Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез эпителиального копчикового хода (ЭКХ) 11
1.2. Классификация, клиническая картина и диагностика абсцесса ЭКХ 16
1.3. Современные тенденции в хирургическом лечении абсцесса ЭКХ 20
1.4. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (ОТА) в клинической практике 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения 40
2.1. Общая клиническая характеристика больных 40
2.1.1. Распределение больных по способу хирургического лечения и виду анестезиологического пособия 41
2.1.2. Распределение больных по возрасту и полу 42
2.1.3. Распределение больных по направительному диагнозу и срокам поступления в стационар 43
2.1.4. Распределение больных по частоте абсцедирования, ранее проведенном лечении 44
2.1.5. Характеристика сопутствующих заболеваний 46
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Методы диагностики абсцесса ЭКХ 47
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 49
2.2.3. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли 51
2.2.4. Оценка качества жизни 52
2.3. Лечение абсцесса ЭКХ 59
2.3.1. Хирургические методы лечения 59
2.3.2. Методика получения и применения ОТА 65
ГЛАВА 3. Результаты клиничеких, лабораторных и инструментальных методов исследований 71
3.1. Распределение больных по наличию сросшихся над переносицей
3.2. Распределение больных по уровню лихорадки 71
3.3. Распределение больных по размеру и локализации абсцесса 72
3.4. Распределение больных по количеству первичных отверстий и их локализации относительно абсцесса 73
3.5. Результаты оценки болевого синдрома до операции 74
3.6. Данные общего анализа крови 74
ГЛАВА4. Результаты лечения абсцесса ЭКХ 76
4.1. Оценка продолжительности хирургических вмешательств 76
4.2. Результаты цитологического исследования 76
4.3. Оценка потребности в ненаркотических анальгетиках и интенсивности послеоперационной боли 83
4.4. Ранние послеоперационные осложнения 85
4.5. Оценка сроков нетрудоспособности 87
4.6. Отдаленные результаты хирургического лечения 87
4.7. Результаты оценки качества жизни в послеоперационном периоде 88
Заключение 102
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Классификация, клиническая картина и диагностика абсцесса ЭКХ
- Распределение больных по направительному диагнозу и срокам поступления в стационар
- Распределение больных по размеру и локализации абсцесса
- Оценка потребности в ненаркотических анальгетиках и интенсивности послеоперационной боли
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одним из самых распространенных заболеваний в колопроктологии является эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), который встречается у 3-6% населения (заболеваемость – 26 случаев на 100 000 человек) (Воробьев Г.И., 2006; Al-Khamis A. et al., 2010; Bendewald F.P. et al., 2007). Чаще ЭКХ страдают люди молодого трудоспособного возраста, что делает эту проблему актуальной (Дульцев Ю.В., 1988 и др.; Ривкин В.Л. и др., 1972). В том числе, с огласно различным литературным данным, рецидивы болезни встречаются от 2 до 40% наблюдений, а частота осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде колеблется от 2,5 до 53%. (Воробьев Г.И., 2006; Дульцев Ю.В. и др., 1988; Al-Naami M.Y., 2005; Bascom J.U., 1997; Bascom J.U., 1980; Bascom J.U., 1987; Bascom J.U., 2007; Karidakis G.E., 1992).
Многие исследователи (Алекперов Э.Э. и др., 2015; Помазкин В.И., 2015; Татьяченко В.К и др., 2015; Федоров В.Д. и др., 1994; Fuzun M. et al., 1994, Soll C. et al., 2008) являются сторонниками двухэтапного метода лечения ЭКХ в стадии абсцесса, при котором первым этапом вскрывают гнойник, после чего в отсроченном порядке в период от 3-5 дней до 2-6 месяцев производят иссечение ЭКХ с последующей ликвидацией дефекта различными методами ушивания послеоперационной раны или перемещением кожного лоскута (Воробей А.В. и др., 2005; Помазкин В.И., 2006; Попов И.В. и др., 2015). В литературе мало внимания уделено одноэтапному методу лечения ЭКХ в стадии абсцедирования, когда после вскрытия гнойника производят иссечение ЭКХ и осуществляют ведение послеоперационной раны открытым способом (Cubuku A. et al., 2001; Rosato L. et al., 1997). К основному недостатку метода относят длительно незаживающую рану (Башанкаев Н.А. и др., 2003; Даценко Б.М. и др., 2004; Муртазаев Т.С., 2008), несмотря на наличие хороших отдаленных результатов, особенно меньшего количества рецидивов (Аллабергенов А., 1986; Валиева Э.К., 2006; Cubuku A. et al., 2001; Rosato L. et al., 1997). Однако, проблема ускорения заживления послеоперационной раны остается открытой.
