Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных .32
2.2. Программа и методы исследования 39
2.3. Проведение колоноскопии. Эндоскопическая аппаратура. Основы узкоспектрального режима . 42
2.4. Методика морфологического исследования .45
2.5. Методы статистической обработки клинических наблюдений .45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Общая характеристика пациентов 47
3.2. Анализ жалоб и сопутствующей патологии 51
3.3. Визуальная эндоскопическая оценка неоплазий толстой кишки 55
3.4. Подготовка больных к колоноскопии, причины неполного осмотра 64
3.5. Локализация выявленных неоплазий толстой кишки .73
3.6. Осмотр в узкоспектральном режиме
3.6.1. Рисунок кишечных ямок .77
3.6.2. Капиллярный рисунок .84
3.6.3. Частота совпадений предварительных и окончательных заключений 89
Глава 4. Прогностическая модель наличия новообразований и их гистологической структуры 93
4.1. Прогностическая модель наличия рака толстой кишки на основании жалоб .93
4.2. Чувствительность и специфичность предварительного и морфологического заключений .95
4.2.1 Прогностическая модель идентификации структуры неоплазии в зависимости от капиллярного рисунка и рисунка ямок (Гиперпластическийполип) .97
4.2.2. Прогностическая модель идентификации структуры гиперпластического полипа на основании визуальных признаков, данных анамнеза и лабораторных показателей .101
4.2.3. Прогностическая модель идентификации структуры аденокарциномы толстой кишки .103
4.2.4. Прогностическая модель идентификации структуры аденомы толстой кишки 106
4.2.5. Анализ ошибочных заключений 112
4.2.6. Прогностическая модель идентификации структуры «аденоматозного» полипа» .113
Глава 5. Автоматизированный анализ изображений новообразований толстой кишки .117 Заключение .136
Выводы .142
Практические рекомендации 143
Список сокращений .144
Список литературы
- Проведение колоноскопии. Эндоскопическая аппаратура. Основы узкоспектрального режима .
- Анализ жалоб и сопутствующей патологии
- Чувствительность и специфичность предварительного и морфологического заключений
- Прогностическая модель идентификации структуры аденокарциномы толстой кишки
Проведение колоноскопии. Эндоскопическая аппаратура. Основы узкоспектрального режима .
Предшественником гиперпластических полипов и зубчатых неоплазий является метапластический и зубчатый подтип фокусов аберрантных крипт, что является ранним морфологическим признаком эпителиальной неоплазии. Согласно классификации ВОЗ очаги аберрантных крипт бывают диспластическими и гиперпластическими (метапластическими).
Диспластические являются предшественниками неопластического каскада развития не зубчатых образований, а метапластические – предшественники развития зубчатых образований и неоплазий[149]. Причиной образования зубчатой аденомы из гиперпластического полипа или зубчатого образования на широком основании является мутация онкогена BRAF[149].
Для гиперпластического полипа при гистологическом исследовании характерно наличие оформленных желез и крипт, выстланных цилиндрическими эпителиоцитами разной величины. Эпителий нижней трети крипт находится в состоянии гиперплазии. Эпителий в таких полипах с уменьшенным количеством бокаловидных клеток, отмечается расширенная зона пролиферации (до половины длины крипты), а созревание клеток происходит в направлении просвета, однако снижение апоптоза и избыточное накопление клеток приводит к зубчатости просвета; могут встречаться участки псевдоинвазии; фокусы дисплазии; подобные изменения могут быть ранней стадией зубчатой аденомы [9]. Низкий риск малигнизации гиперпластических полипов связан с высокой степенью дифференцировки эпителия, сочетающейся с его ускоренной пролиферацией [8].
