Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. История развития чрескожных чреспеченочных вмешательств у пациентов с механической желтухой 11
1.2. Трепанбиопсия образований печени и жёлчных протоков 16
1.3. Выбор тактики билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи, вызванным подпечёночным блоком 22
1.4. Оценка качества жизни больных после различных видов билиарной декомпрессии 28
1.5. Оценка клинико-экономической эффективности способов билиарной декомпрессии 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Экспериментальное исследование 37
2.1.1. Методика проведения эксперимента 37
2.1.2. Морфологическое исследование материала, полученного в эксперименте 41
2.2. Клиническое исследование 42
2.2.1. Характеристика исследуемых групп больных 43
2.2.2. Методы клинического исследования
2.3. Методика изучения качества жизни больных с синдромом механической желтухи после выполнения чрескожных чреспеченочных холангиостомий и холецистостомий 51
2.4. Методы изучения клинико-экономической эффективности у больных с синдромом механической желтухи после выполненных чрескожных чреспеченочных холангиостомий и холецистостомий 55
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 58
ГЛАВА 3. Способы билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи 59
3.1. Наружная чрескожная чреспечёночная холангиостомия под контролем УЗИ 60
3.1.1. Наружная чрескожная чреспечёночная холангиостомия под контролем УЗИ по месту поступления пациента в общехирургический стационар 63
3.1.2. Биопсия внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков з
3.2. Холецистостомия 67
3.2.1. Открытые (традиционные) холецистостомии 67
3.2.2. Чрескожная чреспечёночная холецистостомия под контролем УЗИ 69
3.3. Завершающий этап лечения пациентов с синдромом механической желтухи 70
ГЛАВА 4. Результаты исследования и обсуждение 72
4.1. Анализ результатов экспериментального исследования 72
4.2. Анализ результатов билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи 74
4.2.1. Анализ осложнений жёлчной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи 76
4.2.2. Анализ причин летальности 84
4.3. Анализ результатов внутрипротоковой биопсии 88
4.4. Качество жизни пациентов после различных способов билиарной декомпрессии в отдалённом периоде 94
4.5. Результаты изучения клинико-экономической эффективности после различных способов билиарной декомпрессии 98
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Выбор тактики билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи, вызванным подпечёночным блоком
- Методика изучения качества жизни больных с синдромом механической желтухи после выполнения чрескожных чреспеченочных холангиостомий и холецистостомий
- Биопсия внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков
- Анализ результатов внутрипротоковой биопсии
Выбор тактики билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи, вызванным подпечёночным блоком
История развития чрескожных чреспечёночных вмешательств у пациентов с механической желтухой начинается в 1920 г., когда Н. Burckhardt и N. Muller пунктировали жёлчный пузырь через кожу и вводили в него контрастное вещество, пытаясь проследить за пассажем жёлчи. Уже в 1937 г. P. Huard и Do Xuan Нор произвели чрескожную пункцию дилатированного внутрипечёночного протока у больного механической желтухой с последующим контрастированием и визуализацией билиарного тракта [Burckhardt Н., 1921; Шерлок Ш., 2002].
В 1942 г. W. Lee и М. Royer предложили методику прямой пункции жёлчного пузыря под контролем лапароскопии.
Следующие десять лет шёл активный поиск повышения эффективности чрескожных чреспечёночных вмешательств. Поистине прорывным стало начало 1950-х гг., когда начали применять контрастные вещества [Бычков С. А., 2006; Clark R. А., 1981].