В связи с этим воздействие на процессы регенерации тканей вызывает необходимость понимания механизмов регенерационного гистогенеза и механизмов действия стимулирующих веществ на определенные клетки и ткани на различных стадиях раневого процесса (Брехов В.Л., 2007; Васильев A.B., 1994; Клишов A.A., 1984; Ревенко Е.Б. и др., 2004; Хубутия М.Ш. и др., 2009;
Шумаков В.И. и др., 2004). Одним из средств биомедицинских технологий является использование тромбоцитарных факторов роста (ТФР) в лечении колопроктологических заболеваний. В настоящее время данное средство активно в колопроктологии не используется и нет достаточного количества исследований, изучающих его применение.
Степень разработки темы исследования. Вышеназванные актуальные проблемы являются причиной поиска новых биотехнологических подходов к местному лечению ран после иссечения ЭКХ и разработке высокоэффективных средств, обладающих патогенетически обоснованными свойствами, стимулирующими заживление ран после операции по поводу данного заболевания. Поэтому в настоящее время требуется проведение дополнительных исследований с целью оценить значимость одноэтапного метода хирургического лечения абсцесса ЭКХ с ведением раны открытым способом и применением стимулирующих факторов, направленных на ускорение процессов заживления послеоперационной раны.
При наличии значительного количества научных работ и современных методов хирургического лечения ЭКХ в стадии абсцесса данная тема продолжает оставаться дискутабельной в хирургии и колопроктологии. Поэтому в настоящее время требуется проведение дополнительных исследований с целью оценки значимости одноэтапного метода хирургического лечения ЭКХ с ведением послеоперационной раны открытым способом и применением стимулирующих факторов, направленных на ускорение процессов заживления послеоперационной раны.
Цель исследования: разработка хирургической тактики для больных с абсцессом эпителиального копчикового хода с улучшением ближайших и отдаленных результатов лечения. В работе решались следующие задачи:
-
Оценка эффективности традиционного одноэтапного метода хирургического лечения больных с абсцессом эпителиального копчикового хода.
-
Разработка оригинального одноэтапного метода хирургического лечения больных с абсцессом эпителиального копчикового хода с оценкой его эффективности.
-
Изучение роли тромбоцитарных факторов роста в комплексном лечении абсцесса эпителиального копчикового хода.
-
Оценка и сравнение качества жизни при различных способах лечения абсцесса эпителиального копчикового хода.
Научная новизна исследования. Разработан оригинальный одноэтапный способ хирургического лечения абсцесса ЭКХ (патент РФ на изобретение № 2489562 «Одноэтапный метод хирургического лечения эпителиального копчикового хода» от 27.11.2013.), основанный на экономном иссечении тканей, позволяющий улучшить функциональные результаты операции, а именно: снизить количество рецидивов заболевания и сократить сроки нетрудоспособности.
Впервые в лечении данного заболевания была использована биомедицинская технология – обогащенная тромбоцитарными факторами аутоплазма, примененная с целью снижения болевого синдрома, ускорения репарации в послеоперационном периоде и сокращения сроков заживления.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Предложенный метод хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с абсцессом эпителиального копчикового хода за счет сокращения сроков заживления ран, снижения частоты осложнений и рецидивов заболевания. Внедрение р азработанного метода хирургического лечения и использование при заживлении раны тромбоцитарных факторов роста позволило сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни этой группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Традиционные методы хирургического лечения сопровождаются высокой частотой рецидивов и длительными сроками нетрудоспособности.
Применение способа одноэтапного лечения абсцесса ЭКХ способствует сокращению сроков заживления ран, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Использование ТФР в послеоперационном периоде у больных с абсцессом ЭКХ снижает сроки заживления раны, болевой синдром в послеоперационном периоде.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнена на высоком научно-методическом уровне, на основании большого количества клинического материала, на современном сертифицированном оборудовании с использованием высокотехнологических методов обследования и оперативных вме шательств. Анализ полученных данных проведен с применением адекватных статистических методов и компьютерных программ.
Степень достоверности и апробация диссертации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих публичных мероприятиях: Научно-практической конференции «Татьянин день», Москва, 2010 г.; Заседании колопроктологического общества Москвы и Московской области, Москва, 2010 г.; VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, Тверь, 2010 г. ; IX Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2010 г.; VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблема и пути ее решения», Москва, 2012 г.; Научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы , Тверь, 2012 г. ; Научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского государственного медицинского университета, Тверь, 2015 г.
Апробация диссертации состоялась на заседании конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова 10.02.2016 г.
Личный вклад автора заключался в получении научных результатов, представленных в диссертационной работе, состоит в определении направления исследования, его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автор лично участвовал в лечении больных, интерпретировал результаты их обследования и лечения.