Аденома - образование, которое ограничивается эпителиальным слоем слизистой без инвазии сквозь базальную мембрану в строму слизистой. По структуре они делятся на тубулярные, ворсинчатые (виллезные) и тубуло-ворсинчатые (тубуло-виллезные), а также могут иметь высокую и низкую степень дисплазии по атипии клеток, то есть неопластические изменения на клеточном уровне имеются всегда [9]. Тубулярная аденома – опухоль, содержащая не более 80% железистой ткани, ветвящихся тубулярных структур, окруженных рыхлой соединительной тканью. Индекс малигнизации 0,7%. Тубулярные аденомы имеют слабовыраженную дисплазию в 44,3% случаев и умеренную дисплазию 48,2% [16,58,98]. Тубулярно-ворсинчатая аденома - содержит как железистую ткань, так и большое количество ворсин. Индекс малигнизации 3%, у аденом этого вида увеличивается количество полипов с умеренной - 72% и значительной - 25% дисплазией [48]. Ворсинчатая аденома - 80% ее структуры представлена тонкими пальцевидными выростами соединительной ткани, собственной пластинки слизистой оболочки покрытой эпителием. Доля тяжелой дисплазии в этих образованиях возрастает до 33%, умеренной дисплазии до 40%, а индекс малигнизации увеличивается до 40 — 41%. Учитывая этот факт, ряда авторов относят аденоматозные полипы к предраку [15,36,42,127].
По гистологической структуре, по данным П.А. Никифорова, из 6000 эндоскопических полипэктомий, гистологическая структура полипов следующая: гиперпластические - 5-8%, тубулярные аденомы - 79%, тубулярно-ворсинчатые-13%, ворсинчатые - 8%. У 6 больных были выявлены признаки малигнизации [33]. Иностранные же авторы сообщают о том, что 70% удаленных при эндоскопическом исследовании полипов являлись аденомами, среди которых 70-85 % были тубулярными, 10-25 % железисто-ворсинчатыми и менее 5 % -ворсинчатыми [65].
По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией - I, II, и III степени соответственно. Термин «дисплазия» означает атипическое строение клеток и тканевых структур. Некоторые авторы считают дисплазией только нарушение дифференцировки эпителия предракового характера, в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, без инвазии базальной мембраны и с возможностью обратного развития. Дисплазия может иметь место на протяжении многих лет, при этом может нарастать пролиферация эпителия, структурная и клеточная атипия, но измененный эпителий не выходит за пределы базальной мембраны, такие изменения трактуются как рак «in situ» [33]. Термин «ранний рак» впервые прозвучал в 50-е годы прошлого столетия для характеристики определенной стадии развития злокачественного процесса. Под микроскопом ранний рак выглядит как опухоль, которая уже проросла из верхнего слоя эпителиальной ткани вглубь не больше 3 мм. На данном этапе развития опухоли сосуды в нее еще не прорастают. В современном представлении ранний рак толстой кишки - это опухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Ранний инвазивный рак имеет ряд признаков. Инвазия рака в подслизистый слой идет через ножку полипа, с увеличением объема инвазии она постепенно утолщается и укорачивается, вследствие чего образование на ножке теряет ее и образует широкое основание. Распад опухоли в области головки приводит к ее деформации и эрозированию. Еще одной характерной чертой инвазивного роста является выраженная контактная ранимость. Втяжение, или "площадка" на поверхности образования также свидетельствует об инвазивной карциноме. Инвазия злокачественных клеток в подслизистую основу определяется по прямым и косвенным эндоскопическим признакам [42]. По данным Kudo S, сочетание нескольких подобных признаков достоверно определяет выход злокачественного процесса за пределы слизистой оболочки [112]:
Анализ жалоб и сопутствующей патологии