В 1952 г. R. Carter и G. Saypol разработали методику чрескожной чреспеченочнои пункции жёлчных путей из эпигастрального доступа, первыми применив контрастные вещества, растворимые в воде и жёлчи; в этом же году L. Leger, М. Zara, М. Wargnier предлагали оставлять катетер в жёлчных протоках после удаления иглы; М. Kapadji разработал методику пунктирования жёлчного пузыря через кожу и ткань печени во избежание истечения жёлчи в брюшную полость, а М. Banche и F. Murotari стали применять пункцию жёлчного пузыря через ткань печени, но под одновременным лапароскопическим контролем [Борисов А. Е., 1997; Carter R., 1952; Hamlin J. А., 1986]. В 1953 г. L. Leger предложил для повышения эффективности исследования разделить его на два этапа: 1 - оперативное отграничение участка левой доли печени; 2 - чреспечёночная пункция жёлчных ходов через отграниченный участок, холангиография. В 1954 г. впервые в СССР транспариетальную холангиографию произвёл В. В. Виноградов [Сейсембаев М. А., 1996; Mueller P. R., 1982]. 1956 г. знаменуется тем, что S. I. Seldinger применил для холангиографии и катетеризации жёлчных протоков иглу с надетым на нее тонкостенным полиэтиленовым катетером, а методику транспариетальной пункции для введения в жёлчный проток полиэтиленовой трубки и создания наружного жёлчного свища без оперативного вмешательства предложили применить I. Remolar, S. Katz, В. Rybak и О. Pellerini. В следующем году S. I. Seldinger сообщил о выполнении чрескожной холангиостомии по методике, предложенной им ранее для катетеризации кровеносных сосудов [Seldinger S. L, 1957].
Появление УЗИ в медицине радикально изменило картину, ускорив внедрение миниинвазивных технологий. Уже в 1958 г. G. Menghini доложил об успешной пункции печени под контролем УЗИ [Menghini G., 1958]. Через четыре года F. Glenn были опубликованы результаты чрескожного чреспечёночного дренирования жёлчных протоков [Glenn F., 1962].
В 1960 г. К. L. Wiechel предлагает стилет-катетер для чрескожной холангиографии; J. Prioton, М. Vialla, J. Pous - дорсальный экстраперитонеальныи доступ для пункции внутрипеченочных жёлчных протоков, a A. A. Kaplan et al. выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию у детей [Kaplan А. А., 1960; Wiechel К. L., 1964].
Первые сообщения от Edholm et al., Glenn F. et al., Arner O. et al. о выполнении чрескожной пункции и дренирования жёлчных протоков под контролем рентгеноскопии появляются в 1962 г. В этом же году F. Glenn выполнил селективную пункцию и катетеризацию левого долевого протока. Только спустя пять лет Hanofee и Wiener сообщили о возможности чрескожной трансяремной холангиографии. При этом катетер путём прокола вводили в яремную вену, затем в верхнюю и нижнюю полые вены, далее в печёночную вену и, наконец, посредством прокола стенки вены в жёлчный проток [Ившин В. Г., 1996; Arner О., 1962; Glenn, F., 1962; Schoenemann J., 1987; Yee А. С. N., 1990].
А через два года, в 1969 г., Tsuchia стал использовать специальную гибкую иглу CHIBA, имеющую наружный диаметр 0,7 мм, внутренний -0,5 мм для чрескожного чреспечёночного контрастирования жёлчных протоков.
В 1966 г. выходит монография «Чрескожная чреспечёночная холангиография в хирургии жёлчных путей» Л. М. Шора и соавторов. В работе анализируется одно из наиболее крупных исследований, включающих 733 вмешательства [Шор Л. М., 1966].
Н. Н. Holm сообщил об изготовлении пункционного ультразвукового датчика в 1972 г., что ознаменовало новый этап в развитии чрескожных чреспечёночных вмешательств.
Уже в 1973 г. Н. J. Burhenne в своих трудах впервые описал радиологическое удаление камней из жёлчных протоков, a Takada в 1974 г. впервые выполнил чрескожную холангиостомию у больного с гнойным холангитом [Ившин В. Г., 1996].
Чреспечёночную холангиографию под контролем компьютерной томографии проводит J. Haaga в 1976 г. [Hamlin J. А., 1986].
Первые сообщения о выполнении чрескожного эндопротезирования жёлчных протоков у больных с механической желтухой в 1977 г. приводит в своих работах R. V. Pereiras. В следующем году М. Makuuchi выполняет чрескожную чреспечёночную холангиографию под ультразвуковым наведением. А еще через год впервые на территории СССР К. В. Таточенко применяет иглу Chiba для чрескожной чреспечёночной холангиографии [Таточенко К. В., 1988; Makuuchi М. et al, 1980].