Внедрение результатов работы. Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в практику колопроктологического отделения ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г . Москвы, отделения лазерной колопроктологии ЗАО «Центральная Поликлиника Литфонда», ООО «Александра Мед». Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – «Хирургия». А так же области исследования согласно пункту 4,
экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 5 из них в ре цензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук и 1 патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 32 таблицами. Список л итературы включает 209 источников, из них 87 отечественных и 122 зарубежных.
Классификация, клиническая картина и диагностика абсцесса ЭКХ
Эпителиальный копчиковый ход – врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате которого под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием [13, 44, 98, 166].
Согласно отечественным и зарубежным данным, ЭКХ является распространенным проктологическим заболеванием, встречающимся у 3-6% населения, заболеваемость составляет 26 случаев на 100 000 человек [27, 92, 106]. Значительно чаще ЭКХ наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста, а после 40 лет встречается крайне редко [35, 63, 75]. Чаще болеют мужчины, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2-5 к 1 [61, 80, 86, 89, 90, 91, 197]. В отделениях гнойной хирургии больные с ЭКХ составляют 6,4% от всех пациентов, из ни х на долю абсцесса ЭКХ приходится 62,9% [42]. При этом абсцесс ЭКХ составляет 14,3% от всех проктологических больных [61], тем самым занимая 4-е место после геморроя, острого парапроктита и анальной трещины [48, 59]. Ряд отечественных авторов считает, что чаще заболевают лица, чья работа связанная с тяжелым физическим трудом, и те, кто подвержен загрязнению кожных покровов и воздействию перепадов температур [35, 75]. В исследовании [40] установлено, что ЭКХ чаще болеют мужчины, чья работа связана с тяжелым физическим трудом 59,3%, при том у женщин, наоборот, болеют преимущественно специалисты условно называемых «умственных профессий» (не связанных с тяжелой физической нагрузкой) – 70,0%. Ряд авторов отмечает возникновение ЭКХ у людей с развитым волосяным покровом [35, 41, 74, 75]. Первые сведения о своеобразных точечных погружениях кожи в области копчика и формировании в данной области короткого эпителиального хода относятся к о второй половине XIX века [23, 96]. Авторы первых сообщений прежде всего обращали внимание на наличие в этих погружениях (ходах) неинкапсулированных пучков («кисточек») волос, что отличало эту патологию от частых каудальных дермоидных кист и тератом. Волосы в узких кожных каналах, расположенных в непосредственной близости от заднего прох ода, постоянно инфицируются, что часто приводит к гнойным осложнениям самого хода, окружающей кожи и подкожной клетчатки. Некоторые авторы [138, 205] считали, что растущие здесь волосы в силу какой-то непонятной врожденной патологии растут вглубь, внедряются в кожу, закупоривают е е поры и «тянут за собой » участок кожи, образуя тупой канал (ход). Такое умозрительное, не основанное на каких-либо объективных данных, объяснение, конечно, не могло удовлетворить врачей, но название патологии – pilonidаl sinus («волосяное гнездо», пилонидальная болезнь) осталось. Одна из популярных за рубежом теорий [177] объясняет происхождение копчикового хода неполной редукцией спинной струны (хорды) в эмбриональном периоде развития плода. В области будущего крестца и копчика хорда разделяется на верхнюю (остающуюся) и нижнюю, (редуцирующуюся) хвостовую часть. На месте этого разделения мезобласт истончается, кожа фиксируется и образуется впадина (ямка), будущее начало кожного хода . Эта теория не получила подтверждения в других анатомических исследованиях. Есть и другой взгляд – теория эктодермальной инвагинации [127], согласно которой у эмбриона в возрасте от 14 до 29 недель развития эпителий в крестцово-копчиковой области утончается и здесь образуется ямка, впоследствии становящаяся основой копчикового хода . Причина такового локального погружения эпителия неясна и сторонников этой теории сейчас почти нет. Об этом писал вышеназванный автор [127], который считал первичным в образовании копчикового хода остаток спинной хорды и неправильный рост волос в постоянно инфицируемой во время дефекаций наданальной копчиковой зоне. Такое врастание волос объяснить трудно, хотя к этой парадоксальной концепции постоянно обращаются и современные авторы. Некоторые авторы пишут о сравнительно большой вероятности внедрения волос в кожу этой зоны при врожденной, ненормально глубокой межъягодичной складке , что было показано при обследовании групп больных и добровольцев [89]. К этой идее положительно относятся и многие другие авторы, особенно [146, 147]. Однако, остается неясным, почему же волосы начинают врастать в кожу глубокой межъягодичной складки?