Для проведения диагностических эндоскопических исследований применялись видеоколоноскопы CF-H180AL и CF-Q180L фирмы Olympus (EVIS EXERA II). Данные видеоколоноскопы имеют функцию структурной детализации изображения для исследования мелких сосудов на слизистой толстой кишки и изображение в стандарте HDTV. Электронная система увеличения изображения, встроенная в видеоцентр CV-180, позволяет наблюдать изображение, с коэффициентом оптического увеличения 1,2 и 1,5. Функция узкополосного изображения позволяет в лучшей степени дифференцировать капилляры в высоком контрасте к окружающим тканям. Угол поля зрения аппарата - до 170 градусов, это даёт возможность исследовать более широкую зону слизистой одномоментно. Диаметр биопсийного канала 3,7 мм. Вводимая часть видеоколоноскопов CF-H180AL и CF- Q180AL снабжена устройством регулируемой жесткости, что облегчает проведение аппарата поступательно ротационным способом. Использовался высокоинтенсивный 300-ватный ксеноновый источник света фирмы Olympus CLV-180. Для забора материала на гистологическое исследование применяли биопсийные щипцы c иглой и без, типа BF-2424SF; FB-28Y-1, FB-240U, которые имели отверстие в центре бранш, что обеспечивало минимальную травматизацию ткани в сочетании с получением крупных препаратов и биопсийные щипцы с иглой, помогающей оценить консистенцию образования. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. В NBI используется две световые волны длиной 415 и 445 нм, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. В результате появляется возможность контрастного выделения капилляров и других структур слизистой оболочки. За счет физического увеличения в режиме высокой четкости, можно осматривать слизистые с расстояния 2-3 мм без потери качества изображения. Комбинация этих характеристик позволяет увеличить изображение в 50 -150 раз. При узко спектральном осмотре, синий свет проникает наиболее поверхностно (то есть отображение слизистой оболочки), в то время как красный свет проникает в самую глубь (то есть отображение подслизистой оболочки). Таким образом, на мониторе поверхность неизменной слизистой, окрашивается в светло-зеленый свет, капилляры (415 нм) - в коричневый, венулы (540 нм) - в голубой, зеленоватый.
Колоноскопию выполняли в положении больного на левом боку с подтянутыми к животу ногами, при возникновении трудностей переворачивали больного на спину и оказывали ручное пособие, позволяющее спрямить петли кишки. Предварительно пациенту объясняли возможные ощущения, которые могут возникнуть во время исследования. Перед проведением пальцевого исследования область наружного анального сфинктера смазывали местно-анестезирующим гелем «катеджель», проводили пальцевое исследование, потом заводили дистальный конец аппарата. При прохождении отрезка кишки часть инсуфлированного воздуха убирали отсосом. Выполнялась колоноскопия в обычном белом свете и с применением NBI. При выявлении патологических изменений на слизистой толстой кишки, на поверхности которых определялось кишечное содержимое, то его отмывали через канал эндоскопа струей воды с помощью водоструйной помпы Olympus AFU 100. При осмотре толстой кишки оценивали состояние слизистой оболочки: цвет, блеск, эластичность, сосудистый рисунок, наличие патологических образований и тонус. При выявлении образований толстой кишки определялась локализация и макроскопическая характеристика (цвет, размер, анатомическая форма основания, характер поверхности, эластичность, подвижность, контактная кровоточивость, наличие участков уплотнения и изъязвления), осмотр их с применением NBI, проводилась фотофиксация зоны интереса. При осмотре в NBI-режиме — оценивался рисунок кишечных ямок, микрососудистый рисунок, с последующим предварительным визуальным заключением структуре образования. Выполнялась биопсия из наиболее измененной точки образования (прерывистый капиллярный и ямочный рисунок, очаговое изменение окраски), в зависимости от размера образования от 1 до 6 фрагментов. Гистологический материал помещался во флакон с 10 – ти % формалином. При наличии кишечного содержимого в просвете и на слизистой толстой кишки выполнялась попытка отмыть слизистую, при отсутствии адекватной возможности осмотра кишки исследование прекращалось. Все выявленные новообразования толстой кишки были проанализированы и описаны в протоколах эндоскопического исследования.
Анестезиологическое пособие применялось, если ранее выполненные исследования были болезненными. Исследования под в/в седативной поддержкой «Пропофолом» проводили в условиях эндоскопического кабинета, оборудованного кислородной подводкой, портативным оксигенатором с вентиляционной поддержкой через кислордный носовой катетер и аппаратом ИВЛ. Контроль жизнедеятельности организма осуществляли путем пульсоксиметрии (определение насыщения крови кислородом (SpO)), а также мониторного наблюдения за частотой сердечных сокращений и величиной артериального давления.