Методика изучения качества жизни больных с синдромом механической желтухи после выполнения чрескожных чреспеченочных холангиостомий и холецистостомий
Варианты ответов: не беспокоили, почти не беспокоили, немного беспокоили, беспокоили умеренно, беспокоили значительно, беспокоили сильно, беспокоили очень сильно. 2. Беспокоила ли Вас изжога в течение прошедшей недели? (Под изжогой подразумевается ощущение жжения в груди.) Варианты ответов: не беспокоила, почти не беспокоила, немного беспокоила, беспокоила умеренно, беспокоила значительно, беспокоила сильно, беспокоила очень сильно. 3. Беспокоила ли Вас отрыжка с кислым или горьким привкусом в течение прошедшей недели? Варианты ответов: не беспокоила, почти не беспокоила, немного беспокоила, беспокоила умеренно, беспокоила значительно, беспокоила сильно, беспокоила очень сильно. 4. Беспокоили ли Вас за прошедшую неделю боли в животе натощак, сопровождающиеся желанием поесть? Варианты ответов: не беспокоили, почти не беспокоили, немного беспокоили, беспокоили умеренно, беспокоили значительно, беспокоили сильно, беспокоили очень сильно. 5. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю тошнота? (Под тошнотой понимается неприятное ощущение, которое может привести к рвоте.) Варианты ответов: не беспокоила, почти не беспокоила, немного беспокоила, беспокоила умеренно, беспокоила значительно, беспокоила сильно, беспокоила очень сильно. 6. Беспокоило ли Вас в течение последней недели урчание в животе? Варианты ответов: не беспокоило, почти не беспокоило, немного беспокоило, беспокоило умеренно, беспокоило значительно, беспокоило сильно, беспокоило очень сильно. 7. Беспокоило ли Вас чувство распирания, переполнения, вздутие живота за прошедшую неделю? Варианты ответов: не беспокоило, почти не беспокоило, немного беспокоило, беспокоило умеренно, беспокоило значительно, беспокоило сильно, беспокоило очень сильно. 8. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю отрыжка воздухом? (Эта отрыжка часто сочетается с уменьшением чувства вздутия, переполнения в животе.) Варианты ответов: не беспокоила, почти не беспокоила, немного беспокоила, беспокоила умеренно, беспокоила значительно, беспокоила сильно, беспокоила очень сильно. 9. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели отхождение газов через кишечник, которое сопровождается уменьшением чувства вздутия живота? Варианты ответов: не беспокоило, почти не беспокоило, немного беспокоило, беспокоило умеренно, беспокоило значительно, беспокоило сильно, беспокоило очень сильно. 10. Беспокоили ли Вас запоры в течение прошедшей недели (затруднение при попытках опорожнить кишечник)? Варианты ответов: не беспокоили, почти не беспокоили, немного беспокоили, беспокоили умеренно, беспокоили значительно, беспокоили сильно, беспокоили очень сильно. 11. Беспокоило ли Вас учащение стула за прошедшую неделю? Варианты ответов: не беспокоило, почти не беспокоило, немного беспокоило, беспокоило умеренно, беспокоило значительно, беспокоило сильно, беспокоило очень сильно. 12. Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели неоформленный (кашицеобразный, размягченный, разжиженный) стул? (Если у Вас бывает чередование неоформленного и жесткого стула, то при ответе на этот вопрос оцените только то, насколько Вас беспокоил неоформленный стул.) Варианты ответов: не беспокоил, почти не беспокоил, немного беспокоил, беспокоил умеренно, беспокоил значительно, беспокоил сильно, беспокоил очень сильно.
Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели жесткий (крепкий, твердый) стул? (Если у Вас бывает чередование неоформленного и жесткого стула, то при ответе на этот вопрос оцените только то, насколько Вас беспокоил жесткий стул.) Варианты ответов: не беспокоил, почти не беспокоил, немного беспокоил, беспокоил умеренно, беспокоил значительно, беспокоил сильно, беспокоил очень сильно.
Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю потребность безотлагательно опорожнить кишечник (желание немедленно сходить в туалет, которым Вам трудно управлять)? Варианты ответов: не беспокоила, почти не беспокоила, немного беспокоила, беспокоила умеренно, беспокоила значительно, беспокоила сильно, беспокоила очень сильно. 15. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели ощущение того, что Вы не можете полностью опорожнить кишечник? (Ощущение того, что после окончания дефекации кишечник не полностью пустой, несмотря на все усилия.)
Варианты ответов: не беспокоило, почти не беспокоило, немного беспокоило, беспокоило умеренно, беспокоило значительно, беспокоило сильно, беспокоило очень сильно.