Происхождение ЭКХ нашло, на наш взгляд, более рациональное объяснение в исследованиях отечественных авторов. Известный российский онколог Петров Н.Н. в одной из своих ранних работ (1903) [65], изучая врожденные опухоли , тератомы и хордомы крестцово-копчиковой области, писал о возможности формирования эпителиальных погружений путем притягивания и фиксации участка кожи к копчику эмбриона особой каудальной свя зкой (lig. caudale). Эту связку упоминали и иностранные авторы [200], рассматривая ее как остаток спинной хорды (см. выше), тогда как Петров Н.Н. посчитал ее рудиментом бывших мышц хвоста и полагал, что атавистический остаток спинной струны (хорды) может быть источником каудальных тератом, с чем впоследствии соглашались многие авторы [100], считая, что причиной эпителиальных копчиковых погружений и ходов является плотная связка, являющаяся остатком бывших мышц-поднимателей хвоста. Такая врожденная патология, а именно рудименты хвоста у человека, хорошо известна [3].
Распределение больных по направительному диагнозу и срокам поступления в стационар
ОТА является минимально инвазивным методом получения концентрата тромбоцитов и, соответственно, факторов роста и многих других биологически активных молекул, а их применение в форме тромбоцитного геля могло бы в дальнейшем стать преимуществом, которое в виде клейкой пленки обеспечивало бы дальнейшую их секрецию в нужном месте [97].
ОТА определяется как производное крови с более высокой концентрацией тромбоцитов по сравнению с исходной кровью, полученное дифференциальным центрифугированием аутологической цельной крови [19]. Более детально элементы ОТА единообразно в литературе описаны не были. ОТА – это плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает нормальную в 3-3,5 раза. В норме концентрация тромбоцитов в среднем 220 000 клеток на 1 микролитр. Клинически эффективной считают концентрацию ОТА имеющей приблизительно 400% тромбоцитов от их уровня в периферической крови , т .е. она должна содержать 1 миллионов тромбоцитов на мкл [162, 163]. Однако в литературе сообщается о большей вариабельности концентрации ОТА [112] и о том, что клинич еская эффективность ОТА была продемонстрирована даже при меньших концентрациях [112].
Различные способы получения ОТА, различные концентрации тромбоцитов, возможность присутствия лейкоцитов в тромбоцитарном концентрате и многие другие факторы, искажая рез ультаты исследований, усложняют как доклинические исследования в этой области, так и клиническую оценку эффективности этого подхода для ускорения процессов репарации тканей.
Перечисленные эндогенные факторы роста находятся в определенном соотношении. Эндоцеллюлярное количество определено на генетическом уровне, сферой их воздействия являются рецепторы клеточных мембран стволовых клеток, где они проявляют высокую степень аффинности, вызывая их пролиферацию. Данные субстанции (PDGF, VEGF, TGF и др.) обладают олигопептидной структурой и принадлежат к группе «факторов роста» к которым также относятся: эпидермальный фактор роста , инсулин и некоторые другие, отличительной чертой которых является повышенная степень аффинности и продолжительное время начального воз действия на рецепторы [169].
Сфера воздействия ТФР в отличие от истинных мутагенов (ионизирующее излучение, канцерогены, недоокисленные радикальные группы и прочие) имеет свои особенности. Факторы роста не воздействуют на наследственный хромосомный аппарат клетки, а влияют на мембранные клеточные рецепторы I и II типа, что способствует ускорению роста и дифференцировке здоровых клеток-предшественников. Основным результатом исследований в этом разделе остеологии является обширное применение ОТА в лечении дефектов кости челюстно-лицевой обла сти , а именно – вживление имплантатов [201].
ТФР является основным фактором (митогеном) для определенных групп клеток : фибробластов, клеток гладкой мускулатуры и других типов клеток. ТФР занимает играет одну из ведущих рол ей в эмбриогенезе и регенерации поврежденных тканей. Выявлено и доказано его хемоаттрактантное и пролиферативное влияние на все клетки, принимающие участие в раневом процессе. Также было отмечено его выраженное влияние на клетки мезенхимального происхождения. Активированные тромбоциты являются главным источником ТФР. Изначально ТФР был обнаружен в сыворотке крови, однако он отсутствует в свободной от клеток плазме крови [84, 136]. Синтез ТФР происходит не в тромбоцитах, его синтез осуществляется в мегакариоцитах и запасается в -гранулах. При разрушении одного тромбоцита высвобождается примерно 1200 молекул PDGF [16]. Общая концентрация всех изоформ ТФР в сыворотке крови поддерживается на постоянном уровне и составляет 50-60 нг /мл. Известно, что межклеточный коллагеновый матрикс связывает ТФР [119, 197].
Поскольку в организме клетки контактируют с плазмой и тканевой жидкостью местная секреция ТФР играет значимую роль в регуляции их пролиферации [207]. В процесс заживления раны вовлекаются клетки, находящиеся непосредственно в зоне повреждения. Активация и распад тромбоцитов являются стартом для процесса заживления ран. ТФР индуцирует направленное перемещение (хемотаксис) основных клеточных типов, принимающих участие в процессе репарации: лейкоциты, макрофаги, фибробласты [85, 207]. В различных типах клеток при стимуляции ТФР повышается уровень экспрессии генов PDGF, а также происходит секреция PDGF-подобных медиаторов [144].
