5 дней, ректально. Однако большинство пациентов отказывалось от обезболивания на 2-3 сутки. В I группе с целью купирования боли в раннем послеоперационном периоде понадобилось большее количество инъекций. Пациенты этой группы получали трехкратно НПВС в течение 4-5 дней. Также в I группе у 3 пациентов был отмечен выраженный болевой синдром в паховой области, потребовавший назначения течение первых 3 уток опиоидного ненаркотического анальгетика - Трамадола. Двое пациентов были выписаны на 5 сутки осле операции. Третьему пациенту потребовались дополнительные манипуляции: ему выполняли трехкратно спирто-новокаиновую блокаду.
Пациент К., 49 лет. Поступил с диагнозом: левосторонняя косая вправимая паховая грыжа. После проведенного обследования пациент был оперирован. 09.04.13 пациенту выполнена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика левого пахового канала. Интраоперационно было отмечено, что грыжевое выпячивание выходит через медиальную паховую ямку, по нижнему краю которой к брюшине подпаяна сигмовидная кишка. Данной особенностью были обусловлены технические сложности при мобилизации брюшины. Далее установлен сетчатый имплант и фиксирован узловыми швами в типичных точках.
В раннем послеоперационном периоде пациент предъявлял жалобы на жгучую режущую боль, усиливающуюся при попытке встать с кровати. В связи с чем пациенту был назначен опиоидный ненаркотический анальгетик Трамадол 2,0 мл на ночь в течение 2 дней. Однако на 3-е сутки болевой синдром сохранялся, при оценке его по ВАШ, показатель был 9. Для купирования боли было принято решение о проведении спирто-новокаиновой блокады паховой области. После ее выполнения болевой приступ купировался, в течение 1,5 суток пациент отмечал значительное улучшение самочувствия, показатель ВАШ при этом составлял 2-3. На 2-е сутки после проведения блокады болевые ощущения вновь появились, в связи с чем мы повторили процедуру. Пациент был выписан на амбулаторное лечение на 12-е сутки после операции. При выписке состояние удовлетворительное, болевой синдром по шкале ВАШ составлял 2-3, однако пациент предъявлял жалобы на выраженные ощущения сетки и ограничения физической активности при выполнении бытовых действий.
Пациенты II и III групп отказывались от обезболивания на 2-3 сутки, пациентам IV группы вводили 1-2 дозы НПВС в течение первых суток, далее анальгетики не требовались.
В каждой группе фиксировали случаи возникновения гематом и сером (Таблица 12). Диагностика основывалась на данных осмотра, диагноз подтверждался с помощью УЗ-исследования. В I и III группах зафиксировано по одному случаю появления гематомы. У 4 пациентов II группы, где фиксация выполнялась герниостеплером с нерассасывающимися спиралями, диагностированы гематомы.
У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде, на 3-е сутки после операции. Пациент предъявил жалобы на дискомфорт в паховой области. При УЗ-исследование выявлено отграниченное скопление жидкости размером 4х5 см в области медиального угла сетчатого импланта. Пациенту была выполнена пункция, получено 10 мл геморрагического отделяемого. При дальнейшем УЗ-контроле скопления жидкости выявлено не было.
Трое пациентов этой группы обратились с жалобами на наличие плотного округлого образования в паховой области в сроки от 1 до 2 месяцев после операции. Им также проводилось УЗ-исследование, диагностировано наличие скопления жидкости. При пункции получена лизированная кровь. В среднем объем гематом составил 15-20 мл. Серомы были диагностированы в I, II и III группах. Диагноз серома также был подтвержден с помощью УЗ-исследования, проводились однократные пункции, после которых скоплений жидкости не наблюдалось.
Технические особенности метода фиксации и обработки сетчатого импланта аутологичным фибриновым клеем
В раннем послеоперационном периоде ы оценивали болевые ощущения пациентов, частоту возникновения сером и гематом.
Для оценки болевых ощущений, снижающих качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, мы использовали Визуальную Аналоговую Шкалу боли.