В анкету больных после проведённого дренирования жёлчных протоков дополнительно был внесён вопрос: «Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели наличие болезненных ощущений в области нахождения дренажа?»
Опрос проводили спустя три и шесть месяцев после оперативного вмешательства, направленного на осуществление билиарной декомпрессии. Обработка результатов была выполнена в соответствии с прилагающейся к опроснику инструкцией.
Биопсия внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков
Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В группе сравнения выполнили 6 чрескожных чреспечёночных холецистостомий. Операционное поле готовили двукратной обработкой раствором спирта 70 % и двукратной обработкой раствором йодопирона. Выполняли местную анестезию 0,5 % раствором новокаина в количестве 40 мл. Оптимальную точку для пункции жёлчного пузыря выбирали с помощью полипозиционного ультразвукового сканирования, при этом оценивали безопасность траектории хода иглы и выбирали наибольшую толщину паренхиматозного слоя печени.
Применяли двухшаговую методику. При постановке дренажей использовали набор фирмы «Cook» (США), состоящий из дренажа (материал «Ultrathane») с гидрофильным покрытием «AQ» и концом типа «pigtail» (диаметр 8,5 Fr) с замком «MAK-LOC» и лигатурой для фиксации дистального кончика «Introip», троакарной иглы 18G, проводника из нержавеющей стали, накожного фиксатора катетера «StatLock». При выполнении миниинвазивных вмешательств применяли методику «свободной руки» («free hand»), так же как при выполнении ЧЧХС.
Двухшаговая методика включала в себя следующие этапы: после визуализации на мониторе ультразвукового сканера оптимального доступа к жёлчному пузырю осуществляли местную анестезию, надрез кожного покрова, пункцию жёлчного пузыря иглой «Chiba». Контроль корректности пункции осуществляли ультразвуковым сканированием и получением жёлчи после извлечения мадрена из пункционной иглы без геморрагического компонента. Следующий этап: по каналу иглы заводили спиральный стилет-проводник с гибким закругленным наконечником, затем извлекали иглу и по проводнику устанавливали дренажный катетер, одетый на металлический направляющий стилет, при поступлении первых порций жёлчи по дренажу убирали металлический направляющий стилет, осуществляя дальнейшее продвижение дренажа по стилету-проводнику, затем извлекали стилет-проводник и асперировали жёлчь из жёлчного пузыря при помощи шприца. После этого выполняли хол ангиографию через холецистостому, чтобы подтвердить проходимость пузырного и общего жёлчного протоков.
Всем 111 пациентам в исследуемых группах было выполнено 200 оперативных вмешательств. миниинвазивных оперативных вмешательства являлись первым этапом хирургического лечения и были направлены на билиарную декомпрессию в основной группе и группе сравнения (71 - ЧЧХС и 51 -хо лецистостомия).
При проведении первого этапа лечения пациентов с синдромом механической желтухи отмечали такой вид осложнения, как синдром «быстрой декомпрессии», который проявлялся прогрессированием печёночной недостаточности, в том числе энцефалопатии, ухудшением результатов функциональных проб печени. Для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта проводили дозированную билиарную декомпрессию путём расположения дренажной трубки выше проекции жёлчных протоков. Считали оптимальным дебитом выделяемой жёлчи 400-600 мл/сут.
В основной группе, состоящей из 61 человека, пациентов с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза было 44 (34 %). В 21 (15,3 %) случае в данной подгруппе после нормализации уровня билирубина был проведён второй этап хирургического лечения - стентирование стриктур жёлчевыводящих путей, а затем выполнены лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия с наложением билиодигестивного анастомоза - у 13 (9,5 %) пациентов. У 10 (7,3 %) больных данной подгруппы после нормализации уровня билирубина второй этап заключался в наружно-внутреннем дренировании, которое явилось окончательным паллеотивным методом лечения.
При верификации механической желтухи злокачественного генеза в 22 (16,1%) случаях в основной группе вторым этапом было выполнено следующее: 20 (14,6 %) пациентам данной подгруппы было проведено наружно-внутреннее дренирование, а 2 (1,5 %) после нормализации уровня билирубина выполнено стентирование в качестве паллиативной операции.