Тромбоциты содержат плотные гранулы с биологически активными молекулами, они не являются ростовыми факторами, но принимают участие в биохимических и обменных процессах организма, в том числе в воспалительных и регенеративных реакциях [7].
ОТА получают пут ем центрифугирования цельной крови [7, 163]. Большинство специалистов используют инъекционный способ введения [ 7, 122, 161]. Описаны случаи применения в виде аппликаций н а раневую поверхность [ 77, 129]. Применение ОТА, с целью оптимизации процессов репаративного остео- и хондрогенеза помогло улучшить результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой тканей [19]. Авторы применили ОТА при оскольчатых внутрисуставных переломах для адгезии свободно лежащих фрагментов хряща с субхондральной костью, что позволило избежать их удаления или фиксации имплантатами. Другие авторы использовали ТФР у пациентов, подвергшихся артроскопичскому вмешательству на плечевом суставе в связи с повреждением его вращательной манжеты, а также при замещении дефекта манжеты мембраной из аутологичного насыщенного факторами роста фибрина. В этих исследованиях получены положительные результаты, заключающиеся в уменьшении интенсивности болевого синдрома и заживлении дефекта манжеты плеча спустя 6 месяцев [161]. Randelli P. et al. (2008) произвел оценку безопасности и результатов восстановления вращателя плеча с использованием ТФР в исследовании на 14 пациентах и получил многообещающие устойчивые результаты по ит огам 24-месячного наблюдения [181]. Некоторые исследования посвящены изучению эффективности применения ТФР при хронических повреждениях капсульно связочного аппарата. Mishra A. и Pavelko T. (2006) сообщают о хороших результатах, которые были достигнуты при лечении хронического тендиноза локтевого сустава с выраженным болевым синдромом [167]. Полученные данные об эффективности применения ТФР были подтверждены и в работе Peerbooms J.C. et al. (2010), который обнаружил, более значимый эффект от их применения по сравнению с инъекциями кортикостероидов при однолетнем наблюдении [178]. В другом исследовании описаны предварительные результаты многократных инъекций ТФР при лечении тендинопатии собственной связки надколенника и сделано заключение о безопасности и перспективности данной методики [123, 153, 204]. В исследовании с участием 15 пациентов, страдающих от хронического синдрома «колена прыгуна», сообщено, что после того , как предыдущее консервативное или хирургическое лечение этой патологии не дало желательного результата, были применены многократные инъекции ТФР, в результате чего у большинства пациентов наступило заметное улучшение и они смогли во сстановить свою прежнюю повседневную активность [122]. Применение ТФР имеет большой потенциал при лечении повреждений боковых и крестообраз ных связок коленных суставов [154, 209]. Повреждения медиальной коллатеральной связки являются одними из наиболее распространенных среди активного населения и неадекватное лечение их повреждений может приводить к раннему развитию остеортроза у 13% пациентов [158, 160]. Поэтому в настоящее время существует потребность в методе, способным ускорить и сделать более качественным заживление этой связки. Hildebrand K. et al. (1998) сообщает об улучшении показателей максимальной нагрузки на разрыв и окончательных показателей на растяжение после использования ТФР пр и повреждении медиальной коллатеральной связки у кроликов [137]. В другом исследовании показано увеличение прочности связки на 73% в течение 12 дней после начала их использования [155]. Есть статьи в которых сообщают о многообещающих результатах использования ТФР для лечения связки, если ТФР применяли в соответствующих дозах вскоре после травмы [204].
Распределение больных по размеру и локализации абсцесса
При поступлении в стационар на основании жалоб пациента, анамнеза, данных осмотра и результатов клинико-лабораторных исследований верефицировали диагноз абсцесс ЭКХ. При абсцессе ЭКХ определяются все признаки гнойника – отек тканей, гиперемия, боль , флюктуация в центре абсцесса, нередко встречаются гнойные выделения из дефекта кожных покровов над абсцессом, или из первичного отверстия ЭКХ (рис. 1).