Пациенты оценивали интенсивность боли по 10-бальной шкале в периоды 7, 24 часа и 7 суток после операции. Наибольшие показатели во все три периода были группе, де фиксация выполнялась отдельными узловыми швами, группах степлерной фиксации показатели были практически одинаковые, в группе, где сетчатый имплант обрабатывали и фиксировали с помощью аутологичного фибринового клея, отмечены наименьшие показатели визуальной аналоговой шкалы. Прямым следствием данной ситуации являлось то, что пациентам группы шовной фиксации требовалось большое количество обезболивающих препаратов, у троих пациентов также понадобилось введение раствора Трамадола. Во остальных группах пациенты отказывались о обезболивания на 1-3 утки после операции.
Полученные нами результаты коррелируют с данными Discottes B. в отношении показателей ВАШ в ранние сроки после выполнения ТАРР с различными видами фиксации сетчатого импланта [100].
По данным литературы, при сравнении таких осложнений, как гематомы и серомы, в зависимости от вида фиксации сетчатого протеза, различия в частоте их возникновения незначительные [93, 109, 92].
В нашем исследовании количество зафиксированных гематом было больше в группе степлерной фиксации нерассасывающимися спиралями.
Серомы были диагностированы в группах жесткой фиксации с одинаковой частотой. В группе, где использовался аутологичный фибриновый клей, ни гематом, не сером выявлено не было. Мы согласны с мнением Franneby U. и Kalliomaki M.L., что гематомы и серомы являются послеоперационными факторами риска звития хронической паховой боли [110, 119], поэтому для более благоприятного прогноза течения послеоперационного периода стоит избегать их появления.
В отдаленном периоде оценивали срок возврата к трудовой деятельности, выраженность болевых ощущений, наличие или отсутствие рецидива грыжи.
Отсутствие выраженных болевых ощущений, гематом, сером у пациентов группы клеевой фиксации в раннем послеоперационном периоде повлияло на сроки их возвращения к трудовой деятельности, которые оказались короче, чем в остальных трех группах сравнения. Через 3 месяца пациенты всех четырех групп прошли контрольный осмотр, целью которого было выявление возможных ранних рецидивов, а также анкетирование участников исследования для определения степени выраженности болевых ощущений, дискомфорта паховой области, влияющих на качество жизни. Помимо степени выраженности симптоматики, мы постарались оценить, при каких видах физической активности чаще всего возникают неприятные ощущения в паховой области.
Во всех группах наиболее частыми, провоцирующими боль дискомфорт действиями, были: приседание, наклоны туловища, подъем/спуск о лестнице. Но частота проявления выраженность ощущений была разная. Пациенты I и II групп отмечали ежедневный характер дискомфорта и боли средней интенсивности, что привило снижению повседневной активности, тем самым отразилось на качестве жизни больных этих двух групп. В III группе симптомы возникали с меньшей регулярностью, с минимальной интенсивностью и не вызывали значительных ограничений рутинных действий. Только у одного пациента боль носила постоянный характер, о провоцировалась исключительно спуском/подъемом о лестнице. Дискомфорт и боль в IV группе по степени выраженности были минимальные и возникали редко, тем самым не влияя не качество жизни пациентов данной группы в послеоперационном периоде.
Для особого контроля все пациенты с жалобами на боль нами были отмечены как пациенты с хронической послеоперационной паховой болью.
Через 6 месяцев после операции интенсивность, характер и частота проявлений дискомфорта/ «ощущение наличия сетки» и боли во всех группах снизились.
Однако у 3 из 5 пациентов I группы, и 2-х II группы болевые ощущения приобрели постоянный характер, стали возникать в состоянии покоя. В III группе ва еловека жаловались на «ощущение наличия сетки» при физической активности. В IV группе пациентов с дискомфортом или болью в паховой области не было.
На наш взгляд, отсутствие у пациентов IV группы факторов, снижающих качество жизни в послеоперационном периоде, таких как дискомфорт и оль паховой области, вляется прямым следствием использования аутологичного фибринового клея для обработки и фиксации сетчатого импланта. Эффект, получаемый при использовании аутологичного фибринового клея, основан на биологических свойствах входящих в него веществ, прежде всего фибриногена, который играет роль «мостика» между процессами повреждения и заживления [15].
Таким образом, использование аутологичного фибринового клея при лапароскопической герниопластике для фиксации сетчатого импланта, не только помогает избежать жесткой фиксации, но и укоряет процесс интеграции сетки переднюю брюшную стенку, создавая наилучшие условия для репарации.