Гистологический материал фиксировали в 10-ти % нейтральном формалине. Доставляли в отделение паталогической анатомии. В отделении паталогической анатомии заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, при необходимости выполняли иммуно гистохимическое исследование препаратов. Морфологические изменения определяли в соответствии с классификацией ВОЗ, согласно которой отмечали тип опухоли, степень дифференцировки и дисплазии. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная окраска). Исследование стекол проводилось под микроскопом с увеличением до 200 раз, оборудованным фотонасадкой «Axio CamERc 5s», что позволяло делать микро фото препарата.
Чувствительность и специфичность предварительного и морфологического заключений
Немаловажное значение для осмотра слизистой толстой кишки имеет подготовка к исследованию. Из 108 пациентов у 17 (15,74%) - выполнить «тотальную» колоноскопию не удалось. У 4 пациентов из них были выявлены злокачественные опухоли толстой кишки, стенозирующие просвет, что не позволило выполнить «тотальную» колоноскопию. Пациентов разделили на группы в зависимости от схемы подготовки: 1) «Фортранс» (действующее вещество - полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением рекомендаций производителя препарата по дозе, необходимому объему дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами); 2) по традиционной схеме с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом в 40-60 мин. между клизмами); 3) «Флит Фосфо-сода» (действующее вещество – натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем; 4) только клизмы (до чистых промывных вод); 5) «Лавакол» (действующее вещество – полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем. Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся препаратом «Фортранс», но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную 3-х дневную бесшлаковую диету). Пациенты поликлинического звена выбирали способ подготовки самостоятельно после подробной консультации по имеющимся вариантам. Методы подготовки толстой кишки к исследованию представлены ниже (рисунок 33).
Распределение первичных и повторных пациентов по методу подготовки достоверно не различаются. Около 50% первичных пациентов и почти 60% повторных пациентов были подготовлены к исследованию с помощью препарата «Фортранс» с соблюдением схем приема в зависимости от времени исследования (первая половина дня – одноэтапная подготовка, вторая половина дня – двухэтапная подготовка), 3 дневной «бесшлаковой» диеты и рекомендуемого объема препарата. С нарушением схемы готовились 20% пациентов.
У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовка проводилась с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов готовились только клизмами, и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали только клизмы.
Препаратами, содержащими в своем составе «натрия гидрофосфат», готовились 4% первичных пациентов, и только 2,4% повторных пациентов для подготовки выбрали вновь данный препарат.
Примерно одинаковое количество первичных и повторных пациентов (4,8%) готовились «Лаваколом».
Результат подготовки оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале толстая кишка разделена на 3 «условных» сегмента: правый (слепая и восходящий сегмент ободочной кишки), средний (поперечно-ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящий сегмент, сигмовидная и прямая кишка). Каждый сегмент кишки оценивается по балльной шкале от 0 до 3. 0 баллов - сегмент кишки не подготовлен: слизистая не визуализируется в результате присутствия твердых или мягких каловых масс, не поддающихся отмыванию, несмотря на активную водную ирригацию. 1 балл – плохая подготовка: осмотру доступна лишь небольшая часть сегмента кишки, в остальном слизистая покрыта плотным содержимым или непрозрачной жидкостью, при этом часть слизистой оболочки анализируемого сегмента видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за наличия окрашенного содержимого, стула или непрозрачной жидкости. 2 балла – хорошая подготовка: в сегменте кишки имеется небольшое количество окрашенного остаточного содержимого, небольшие фрагменты стула и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка хорошо видна. 3 балла – отличная или «идеальная» подготовка: вся слизистая оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна, отсутствует окрашенное остаточное содержимое, фрагменты стула или непрозрачная жидкость. Оценив подготовку сегментов слизистой толстой кишки, суммировали количество полученных баллов: 0-5 баллов – плохая подготовка, 6-8 баллов – хорошая подготовка, 9 баллов - идеальная подготовка. Результаты подготовки толстой кишки к исследованию представлены ниже (рисунок 34).