Клиническая картина, как правило, не вызывает сомнения в 70% наблюдений. Определяют первичное отверстие ЭКХ, представленное точечным отверстием (кожное втяжение), расположенное строго по средней линии в межъягодичной складке , в проекции копчика, диаметром 1-2 мм. Могут быть визуализированы от 1 до 10 и более отверстий. Не редки варианты, когда первичное отверстие может быть не визуализированно из-за отека тканей, в ряде случаев оно отсутствует даже при неизмененной коже. Часто в первичном отверстии видны пучки волос . По отношению к первичному отверстию абсцесс располагается большей частью в стороне от средней линии или симметрично относительно средней линии . Нередко встречаются варианты расположения абсцесса выше первичного отверстия – ближе к поясничной области. Крайне редко бывает расположение абсцесса ниже первичного отверстия – ближе к анусу. При пальцевом исследовании прямой кишки патологические образования не определяются, что позволяет отличать абсцесс ЭКХ от острого парапроктита. Абсцесс ЭКХ в отличие от нагноения дермоидной кисты не имеет ч еткой капсулы и , как правило, определяют первичные отверстия, что позволяет их четко дифференцировать. Все это показывает, что у больного не абсцесс-фурункул, а абсцесс ЭКХ, что требует специальной хирургической тактики. У больных, перенесших ряд паллиативных операций, крестцово-копчиковая область рубцово изменена, гнойная полость может располагаться под рубцами или в стороне от них. Первичное отверстие могло быть удалено при предыдущих оперативных вмешательствах, что сильно меняет клиническую картину (рис. 2).
Есть наблюдения, когда у пациента были полностью удалены все ткани ЭКХ, но возникал рецидив заболевания из-за нераспознанного и не санированного затека, в данном случае первичные отверстия не определяли. Рисунок 2 – Внешний вид рецидива абсцесса ЭКХ
Всем больным при поступлении выполняли ряд рутинных исследований согласно МЭС при поступлении пациентов т ребующих хирургического лечения.
Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, лейкоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты, лимцофиты (% и абс. число), моноциты, СОЭ) производили при поступлении и после операции на 1-е, 2-е, 3-е, 7-е сутки пребывания в стационаре. Исследование выполняли при помощи комплексной тест-системы фирмы «Nihon Kohden» Celltac E. (Япония).
Общий анализ мочи производили с помощью анализатора "Aution Rleven AF – 4020" ARKRAY Inc. японского производства.
Всем пациентам при поступлении для выявления сопутствующих заболеваний выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки, что является обязательным при поступлении в стационар и при проведении внутривенной анестезии. Рентгенологические исследования проводили на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическими преобразователями с дистанционно-управляемым поворотным столом-штативом «МТЛ» фирмы «Веромакс» (Россия). Рентгенография грудной клетки позволяла оценить наличие эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероза, хронического бронхита.
При поступлении для оценки состояния сердца в ыполняли электрокардиографию на 12-канальном переносном электрокардиографе FCP – 4101U фирмы Fukuda Denshi co. (Япония).
У всех пациентов проводили оценку продолжительности госпитализации и оценивали длительность листка нетрудоспособности на период амбулаторного долечивания. В итоге проводили анализ длительности нетрудоспособности на весь период по группам.
В работе проведена сравнительная цитологическая оценка динамики раневого процесса при различных методах лечения абсцесса ЭКХ.
Исследования проводили во всех 3-х группах больных. Во время перевязок с поверхности раны с помощью предметного стекла брали мазки-отпечатки для проведения цитологического исследования. Полученные мазки высушивали, фиксировали, красили по Лейшману и микроскопировали с увеличением 1000, 200.
Оценивали два основных параметра раневого процесса: динамику снижения воспалительной реакции и интенсивность репаративных процессов. При этом придерживаясь изложенных ниже критериев оценки. Положительная динамика воспалительной раневой реакции характеризовалась быстрой регрессией воспалительного процесса: уменьшением общего числа элементов воспаления, прежде всего, нейтрофильных лейкоцитов и нарастанием дегенеративно-дистрофических изменений в этих клетках.
Активность репаративных процессов оценивали последовательностью появления в раневых мазках-отпечатках клеточных признаков репарации и количеством их в различные сроки после операции. Сначала на фоне элементов воспаления наблюдали появление единичных одноядерных клеточных элементов кровяного происхождения типа гистиоцитов. Несколько позже в цитограммах наблюдали крупные скопления этих клеток, а также участки фибриллярных тяжей с коллагеновыми волокнами. Затем в раневых отпечатках обнаруживали клетки незрелого плоского эпителия и , наконец, клеточные элементы фиброзной ткани (фибробласты и фиброциты) – признаки рубцевания.
Статистическую обработку данных проводили с расчетом средних величин (M), среднеквадратичного отклонения (), статистических погрешностей средних величин (m), достоверности различий (р) с использованием параметрического критерия (t) Стьюдента для средних и относительных величин, определения корреляции (r) Пирсона (где р – достоверность отличий коэффициента корреляции от 0) и критерия Хи2 (для таблиц 22 в точном решении Фишера). П ри р 0,05 различие считали достоверным с вероятностью более 95. Распределение случайных величин анализировали на предмет пригодности использования параметрических методов.
Обработку данных выполняли с использованием статистических пакетов Microsoft Оffice Access и Microsoft Оffice Excel 2003, Statistica 7.