В группе сравнения, состоящей из 50 пациентов, у 5 (7,9 %) больных данной подгруппы с синдромом механической желтухи проведено следующее: вторым этапом лечения выполнена ЭПСТ с лапароскопической холецистэктомией, у 4 (6,4 %) больных данной группы проведена панкреатодуоденальная резекция, у 3 (4,8 %) пациентов на втором этапе лечения наложен билиодигестивный анастомоз.
Анализ результатов внутрипротоковой биопсии
Считает себя больным около четырёх дней, заболел остро, когда появились чувство тяжести и боли в эпигастральной области и правом подреберье, на следующие сутки отметил желтушность кожного покрова и видимых слизистых, сухость во рту и привкус горечи, кожный зуд, тёмную мочу и светлый кал, выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 С. За помощью не обращался, принимал антипиретики. Улучшения не отмечал, при этом нарастала общая слабость, увеличилась интенсивность желтушной окраски, сохранилась лихорадка. 16 мая 2011 г. обратился в поликлинику ПОКБ им. Н. Н. Бурденко, где был осмотрен хирургом и госпитализирован в стационар, в отделение хирургии № 2. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., риск 3.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые желтушной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 86 уд/мин. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул бледно-желтоватого цвета.
Клинический анализ крови: гемоглобин 124 г/л, эритроциты 4,4х КГ/л, лейкоциты 6,9x10 /л, СОЭ 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 77,3 г/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, креатинин - 73,6 мкмоль/л, общий билирубин 350.3 мкмоль/л, прямой билирубин - 160,9 мкмоль/л, непрямой билирубин 189.3 мкмоль/л, АЛТ - 82,7, ACT - 102, а-амилаза 32,3 - ЕД/л, глюкоза -6,7 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: эхо-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение холедоха до 9 мм внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 мм, признаки застойных явлений в жёлчном пузыре. В просвете холедоха лоцируются гиперэхогенные включения размером 4x5x7 мм с чёткими ровными контурами, с дистальной акустической эхотенью.
Биохимический анализ крови мониторировался на 1, 3 ,5, 7-е сутки после постановки дренажа. Уровень общего билирубина колебался: то падал до 210,5 мкмоль/л то поднимался до 320 мкмоль/л. При этом дебит жёлчи за сутки по дренажу также колебался от 800 мл/сут., до 200 мл/сут. Пациенту было выполнено повторное УЗИ органов брюшной полости (от 22.05.2011): в просвете проксимальной части дилатированного холедоха выявлено гиперэхогенное образование с чётким ровным контуром размером 26x20x25 мм с дистальнои акустической эхотенью, которое интерпретировалось как жёлчный камень, движения которого носили колебательный характер (рисунок 15). В результате УЗИ был выявлен клапанный механизм действия жёлчного камня на дренаж. При повторной операции холедохолитотомии под контролем ангиографического комплекса «General Electric Innova 2100» камень холедоха антеградно был раздроблен и низведён в двенадцатиперстную кишку. Однако состояние осложнилось желудочно-кишечным кровотечением, источником которого явился язвенный дефект слизистой оболочки тела желудка, пациент был переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии после проведённой фиброгастроскопии выставлена угроза кровотечения Форрест 2А. На фоне консервативной терапии состояние стабилизировалось. Кровотечение не рецидивировало.
В послеоперационном периоде проведена комплексная дезинтоксикационная, обезболивающая, спазмолитическая и антибактериальная терапия, а также тщательный уход за дренажом. На фоне проведённого лечения состояние больного стабилизировалось, ежедневный дебит жёлчи по холангиостоме составил 550-600 мл.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости (24.05.2011): диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулёзный холецистит (в просвете жёлчного пузыря лоцируются гиперэхогенные включения до 5 мм в диаметре, холедох расширен до 7 мм, в просвете холедоха лоцируются дренаж и гиперэхогенные образования диаметром до 6 мм.
26.05.2012г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями: ограничение физической нагрузки, уход за холангиостомой, пероральный приём жёлчи, повторная явка через 3 месяца с целью решения вопроса о втором этапе хирургического лечения.
Через 4 месяца после повторной госпитализации в ГБУЗ ПОКБ пациенту была выполнена холецистэктомия с наложением билиодигестивного анастомоза. 20.10.2012г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.