Из рисунка видно, что 64% пациентов с хорошей подготовкой готовились препаратом «Фортранс» с соблюдением рекомендуемой схемы подготовки и соблюдением 3-х дневной бесшлаковой диеты. Результат «6-8 баллов» у пациентов с другими способами подготовки был лишь в 5-7% наблюдений. Отмечен 1 случай идеальной подготовки толстой кишки только клизмами. Однако у данного пациента исходно был жидкий стул.
В подгруппе с результатом «0-5 баллов» 27% пациентов готовились «Фортрансом» по стандартной схеме. Плохая подготовка была обусловлена тем, что пациенты страдали запорами (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был выявлен дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали схему подготовки (15%) по причине большого объема необходимой к приему жидкости и/или ее вкусовых качеств.
Достоверных различий в подготовке у первичных и повторных пациентов не было выявлено. В 0,4 % случаев результат подготовки не оценивался, так как выполнить «тотальную» колоноскопию не удалось, из-за наличия, стенозирующих просвет, злокачественных опухолей (рисунок 35).
Прогностическая модель идентификации структуры аденокарциномы толстой кишки
При анализе визуальных признаков, данных анамнеза и лабораторных показателей была получена таблица регрессионного прогноза (таблица 28).
Таблица регрессионного анализа прогноза наличия гиперпластического полипа на основании визуальных признаков, данных анамнеза и лабораторных показателей. в m (Константа) 1,634 0,150 Предварительное заключение -1,031 0,110 -0,765 Форма ямок 0,394 0,224 0,153 Капиллярный рисунок -0,416 0,238 -0,129 Гемоглобин 0,103 0,043 0,182 Хронический панкреатит 0,087 0,044 0,128 Анемия различной степени 0,062 0,056 0,087 В соответствии с полученной таблицей величина прогноза наличия гиперпластического полипа толстой кишки определяется по формуле: Индекс тяжести = 1,634 - 1,031 «предварительное заключение» + 0,394 «форма ямок» - 0,416 «капиллярный рисунок» + 0,103 «Гемоглобин» + 0,087 «Хронический панкреатит» + 0,062 «Анемия различной степени». (3) Далее представлен алгоритм применения формулы: «предварительное заключение» = 1, если предварительное заключение гиперпластический полип, «предварительное заключение» = 2, если не гиперпластический полип, «форма ямок» = 1, если ямки округлые, звездчатые, «форма ямок» = 2, если ямки имеют другую форму, «капиллярный рисунок» = 1, если капилляры едва заметны, единичные точечные, тонкие длинные, или отсутствуют совсем, «капиллярный рисунок» = 2, если капиллярный рисунок другой, «Гемоглобин» = 1, если не ниже 120 г/л, «Гемоглобин» = 2, если 119 г/л и ниже, «Гемоглобин» = 3, если выше 140 г/л, «Хронический панкреатит» = 1- есть, «Хронический панкреатит» = 2 – нет, «Анемия различной степени» = 1 - есть, «Анемия различной степени» = 2- нет.
Например: если имеется больной с гемоглобином не ниже 120 г/л, отсутствием анемии, наличием хронического панкреатита, с капиллярным рисунком в виде тонких удлиненных капилляр и звездчатыми ямками, то для него имеем: Прогноз = 1,634 - 1,031 1 + 0,394 1 - 0,416 1 + 0,103 1 + 0,087 1 + 0,062 2 = 0,895. Ретроспективный анализ полученного способа определения вероятности наличия гиперпластического полипа, показал его высокую точность и клиническую значимость. Площадь под ROC –кривой в данном случае составила 98,2% (рисунок 84).