В методе визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Visual Analogue Scale, VAS) пациентам перед хирургическим лечением и после выполнения операции предлагали самостоятельно оценить болевые ощущения после проведения перевязок с помощью листа бумаги с отмеченными на н ем значениями от 0 до 10. Таким образом оценивали выраженность болевого синдрома в покое на 1, 3, 7 и 14-е сутки после операции. Значение 0 соответствовало полному отсутствию боли , значение 10 – максимально выраженной боли , которую мог представить испытуемый. Пациенту предлагали поставить метку на отрезке прямой, которая бы соответствовала его самооценке степени выраженности боли. Данная шкала смягчает остроту выбора ответа, позволяет наглядно описывать различные категории функциональных возможностей больного и его эмоциональное состояние (рис. 3).
Оценка потребности в ненаркотических анальгетиках и интенсивности послеоперационной боли
Результаты цитологического исследования II группы 2-й день: в раневых отпечатках обнаруживали значительное количество эритроцитов и нейтрофилов. 3-й день: обнаружено большое число нейтрофилов (рис. 24). Рис. 24. Цитограмма пациента II группы на третьи сутки после операции, окраска по Лейшману 1000: Клеточный состав представлен сохранными нейтрофилами, появляются немногочисленные (около 3%) мононуклеары (макрофаги), отмечено много бактерий. 5-й день: отмечены элементы воспаления: преимущественно лейкоциты, а также элементы крови. 7-й день: отмечены элементы воспаления: в основном нейтрофильные лейкоциты, среди которых вс тречали единичные эозинофилы, а также элементы крови. 9-й день: преобладали элементы воспаления. В основном отмечены лейкоциты, единичные макрофаги. 11-й день: отмечены элементы воспаления – преимущественно лейкоциты, встречали эозинофилы, гистиоцитарные элементы, в том числе макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел (рис. 24). Рисунок 24 – Цитограмма пациента II группы на одиннадцатые сутки после операции, окраска по Лейшману 1000: на цитограмме во 2 группе нейтрофилы 13-й день: элементы воспаления – лейкоциты и гистиоциты, в том числе гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, встречали разрушенные клетки типа фибробластов. 15-й день: элементы воспаления – гистиоциты в том числе и единичные: макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, разрушенные клетки фибробластического типа, лейкоциты, в том числе эозинофилы, моноциты, а также клетки плоского эпителия.
20-й день: лейкоциты с преобладанием нейторофилов, среди которых обнаружено значительное количество гистиоцитарных элементов, клеток фибробластического типа (около 5-10 в поле зрения), на отдельных участках в виде скоплений, «чешуйки» и клетки плоского эпителия.
25-й день: преобладали лейкоциты, небольшое количество гистиоцитарных элементов, в том числе единичные гигантские многоядерные клетки типа инородных тел , наблюдали немногочисленные разрушенные клетки типа фибробластов.
В течение 4-5 недель: значительное количество клеток и «чешуек» плоского эпителия, разрозненных и в виде скоплений, лейкоциты, среди которых встречали гистиоциты и единичные клетки типа фибробластов.
В течение 5-6 недель: в которой обнаружены «чешуйки» и клетки плоского эпителия, гистиоцитарные элементы, в том числе единичные макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел – немногочисленные отдельные скопления разрушенных лейкоцитов.
Результаты цитологического исследования III группы 2-й день: в раневых отпечатках обнаруживали значительное количество нейтрофилов, густо покрывают все поля зрения. 3-й день: в раневых отпечатках наблюдали значительное количество нейтрофилов, густо покрывают все поля зрения (рис. 25). Рисунок 25 – Цитограмма пациента III группы на третьи сутки после операции окраска по Лейшману 1000: клеточный состав представлен сохранными нейтрофилами, появляются немногочисленные (около 3%) мононуклеары (макрофаги), отмечено много бактерий 5-й день: элементы воспаления: преимущественно лейкоциты, немногочисленные разрушенные гистиоцитарные элементы.
7-й день: элементы воспаления: в основном нейтрофильные лейкоциты, среди которых встречали единичные эозинофилы, гистиоцитарные элементы, клетки типа фибробластов (около 5 в поле зрения), одиночные скопления клеток типа фибробластов (около 5 в поле зрения), одиночные скопления клеток типа фибробластов и гистиоцитов, а также элементы крови.
9-й день: преобладали элементы воспаления: в основном лейкоциты, значительное количество гистиоцитарных элементов, в том числе гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, единичные макрофаги; дегенеративно измененные клетки типа фибробластических (около 3-х в поле зрения). Скопление фибробластических и гистиоцитарных клеток. Разрозненные и в виде скопления «чешуйки» плоского эпителия, среди которых встречали клетки плоского эпителия.
11-й день: элементы воспаления: преимущественно лейкоциты, встречали эозинофилы, гистиоцитарные элементы, в том числе макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, отдельные скопления гистиоцитов и фиброластических клеток , а также «чешуйки» плоского эпителия. (рис. 26). Цитограмма пациента III группы на одинадцатые сутки после операции окраска по Лейшману 1000: видны скопления фибробластов
13-й день: элементы воспаления: лейкоциты и гистиоциты, в том числе гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, встречали разрушенные клетки типа фибробластов, а также значительное количество «Чешуек» и клеток плоского эпителия.
15-й день: элементы воспаления: гистиоциты в том числе и единичные: макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, разрушенные клетки фибробластического типа , лейкоциты, в том числе эозинофилы, моноциты и клетки плоского эпителия.
18-й день: лейкоциты с преобладанием нейтрофилов, среди которых обнаружено значительное количество гистиоцитарных элементов, клеток фибробластического типа (около 5-10 в поле зрения) на отдельных участках в виде скоплений, также наблюдали «чешуйки» и клетки плоского эпителия.
20-й день: преобладали лейкоциты, небольшое количество гистиоцитарных элементов, в том числе единичные гигантские многоядерные клетки типа инородных тел , встречали немногочисленные разрушенные клетки типа фибробластов, наблюдали «чешуйки» и клетки плоского эпителия. 23-й день: значительное количество клеток и «чешуек» плоского эпителия, разрозненных и в виде скоплений; лейкоциты, среди которых встречаются гистиоциты и единичные клетки типа фибробластов.
25-й день: кровь, в к оторой присутствовали «чешуйки» и клетки плоского эпителия, гистиоцитарные элементы, в том числе единичные макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел – немногочисленные отдельные скопления разрушенных лейкоцитов.
При анализе смены клеточного состава в мазках было отмечено, что у пациентов I группы на 11-13 сутки отмечены регресс воспалительной реакции и начало процессов репарации. Эпителизация раны отмечена к концу 3-й началу 4-й недели. У пациентов II группы явления в оспаления сохранялись до конца 2-й недели, когда начинается репарация. Эпителизация раны начинается на 4-й неделе. В группе, где использовали ТФР, явления воспаления наблюдали до конца 2-й недели, однако одновременно были видны признаки репарации раны начиная с 7-9 суток, эпителизация раны начиналась на 13-15 сутки.
У больных I группы наблюдали более высокую потребность в ненаркотических анальгетиках по сравнению с пациентами II и III групп. При этом у 28 (20,6%) больных II группы и 23 (20,5%) III группы после иссечения ЭКХ с ведением раны открытым способом не потребовалось применения ненаркотических анальгетиков, а у 13 (9,6%) больных II группы и 13 (11,6%) больных III группы потребовалось их однократное применение. В то же время после иссечения ЭКХ с ушиванием раны в шахматном порядке применение ненаркотических анальгетиков потребовалось в большем количестве наблюдений, а именно: двух- и трехкратное введение 2 мл кетонала 50 мг/мл производили у 20 (19%) и у 76 (72,4%) пациентов после операции (табл. 21).
В первые сутки после операции наибольшую интенсивность послеоперационной боли отмечали пациенты, перенесшие одноэтапное хирургическое лечение, вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с ушиванием раны в шахматном порядке. На третий день снижение интенсивности боли отмечали в о всех группах. Наибольшая интенсивность болевых ощущений наблюдали у пациентов, перенесших одноэтапное хирургическое лечение, вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с ушиванием раны в шахматном порядке. В группах, которым проводили одноэтапное хирургическое лечение, вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с ведением раны открытым способом, болевые ощущения были ниже (выявленные от личия статистически достоверны). На седьмые сутки наблюдали изменение интенсивности боли в сторону снижения во всех трех группах, что связывали со снижением воспалительного процесса, при этом уровень интенсивности боли по ВАШ был наибольшим после одноэтапного хирургического лечения, то есть вскрытия абсцесса и иссечения ЭКХ с ушиванием раны в шахматном порядке. Интенсивность боли у больных с ведением раны открытым способом была выше по сравнению с пациентами, перенесшими одноэтапное хирургическое лечение, а именно: вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с ведением раны открытым способом и применением для ускорения репаративных процессов ТРФ.
На 14-й день после лечения абсцесса ЭКХ снижение интенсивности боли наблюдали у пациентов во всех группах. Интенсивность послеоперационной боли после вскрытия абсцесса, иссечения ЭКХ и ушивания раны в шахматном порядке была выше по сравнению с вскрытием абсцесса, иссечением ЭКХ и ведением раны открытым способом в группе , где применяли для ускорения репаративных процессов ТРФ. Интенсивность послеоперационной боли была существенно выше в той группе, где факторы роста не использовали (рис. 27).