ROC–кривая анализа точности прогностической модели идентификации структуры гиперпластического полипа. Для перевода полученной величины прогноза в вероятность наличия гиперпластического полипа было выделено три интервала значений: низкий, средний и высокий (таблица 29). Таблица 29.Таблица перевода величины прогноза в вероятность наличия гиперпластического полипа толстой кишки Прогноз Гиперпластический полип Всего Доля больных с ГП есть нет до 1,4 10 1 11 90,91% 1,4-1,48 4 3 7 57,14% Более 1,48 0 89 89 0,00% Всего 14 94 108 12,96% В соответствии с таблицей, рассмотренный в качестве примера больной попадает в «группу до 1,4», то есть группу высокого риска с вероятностью наличия гиперпластического полипа 90,91%.
Всего выявлено 12 аденокарцином, 5 из них локализовались в правых отделах ободочной кишки, 7- в левых. Все опухоли больших размеров, умерено и резко контактно кровоточивые. 86% пациентов с аденокарциномой ободочной кишки предъявляли жалобы на наличие патологических выделений из кишки. Из 12 пациентов, у которых выявлена аденокарцинома ободочной кишки, у 10 выявлена анемия различной степени, что составило 28% от общего числа пациентов с анемией.
При анализе рисунка ямок и капиллярного рисунка выявленного злокачественного образования были обнаружены статистически значимые связи (рисунок 85). Для аденокарциномы толстой кишки, при осмотре в режиме NBI характерно отсутствие равномерного рисунка ямок, характерен неравномерный, бесструктурный характер их. Согласно полученным данным для аденокарциномы толстой кишки при осмотре в режиме NBI, характерны расширенные, неравномерно извитые, обрывистые коричневые капилляры (рисунок 86).
При сопоставлении рисунка ямок и капиллярного рисунка дано точное предварительное заключение о наличии рака толстой кишки в 10 случаях, при этом гистологически подтвержденных раков выявлено 12. В 84% случаев дано верное предварительное заключение.
В результате была получена таблица регрессионного анализа прогноза наличия аденокарциномы толстой кишки (таблица 30). Таблица 30. Регрессионный анализ прогноза наличия аденокарциномы толстой кишки. В in Р (Константа) 1,09997 0,25715 Рак предварительное заключение -0,7559 0,09631 -0,5862 Патологические выделения 0,32662 0,09452 0,25588 Анемия различной степени 0,08773 0,04746 0,13159 СОЭ 0,0781 0,05699 0,09653 Дивертикулез -0,0424 0,03944 -0,0641 Нарушение функции кишки 0,04884 0,03754 0,07765 105 В соответствии с полученной таблицей величина прогноза наличия аденокарциномы толстой кишки определяется по формуле: Индекс тяжести = 1,09997 - 0,7559 «рак предварительное заключение» + 0,32662 «Патологические выделения» + 0,08773 «Анемия различной степени» + 0,0781 «СОЭ» - 0,0424 «Дивертикулез» + 0,04884 «Нарушение функции кишки». (4) Исходя из алгоритма, формула применяется так: «рак предварительное заключение» = 1, по предварительному заключению рак толстой кишки, «рак предварительное заключение» = 2, по предварительному заключению нет рака; «Патологические выделения» = 1 - есть жалобы, «Патологические выделения» = 2 - нет жалоб; «Анемия различной степени» = 1 есть анемия легкой степени, «Анемия различной степени» = 2, есть анемия средней степени, «Анемия различной степени» = 3, есть анемия тяжелой степени, «Анемия различной степени» = 4 -анемии нет; «СОЭ» = 1, если повышено, «СОЭ» = 2 – норма; «Дивертикулез» = 1 - есть, «Дивертикулез» = 2 – нет; «Нарушение функции кишки» = 1 - есть жалобы, «Нарушение функции кишки» = 2, если нет жалоб. Например, если есть больной с опухолью, у которого по визуальному заключению рак, с легкой степенью анемии, повышением СОЭ, наличием дивертикулеза, жалобами на нарушение функции кишки и патологические выделения, то прогноз вычисляется следующим образом: